SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA

INVESTIGACION
DE
ACCIDENTES
INCIDENTES

El afn de justificarse parece ser una condicin inherente

del ser humano. Trata de hallar una razn para sus
aciertos y lo imposible para sus errores, tratando de hacer
responsables a otros.
En seguridad, en vez de determinar las causas de un
accidente se trata de buscar a quin tuvo la culpa
se adelanta algo con saber quin es el culpable?
El accidente ocurri, nadie lo quera y todos lo lamentan;
lo que debe hacerse es evitar que otro suceda y para
lograrlo no se necesita saber quin fue el culpable, sino
las causas que lo produjeron y cmo evitarlas; esto se
logra con la investigacin de los accidentes.

EGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA

(D.S. N 055-2010-EM)

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Es un proceso de recopilacin, evaluacin de datos verbales y
materiales que conducen a determinar las causas de los
incidentes y/o accidentes. Tal informa cin ser utilizada
solamente para tomar las acciones correctivas y prevenir la
recurrencia.
Las autoridades policiales y judiciales debern realizar sus
propias investiga- ciones de acuerdo a sus procedimientos y
metodologas.
(ART.7)

Todos los incidentes y accidentes deben ser investigados por el

respectivo supervisor del rea de trabajo, con la finalidad de
encontrar sus verdaderas causas para corrigirlas o eliminarlas.
El supervisor efectuar el reporte necesario en concordancia
con las polticas y procedimientos de la empresa minera. Las
investigaciones realizadas estarn puestas a disposicin de la
autoridad minera y su respectiva fiscalizadora, cuando lo

EGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA

(D.S. N 055-2010-EM)

ART.155.Inmediatamente despus de recibido el aviso de la

ocurrencia de un accidente mortal, la autoridad minera
competente dispondr la inspeccin e investigacin de
quel a cargo de un fiscalizador o funcionario, quien
presentar el informe correspondiente a los diez (10) das
tiles siguientes a la fecha en que fue realizada la
inspeccin.
Se debe considerar lo siguiente:
a) Cuando la ocurrencia del accidente mortal se presume
que es por gases, los anlisis de las muestras debern
incluir el dosaje de monxido de carbono (CO), gases
nitrosos, oxgeno y otros, si fuera el caso, en el protocolo
de necropsia.
b) La investigacin contar con la participacin y la
declaracin en forma individual y privada:

EGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN MINERIA

(D.S. N 055-2010-EM)

ART.155.- Cont.
1. Del ejecutivo del ms alto nivel de la empresa.
2. Del ejecutivo del ms alto nivel del rea donde ocurri el
accidente.
3. Del supervisor responsable que imparti la orden para
que se
efectuara las actividades en el momento de la ocurrencia
del accidente.
4. Del Gerente de Programa de seguridad y Salud
Ocupacional.
5. De un representante de los trabajadores ante el Comit
de Seguridad
y Salud Ocupacional Minera.
6. De los trabajadores testigos del accidente.
Al finalizar la investigacin se dejara constancia en un acta
de haberse
tomado las declaraciones sin pronunciarse sobre las causas
o

INVESTIGACION DE ACCIDENTES/INCIDENTES
Qu se investiga ?
Cualquier suceso que tenga la capacidad potencial de
producir lesiones, enfermedades, daos materiales o al
medio ambiente

Es un proceso sistemtico para determinar las causas

reales de un accidente/incidente, con el objetivo de
implementar planes de accin, a fin de evitar la repeticin
de situaciones similares.
Qu debemos evitar para que no se vuelva a repetir ?
Qu nos falta hacer ?
EsQu
un proceso
recopilacin
estamosde
haciendo
mal ?, evaluacin de datos verbales
materiales que conducen a determinar las causas de los inci
y/o accidentes, para tomar las acciones correctivas y preven
recurrencia.
La investigacin de accidentes es un proceso metdico
cuyo objetivo es el establecer CMO, CUNDO Y DNDE
ocurri, para determinar el POR QU.

CMO
sucedi el accidente ?

DNDE
sucedi ?

CULES
fueron los materiales,
mquinas o condiciones
implicados ?

QUIN
result lesionado ?

CUNDO
sucedi ?

POR QU
sucedi ?

