Clasificacionesdet Personalidaddr Riquelme 110616174303 Phpapp02

Sociedad Chilena de Salud Mental
CLASIFICACIONES DE
PERSONALIDAD, TDP LIMITROFE Y
ORGANIZACIN LIMTROFE DE
PERSONALIDAD
Dr. Ral Riquelme Vjar
Psiquiatra Psicoanalista, Instituto
Psiquitrico Servicio de Urgencia, Profesor
de Psicopatologa y Psiquiatra U. de Chile,
UNAB, UDD y UST.
Curso de Preparacin para la Certificacin de
Especialidad en Psiquiatra
julio de 2010
INTRODUCCIN
En esta presentacin revisar la etiologa de los DP.
Se analizarn brevemente cuatro clasificaciones de los Trastornos de

Personalidad: DSM-III y IVTR, Millon (1), CIE-10 y Kernberg.
Abordar los conceptos de Trastorno de Personalidad Limtrofe (DSMIV-TR 2003), Personalidad Inestable Emocional (CIE-10 1993) y de
Estructura u Organizacin Limtrofe de Personalidad (Kernberg, 1967)
(2).
La revisin de estas clasificaciones da una visin ms amplia e incluye

de manera ms completa la forma de presentacin de los cuadros
clnicos, basarse en una sola clasificacin limita las posibilidades
diagnsticas y teraputicas.
La integracin de los criterios dimensionales y categoriales nos da ms

flexibilidad en el entendimiento de los rasgos de carcter y permiten
entender que las personas nos movemos en un continium, en un
determinado rasgo o dimensin y que la diferenciancin categorial se
produce por la acentuacin y por con siguiente patologizacin de ese
rasgo o dimensin, ya sea por exceso o por defecto.
Revisaremos tambin aspectos epidemiolgicos.

(1)
(1)
(2)
(2)
Millon,
Millon, T.
T. 1998.
1998. Trastornos
Trastornos de
de la
la Personalidad,
Personalidad, ms
ms all
all del
del DSM-IV.
DSM-IV. Barcelona:
Barcelona: Mansson
Kernberg,
Kernberg, Otto.
Otto. 1967
1967 Border
Border Line
Line Personality
Personality Organization.
Organization. J.
J. Am.
Am. Psichoanality.
Psichoanality. Assoc.
Assoc. Vo.
Vo. 15,
15, pgs.
pgs. 641641685
685
PLAN DE LA PRESENTACIN
Etiologa
Clasificaciones:
DSM III y DSM IVTR

Millon
CIE-10
Kernberg
Conceptos de Trastornos de Personalidad Limtrofe,
Personalidad Inestable Emocional.
Concepto de Estructura y/o Organizacin Limtrofe de
Personalidad y su diferenciacin con las Estructuras
Neurticas y Psicticas.
Epidemiologa
Caso Cnico
Conclusiones
ETIOLOGA DE LOS
TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
ASPECTOS GENTICOS
Se ha observado una predisposicin gentica:

algunos T. de P. son ms prevalentes en
gemelos mono cigotos que en gemelos
dicigticos.
El clster A que agrupa a los DP: Paranoide,

Esquizoide, Esquizotpico puede: tiene una
relacin gentica con Esquizofrenia, se
presentan en la fase prodrmica de la
Esquizofrenia.
Entre familiares de pacientes esquizofrnicos

son mas probables D.de P. esquizoide y
paranoide.
5
FACTORES DE LA INFANCIA
Un aumento de la prevalencia en la
infancia de disfunciones del
S.N.C.
(injuria en la cabeza) se han reportado
en T. de P. Antisocial y Limtrofe.
Nios con DAHD tienen mayor riesgo de

desarrollar T. P. Antisocial.
Mujeres con historia de abuso sexual

tienen ms riesgo de desarrollar T.P.
Borderline.
6
HALLAZGOS
ENDOCRINOLGICOS
Rasgos impulsivos en personas con

T. de P. Antisocial pueden presentar
altos niveles de testosterona.
Disfunciones tiroideas son frecuentes

en personas con T. de P. Borderline.
HALLAZGOS
NEUROLGICOS
Movimientos oculares de seguimiento

lentos en pacientes con desorden de
personalidad esquizotpico.( tambin
se ha observado en Esquizofrenia).
Aumento de activacin de ondas

lentas en el EEG. en personas con T.
de P. Antisocial y Borderline
8
HALLAZGOS EN
NEUROTRANSMISORES
Los cambios en los niveles de

