CLAUDIA CORDOVA HUANCAS 200810082

PANCREATITIS AGUDA
DEFINICION:

Pancreatitis Aguda:

Proceso inflamatorio agudo del

pncreas que puede tambin
afectar de forma variable tanto
a tejidos peripancreticos y/o a
los sistemas orgnicos
extrapancreticos.
Symposio de Atlanta de 1992

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 0,5 a 1 caso/1000 hab./ao.
No guarda relacin conrazanisexo.
Edad: Su incidencia aumenta con la edad.
En hombres predomina etiologa alcohlica y

en mujereslitiasis biliar. Ambos causan el 80%

de los casos.
Mortalidad por PA grave 40 -50 % (PAG
En la Unidad
de Pancreatitis Aguda del HNERM:
c/necrosis)

La edad de presentacin la PAG es entre los 8 y 81 aos, siendo la media alrededor de los
53 aos.
Es 1,5 veces ms frecuente en el sexo masculino
85% de los pacientes con PA presentan una forma leve y solamente el 15% de ellos
corresponde a una forma grave que muchas veces se asocia a necrosis pancretica. .

ETIOLOGIA
Pancreatitis por clculos biliares:

60% (en nuestro medio)

Pancreatitis alcohlica: 80% (en
pases Anglosajones)
Pancreatitis de causa idioptica
30%(80%microlitiasis)

Fisiopatologia

La teora fisiopatolgica ms aceptada es la de la AUTO

DIGESTIN.Los precursores de los fermentos proteolticos
(tripsingeno, quimotripsingeno, proelastasa y fosfolipasa
A) son activados en el pncreas por hidrolasas, en lugar de
en la luz intestinal lo que provoca digestin de los fermentos
pancreticos y peri pancreticos. Es posible que la
perpetuacin de este proceso sea debida a la isquemia y la
infeccin del rgano.

La toxicidad sistmica y el deterioro funcional de aparatos y

sistemas se deriva de la accin de los mediadores
inflamatorios liberados por el pncreas y los neutrfilos y
macrfagos activados, los cuales, producto de la accin
quimiotctica de algunas sustancias, son atrados hacia el
sitio de la lesin donde liberan los mediadores, tales como:
interleuquinas, leucotrienos, factor de necrosis tumoral,
fosfolipasa A 2, protenas del complemento, entre otros, los
son los responsables de efectos como: vasodilatacin,
edema y manifestaciones de shock hipovolmico.

PATOGENIA
Patogenia hipottica de la pancreatitis aguda

 Puede ser dividida en 2 subtipos:

Pancreatitis intersticial edematosa
Pancreatitis aguda necrotizante

PA edematosa o
intersticial (80%).-

Es la mas
frecuente. Buen
pronstico
Pncreas
tumefacto y
brillante
Congestin
vascular, edema
e infiltracin
PMN.

PA necrohemorrgica
(20%).-

Mayor gravedad
(Mortalidad 210%)
reas
hemorrgicas y
necrticas en el
pncreas
Placas de
necrosis grasa
peripancretica

CURSO NATURAL DE LA
PANCREATITIS
Inicio
80%

Pancreatitis Aguda

1-4 das

Pancreatitis edematosa
Intersticial

6-21 das

Resolucin
sin complicaciones

4-7 semanas

20%

Pancreatitis Necrotizante

Necrosis
Estril

Necrosis
Infectada

Pseudoquiste Absceso Pancretico

Clinica
Dolor abdominal
T: cuchillada perforante
I: intenso
L: Hipocondrio Izquierdo o epigastrio
I: Espalda En faja
A: Decubito
D: pcte se inclina hacia delante

Nauseas y vomitos 80%

Puede estar precedido por un
clico biliar o consumo de alcohol
dentro de las 72 horas previas.

Examen Fisico
Inspeccion:

Fascie de deshidratacin Fascie de dolor Fascie

disneica (DP)
Ictericia
Fiebre
Hemorragias piel y TCSC:
Signo de Haltead-Cullen y Signo de Gray Turner
(raros- mal px)

Auscultacion:
RHA
o

mv en base hemitorax izq.