La investigacin de accidentes e incidentes es un proceso

que permite recopilar y evaluar toda evidencia sobre los
hechos, causas, consecuencias, e implementar medidas
correctivas para evitar nuevas prdidas.
La investigacin de accidentes consiste en efectuar un
estudio de lo ocurrido y reconstruir los hechos lo ms
fidedignamente posible para establecer sus causas y con
base en ello adoptar las medidas de correccin que eviten
que se vuelva a presentar un accidente similar.
Desde luego que es correctiva considerando que el
accidente ya ocurri, pero tambin es preventiva con
miras al futuro;
tapar el pozo despus de ahogado el nio, ya para
qu
En efecto, ya es tarde hacerlo, pero si no se tapa el
pozo se pueden ahogar ms nios !

POR QU SE DEBEN IVESTIGAR LOS ACCIDENTES?

Porque se puede
Identificar las causas que contribuyeron a la ocurrencia
del accidente
Disear planes de accin para prevenir futuras prdidas
Analizar las medidas necesarias para corregir el sistema
No se investiga para buscar culpables. Investigar los
accidentes significa convertir los problemas en
oportunidades de mejora.
POR QU SE DEBEN IVESTIGAR LOS INCIDENTES?
Por qu investigar un incidente que pudo resultar en accidente,
pero que al final no lo fue ?
De acuerdo a las definiciones dadas, la nica diferencia entre un
accidente y un incidente consiste en los efectos que se
producen, sin embargo la causa que desencadena un accidente
es la misma que ocasiona un incidente.
Para fines prcticos, no hacer distincin entre ambos trminos!

QUINES DEBEN INVESTIGAR?

La lnea de supervisin, en funcin de la gravedad potencial.

RESPONSABILIDAD DEL INVESTIGADOR

El investigador debe
Mostrar objetividad
Conocer los procedimientos y normas de trabajo
Saber dnde y cmo obtener informacin
Estar en condiciones de proponer acciones correctivas

QUINES DEBEN INVESTIGAR?

Todos los incidentes y accidentes deben ser investigados por el
respectivo supervisor del rea de trabajo, con la finalidad de
encontrar sus verdaderas causas para corregirlas o eliminarlas.
El supervisor efectuar el reporte necesario en concordancia con
las polticas y procedimientos de la empresa minera. Las
investigaciones realizadas estarn puestas a disposicin de la
autoridad minera y su respectiva fiscalizadora, cuando lo
requiera. (Artculo 153.- RSSO).
El supervisor es el directo responsable de la investigacin del
incidente si el accidente ocurri en su rea. Debe identificar y
determinar cules fueron las causas que originaron el incidente
y, por lo tanto, debe estar comprometido en implementar las
correcciones y acciones correctivas definidas.
El MEM como autoridad minera tiene la potestad de elegir y
programar a sus fiscalizadores para medir la gestin de
seguridad en las unidades mineras, donde se vaya reflejando
accidentes graves, altos ndices de frecuencia y severidad, como
tambin se considera reclamos o denuncias hacia la unidad

FUNCIONES DEL SUPERVISOR DEL AREA DE TRABAJO

DONDE OCURRE EL ACCIDENTE
No solo es responsabilidad del supervisor investigar
accidentes e incidentes, sino que adems le corresponde
todo el derecho a hacerlo; fundamentado en los
siguientes aspectos:
Poseen un inters personal
Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo
Saben mejor que nadie dnde y cmo obtener la
informacin necesaria.
Estn en condiciones de iniciar o realizar la accin
necesaria
Pueden lograr un beneficio de la investigacin. Surgen
varios beneficios:
Demuestran preocupacin
Aumentan la productividad
Reducen los costos operativos
Demuestran que los supervisores ejercen control

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

El xito de una investigacin se obtiene normalmente en
los primeros momentos. Cuestiones crticas ocurren en
rpida sucesin.
Un supervisor que se encuentre adecuadamente
preparado puede tanto reducir el grado de la prdida
como hacer que la investigacin se inicie en forma
oportuna.
PAUTAS A APLICAR
Tomar el control en el lugar de los hechos
Dar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de
emergencia
Controlar accidentes potenciales secundarios
Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los
hechos
Evitar que las evidencias sean alteradas o retiradas
Investigar para determinar el potencial de prdida

IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES/INCIDENTES

Es importante en la prevencin, por ello debe:

