Neurologa

S EM IN A R I
: es p or alteraci
ferm edOad
D e N eu rotran sm isores
DOCENTE:
Dr. Csar Capar
ALUMNOS:
Harold Anbal Gmez Mlaga
Vanessa Fabiola Gutirrez Barrios

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S IN A P S IS
Contacto entre dos neuronas
A travs de ste, la actividad elctrica

de una neurona, denominada neurona

pre sinptica, influencia la actividad
de una segunda denominada neurona
post sinptica.
Desde el punto de vista funcional
existen
dos
mecanismos
de
transmisin sinptica; la transmisin
elctrica y qumica.

S IN A P S IS
Elctrica y q u m ica

S IN A P S IS Q U M IC A :
M orfolog a d e la S in ap sis
Elemento presinptico,
botn terminal o botn
sinptico.
Hendidura sinptica
Elemento postsinptico
o receptores de membrana

S IN A P S IS Q U M IC A :
N eu rotran sm isores
Son las sustancias qumicas
que se encargan de la
transmisin de las seales
desde una neurona hasta la
siguiente a travs de las
sinapsis.
Tambin
se
encuentran en la terminal
axnica de las neuronas
motoras, donde estimulan
las fibras musculares para
contraerlas.

CRITERIOS QUE DEFINEN A UN

NEUROTRANSMISOR
Sntesis neuronal de novo.
Almacenamiento
en
vesculas
sinpticas.
Liberacin sinptica por estmulo
de un potencial de accin.
Unin y reconocimiento definido
entre neurotransmisor y receptor
de la clula blanco.
Presencia
de
regulacin
(inactivacin y finalizacin) de la
actividad biolgica.

S ecu en cia d e even tos en

la n eu rotran sm isin
sin p tica

Directame
nte en la
zona de
liberacin
En el soma
celular

Dentro de
las
vesculas
sinpticas

La
Receptores Difusin
entrada
ionotropos Recaptacin
de Ca++
Receptores Degradaci
produce metabotrop
n
la fusin y
os
enzimtica
apertura

Liberacin de
neurotransm isores

Interaccin con el receptor

Tran sd u ccin en la
n eu ron a p ost sin p tica
1) Sinapsis excitatoria: la unin del
neurotransmisor al receptor produce
una despolarizacin de la membrana
post
sinptica
llamada
potencial
excitatorio post sinptico, PEPS.
2) Sinapsis inhibitoria: la unin del
neurotransmisor al receptor produce
una hiperpolarizacin de la membrana
post
sinptica
llamada
potencial
inhibitorio post sinptico, PIPS.

La generacin de un PEPS puede

obtenerse
normalmente
mediante la apertura de canales
de Na+ y K+, la fuerza de
conduccin es mucho mayor
para el Na+ que para el K+ , lo
cual provoca un flujo neto de
entrada de Na+ despolarizando
la
membrana.
Tambin
la
apertura de canales de Ca++ o
el cierre de canales de K+ da
lugar
a
una
respuesta
excitatoria. La generacin de un
PIPS puede realizarse bien por
apertura de canales de Cl- o K+

EX C ITA C I N D EL M S C U LO
ES Q U ELTIC O

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MIASTENIA GRAVIS

DEFINICIN:
- Es una enfermedad neuromuscular
autoinmune y crnica caracterizada
por grados variables de debilidad
de los msculos esquelticos.
-La denominacin proviene del
latn y el griego, y significa
literalmente debilidad muscular
grave .
-La caracterstica principal es
una debilidad muscular que aumenta
durante los perodos de actividadEn
yla miastenia grave, la debilidad muscular
aparece con frecuencia primero en los msculos
de la cara, el cuello y la mandbula. Los
disminuye despus de perodos de
msculos de los brazos y piernas son afectados
descanso.
despus.
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FISIOPATOLOGA:
-En la miastenia gravis, los anticuerpos (del tipo IgG)
bloquean, alteran, o destruyen los receptores
de acetilcolina en la unin
neuromuscular, lo cual evita
que ocurra la contraccin muscular.
-La acetilcolina es liberada normalmente,
pero los potenciales generados son de
intensidad inferior a la necesaria.
- Los mecanismos por los cuales los anticuerpos
disminuyen el nmero de receptores son tres:
1-Degradacin acelerada y endocitosis precoz de los
receptores.
2-Bloqueo del sitio activo del receptor.
3-Lesin de la membrana muscular post-sinptica por
los anticuerpos en colaboracin con el sistema del25

26

- La actividad repetida disminuye la cantidad de

acetilcolina liberada (lo que se conoce como
agotamiento presinptico).