Serotonina pueden influir en los
rasgos
de
personalidad,
en
depresin,
impulsividad
y
agresividad.
Bajos niveles de Serotonina pueden

predisponer a D. P. Borderline.
9
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIN
PROPUESTOS EN TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
10
10
HALLAZGOS PSICODINMICOS
Y PSICOLGICOS
Los pacientes estn fijados en una de las

etapas psicolgicas del desarrollo (con la
consiguiente detencin de la maduracin)
La fijacin en la etapa oral predispone
personas
con
rasgos
pasivos
y
dependientes.
La fijacin en la etapa anal predispone
personas que son obstinadas, rgidas y
compulsivas.
Las fallas en la etapa de la separacin
individuacin conduce al desorden de
personalidad borderline.
11
MECANISMOS DE
DEFENSA
Los mecanismos de defensa: son
procesos inconscientes utilizados para
reducir la ansiedad asociada con deseos
y necesidades instintivas insatisfechas.
Mecanismos de defensa patolgicos
son:
Fantasa:
Creaciones
imaginarias
son
frecuentes en pacientes esquizoides.
Disociacin: Afectos desagradables son

remplazados
por
otros
placenteros,
caracterstico de la personalidad histrinica.
12
MECANISMOS DE
DEFENSA (CONT.)
Aislamiento: caracterstico de las personas

ordenadas y controladoras quienes son poco
afectuosos, tpico de la personalidad obsesivo
compulsivo.
Proyeccin: Desconocimiento de los sentimientos y
atribucin
a
otros,
caractersticos
de
las
personalidades borderline, paranoide y esquizoide.
Identificacin proyectiva: Aspectos del si mismo
son proyectados dentro de otra persona. El proyector

trata de forzar a la otra persona a identificarse con lo
que ha sido proyectado, como resultado el receptor
de la proyeccin y el que proyecta sienten una
sensacin de unidad. Caracterstico de los borderline.
13
MECANISMOS DE DEFENSA
(CONT.)
Mecanismo Pasivo- Agresivo: Rabia hacia otros

que es actuada hacia afuera pasivamente.
Caracterstico de la personalidad pasivo-agresiva y
de la esquizoide.
Acting out (Actuacin): Despliega emociones

inhibidas previamente, las cuales se actan ms
que se hablan. Caracterstico de los borderline, los
antisociales y narcisistas.
Regresin: Huyen de las responsabilidades

adultas asumiendo un estado ms joven o infantil.
Caracterstico de los borderline, de la personalidad
histrinica-infantil, dependiente y evitativa.
14
(CONT.)
Formacin reactiva: Desarrollo de

actitudes y conductas inconscientes que
se oponen a deseos e impulsos reprimidos
e inaceptables (por ejemplo una estricta
moralidad es una formacin reactiva
usada por individuos que esconden sus
fuertes deseos sexuales). Caracterstico
de las personalidades obsesivas e
histrinicas.
Negacin: Niegan la existencia de
pensamientos dolorosos.
15
(CONT.)
Conversin:
represin
de
conflictos
emocionales convirtindolos en sntomas fsicos
que no tienen una base orgnica.
Splitting (escisin): Un objeto o persona es
vivenciada como totalmente buena o totalmente

mala alternativamente. Alternando entre estos
dos extremos. Caracterstico de personalidad
borderline.
Desplazamiento: acciones exteriores que

tienden a negar sentimientos y pensamientos
inaceptables, por ejemplo una persona que se
lava las manos repetidamente porque siente
culpa por la masturbacin.
16
(CONT)
Mecanismos de defensa altos:

Anticipacin: Adelantarse a los hechos que ocurrirn
en el futuro planteando respuestas o soluciones
realistas.
Afiliacin: buscar en otros apoyo emocional o ayuda

fsica.
Altruismo: Realizar buenas acciones hacia otros

olvidndose de sus propios miedos y satisfacciones.
Humor: Hacer notar los aspectos irnicos y divertidos

de un hecho, en vez de destacar lo desagradable.
Sublimacin: Hacer cosas de carcter artstico o

intelectual transformando aspectos dolorosos de si
mismo.
17
TRASTORNO DE PERSONALIDAD
BORDERLINE:
HALLAZGOS ETIOLGICOS
Consideraciones histricas
El termino Borderline refleja una categorizacin de los

pacientes quienes se sienten entre la neurosis (excesiva
ansiedad) y la psicosis (posible esquizofrenia).
Consideraciones biolgicas
Los desordenes del nimo, juegan un rol etiolgico,

evidenciado por la alta comorbilidad con depresin,
aumento de la prevalencia de depresin mayor en
familiares.
Patrn EEG similar a lo encontrado en individuos depresivos