Concentrarse en las causas
Recomendar acciones preventivas
Incluir un sistema de seguimiento que asegure que las
recomendaciones se lleven a cabo
Comunicar los resultados a todos los que puedan
beneficiarse de
ellos
BENEFICIOS Y/O LOGROS DE LA INVESTIGACION
Descripcin del acontecimiento
Identificacin de las causas reales
Determinacin de los riesgos
Desarrollo de los controles
Identificacin de las tendencias
Demostracin de intereses y compromisos
Involucrar a los empleados
Evitar su repeticin
Detectar los puntos dbiles de los sistemas de
seguridad

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
Directos:
Conocer qu paso (los hechos) y por qu pas
Indirectos:
Tener informacin sobre los factores de riesgo detectados para
poder actuar sobre ellos en ese puesto de trabajo en particular o
en otros.
En trminos generales:
Establecer los hechos que conciernen al evento.
Identificar los factores contribuyentes y las causas bsicas
Revisar la efectividad de los controles y procedimientos
existentes
Recomendar acciones preventivas y correctivas
Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves
Determinar responsabilidades
UNA INVESTIGACIN EFECTIVA LOGRA :
Describir el acontecimiento.
Identificar las causas inmediatas y bsicas.
Determinar los peligros y riesgos.
Desarrollar controles.

METODOLOGA/PROCEDIMIENTO/GUA DE INVESTIGACIN
Respuesta inicial
Recoleccin/recopilacin/recolectar/acopio de la
informacin.
Identificacin y anlisis de la causas
Recomendaciones de las acciones preventivas y medidas
correctivas
Redaccin del informe.
RESPUESTA INICIAL
Evaluar los accidentes secundarios que sean posibles de
controlar en el lugar del accidente.
Garantizar que se presten primeros auxilios y otros
servicios de emergencia
Determinar a quin es necesario notificar
Identificar las pruebas y conservar el escenario del
accidente/incidente
No alterar el escenario del accidente y conservar las
evidencias hasta que el supervisor responsable de la
investigacin concluya sta.

RECOLECCIN DE INFORMACIN
La recoleccin de informacin es la fase ms importante
del proceso de investigacin.
Como resultado de los accidentes, se dispone de una gran
cantidad de informacin. El problema del supervisor es
encontrarla y concentrarse en lo ms importante.
Registrar los incidentes generados para efectos de
realizar el seguimiento de las medidas correctivas que
se ejecutaron para corregir dicho incidente, as como
elaborar estadsticas que permitirn mostrar
tendencias.
Registro de incidentes del personal inclinado a
reincidencias.
Registro de incidentes de equipos, instalaciones y lugares
de mayor incidencia
Archivo de incidentes investigados, con informacin

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN

Reconocimiento del rea:

Siempre es una buena idea examinar el lugar de los
hechos y el ambiente que lo rodea.
La visita al sitio del accidente debe ser lo mas pronto
posible y procurar que no se mueva nada del lugar si no
es para dar atencin al accidentado. Tomar nota de las
condiciones existentes y si es posible acompese de una
persona que conozca las actividades que se desarrollan en
el rea para que le informe acerca del funcionamiento de
los equipos, tareas que se desarrollan y las condiciones
adversas que debe afrontar el trabajador del rea.

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Fotos del accidente
Pueden revelar muchas cosas del accidente y ahorran
tiempo por explcitos.
Tambin son tiles para ilustrar informes y ahorran
tiempo en su redaccin (una foto vale por mil palabras).
Recomendaciones bsicas respecto a tomas fotogrficas:
Fotografiar el lugar de los hechos desde todos los
ngulos
Considerar secuencias de acercamiento (de vista
panormica a detalle)
Procurar buenas tomas
Anlisis de fallas de material
Muchas veces, el problema se genera por fallas en
equipos o estructuras: la sobrecarga, los defectos del
material, construcciones mal hechas, mantenimiento
deficiente, etc.