Palpacion:
Abdomen Distendido- doloroso

Signo de Cullen

Signo de Grey-Turner

Diagnstico diferencial
Trastornos agudos del abdomen
Colecistitis aguda
lcera duodenal penetrante o
perforada
Obstruccin alta del intestino
delgado
Apendicitis aguda
Infarto mesentrico

Definicin del diagnstico

de pancreatitis aguda

Diagnostico
Aumento de amilasa o lipasa srica, >3
VN (lmite superior).
Hiperamilasemia:
2-12hrs 3 a 5
das. Sensibilidad 72% y especificidad
99%.
Apoya el diagnstico ms que confirmarlo

Lipasa: permanece alta varios das. No se

eleva en macroamilasemia, parotiditis.
Sensibilidad 100% y especificidad 96%.
Determinacin simultnea de amilasa y
lipasa: sensibilidad 90% y especificidad
95%.

Laboratorio
LEUCOCITOSIS:Con desviacin a la izquierda secundaria al proceso

toxico inflamatorio pancretico que por lo tanto no indica infeccin.

HEMATOCRITO:En los casos ms graves puede haber
hemoconcentracin con valores de hematocrito que excedan el 50%,
debido a la prdida de plasma hacia el espacio retropancretico y la
cavidad peritoneal.
HIPERGLUCEMIA:Secundaria a mltiples factores, entre ellos la menor
produccin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn y la
mayor produccin de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.
PARMETROS DE COLESTASIS (BILIRRIBINA, FAL,
GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS):La elevacin de
estos parmetros es indicativa del compromiso del drenaje biliar y apoya
el origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia (mayor a
4mg/dl) aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los
niveles retornan a la normalidad en 4 a 7 das.
HIPOCALCEMIA:Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de
necrosis grasa peripancretica, ya que se ha observado que existe
saponificacin intraperitoneal del calcio por los cidos grasos en zonas de
necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 gr.) disueltas o
suspendidas en el lquido asctico.

Imgenes
Rx simple de abdomen
Normal/Asa centinela/Amputacin del colon

Rx simple de trax
Derrame pleural/atelectasias

Ecografa abdominal
Colelitiasis/Dilatacin VB/Ascitis
Aumento del pancreas/Hipoecoico (25-35%)
No es til para valorar la gravedad

Ecoendoscopia
En gral no sirve para la PA
Seleccionar pacientes con coledocolitiasis para CPRE

angiopancreatografa retrgrada endoscpica

No est indicada salvo para la extraccin de coledocolitiasis
en la PA grave biliar con colangitis

mografa computarizada (TC)

omografa
Indicaciones de la TC en la PA.-

Duda diagnstica
Estadificar gravedad
Determinar si existen complicaciones

TC helicoidal.Contraste oral/iv
Necrosis (48-72h.)
Contraindicado en:
Insuficiencia renal con Cr > 2 mg/dL
AP reaccin alrgica grave

Clasificacin de la gravedad en 5 grados (A-E).

esonancia Magntica (RM)

Aporta esencialmente la misma informacin que la TC
Gadolinio seguro en la insuficiencia renal
Sustituir en el futuro a la TC? Menos accesible/Ms cara

Balthazar et al. 1990

CLASIFICACION
Pancreatitis Aguda Leve(PAL):
Se asocia con mnima disfuncin multiorgnica

y con una evolucin local sin complicaciones.

Pancreatitis aguda grave(PAG):

Presencia de fallo orgnico (incluyendo

Shock, fallo respiratorio o insuficiencia

renal) y/o presencia de complicaciones
locales(especialmente la presencia de
necrosis pancretica, abscesos o
pseudoquistes)
ATLANTA 1992

ATLANTA 2013

Laclasificacinpropuesta por Petrov es la siguiente:

1.PANCREATITIS AGUDA LEVE (PAL):ausencia tanto de la necrosis (peri)

pancretica como de fallo orgnico.