- Tambin conlleva una activacin cada vez menor de

fibras musculares por impulso sucesivo (fatiga
miastnica).

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- Estos mecanismos explican el aumento de la fatiga tras el ejercicio,

y la estimulacin decreciente en el electromiograma
- La glndula del timo desempea su papel ms importante en el
desarrollo del sistema inmunolgico durante la etapa fetal y luego
involuciona hasta ser reemplazada por tejido graso con la edad.

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- En los adultos que padecen de miastenia gravis, la glndula del

timo es anormal. Contiene clulas inmunolgicas caractersticas de
una hiperplasia linfoide, condicin que slo se presenta en bazo y
ganglios linfticos durante una respuesta inmunolgica activa.
- Un 10% de los pacientes que padecen de miastenia gravis
desarrollan timomas generalmente benignos.
- Aunque no se ha entendido completamente la relacin entre la
glndula del timo y la miastenia gravis s se ha demostrado que el
65% de los pacientes miastnicos tienen un timo anmalo, y el 65%
lo tienen hiperplsico.

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FORMA DE RESENTACIN:
- Por lo general, el comienzo es insidioso, aunque los
primeros sntomas pueden sobrevenir despus de un
choc emocional, infeccin, intervencin quirrgica o
administracin de sustancias que bloqueen la
conduccin neuromuscular
-En casi la mitad de los casos,
los primeros signos afectan a
los msculos de los ojos, con una
diplopia (vista doble) o una caa
del prpado.
-En otros casos, el principio est marcado por una
fatiga anormal, aumentando con el esfuerzo y que se
instala de manera progresiva.
30

- Afecta a individuos de todas las edades, con una

predileccin por mujeres entre los 20 y 40 aos.
- Los msculos oculares, faciales y bulbares son los
ms frecuentemente afectados por la enfermedad.
- Los pacientes
empeoran con infecciones
intercurrentes, fiebre y agotamiento fsico o
emocional. La infeccin respiratoria es la causa ms
frecuente de provocacin.

La MG afecta ms frecuentemente a las mujeres que a los

hombres y comienza a una edad ms temprana en las mujeres.

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SNTOMAS:
- Cansancio agudo, falta de fuerza muscular
- La cada de uno o ambos prpados (ptosis)
- Visin nublada o doble (diplopia) a consecuencia de
la debilidad de los msculos que controlan los
movimientos oculares
- Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos,
las manos, los dedos, las piernas y el cuello
- Dificultad para subir escaleras
- Cambio en la expresin facial, dificultad para
sonrerir y gesticular
- Dificultad para deglutir (alimentos solidos, ya sea
por la falta de fuerza para masticar y liquidos, como
el agua por ejemplo, en consecuencia a la falta de
fuerza para tragar)
- Dificultad para respirar
- Trastornos en el habla (disartria). La voz sale como
"gangosa" en consecuencia de la falta de fuerza en
las cuerdas vocales, la lengua, etc
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FORMAS CLNICAS:

-Forma generalizada: (la mayora) empieza por signos

oculares y se generaliza posteriormente. El enfermo
puede presentar a la vez, trastornos oculares,
dificultad para contraer los msculos de la cara y en
particular para cerrar los ojos, molestias para
masticar y voz nasal.
La afeccin de los miembros puede conllevar una
dificultad para realizar ciertos actos cotidianos
(vestirse o peinarse). As, una fatiga generalizada y
una debilidad de todos los msculos pueden
instalarse al menor esfuerzo.
- Forma ocular: (10-15%), permanece localizada en los
msculos de los ojos. Alrededor del 50% de las
personas afectadas de esta forma de Miastenia, no
tienen anticuerpos anti-receptores de acetilcolina
detectables en sangre.
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-Forma seronegativa: (10-20%) son casos de Miastenia

en los que la dosificacin de los anticuerpos antireceptores de acetilcolina es negativa.
-Forma
inducida
por
un
medicamento:
La
Dpenicillamine, puede inducir una miastenia transitoria.
De forma moderada, los signos desaparecen en
general, al cese del tratamiento.
- Forma neonatal: transitoria y aparece durante los dos
primeros das de la vida en nios nacidos (10-25%) de
madre Miastnica. Se explica por la trasmisin de los
anticuerpos anti-receptores de acetilcolina de la madre
al hijo. Desaparece al cabo de dos o tres semanas ( el
tiempo que los anticuerpos maternales tarden en ser
eliminados en el nio) sin dejar secuela.