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Entrevista a los testigos
Un testigo es toda persona que sabe algo relacionado con
lo que sucedi. Algunos son testigos oculares que vieron
el incidente.
La experiencia ha demostrado que es mejor comenzar con
los testigos oculares y con el personal afectado.
La entrevista
Entrevistar en forma individual
Entrevistar en un lugar apropiado
Hacer que la persona se sienta cmoda
Lograr la versin personal del individuo
Plantear las preguntas necesarias en el momento
oportuno
Brindar retroinformacin al testigo
Tomar nota oportuna de las informaciones clave
Utilizar ayuda visual (ejm fotos)
Finalizar de manera positiva

RECOLECCIN DE INFORMACIN

Entrevistar al accidentado, testigos y trabajadores del

rea.
Entrevistar a las personas que presenciaron el accidente
teniendo en cuenta:
a) Citar a entrevista lo ms rpido posible.
b) Entrevistar a cada uno por separado.
c) Asumir una actitud amistosa que le de confianza al
entrevistado.
d) Explicar, antes de iniciar, que el objetivo de la
entrevista es establecer las causas del accidente y que su
versin no lo compromete y que si lo considera necesario
no registrar su nombre.
e) Invite al testigo a que relate los acontecimientos
ocurridos.
f) Permita que el testigo hable sin interrumpirlo y tome
nota de cada detalle, lale las notas que ha tomado para
que le confirme.
g) No pida confirmacin de las versiones que ha recibido.

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Reconstruccin de los hechos
Durante la investigacin, se puede pedir a los
trabajadores que demuestren lo que tratan de explicar, o
cmo sucedieron los hechos.
Solo se debera aplicar
Cuando la informacin no se pueda obtener de otra
forma.
Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones
correctivas.
Dibujos y diagramas
Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedi.
Los diagramas documentan una informacin importante.
Es importante realizar un croquis del sitio donde ocurri
el accidente para facilitar la descripcin de los hechos y
realizar una evaluacin de todos los elementos de trabajo
utilizados en el puesto de trabajo. (equipos, maquinaria,

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Revisin de la documentacin
La documentacin se refiere a la existencia de manuales
de procedimientos y normas de seguridad que pueden ser
citados durante las entrevistas. La importancia de esto
radica en la verificacin de la existencia de elementos y
aspectos de seguridad que corresponda a las prcticas y
condiciones actuales.
Las actas, la programacin, los registros de capacitacin
del personal y otro tipo de archivos poseen informacin
que puede ayudar a identificar las causas bsicas del
problema.
Aunque existan muchas fuentes posibles de
documentacin, la mayor parte de la informacin se
encuentra en:
Registros de capacitacin
Registros y cuadernos de mantenimiento
Programacin

RECOPILAR INFORMACIN
Tipos de evidencia (4P)
Persona
Posicin
Papeles y documentos
Partes
RECOPILAR INFORMACIN
Persona
Qu personas entrevistar?
Trabajador accidentado
Compaeros de trabajo
Supervisor directo
Otros testigos
Adicional a las declaraciones es necesario conocer los
datos del accidentado: el nombre, la edad; tambin es
necesario conocer el tiempo de experiencia en la tarea
que estaba desempeando durante el accidente, los aos
que lleva en la empresa, etc.

Cmo entrevistar?
Calmar a la persona
Explicar el propsito y su rol
Si es posible, buscar un escenario libre de distracciones
Retirar a los curiosos
Entrevistar uno a uno
Ser amigable, emptico y de mente abierta
RECOPILAR INFORMACIN
Posicin
Enfocarse para tener un cuadro detallado del sitio exacto
donde ocurri el accidente.
Se requiere descripciones que ayuden a clasificar el
accidente.
Se debe buscar las condiciones que hicieron posible el
accidente.
Ayuda a saber cmo fue la ubicacin de las personas y
equipos antes, durante y despus del accidente:
Tomar fotos que ayuden a visualizar lo sucedido
Trazar bosquejos de la ubicacin de las personas,
materiales y equipos involucrados

RECOPILAR INFORMACIN
Papeles y documentos
Son aquellos documentos
que pueden aportar alguna
informacin sobre las causas
del accidente.
Registro de mantenimiento
rdenes de trabajo
Evaluacin de riesgos

Identificar y recolectar,
Clasificar y preservar,
Papeles y documentos
Como fuente de evidencia:
Polticas corporativas
Procedimientos de
operacin
Registros de produccin
Libros de reportes
rdenes de compra
Registros de investigacin
Registros del personal

RECOPILAR INFORMACIN
Partes
Consiste en todos aquellos equipos, maquinarias u otras
evidencias materiales que pueden aportar datos para el
accidente.
Herramientas utilizadas
Materiales
Mecanismos causantes de problemas
Partes incorrectas

ANLISIS DE CAUSAS DE ACCIDENTES/INCIDENTES

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
A.FALTA DE CONTROL ADMINISTRATIVO
Fallas, ausencias o debilidades en el sistema de
gestin de la seguridad y la salud ocupacional
B.CAUSAS BASICAS
Factores personales
Factores de trabajo
C. CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestndar
Condiciones subestndar
Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en la prdida
es la FALTA DE CONTROL.
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la
gerencia las cuales son: Planificacin, organizacin,
direccin y control.

