Hemorragia de vas

digestivas

DEFINICIO
N

La

hemorragia digestiva se define como la extravasacin

de sangre a cualquier nivel del aparato digestivo, que
alcanza la luz esfago-gstrica, intestinal o colnica

Manifestaciones

MELENA

HEMATEMESIS

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINA
L OCULTA

SINTOMAS
DE ANEMIA
O DE
PERDIDA DE
SANGRE

HEMATOQUEZIA

CLASIFICACION

La hemorragia digestiva aguda se clasifica en :

1. Hemorragia proximal: El sangrado tiene su origen

proximlmente al ngulo de Treitz

2. Hemorragia distal: El sangrado tiene su origen distlmente al

ngulo de Treitz

ETIOLOGIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMAL

Enfermedad por ulcera pptica
Varices esofgicas o gstricas
Mallory-Weiss

HEMORRAGIA DIGESTIVA DISTAL

ADOLESCENTE
S Y ADULTOS
JOVENES

DIVERTICULO DE MECKEL
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL
POLIPOS

ADULTOS <60

Hemorroides, fisuras, divertculos, EII,

neoplasias y malformaciones arteriovenosas

ADULTOS > 60

Divertculos, angiodisplasias, colitis

isqumica, neoplasias de colon y
plipos.

ABORDAJE INICIAL

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE

I. Evaluar el estado hemodinmico del paciente

Sensacin de mareos o de desvanecimiento
Confusin, somnolencia o prdida de la conciencia
Palidez de piel
Baja temperatura de la piel por palpacin
Presin arterial y pulso en decbito

HEMORRAGIA
LEVE

HEMORRAGIA
MODERADA

Si el paciente est asintomtico y sus signos

vitales en decbito y de pies son normales
Ha perdido < 10% del volumen intravascular

Si la piel est con frialdad ligera, pero la TA

sistlica es > 100 y la FC < 100 y no hay
ortostatismo
Ha perdido entre 10 y 20% del volumen
intravascular

HEMORRAGIA
GRAVE

Alguno de los sntomas

mencionados
Presencia de ortostatimo
Ha perdido 20-35% del volumen
intravascular. INESTABLE

La hemorragia es masiva

Shock
hipovolmico

Ha perdido > 35% del volumen

intravascular)

PACIENTE QUE PUEDE SER DADO DE ALTA

POSTENDOSCOPIA:

Hemodinmicamente ESTABLE

Hemoglobina de 10 g/dl o mayor o hematocrito de 33%

La edad es menor de 60 aos
No padece comorbilidades
La endoscopia NO muestra signos de:
sangrado reciente,
vrices esofgicas
alto riesgo de resangrado
cncer

Paciente inestable: debe ser reanimado

Hemograma completo
Urea y creatinina

aminotransferasas
Electrolitos sricos
Tiempo de protrombina
Hemoclasificacion

Reanimacin

Reanimacin hdrica
Administracin de cristaloides

Solucin salina isotnica

Solucin lactato de ringer ( solucin Hartman )

Velocidad:
De acuerdo a la pvc, presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
auscultacin pulmonar y evolucin del ortostatismo
Paciente que requiere catter para medicin de pvc y oxigeno hmedo :
mayor de 60 aos y/o padece una enfermedad
importante adicional (cerebral, cardiovascular, pulmonar, heptica o renal )

Reanimacin hdrica
En general, 1-2 litros de solucin salina normal corrigen la volemia. El objetivo es
llevar la TA sistlica por encima de 100 mm/Hg, corregir el ortostatismo y
mantener el gasto urinario por encima de 30 cc por hora

Transfusin sangunea
Indicada en paciente inestable a pesar de reanimacin
adecuada y uno de los siguientes:
Persistencia del sangrado activo
Sntomas o signos de hipoxia tisular: alteraciones del sensorio,
cianosis, ondas T negativas diagnsticas de isquemia en el
EKG
Hematocrito menor de 25%

Tipo de transfusin
Si el sangrado activo persiste: ST
Si el sangrado ya se detuvo: GRE
Si el paciente sufre cirrosis: Se adiciona plasma fresco congelado
Despus de cada 10 unidades de ST o de GRE se debe aplicar
concentrado de plaquetas si se encuentran por debajo de 50.000

Volumen de la transfusin
La transfusin se contina hasta cuando se logra lo siguiente:
Estabilidad hemodinmica
Detencin de la hemorragia
Hematocrito de 30%

HEMORRAGIA DIGESTIVA
PROXIMAL

HEMORRAGIA DIGESTIVA PROXIMAL

Realizar

una esofagogastroduodenoscopia cuando el

paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las
maniobras de reanimacin, el sangrado persista.