y respuesta similar a algunos antidepresivos, pero no a
todos.
18
HALLAZGOS GENTICOS,
PSICODINMICOS Y
PSICOSOCIALES
Hiptesis del trauma
Traumas de la temprana infancia como abusos

fsicos y sexuales conducen al desarrollo de
personalidad borderline y de estrs postraumtico
compartiendo algunos sntomas.
Perspectivas de Meissner
La personalidad Borderline esta organizada entre un

aspecto de psicosis y desorden del nimo (disforia
histeroide). La psicosis y el espectro afectivo pueden
estar relacionados genticamente.
Perspectiva de Gunderson
Relaciones interpersonales intensas e inestables,

conducta
autodestructiva,
hipersensibilidad,,
conducta impulsiva y pobre adaptacin social, son
los fundamentos de la personalidad borderline.
19
HALLAZGOS GENTICOS,
PSICODINMICOS Y
PSICOSOCIALES
Perspectiva de Maller y Master
La personalidad Borderline es consecuencia de

problemas del desarrollo, relacionados con la etapa
de separacin e individuacin. Los nios funcionan
bien en la etapa simbitica (2-15 meses de vida)
pero en la etapa de separacin individuacin
(cercano a los dos aos de edad), el nio es incapaz
de separarse y por lo tanto es incapaz de
individuarse.
En
un
desarrollo
saludable,
una
madre
suficientemente buena (Winnicott) provee un
adecuado entorno (entorno acogedor) que fomenta
la separacin individuacin . Esta subfase de
reacercamiento no se logra o esta incompleta en el
20
paciente borderline.
HALLAZGOS GENTICOS,
PSICODINMICOS Y PSICOSOCIALES
Perspectiva de Kernberg:
Excesiva agresin en la infancia, no permite

una adecuada
integracin aspectos buenos y malos de la madre. Esto es el
resultado de la escisin (defensa primitiva) como un medio
para disminuir la ansiedad.
Aqu la persona pude ver ha otras solamente en sus aspectos

totalmente buenos o sus aspectos totalmente malos, pero no
con ambas cualidades simultneamente. Tambin quien es
visto como bueno o malo puede cambiar rpidamente,
dependiendo si las necesidades de la persona estn
satisfechas o no por parte de la otra persona.
Aunque las personas con TDPB no son generalmente

sicticas, hay impedimentos en la integracin del yo, usando
defensas primitivas (escisin, pensamiento mgico e
identificacin proyectiva ) para enfrentar la ansiedad.
Este autor define la desorganizacin de la personalidad

borderline como un reflejo de los impedimentos del sentido
de identidad manteniendo la capacidad del juicio de la
realidad.
21
HALLAZGOS GENTICOS,
Perspectiva de Linehan:
El desarrollo del TPB puede ser explicado por el

modelo de predisposicin al estrs, en el cual un
entorno punitivo o invalidante (estrs) interacta
con una pobre modulacin emocional (ditesis).
Por ejemplo: los sentimientos de un nio son
invalidadas por un padre abusador sexual, quien
convence a este que la conducta sexual es apropiada.
El nio no aprende a validar sus propios
sentimientos, dando origen a inestabilidad emocional
y a la difusin de identidad propia de esta patologa.
La autora teoriza que las personas con TPB nacen con
una pobre habilidad para enfrentar y recuperarse del
estrs. El modelo de Linehan esta validado por el
xito de la terapia conductual dialctica ( TCD o DBT,
ensea comportamientos adaptativos para aprender
a manejar adecuadamente el estrs, reduciendo las
conductas impulsivas y suicidas, mejorando
las
habilidades de enfrentamiento y
las relaciones
interpersonales)
22
HALLAZGOS GENTICOS,
Hiptesis familiar :
Una perdida parental temprana o una separacin
abrupta de los padres, a menudo se encuentran en
individuos con TPB (alto grado de disfuncin familiar).
Tambin hay alta incidencia de abuso y negligencia

parental a los nios que desarrollan la patologa.
En resumen hay hallazgos de alteraciones frecuentes

en el eje II y abusos de alcohol y drogas entre los
familiares de primer grado. Existe una tpica y severa
psicopatologa en ambos padres en los pacientes con
TPB. Las madres son depresivas y los padres ausentes
o abandonadores.
23
CLASIFICACIONES DE PERSONALIDAD
DSM III y IVTR
CIE-10
MILLON
KERNBERG
EVOLUCIN DEL TRMINO LIMTROFE