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS

II NN VV EE SS TT II GG AA CC II NN

Por que?

Por que?

Por que?

Por que?

Falta de
Control

Causas
Bsicas

Causas
Inmediatas

Incidente

Sistemas

Factores
Personales

Actos
Subestndares

Evento

Factores de
Trabajo

Condiciones
Subestndares

Estndares
Cumplimiento
Inadecuados

Pre Contacto
SS OO LL UU CC II NN

Contacto
con Energa
o Sustancia

Contacto

Prdida

Dao o
lesin no
intencional

Post Contacto

ANLISIS DE LAS CAUSA

Despus de todos los estudios que se han desarrollado de

la causalidad de los accidentes, se han obtenido dos
grandes conclusiones:
1. Todos los accidentes generados dentro de las empresas
no suceden, SON CAUSADOS.
2. Las causas de todos los accidentes pueden ser
determinadas y controladas.
Por tanto, en base a la informacin obtenida se debe
identificar:
Prdidas
Tipo de contacto
Causas inmediatas
Causas bsicas

ANLISIS DE LAS CAUSA

ANLISIS DE LAS CAUSA

Un diagrama de los factores causales permitir con mayor

facilidad efectuar trabajos de anlisis de causas.
DIAGRAMA DE LOS FACTORES CAUSALES
Anotar las prdidas
Debajo de cada prdida, anotar todos los contactos
(energa o sustancia) que fueron los causantes de la
prdida
Debajo de cada factor de contacto, hacer un listado de
los actos y condiciones subestndar que lo originaron
Debajo de cada acto o condicin subestndar, preparar
un listado de todas las causas bsicas que lo causaron.
Durante la revisin administrativa de la investigacin,
el nivel ejecutivo deber realizar un examen del
programa, establecer sus normas y verificar el
cumplimiento de stas.

MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Medidas previsorias
La accin inmediata, ataca el problema.
Su propsito es limitar sus efectos y ponerlo bajo control.
El supervisor debera tener presente la pregunta:
Qu puedo hacer en este momento para evitar que esto
ocurra nuevamente?
Medidas definitivas
La accin correctiva, ataca a la causa.
Su propsito es evitar que el problema vuelva a suceder.
Corrigen los factores personales y los factores del trabajo de
las causas bsicas.
Tambin corrigen fallas y omisiones de estndares y
programas.
Acciones complementarias a la implantacin de control:
Emitir comunicaciones escritas
Entrenar al personal
Motivar e incentivar un comportamiento positivo
Efectuar reuniones de anlisis de resultados

INFORME DE INVESTIGACIN
La ejecucin de este documento debe efectuarse por un
equipo multidisciplinario, interviniendo las partes
relacionadas al evento lideradas por el jefe del rea
donde ocurri el evento. Es necesario establecer un
criterio para la ejecucin de la investigacin.
Toda investigacin debe quedar registrada en un
formulario especialmente dispuesto para ello.
Anlisis y registros estadsticos de estos accidentes son
necesarios; por cuanto muchas veces los accidentes
menores pueden conllevar a accidentes ms graves, si se
repiten.

REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN

La necesidad bsica es comunicar. La clave es ser claro y
simple. Utilizar palabras comunes, cortas y especficas.
Es importante redactar el informe y presentarlo a la
brevedad posible, as como iniciar una investigacin lo ms
pronto posible.
En la redaccin de un informe se debe considerar:
Identificacin de la informacin
Evaluacin
Descripcin
Anlisis de causalidad
Plan de accin
Formulario estndar
Las organizaciones modernas disponen de formatos estndar
de informe de investigacin, capaces de encausar
investigaciones de todo tipo de prdidas, que
Formulan todas las preguntas bsicas que se debern
responder en la investigacin

PROCESO SISTEMTICO DE INVESTIGACIN

Anlisis de la situacin (Condiciones normales)

Colectar la informacin
Anlisis de los datos (Conclusiones, Informe)
Plan de accin correctivo
Auditora