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Clasificacin de osserman:
- Estadio I: miastenia ocular (20%)
-Estadio IIa: miastenia generalizada leve, sin crisis, con
progresin lenta y buena respuesta teraputica (30%)
-Estadio IIb: miastenia generalizada moderada, con
afectacin bulbar aunque sin crisis (20%)
-Estadio III: miastenia aguda de curso fulminante, con
progresin rpida de la sintomatologa y pobre
respuesta teraputica. Alta incidencia de timoma. Crisis
de insuficiencia respiratoria (11%)
-Etadio IV: miastenia de aparicin tardia (9%)

35

-Se sustenta en la sospecha clnica que deber ser

confirmada
con
una
serie
de
exploraciones
complementarias.

DIAGNSTICO:

1)-Sospecha clnica:
-Presencia de debilidad muscular fluctuante.
-Signos de alta sospecha:
*Ptosis palpebral uni o bilateral asimtrica fluctuante.
*Diplopa binocular fluctuante sin afectacin pupilar
*Aparicin de debilidad muscular relacionada con el
ejercicio y recuperable parcial o totalmente con el
reposo
2)-Exploracin fsica:
-Se le solicita al paciente que realice
una serie de ejercicios: elevar los
brazos sobre la cabeza, sentarse y
levantarse de una silla, flexionar el cuello o mantenerla
mirada
conjugada
vertical
superior
de
forma
mantenida; as se pondr de manifiesto la fatigabilidad
muscular.
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2)-Prueba con frmacos anticolinestersicos (test del

edrofonio o de tensilon):
-se administra el edrofonio i.v,
primero 2mg y si no existe respuesta
otros 8mg a los 30 sg. En caso
de existir mejora sta se producir
30-60sg desapareciendo a los 4-5min.
3)-estudios neurofisiolgicos:
a) Estimulacin repetitiva de un nervio perifrico:
En la miastenia al estimular a baja
frecuencia(3Hz) se observa
una cada de la amplitud del
potencial hacia el 4-5 estmulo.
Se considera patolgico si dicho
decremento excede el 10% de la
amplitud inicial

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b) Electromiografa de fibra aislada: en condiciones normales

existen mnimas diferencias
de aparicin en el potencial entre
fibras de una misma unidad motora
(jitter), mientras que en la miastenia
est aumentado dicho jitter.

4)-Anticuerpos anti-receptor de acetilcolina (AcRAch):

-Su positividad confirmar el diagnstico de miastenia.
-sus cifras no tienen relacin con la gravedad.
-En pacientes con remisin completa la persistencia de Ac
aumenta la probabilidad de recadas.

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-Cuando los Ac sean negativos, se determinarn los Ac

anti-MUSK presentes en el 35-45% de las formas
seronegativas.
5)-otras exploraciones complementarias:
-TC torcico: valorar hiperplasia tmica
o timoma
-Analtica sangunea: perfil tiroideo,
ANA, FR, Ac anti-microsomales y anti-tiroideos.
-RM enceflica: slo si existe alteracin de la
musculatura extraocular

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
*Mayores dificultades cuando los sntomas son oculares:
1-Miopatas mitocondriales (oftalmoplejia externa progresiva): los
sntomas oculares son progresivos, la lentitud y simetra suelen evitar
la diplopia y puede existir afectacin multisistmica como retinitis
pigmentaria, bloqueo cardaco, etc.; el EMG suele ser mioptico y la
biopsia muscular es caracterstica (fibras "ragged-red").
2-El hipertiroidismo puede producir diplopia, exoftalmos y retraccin
palpebral; la ptosis es rara; el estudio de la funcin tiroidea y el TC
orbitario confirmarn el diagnstico.
3-El botulismo se manifiesta con oftalmoparesia y debilidad
generalizada, pero las pupilas estn dilatadas y son "perezosas"; la
estimulacin repetitiva demostrar un incremento de la respuesta.
4-Lesin intracraneal: la RM permitira confirmar o descartar el
diagnstico.

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*Si sintomas oculares asociados a disfagia, habr que diferenciar:

1-Distrofia muscular oculofaringea. trastorno gentico (herencia A.D
cr:14q); la instauracin de los sntomas es lentamente progresiva y no
suele existir diplopia; el EMG es mioptico y la biopsia muscular es
caracterstica ("rimmed vacuoles").
* Cuando los sntomas son generalizados:
1-Sndrome de Lambert-Eaton: trastorno de la unin neuromuscular
con debilidad muscular y fatigabilidad, pero tambin con arreflexia,
sequedad de boca e impotencia; en una mayora se asocia a cancer
(pulmn tipo "oat-cell"); la estimulacin repetitiva muestra un
incremento en la respuesta y en un 85% de pacientes se detectan
anticuerpos anti-canales de calcio tipo P/Q.
2_Los sndromes miastnicos congnitos comienzan en la infancia;
(no autoinmunes).Para su diagnstico se requieren estudios
electrofisiolgicos e inmunohistoqumicos muy sofisticados.
3-La penicilamina puede desencadenar una verdadera MG
autoinmune, que se recupera en pocas semanas.