1938: Adolph Stern Describe pacientes graves que no cumplen criterios
para EQZ, pero que no responden al tratamiento
psicoanaltico clsico.
1949: Hoch y Polatin. EQZ pseudoneurtica (panneurosis, panansiedad,
pansexualidad).
1953: Robert Knight describe dificultades en funcionamiento yoico e
introduce el trmino Lmite.
1968: Grinker y col. describen 4 subgrupos de borderlines y lo
diferencia claramente de la EQZ.
1967, 1975: Otto Kernberg describe organizacin borderline de la
personalidad.
1990: Gunderson y col. Identifican rasgos bien definidos del sindrome
borderline.
25
SUBTIPOS DE PACIENTES
BORDERLINE (Grinker y col. 1968)
Tipo I: Border psictico
Tipo III: Grupo como si
A.
A.
B.
C.
Conducta desadaptada e
inapropiada
Problemas con la prueba de
realidad y
sensacin de
la identidad
Conducta negativa y
expresin abierta del enojo
B.
C.
D.
Tendencia a copiar la identidad

de otros
Falta de afecto
Conducta ms adaptada
Relaciones carentes de
genuidad y espontaneidad
Tipo II: Sd. Borderline

central
Tipo IV: Border neurtico
A.
A.
B.
C.
D.
Afecto negativo general

Compromiso vacilante con
otros
Actuacin del enojo
Identidad propia inherente
B.
C.
Depresin anacltica
Ansiedad
Rasgos neurticos y narcisistas
26
CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES DE

PERSONALIDAD DSM III-R Y DSM IV-TR
CRITERIO CATEGORIAL
Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensin

central y esto tiene que ver con los procesos neurobiolgicos
27
CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL TRASTORNO

LIMITE DE PERSONALIDAD
Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el
nimo, en la autoimagen y una notable impulsividad, que comienzan al
inicio
de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, como lo indican 5
ms de los siguientes temes.
1.
Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados.
2.
Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por
alternancia entre idealizacin y desvalorizacin.
3.
Alteracin de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de la
autoimagen o del sentido de si mismo
4.
Impulsividad en al menos 2 reas potencialmente peligrosas para el
sujeto (gastos, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de
sustancias, conduccin irresponsable, atracones de comidas).
5.
Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas
automutilantes.
6.
Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del nimo (ej.
intensos episodios disfricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas
horas o ms raramente algunos das)
7.
Sentimientos crnicos de vaco.
8.
Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso; ej
manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante, peleas fsicas
repetidas.
9.
Ideacin paranoide transitoria ligada a estrs o sntomas disociativos
severos.
28
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD
INESTABLE EMOCIONAL
F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la
personalidad.
F60.30 Tipo impulsivo
A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la
personalidad (F60).
B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales
debe ser el nmero (2):
1)
Marcada predisposicin a actuar de forma inesperada y
sin tener en cuenta las consecuencias.
2)
Marcada predisposicin a un comportamiento
pendenciero y a tener conflictos con los dems, en
especial cuando los actos impulsivos propios son
impedidos o censurados.
3)
Predisposicin para los arrebatos de ira y violencia, con
incapacidad para controlar las propias conductas
explosivas.
4)
Dificultad para mantener actividades duraderas que no
ofrezcan recompensa inmediata.
5)
Humor inestable y caprichoso.
29
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEL CIE-10 DE PERSONALIDAD
INESTABLE EMOCIONAL
F60.31 Tipo limtrofe (borderline)
A. Debe cumplir los criterios generales de
trastornos de la personalidad (F60).
B. Deben estar presente al menos tres de los
sntomas mencionados ms arriba (F60.3),
adems de al menos dos de los siguientes:
1)
2)
3)
4)
5)
Alteraciones y dudas acerca de la imagen de s

mismo, de los propios objetivos y preferencias
ntimas (incluyendo las preferencias sexuales).
Facilidad para verse implicados en relaciones intensas
e inestables, que a menudo terminan en crisis
sentimentales.
Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
Reiteradas amenazas o actos de autoagresin.
Sentimientos crnicos de vaco.
30

PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
A.
Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de

forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas,
que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los
siguientes puntos:
1. sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer dao o les van a engaar
2. preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad
de los amigos y socios
3. reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la
informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra
4. en las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados
ocultos que son degradantes o amenazadores
5. alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los
insultos, injurias o desprecios
6. percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes
para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar
7. sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es
infiel
B.
Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una

esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u
otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos
de una enfermedad mdica.
Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia,
aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad
(premrbido)".
31

OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y
el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad
adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms)
de los siguientes tems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1. preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la
organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el
objeto principal de la actividad.
2. perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p.
ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias
exigencias, que son demasiado estrictas).
3. dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de
las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades
econmicas evidentes).
4. excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o
la religin).
5. incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso
cuando no tienen un valor sentimental.
6. es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el
dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a
catstrofes futuras.
8. muestra rigidez y obstinacin.
32
CLASIFICACIN DE LOS DESRDENES

DE PERSONALIDAD TH. MILLON
(Criterio Dimensional)
33

(CRITERIO DIMENSIONAL) 1
Subtipos Adultos
34

Subtipos Adultos
35

PERSONALIDAD TH. MILLON
Subtipos Adultos
36

PERSONALIDAD TH. MILLON
Subtipos Adultos
37
CONCEPTO BORDERLINE SEGN

KERNBERG
Los caracteriz desde una perspectiva

psicoanaltica como un grupo de pacientes que
mostraban patrones caractersticos comunes,
cuyo diagnstico se basaba en un anlisis
estructural detallado.
Se refiere al concepto de organizacin o

estructura borderline de la personalidad,
trmino distinto de las caractersticas
fenomenolgicas actuales que identifican un
trastorno de la personalidad especfico (incluye
varios T de P diferentes).
38
DESORDENES DE PERSONALIDAD OTTO KERNBERG

(Dimensional, Categorial y Estructural)
Esta clasificacin opera con la teora estructural: yo - ello -super yo

e integrando criterios dimensionales y categoriales
39
CUADRO PANORMICO DE LAS ESTRUCTURAS

LIMTROFES (Otto Kernberg)
Organizacin
neurtica de la
Personalidad
Compulsivaobsesivo
Histrica
Masoquistadepresiva
Dependiente
Paranoide
Hipocondraca
Esquizoide
Ciclotmica
EXTROVERSIN
Sadomasoquista
INTROVERSIN
Organizacin de
la personalidad
limtrofe ALTA
Narcisista
Hipomanaca
Limtrofe
Esquizotpica
Organizacin de
la personalidad
limtrofe BAJA
Histrinica
Narcisismo
Maligno
Antisocial
Organizacin psictica
40
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL I
Yo dbil
Que se expresa clnicamente en panangustia y en el sndrome de
difusin de identidad
Escisin
Opera en la divisin del s mismo y del entorno, por ende de otros
objetos en aspectos buenos y malos no integrados.
Formas tempranas de proyeccin; identificacin proyectiva

(1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo est
proyectado dentro de la persona

(2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia
del impulso proyectado
(3) la necesidad de controlar a esa persona provocndole cierta
conducta que aparentemente valida la proyeccin. La identificacin
proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisin o en la
disociacin primitiva (Kernberg 1987)
41
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL II
Negacin
La negacin en los pacientes limtrofes se ejemplifica con la presencia
de reas de consciencia emocionalmente independientes.
Omnipotencia y devaluacin
Ambas son derivadas de la escisin que activa estados yoicos de un
s mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con
representaciones devaluadas y despreciadas de los otros.
Idealizacin primitiva
Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera
patolgica al grado de excluir los defectos humanos comunes.
42
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL III

Super Yo Primitivo y/o Lacunar
La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sdica,

dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y
conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada.
A veces funciona un Super Yo no integrado y manifestandose

momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos,
permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones,
promiscuidad), que mantienen un crculo vicioso alternadamente de
culpas persecutorias y excesos.
Ello
En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual
est permanentemente emergiendo en forma de demandas y
realizacin de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad,
hipersexualidad, voracidad, etc.
43
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE

LA PERSONALIDAD (SEGN KERNBERG)
NEUROTICA
BORDERLINE
Delimitan
ampliamente las
representaciones
del self y de los
objetos
Delimitan
ampliamente las
representaciones del
self y de los objetos
Integridad de la
identidad. Las
imgenes
contradictorias del
self y de los otros
estn integradas
dentro de
concepciones
comprensivas
Difusin de la
identidad: los
aspectos
contradictorios del
self y los otros estn
pobremente
integrados y son
dejados de lado
PSICOTICA
Las representaciones
del self y de los
objetos estn
pobremente
delimitadas o hay
identidad delusional
Difusin de la
identidad: los aspectos
contradictorios del self
y los otros estn
pobremente integrados
y son dejados de lado
44
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro 5, pg.
59
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS

