HOSPITAL CIVIL

FRAY ANTONIO ALCALDE

OTORRINOLARINGOLOGIA

EPISTAXIS
CLAUDIA MACEDO REYES
RESIDENTE

 Nios y jvenes + frecuente sangrado anterior

Adultos sangrado posterior
Ms comn en hombres 58% que mujeres 42%
Ms comn en invierno ( humedad e IVRS
frecuentes)
anterior 90% plexo de Kiesselbach
Localizacin
superior - art etmoidal ant y post
posterior - art esfenopalatina
Etiologa

factores locales
factores sistmicos

FACTORES LOCALES
TRAUMATISMOS
Autolaceracin
Fracturas (huesos propios, faciales, base de crneo)
Ciruga nasal
Irritantes locales (sprays nasales, cocana, irritantes qumicos, mucosa
nasal seca)
Cuerpos extraos
Iatrgenas

INFLAMATORIAS
Infecciosas: Rinitis, nasofaringitis, sinusitis
R. alrgica

TUMORACIONES
Benignas y malignas. Primarios o secundarios

BAROTRAUMA
ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS
Tuberculosis, sfilis sarcoidosis y granulomatosis d Wegener

DEFORMIDADES DE TABIQUE
Espolones, deflexiones, perforaciones septales

RINITIS ATROFICA

FACTORES SISTEMICOS
DISCRACIAS SANGUINEAS
Congnitas (Hemofilia, enf vW)
Enf mediatas: Trombocitopenia,
hipoprotrombinemia, hipofibrinogenemia, enf
hepticas y renales; CID
Drogas: salicilatos, heparina, tromboliticos,
metales pesados
HIPERTENSION Y ENFERMEDAD VASCULAR
ATEROESCLEROTICA
ESTADOS CARENCIALES desnutricin y anemia
IDIOPATICAS

EQUIPO
Silla con cabecera o con
respaldo reclinable
Lmpara frontal con luz o
espejo frontal
Aspiracin de pared con sondas
mltiples
Guantes, cubrebocas y gorro
para el mdico
Ropa o campos para el paciente
Anestesia tpica
Vasoconstrictor tpico
Espejo nasal
Abatelenguas
Sondas pequeas de caucho
rojo

Pinzas de bayoneta
Tijeras
Rin
Gasa (10x10, 5x5 cm)
Rollos dentales o algodn
Seda quirrgica no . 2
Gasa ancha de 1.5 cm con
vaselina o empaque ancho UnGauze de 1.2
Ungento de antibitico
Palillos de nitrato de plata o
electrocauterio
Sondas Foley peditricas (12 F)
Rhino Rocket, tapones nasales
Equipo de globo doble

TRATAMIENTO EPISTAXIS ANTERIOR

Posicin de suspiro
Al elevar la punta de la nariz
la proyeccin es paralela al
piso de la nariz, observamos
completamente las fosas

PRESION DIRECTA
Con la tcnica de presin con
mano cerrada para comprimir
el septum y paredes blandas
laterales por 5-10 min

 VASOCONSTRICTORES Y
AGENTES ANESTSICOS
-

Cocana al 4% (ideal)
Lidocana+epinefrina
Oximetazolina

CAUTERIZACION
- Cauterizacin qumica Nitrato de

plata
Cuando se identifica el sitio de
sangrado y ha cedido. Forma circular
- Cauterio trmico y elctrico menos
control de la profundidad. 2da opcin
si no cede a nitrato

TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

1- Vasoconstrictor + anestsico
2- Impregnacin con vaselina + antibitico crema
3- Se pinza gasa 4 cm de su extremo
4- Se coloca la primera gasa a lo largo del piso
5- El espejo se reinserta sobre la capa de gasa oprimindola en el piso (en c/capa
6- Se pliega la tira de gasas en capas sucesivas en forma de acorden
7- Observacin por 30 min

 PRODUCTOS COMERCIALES
-

Celulosa oxidada (oxycel o surgicel)

Esponja de gelatina absorbible (Gelfoam)
Ideal en pacientes con coagulopatas evita traumatismos a
la extraccin del tapn

COMPLICACIONES
Desalojo del taponamiento
Sangrado recurrente (tcnica inapropiada)
Sinusitis
Sx de choque txico
ANTIBIOTICOTERAPIA
1ra lnea: cefalexina o amoxi-clavulanato
2da lnea clindamicina, TMP/SMX
Retiro de taponamiento periodo de 2-7 das.