Hemorragia digestiva proximal

ulcera pptica

Causa mas comn

50% ulcera de base limpia
80% de los sangrados se detiene
espontneamente y no hay resangrado
20% restante o persiste con la hemorragia o sangra nuevamente.
Mortalidad 35%
mortalidad global de
subgrupo

8-10%, ocurre principalmente en este ltimo

Factores principales de la patogenia ulcerosa

H.
Pylori

Aines

Acido

Factores principales de la patogenia ulcerosa

Grupo etario mas susceptible: ancianos

Localizacin : generalmente estomago y duodeno
Dosis: cualquier dosis, inclusive aspirina en dosis bajas indicada
para profilaxis cardiovascular
ISRS aumentan el riesgo de sangrado alto
Los anticoagulantes no causan sangrado GI per se, pero pueden
desenmascarar o agravar la hemorragia de
lesiones previas

Criterios
endoscopicos

Endoscopia teraputica
Ulcera con alto de riesgo de sangrado: aplicacin local de adrenalina
La inyeccin se aplicar primero en los 4 cuadrantes de la
lcera
y luego en el vaso sangrante, hasta un total de 4-16 ml. de la solucin

En lugar de adrenalina o en combinacin con ella, pueden usarse otras

sustancias, como etanolamina y polidocanol, o mtodos trmicos

Terapia farmacolgica
Luego de endoscopia teraputica, iniciar:
Omeprazol bolo iv 80 mg
Seguido de infusin 8 mg durante 72 horas:
resangrado.

riesgo de

Si la hemorragia no reaparece, se contina con omeprazol

oral 20 mg/da.

Resangrado: realizar endoscopia teraputica

nuevamente
Pacientes en espera de endoscopia: realizar
terapia similar con bomba de protones
Sangrado e inestabilidad persistente: llevar a
ciruga
En caso de que no disponer de ciruga:
angiografa teraputica ( solo si el dx no es
sangrado por varices esofgicas y gastricas

NORMAS ADICIONALES
A todo paciente con sangrado secundario a lcera pptica se le
investigar, por
serologa, infeccin por Helicobacter pylori, el cual, si est presente,
ser erradicado.
En los pacientes con bajo riesgo endoscpico de resangrado se
iniciar va oral
24 horas despus de la endoscopia

Varices esofgicas o gstricas

Sangrado evidente e importante de inicio sbito.
Hematemesis de gran volumen con sangre rojo brillante o
cogulos
Inestabilidad hemodinmica severa
Debido a la naturaleza catrtica de la sangre, los pacientes
pueden presentar tambin hematoquezia.

Varices esofgicas o gstricas

75 % esofgicas y 25 % gastricas.
El sitio ms comn de sangrado: 5cm distales del esfago
Presentes en el 40 a 60%
de los pacientes con cirrosis
en el 25% a 35% de estos ocurre sangrado

Los pacientes clase A tienen muy poco riesgo de morir por

un sangrado variceal, mientras que los pacientes clase C
tienen alto riesgo.

Clasificacin endoscpica de varices esofgicas

Terapia farmacolgica

Se aplica un bolo iv de 100 ug de octreotido

Seguido de una infusin iv de esta sustancia a 25 ug/hora
hasta cuando se realice satisfactoriamente el tratamiento
endoscpico y hasta un mximo de 5 das

ENDOSCOPIA TERAPUTICA
Si existen vrices esofgicas como causa de la hemorragia, se realizar la ligadura

endoscpica, como mtodo de eleccin. Recomendacin

La medida alternativa es la esclerosis de las vrices con etanolamina al 5%, u

otra
sustancia esclerosante disponible, o una combinacin de esclerosis y ligadura
como manejo inicial.

Si con la terapia endoscpica se controla el sangrado, se iniciar programa de

MEDIDAS ADICIONALES

Si el sangrado no se logra controlar, se colocar un

baln de Senstaken-Blakemore mientras se realiza
terapia definitiva.

Si no se logra el control de la hemorragia, el

paciente se llevar a ciruga o a la
colocacin de TIPS.

OTRAS SITUACIONES
Si el paciente tiene vrices esfago-gstricas, el manejo es
igual al de las vrices
esofgicas solas.

Si el sangrado es por vrices gstricas fndicas, se llevar a

ciruga o a colocacin
de TIPS. Recomendacin

Varices esofgicas o gstricas

Tratamiento
Tratamiento
Administracin de octretido ( iv 50 microgramos o 50 microgramos/h en venoclisis
Administracin de octretido ( iv 50 microgramos o 50 microgramos/h en venoclisis
durante 2 a 5 das ) + tratamiento endoscpico para el control de la hemorragia
durante 2 a 5 das ) + tratamiento endoscpico para el control de la hemorragia
aguda
aguda
Administracin de frmacos vasoactivos como: somastotina, terlipresina
Administracin de frmacos vasoactivos como: somastotina, terlipresina
Administracin de antibioticoterapia ( ptes ceftriaxona ) en los pacientes con cirrosis
Administracin de antibioticoterapia ( ptes ceftriaxona ) en los pacientes con cirrosis
+ hemorragia del tubo digestivo
+ hemorragia del tubo digestivo
En caso de hemorragias recurrentes por varices esofgicas : tto con bloqueadores B
En caso de hemorragias recurrentes por varices esofgicas : tto con bloqueadores B
no selectivos.
no selectivos.
Hemorragia persistente o recurrente pese al tratamiento tto derivacin
Hemorragia persistente o recurrente pese al tratamiento tto derivacin
portosistemica intrahepatica transyugular
portosistemica intrahepatica transyugular