DE LA PERSONALIDAD (SEGN KERNBERG)
NEUROTICA
BORDERLINE
PSICOTICA
Represin y altos
niveles defensivos.
Formaciones reactivas,
aislamiento.
Racionalizacion,
intelectualizacion, etc.
Represin y altos
niveles defensivos.
Formaciones reactivas,
aislamiento.
Racionalizacion,
intelectualizacion, etc.
Las defensas protegen

al paciente de los
conflictos
intrapsiquicos. La
interpretacin mejora
el funcionamiento.

al paciente de los
conflictos
intrapsiquicos. La
interpretacin mejora
el funcionamiento.
Principalmente splitting
y bajo nivel de
defensas. Idealizacin
primitiva. Identificacin
proyectiva. Negacin,
omnipotencia y
desvalorizacion.
al paciente de la
desintegracin y de la
fusin del self-objeto.
La interpretacin lleva
a la regresin.
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro

5, pg. 59
45
DIFERENCIACIN DE LAS ESTRUCTURAS

DE LA PERSONALIDAD (SEGN KERNBERG)
NEUROTICA
BORDERLINE
PSICOTICA
La capacidad del test

de realidad est
preservada.
Diferencia self del no
self. Lo intrapsquico
de lo externo
La capacidad del test

de realidad est
preservada.
Diferencia self del no
self. Lo intrapsiquico
de lo externo
Perdida de la
capacidad para
el test de la
realidad
Capacidad para
evaluar al self y a
otros de forma
realista y profunda
Alteraciones en la
relacin y los
sentimientos de
realidad
Alteraciones en
la relacin y los
sentimientos de
realidad
Koldobsky, Nstor M.S. Trastorno Borderline de la Personalidad. Un desafo clnico, cuadro

5, pg. 59
46
EPIDEMIOLOGIA DE
LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
47
INTRODUCCION
Los trastornos de personalidad son patologas

frecuentes y de larga evolucin que complican los
cuadros clnicos del eje I y demandan atencin en la
red de salud publica y de salud mental en forma
frecuente y reiterada.
Adems involucran a miembros de su familia, a raz de

sus tormentas emocionales que suelen ser motivo de
consulta de urgencia.
De modo que todos los profesionales de salud deben

tener una capacitacin en el diagnostico y manejo de
urgencia de estos casos, dado que pueden consultar
generalmente con descompensaciones e intentos de
suicidio o crisis emocionales, violencia intrafamiliar,
estados disociativos , conversivos o estados psicticos
transitorios que suelen alarmar a sus familiares.
48
TASA DE PREVALENCIA DE
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
EN LA COMUNIDAD
49
49
Prevalencia
de vida de
Algunos
Trastornos
Psiquitrico
s en Chile
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Conce.
90
Stgo.
92
Iqq. 95
Cautn
00
Ezquisofrnico
2.8
2.2
0.33
0.2
Personalidad antisocial
1.88
0.95
1.95
Deterioro Psico-orgnico
4.75
4.4
2.94
2.9
4.03
3.59
Ansiosos
16.63
12.55
14.38
11.2
Afectivos
16.38
16.29
20.59
12.4
Abuso de Sust.
11.63
11
20.59
13.6
Prevalencia Total
36.5
33.74
42.18
31.4
Estrs Post-Traumtico
50
50
PREVALENCIA DE DESORDENES DE
PERSONALIDAD (1)
Cluster A
P. General
P. Hospitalaria
P. Ambulatoria
DP Paranoide
0.5 4 %
10 20%
2 10%
DP Ezquizoide
3%
2 - 5%
3 - 4%
40 - 75%(*)
DP Lmite (**)
2,5%
15 - 20%
10%
DP Histrionico
2 3%
10 15%
10 15%
DP Narcisista
1%
2 16 %
DP Evitacin
0.5 1%
10%
DP Dependiente
2 - 4%
8%
3 10%
DP Esquizotipico
Cluster B
DP Antisocial
Cluster C
DP Obsesivo Compulsivo
(1) Nathan, Estrahl, Clinical Study guide for Psychiatry 2009. Edit. American Psychiatric Publishing Inc.,
Washington and London
(*) Poblacin carcelaria
51
(**) El 50% de todos los TP son limtrofes
51
PREVALENCIA DE DESORDENES
DE PERSONALIDAD (DSM IV)
Cluster A
P. General
P. Hospitalaria
P. Ambulatoria
DP Paranoide
0.5 2.5%
10 20%
2 10%
DP Ezquizoide
poco frecuente
3%
DP Antisocial
4%
DP Lmite
2%
20%
10%
DP Histrionico
2 3%
10 15%
10 15%
DP Narcisista
1%
2 16 %
DP Evitacin
0.5 1%
10%
DP Dependiente
Frecuente
1%
3 10%
DP Esquizotipico
Cluster B
Cluster C
DP Obsesivo
Compulsivo
52
PREVALNECIA DE VIDA DESORDENES MENTALES EN