TRATAMIENTO EPISTAXIS POSTERIOR

Se debe sospechar en sangrado posterior:
- Cuando es difcil identificar el sitio anterior del sangrado o
no se visualiza la disrupcin de la mucosa.
- Cuando el sangrado ocurre de ambas narinas
- Cuando el paciente continua con el sangrado en pared
posterior de faringe, a pesar del taponamiento anterior.

Existen 2 principales tipos de taponamientos

- Tapon de gasa
- Taponamiento con globos inflables
(foley o globos comerciales)

TAPONAMIENTO CON GLOBOS INFLABLES

Sondas Foley.
-

No. 12 a 15 f.
Anestesia y vasoconstrictor
tpico
Se inserta en piso hasta
visualizarlo en nasofaringe
Se infla lentamente 10 a 20 ml
de sol.
Se tracciona hasta enclavarlo
en cavidad nasal posterior
Se coloca taponamiento anterior

Globos comerciales
- Tapones con doble baln
- Anestesia y vasoconstrictor
tpico
- Se inserta en piso hasta
visualizarlo en nasofaringe
- Se insufla el globo
posterior con 10 ml de aire
o solucin
- Se tracciona hasta la
porcion posterior cornete
medio
- Se insufla el globo anterior
con 30 ml
- Se coloca tapn
contralateral

COMPLICACIONES
Infeccin nasofaringitis, sinusitis, Sx de choque txico
Disfagia
Hipoventilacin (reflejo nasopulmonar)
Necrosis hstica. Alas anasales, musosa nasal y paladar
blando
Desplazamiento a bucofaringe
asfixia, vmito, aspiracin

CUIDADOS
Hospitalizacin
Antibioticoterapia de amplio espectro
Sedacin muy leve
Analgsicos
Oxgeno en mscara facial
Retiro en un perodo de 4 - 7 das

FRACTURAS
NASALES

FRACTURAS NASALES
Mayor incidencia en peditricos y adultos jvenes
Fx huesos nasales comprende 14-50% de todas
las fracturas faciales
Relacin hombre:mujer 2:1,
Mayor incidencia en edades 14-30 aos
Las causas + frecuentes en adultos:
rias callejeras y accidentes deportivos, en menor
grado accidentes vehculo motor o cadas.
Las causas + frecuentes en nios:
accidentes en juegos infantiles y atlticos.

PATOGNESIS
El patrn y extensin de la fractura depende del sitio,
direccin e intensidad del impacto, as como de la
densidad del hueso.
Aprox 80% de las fx ocurren en el 1/3 medio y 1/3
inferior de los huesos nasales. En la transicin de
hueso ms espeso a ms delgado
Los impactos laterales conforman el 66% de las fx, y
las lesiones frontales 13%.
Las estructuras elsticas permiten la absorcin y
disipacin de la energa de impacto.
Las reas ms dbiles que conllevan a fx-dislocacin
del septum son: el dorso cartilaginoso (entre el
septum y cartlagos laterales superior) y la unin del
septum cartilaginoso y la cresta maxilar.

El trauma maxilofacial en nios es menor que en adulos

por diferencias sociales, anatmicas y de desarrollo.
El menor tamao y peso limitan el impacto y el tejido blando
que
es
mayor
protege
el
esqueleto.
En recin nacidos la proporcin
hueso:cartlago es 1:1 y en adultos
es de 3:1 . Por esto es que es ms
frecuentes ver lesiones de cartlago
que de hueso.
Adems las lesiones tipo fx de
cartlago y hueso no tienen un
significante
desplazamiento
al
haber fx de palo verde. En algunas
ocasiones
las
deformidades
vuelven a su posicin normal

CLASIFICACIN

REPRESENTACION ESQUEMATICAS DE LOS

COMPONENTES OSEOS Y CARTILAGINOSOS
DEL TABIQUE NASAL

DIAGNSTICO
INTERROGATORIO
Causa de la lesin, magnitud y localizacin en el macizo facial.
Direccin del traumatismo tipo de fx
Cantidad de hemorragia nasal, posibilidad LCR
Congestin nasal o perdida de la olfacin
Configuracin de la nariz antes del traumatismo
EXPLORACION
Edema y equimosis dentro de las primeras horas, dificultan el dx
Desviacin externa de los huesos nasales
Nariz ensanchada y aplanada.
Palpar asimetra, crepitacin
En fosas nasales detectar desgarros de la mucosa, equimosis o
hematoma septal.
Luxacin del septum a lo largo de su borde caudal o del piso, as
como desviaciones.
Palpar el maxilar y la orbita para descartar deformidad y crepitacin

RADIOGRAFIAS

- Proyecciones Watter y perfilograma nasal - 66% falsos positivos

- Mala interpretacin al confundir suturas de la lnea media y
nasomaxilares; y anormalidades de desarrollo de las paredes
nasales
- No se provee informacin de desplazamientos laterales,
hematomas, no se distingue de fx pasadas.
- En nios 2/3 son estructuras cartilaginosas, 1/3 oseo no se
puede examinar en una Rx
- El dx es clnico observando la apariencia y funcin.
- Cuando la lesin es extensa, se pueden solicitar Rx o TAC.