Desgarro de Mallory - weiss

Laceracin longitudinal de la mucosa en la unin
gastroesofgica o cardias gstrico provocada por:
arqueo forzado
vmito
endoscopa alta cuando el paciente lucha o arquea durante el procedimiento
Localizacin: 2 cm de la unin gastroesofgica del lado de la curvatura menor
del cardias.
causan el 5 a 11% de todas las hemorragias GI altas importantes.
Hematemesis
asociada al uso de alcohol.
sangrado macroscpico leve
cese espontneo

En este caso, la hemorragia casi siempre se

detiene espontneamente y su pronstico
es similar al de los sujetos con lcera pptica cuya
imagen endoscpica muestra una
base limpia. Ocasionalmente, el sangrado persiste
y debe manejarse con inyeccin
local de adrenalina, con o sin esclerosantes, o
tratarse con mtodos trmicos.

Otras causas de hemorragia gastrointestinal alta:

Duodenitis erosiva

Ectasias vasculares del

antro gstrico

Neoplasias
Lesin de dieulafoy
Fistulas aortointestinales
Gastropata por prolapso
Lesiones vasculares
Hemobilia
(Telangiectasia hemorrgica
hereditaria de)

Hemorragia del
coldoco o conducto
pancretico

Hemorragia
gastrointestinal baja

Hemorragia gastrointestinal baja

Suele manifestarse como sangrado colnico o anorrectal

Los pacientes suelen ser mayores
hematoquecia indolora sin ortostatismo.
Causas GI baja grave: la diverticulosis. Otras causas frecuentes
son hemorroides internas, neoplasias y colitis isqumica

Diverticulosis
Causa mas comn de sangrado gastrointestinal bajo en ancianos
Edad promedio: sexta dcada de la vida
Ocurre hemorragia a causa de una arteriola en el cuello o techo del
divertculo
Los divertculos se encuentran con ms frecuencia en el colon izquierdo
Hematoquesia de gran volumen no dolorosa.
Tiende a detenerse en forma espontanea

Angiodisplasia
Es una ectasia vascular adquirida que se considera de origen degenerativo, dada la
propensin a ocurrir en el anciano.
Tpicamente los pacientes tienen entre 60 y 80 aos de edad.
La patogenia: obstruccin leve, crnica o intermitente de las venas submucosas que
causa dilatacin de los capilares musculares.
lesiones pequeas (2 a 5 mm de dimetro) nicas o mltiples.
Localizacin: colon proximal (alrededor del 80 por ciento), en especial en el ciego.
Menos del 10 por ciento de los pacientes con angiodisplasia sufrirn sangrado
se detiene en forma espontnea en la mayora de los pacientes, pero son comunes
las recurrencias.

 Si clnicamente la hemorragia parece ser distal, se realizar una

colonoscopia cuando
el paciente se encuentre estable o cuando, a pesar de las
maniobras de reanimacin, el sangrado persista.
Este procedimiento ser teraputico con maniobras de
coagulacin si hay sangrado activo al momento de realizarse

 Si hay hemorragia masiva y la colonoscopia no se ha

podido realizar por inestabilidad
del paciente, o si la colonoscopia no ha sido
diagnstica, se har arteriografa selectiva, la cual puede
ser teraputica, mediante la infusin intraarterial de
vasopresina, o por medio de la embolizacin selectiva del
punto sangrante, en los pacientes con alto riesgo
quirrgico

La escintigrafa con eritrocitos marcados

es un estudio complementario, que

aunque es slo diagnstico, ofrece una gran ayuda en los casos de sangrado intermitente que
no haya sido detectado.

CIRUGA

Los pacientes con hemorragia masiva, en los cuales no se consigue la

detencin del sangrado con las medidas previas, sern llevados a ciruga,
en lo posible con localizacin prequirrgica del sitio de la hemorragia, con
lo cual se logra disminuir morbimortalidad.

Si el sangrado digestivo se detiene espontneamente y no se ha logrado

determinar
el sitio de sangrado, se debe estudiar el intestino delgado con enteroscopia
o cpsula
endoscpica, segn disponibilidad.