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA (PAM):presencia de cualquier tipo
de necrosis (peri)pancretica estrilfallo orgnico transitorio.
3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE (PAG):se caracteriza por la presencia
de cualquier grado de necrosis (peri)pancretica infectadafallo orgnico
persistente.
4. PANCREATITIS AGUDA CRTICA (PAC):se caracteriza por la presencia
de necrosis (peri)pancretica Infectadayfallo orgnico persistente.

Pancreati
tis.
Clasificacin de
Atlanta 2013

Pronostico
Una vez que se ha dx, ademas de

evaluar su etiologia, el objetivo inicial

debe ser el conocimiento de si se trata
de un episodio leve o grave ya que
el tratamiento de la enfermedad
difiere notablemente en ambos casos.

Existen varias escalas para evaluar

las mas utilizadas actualmente son:

Ranson y APACHE II

Ranson

Numero de criterios

Indice de mortalidad

0-2
3-4
5-6
>6

<1%
16%
40%
100%

APACHE II

 Ventajas:
Es el mas exacto predictor con aceptable tasas de sensibilidad
y especificidad.
Puede evaluarse las primeras 24h.
Puede cotejarse continuamente

Desventajas:

Es complejo y engorroso para su uso en la practica clinica.

Presenta variables que todavia lo hacen menos manejable
(APACHE III, APACHE 0)

PA: FACTORES PREDICTORES DE GRAVEDAD

1.- Signos Clnicos
Peritonitis
Insuf. Respiratoria

Shock

Insuf. Renal

HDA

Obesidad

2.- Sistemas de puntuacin:

11 Criterios de Ranson
APACHE-II

Excluir a la
enfermedad grave

3.- Marcadores sricos

Protena C-reactiva a las 48 h.

Otros: Elastasa de PMN, IL-6, Pptido activador del Tripsingeno

4.- TC
Ms exacta que la ecografa para valorar la necrosis
Mejora si se combina con la puntuacin de Ranson

Pancreatitis aguda.
Evaluacin. Pronostico.

EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE UNA PANCREATITIS AGUDA GRAVE.

Tratamiento
PAL SOPORTE:
Dieta absoluta (sin SNG, salvo presencia

de vomitos con ileo)

Liquidos IV
Analgesia ( dolor desaparece en 2-4d
reinicia alimentacion)
NO esta justificado el uso de ATB si no
hay evidencia de infeccion.
Supresion de la secrecion pancreatica no
ofrecen beneficio adicional

La colecistectomia es el tratamiento definitivo de las pancreatitis

litiasiscas agudas.
La eleccion del momento de la qx. Dependera del estado del pcte,
generalmente tras la resolucion del episodio agudo.

PANCREATITIS AGUDA LEVE

DIETA ABSOLUTA

3er-7d.

Colecistectoma
Abstinencia OH

SUEROTERAPIA
ANALGESIA
Evitar mrficos por

Reposicin hipovolemia

tono del E. de Oddi?

No se ha demostrado que empeore el pronstico

PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Evaluacin de la gravedad

Criterios clnicos
Sistemas de puntuacin (3)
PCR 150-200 mg/L

TC con contraste
No hay un frmaco
especfico

Confirmada gravedad

Medidas generales: Controles, Sueroterapia, HBPM, Alb, CH

Profilaxis ATB (controvertido): Imipenem, Quinolonas
Nutricin: Preferible Nutricin Enteral frente a Parenteral
Mala evolucin: Sospecha de Necrosis Infectada: PAAF+cultivo

Estril = Conservador

Infeccin = Drenaje

(cuanto ms tarde mejor):

Cirugia, Rx, Endoscopia

Pancreatitis aguda.
Manejo teraputico.