TRATAMIENTO
5-10 das despus de la lesin los huesos estn
algo adheridos y dificulta moverlos.
2-3 semanas existe fijacin
Reduccin cerrada puede ser llevada de 3-7 das
en nios y de 5-10 das en adultos o cuando hay
movilidad de los huesos.
2 tipos de reducciones
cerradas
abiertas
xito con la reduccin cerrada: 30%
Finalidad: resultados cosmticos y funcionales

ANESTESIA

REDUCCIN CERRADA
Fx unilaterales
Se aplica un instrumento
resistente de punta roma bajo el
hueso nasal y se aplica presin
para elevarlo a su posicin
adecuada.
Fx bilaterales con
desplazamiento
Se inserta la punta roma en el
hueso nasal deprimido, para
elevarlo y aplicando
simultneamente presin
externa sobre el hueso
contralateral desplazando hacia
afuera

REDUCCION ABIERTA
Cuando no se haya corregido las
deformidades con reduccin cerrada, la fx
son conminutas o compuestas
Se realiza rino-septumplastia dependiendo
de la deformidad.

TAPONAMIENTO Y FERULIZACION
Se coloca taponamiento nasal anterior que acta
como una frula interna. Se retira en 5 das.
En septumplasta debe tener igual presin a
ambos lados para evitar deformacin o
hematomas
La frula nasal externa previene hematomas
sobre el dorso de la nariz, reduce inflamacin,
estabiliza los fragmentos e impide subluxacin si
se golpea accidentalmente.
Se deja durante 4-7 das

COMPLICACIONES
Hematoma septal.

- Anestesia tpica
- Incisin horizontal a travs de
la mucosa y el pericondrio.
- Se instala un dren.
- Se coloca tapn en la nariz.
Si no se trata produce
perforacin septal, abscesos
septales y destruccin
cartilago (silla de montar)

Hematoma del dorso

nasal
- Se asociacin a laceraciones
de cartlagos laterales. Se
realizan incisiones internas o
externas

Infeccin
Raros, la principal causa es el hematoma septal.
La persistencia de dolor e inflamacin son datos
de infeccin.
Tx: antibioticoterapia

Deformidades internas y externas .

Si continua con deformacin y obstruccin, debe
de realizarse reduccin abierta en 3-6 meses
despus de la lesin

CUERPOS EXTRAOS
EN
FOSAS NASALES

CUERPOS EXTRAOS
INANIMADOS
Son ms comunes en nios, paciente retraso mental y
psiquitricos
Son colocados por el mismo paciente, compaeros de
juego, traumticos, al vmito (alimentos), iatrognicos
(taponamiento, algodn, frulas, fragmentos
cartlago,etc)
Ms comn papel, plstico, joyera, borradores,
crayones, botones, rocas, juguetes pequeos, etc.
Guisantes, frijoles, nueces y dulces
Las bateras alcalinas producen necrosis por
licuefaccin al contacto con la mucosa.
Rinolitos cuerpo extrao con sales de calcio y
magnesio

 Sintomatologa: lo ms comn es unilateral obstruccin,

inflamacin, rinorrea purulenta ftida, epistaxis, sinusitis y
otitis unilateral.
Diagnstico: el paciente refiere la introduccin del cuerpo
extrao, se encuentra en la exploracin ORL, sospecha
clnica ante la sintomatologa anterior.
Manejo:
- Retirarlos cuando el paciente coopera
- Cuidar de no desplazar a nasofaringe
- Se extraen con pinzas Hartmann y gancho para cerumen
- Pueden ser usados catter con baln
- Anestesia general para los que no cooperan

Retiro de cuerpos extraos

Extraccin con Gancho

Globo de Fogarty

CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS

Se reportan gusanos, sanguijuelas, gusanos
intestinales. Ascaris lumbricoides ms comn
Comn en reas tropicales o hmedas, o climas
secos.
En pacientes con pobre higiene
Miasis. Resulta de la aplicacin de huevecillos se
insectos en las narices humanas.
Se inicia como inflamacin, origina grandes reas
destruccin. Graves: meningitis o sepsis
Diagnstico: visualizacin directa de las larvas
Tratamiento: mebendazol

GRACIAS
PREGUNTAS ???