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1-)ANTICOLINESTERSICOS:
-Inhiben la colinesterasa.
-El ms usado: piridostigmina v.o
(efectos aparecen a los 15 -30 minutos y
duran de 3 a 4 horas.)
-Dosis inicial: 60 miligramos de 3-5 veces diarias, para
despus ajustar la dosis a las necesidades individuales
MESTINON
del paciente.
-Los pacientes con debilidad para la masticacin y la
deglucin pueden tomar el medicamento antes de las
comidas.
-La sobredosis puede producir: aumento de la debilidad
y otros efectos secundarios muscarnicos, (como diarrea
, espasmos abdominales, sialorrea o nuseas). Para
evitar estos sntomas son tiles la atropina-difenoxilato
y la loperamida.

TRATAMIENTO:

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TIMECTOMIA:
-se 2-)
realiza
en pacientes con miastenia generalizada y
edad inferior a 55 aos, as como en todos los casos en
que existe tumor tmico.
-Es ms eficaz al principio de la enfermedad por lo que
no se debe demorar.
-La timectoma va seguida, en gran nmero de casos, de
mejora o curacin, aunque no de forma inmediata.
-La mejora es progresiva tras meses o aos despus de
la intervencin (el enfermo deber continuar bajo
tratamiento mdico hasta que aparezca el beneficio de
la timectoma)
-En la mayora de casos la timectoma estabiliza la
enfermedad, reduce las necesidades teraputicas y
disminuye la incidencia de crisis miastnicas.
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-La timectoma no acta con la misma eficacia en todos

los pacientes miastnicos. Sus resultados estn
relacionados con factores como: sexo, edad, histologa
tmica, presencia o ausencia de anticuerpos y tiempo
desde el inicio de la enfermedad.
-La timectoma es ms eficaz en los casos con
hiperplasia tmica, menos en la involucin grasa y
mucho menos en los casos con tumor tmico.
3-)FRMACOS INMUNOSUPRESORES:
-La eleccin del tipo de frmaco debe estar basada en
el balance riesgo-beneficio, as como en la urgencia del
tratamiento.
-Es til establecer un planteamiento a corto, medio y
largo plazo.
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3.a) CORTICOIDES:
-Eficaz en la mayora de los enfermos.
-Para conseguir mnimos efectos adversos, conviene administrar
una dosis de prednisona/da, inicialmente baja (15 a 25 mg diarios),
para evitar la debilidad precoz (1/3 de los pacientes).
-Segn tolerancia, subir dosis 5 mg/da, hasta dosis estables de 50
-60 mg/da o una mejora clnica notable.
-Posteriormente, reduccin gradual hasta la retirada total del tto.
-La mejora comienza a notarse a las semanas de alcanzar las dosis
mximas, y dura meses o aos.
-Pocos pueden retirar totalmente la corticoterapia.
-Efectos 2s: hiperglucemia, HTA, lcera gastroduodenal,
osteoporosis, etc
3.b) AZATIOPRINA:
-Usada en pacientes mal controlados con inhibidores de
acetilcolinesterasa y corticoides o como ahorradores de
corticoides.
-Efecto de inicio lento (a los 4-6 meses)
3

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-Dosis: 2-3 mg/kg peso/da. Suele iniciarse con 50mg/da

ascendiendo posteriormente a 150-200mg/da.
-Efectos 2s: hepato y mielotoxiciad.
-Otros inmunosupresores son: ciclosporina, ciclofosfamida,
metotrexato, tacrolimus, rituximab,ect
4-) OTROS TRATAMIENTOS:
4.a)PLASMAFERESIS:
-Rpida mejora, aunque de corta duracin (6-10 semanas).
-Usado en crisis miastnicas, previo a timectoma o por
ineficacia de otros tratamientos.
-Administrado i.v, posee las complicaciones de cambios
rpidos de volumen (hipotensin, hipoalbuminemia)

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4.b)INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS:
-Neutralizan los anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
-Mejora rpida y de efecto ms duradero que la plasmafresis.
-Dosis recomendada: 400mg/kg peso/da durante 5 das
consecutivos.
-Efecto 2: reaccin seudogripal (fiebre, cefalea, mialgias)
-Indicaciones: igual que la plasmafresis.

La plasmafresis fue desarrollada por

cientficos de la MDA al final de la
dcada de 1970 alivio de para
proporcionar la MG. El proceso
remueve los anticuerpos de la sangre
y puede ser necesario hacerlo
repetidas veces.

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