CHILE 1990-2000 Y COMORBILIDAD ESTIMADA EN DP.
53
53
PREVALENCIA DE TRASTORNO DE
PERSONALIDAD EN TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno de Personalidad
* Ambulatorio
Prevalencia (n=25)* %
Antisocial
15
Lmite
23
Histrinico
50
Pasivo Agresivo
19
Cualquier
62
Pica et Col .1990
54
PREVALENCIA DE D.P. DE
KAPLAN Y SADOCK
Cluster A
P. General
P.
Hospitalaria
P.
Ambulatoria
DP Paranoide
0,5 2.5%
DP Ezquizoide
0,5 7%
10%
10%
3,5%
DP Antisocial
2 - 3%
DP Lmite
2 - 3%
19%
11%
DP Histrionico
2 3%
DP Narcisista
1%
0,5 1%
10%
15%
1%
DP Esquizotipico
Cluster B
Cluster C
DP Evitacin
DP Dependiente
DP Obsesivo
Compulsivo
56
56
CUESTIONARIO SALAMANCA DE
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
57
ESCALA DE CONTROL DE LOS

IMPULSOS RAMN Y CAJAL (ECIRyC)
58
ESCALA DE
IMPULSIVIDAD
DE BARRATT
(BIS-11)
59
INTEGRACIN DE LOS CRITERIOS DE

CLASIFICACIN (CASO CLNICO (1))
Como ejemplo de la utilidad de la integracin de los criterios de

clasificacin, se ejemplifica en el siguiente caso clnico:
Historia: O. De 32 aos, soltero desde los 16 a.

Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene
episodios
depresivos.
Consulta
innumerable
oportunidades se le diagnostica depresin endgena
sin asumir un tratamiento concordante, consume
psicofrmacos en grandes cantidades para aminorar
su angustia al contacto con las personas y para
disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce
muy dependiente de su familia y se descompensa en
forma ms grave en relacin a la muerte del padre.
Llega a hospitalizarse por dos graves intentos
suicidas en los dos ltimos meses, en uno de ellos,
como hecho fortuito se incendia la casa a
consecuencia que estaba intoxicndose con gas,
quedando con secuelas de quemaduras.
60

Diagnstico desde las distintas clasificaciones
K. Schneider, lo clasificara como inseguro de s

mismo y lbil de nimo.
En el CIE-10, D. de P. Ansioso
En el DSM-IV, se podra clasificar en el grupo C,
ansioso-evitativo.
Otto Kemberg, lo clasificara como estructura
limtrofe-infantil y dependiente.
Th. Millon, lo clasificara dentro de P. Con
problemas
interpersonales
dependiente
y
evitativa, es decir, con dificultad para el placer.
61

Enfoque Integrativo
Estos diagnsticos nos permiten planificar un tratamiento

desde:
Lo fenomenolgico hasta el DSM-IV con una estrategia
farmacolgica ansioltica y con antipsicticos en dosis bajas y
antidepresivos para mejorar sus angustias, temores tan
intensos y su desnimo.
Desde lo psicoanaltico pensar en estructura limtrofe nos

permitir planificar una psicoterapia tendiente a fortalecer el yo
y disminuir sus mecanismos de defensa primitivos.
Desde Millon, plantearnos sus dificultades interpersonales y

para el placer nos sugiere un trabajo de integracin en lo
familiar y social.
Haber dejado por mucho tiempo fuera de diagnstico el eje II,

ha hecho en este paciente que realice un largo camino adictivo
destructivo que casi termina con su vida.
62
CONCLUSIONES
I. Epidemiolgicas
Es importante tener en cuenta la alta prevalencia de los DP,

lo que significa que los vamos a encontrar en todas las
instancias de la red de salud mental.
Su complejidad diagnsitica
equipos expertos para poder
sujeto al lugar de la red
requerimientos teraputicos en
Los DP por su polisintomatologa y cronicidad en muchos de

los casos, requieren de mayor cantidad de atenciones en la
red de salud mental.
Su pronstico suele ser malo, especialmente en las

estructuras ms bajas en la nomenclatura de Kernberg si
no se aborda eficaz e integralmente.
y teraputica requiere de
derivar adecuadamente al
ms apropiado, para los
el momento de la consulta.
63
CONCLUSIONES
El concepto de personalidad limtrofe se ha ido validando