Hidrataci
n.
250-500 ml/h
hidratacin
parenteral

Sol. Ringer lactato

American College of Gastroenterology Guideline 2013: Management of Acute

Antibioticoterap
ia

Imipenem
500 mg EV
TID por 7
Ciprofloxacina: 100mg EV cada 12 horas +
das.
Metronidazol: 500mg EV cada 8 horas.
Cefoperazona/ Sulbactam: 1.5grs EV cada
Cefalosporina
12 horas + Metronidazol: 500mg EV cada 8
s a dosis
horas.
altas

Pancreatitis aguda.
Manejo teraputico.

Nutricin
Nutricion oral
temprana
Dieta baja en
grasas

Nutricion enteral
con sonda
nasogstrica o
nasoyeyunal
American College of Gastroenterology Guideline 2013: Management of Acute

Pancreatitis aguda.
Manejo teraputico.
Manejo del dolor:

Primer escaln: 2 g de dipirona cada

6-8 h, rescate con meperidina (50100 mg) o morfina (5-10 mg)
subcutneas cada 4 h
Segundo escaln: bomba de
analgesia de 6-8 g de dipirona,
30 mg de morfina a los que se
puede asociar metoclopramida
como antiemtico en 500 ml de
suero fisiolgico en perfusin
continua durante 24 h, con
rescate con morfina o
Sistalcn
o
meperidina subcutneas.
Tercer escaln: analgesia epidu
Buscapina 1 amp.
EV cada 8 horas
SOS.
Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis aguda.Dr. Luis Juan Cerda Cortaza.

Pancreatitis aguda.
Manejo teraputico.

Manejo de
las
complicacio
nes

Antibioticotera
pia
Drenaje
percutneo
Necrosectoma

Anlisis de las nuevas clasificaciones de la pancreatitis aguda.Dr. Luis Juan Cerda Cortaza.

Tratamiento:
Tratamiento quirrgico:
Las operaciones estn limitadas

considerablemente a los dx.inciertos y al

tto. de las complicaciones.
Los criterios quirrgicos estn basados en
elementos clnicos, morfolgicos y
bacteriolgicos, teniendo en cuenta la
evaluacin mediante TAC.

Pancreatitis aguda.
Manejo quirrgico.

Normas de Manejo Intrahospitalario del Paciente Cardiovasculas CCRAnlisis de las nuevas clasificaciones
de laBqto.
pancreatitis
Ascardio
2004 aguda.Dr. Luis Juan Cerda Cortaza.

 Indicaciones de tratamiento

quirrgico:

Elementos clnicos

Elementos morfolgicos
y bacteriolgicos

Diagnstico dudoso.
Deterioro progresivo.
Presencia de shock.
Abdomen agudo.
Enfermedad biliar
subyacente.
Ictericia persistente o
progresiva.
Sepsis.

Necrosis intrapancretica
( 50 %).
Necrosis pancretica
infectada.
Necrosis intra y
extrapancretica.
Absceso y pseudoquiste
pancreticos.
Perforacin intestinal y
estenosis del colon

Complicaciones
Locales

Sistemicas

Colecciones liquidas
Necrosis pancreatica esteril
Necrosis pancreatica
infectada
Pseudoquiste
Absceso
Hemorragia
Rotura del conducto de
Wirsung

Shock
Hipoxia
Falla Renal
Hemorragia Gastrointestinal
Cambios metabolicos
(Hipocalcemia,
hipertrigliceridemia e
hiperglicemia)

PSEUDOQUISTE AGUDO
Coleccin de jugo pancretico limitada
por una pared constituida por tejido
de granulacin y fibrosis, Requiere
de 4sem. Para su formacin. Si se
infecta constituye un absceso
pancretico.
Simposio de Atlanta 1993

Pseudoquiste
Complicacion mas frecuente
15%colecciones liquidas persisten

encapsulan (3-6sem) pseudoquiste

Se localizan: 85% cuerpo

15% cabeza
Tratamiento:
Conservador : PQ asintomaticos (riesgo muy

bajo de complicaciones).
Drenaje: PQ. repercusion clinica (dolor
abdominal, obs.biliar o duodenal, sg. de
infeccion o hemorragia)