en la prctica clnica y en las investigaciones.
Permite
establecer
una
estrategia
de
abordaje
multimodal de tratamiento que en algunos casos mejora
el pronstico.
El concepto de organizacin limtrofe extiende el

constructo de limtrofe de una manera muy amplia y lo
que hemos denominado el espectro de lo limtrofe, sin
embargo ste concepto permite pesquisar la estructura
mental bsica que explica desde un punto de vista
dinmico el funcionamiento limtrofe y tenerlo en cuenta
permite un abordaje clnico integral. De todos modos
este concepto de organizacin limtrofe de la
personalidad, requiere estudios de mayor delimitacin
clnica porque pensamos que existen subestructuras
dentro de esta organizacin limtrofe, que tienen un
modo de funcionamiento ms especfico.
64
CONCLUSIONES
Conocer varias clasificaciones de personalidad,

que parten de premisas y teoras distintas, que se
pueden integrar en la prctica clnica permite una
mayor capacidad resolutiva del terapeuta y del
equipo de salud mental, tanto diagnstica como
teraputica, como se ejemplifico en el caso recin
mostrado.
Haber hecho solo un diagnstico sindromtico de

depresin, sin integrar la estructura mental y los
rasgos dependientes, gener un retraso en un
tratamiento efectivo y una iatrogenia, dado que
se gener una dependencia a psicofrmacos difcil
de tratar.
65
CONCLUSIONES
El clnico tiene que conjugar con el concepto de

personalidad limtrofe y de organizacin limtrofe y
aplicarlos en un caso clnico especfico para poder
organizar el diagnstico, explicarlo al paciente y a la
familia. Para luego planificar en conjunto un
tratamiento operativo y aplicable a dicho caso y/o
organizar el equipo de profesionales que permita
tratar dicho caso.
La enfermedad afectiva bipolar y las esquizofrenias en

cuadros clnicos que recin comienzan o en cuadros
leves de estas patologas suelen confundirse con la
personalidad limtrofe, una observacin clnica
acuciosa
que
pueda
sopesar
fenmenos
psicopatolgicos de una forma fina pueden ayudar al
diagnstico diferencial y tambin la evolucin del
cuadro en el tiempo puede permitir un mejor
diagnstico.
66

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Sociedad Chilena de Salud Mental

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En esta presentacin revisar la etiologa de los DP.

Se analizarn brevemente cuatro clasificaciones de los Trastornos de

La revisin de estas clasificaciones da una visin ms amplia e incluye

La integracin de los criterios dimensionales y categoriales nos da ms

Revisaremos tambin aspectos epidemiolgicos.

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DSM III y DSM IVTR

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Se ha observado una predisposicin gentica:

El clster A que agrupa a los DP: Paranoide,

Entre familiares de pacientes esquizofrnicos

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Nios con DAHD tienen mayor riesgo de

Mujeres con historia de abuso sexual

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Rasgos impulsivos en personas con

Disfunciones tiroideas son frecuentes

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Movimientos oculares de seguimiento

Aumento de activacin de ondas

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Los cambios en los niveles de

Bajos niveles de Serotonina pueden

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Los pacientes estn fijados en una de las

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Disociacin: Afectos desagradables son

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Aislamiento: caracterstico de las personas

Proyeccin: Desconocimiento de los sentimientos y

Identificacin proyectiva: Aspectos del si mismo

son proyectados dentro de otra persona. El proyector

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Mecanismo Pasivo- Agresivo: Rabia hacia otros

Acting out (Actuacin): Despliega emociones

Regresin: Huyen de las responsabilidades

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Formacin reactiva: Desarrollo de

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Splitting (escisin): Un objeto o persona es

vivenciada como totalmente buena o totalmente

Desplazamiento: acciones exteriores que

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Mecanismos de defensa altos:

Afiliacin: buscar en otros apoyo emocional o ayuda

Altruismo: Realizar buenas acciones hacia otros

Humor: Hacer notar los aspectos irnicos y divertidos

Sublimacin: Hacer cosas de carcter artstico o

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El termino Borderline refleja una categorizacin de los

Los desordenes del nimo, juegan un rol etiolgico,

Patrn EEG similar a lo encontrado en individuos depresivos

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Traumas de la temprana infancia como abusos

La personalidad Borderline esta organizada entre un

Relaciones interpersonales intensas e inestables,

Sociedad Chilena de Salud Mental

La personalidad Borderline es consecuencia de

Sociedad Chilena de Salud Mental

Excesiva agresin en la infancia, no permite