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Acciones inmediatas
Planificacin de investigacin
Recoleccin de informacin
Organizacin de informacin
Anlisis
Acciones preventivas y correctivas
Reporte de hallazgos
Retroalimentacin
Monitoreo

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

1. Acciones inmediatas
a. Respuesta de emergencia y aseguramiento del rea
b. Notificacin del accidente
a. Plan
de respuesta
de emergencia/campo
c. Designacin
del Equipo
Investigador
Tomar medidas para asegurar el rea
Evacuar personas
Atencin mdica a lesionados
Contabilizar personal

Asegurar o mantener la escena del accidente

Asegurar evidencia y preservarla, en lo posible

Identificar e implementar la acciones correctivas
inmediatas
para prevenir nuevos accidentes
Realizar una evaluacin preliminar del nivel del
accidente
Fotografiar o filmar la escena del accidente antes de
realizar
cambios
Documentar las acciones de respuesta a emergencias

b. Notificacin del accidente PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

Notificar a la1.jefatura
superior
Acciones
inmediatas
Considerar los requisitos de las autoridades
pertinentes
Completar y entregar un informe de notificacin
del
accidente

c. Designacin del Equipo Investigador

El gerente de lnea ser responsable de

seleccionar y
nombrar al lder del equipo de investigacin y
miembros
El gerente de lnea asegurar que le lder del
equipo
tenga el soporte necesario en materia legal
Debe considerarse para la composicin del
equipo:
experiencia, roles y responsabilidades

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

2. Planificacin de la investigacin
Reunin informativa en el lugar
El lder del equipo debe programar una reunin con
participacin del gerente del sitio que debe
tratar:
Descripcin general de las operaciones
La secuencia conocida de eventos
La gerencia del sitio debe entregar al equipo
investigador: fotografas, informacin recolectada
o
hechos pertinentes los que no debern ser usadas
para
establecer conclusiones preliminares

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

Visita al
2. sitio
Planificacin de la investigacin
Previo a la inspeccin del sitio, solicitar
aprobacin de la
lnea de mando para ingresar al
lugar del accidente
El lugar del accidente no debe alterarse sin
autorizacin
El equipo de investigacin debe seguir las
prcticas y
procedimientos del sitio y asegurar su propia
seguridad
y del equipo, aunque la responsabilidad total por
la
seguridad permanece en la gerencia de lnea
Los miembros del equipo deben seguir los
procedimientos establecidos y seales de
advertencia

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

Lineamientos
2. Planificacin
de investigacin
de la investigacin
Dependiendo del mbito de la investigacin, ser
necesario establecer el alcance de la
investigacin para que el equipo al menos
asegure que:
El objetivo de la investigacin est claro
Se considere los requerimientos de todas las
partes
interesadas (inspeccin, trabajadores,
representantes
legales)
Se determinen los lmites de la investigacin
Se acuerde la fecha prevista para la finalizacin
de los
informes preliminares y finales
Se formule un plan de accin de investigacin

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

2. Planificacin de la investigacin
Logstica
Establecimiento del centro de investigacin y
recursos:
Asegurar lugar de reuniones y de entrevistas
Acceso a computadores, telfonos, fax, pizarra,
material de escritorio, etc.
Soporte administrativo
Capacidad de convocatoria a los involucrados
Identificar y movilizar el soporte de especialistas
Adecuado control y procedimientos de
administracin
de documentos

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Durante la fase de recopilacin, el equipo de
investigacin deber reunir los hechos pertinentes
para entender el accidente y los eventos que lo
condujeron:
Plan/tormenta de ideas para la recopilacin de
informacin y requerimientos de entrevistas
Asignar tareas y marco de tiempo, segn plan de
accin
Implementar un sistema de control de
informacin

Es ms fcil cuando se sabe

que es lo se est buscando

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Personas

Entrevistar a los involucrados y testigos del evento

Registros del personal (Historia laboral,
entrenamiento,
antecedentes mdicos, etc.)
Antecedentes de los involucrados 72 horas previas
al
evento

Ambiente

Ambiente fsico en el momento del accidente (clima,

iluminacin, ruidos, polvo, niveles de vibracin, etc)
Posicin de los equipos y del personal
Housekeeping del lugar del accidente

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Equipos

Revisin fsica y testeo

Revisin del registro de equipos
Revisin de manuales
Comparacin con otros nuevos o similares, si es
el caso

Procedimientos y documentos

Revisin de procedimientos aplicables: PETS, etc

Si los procedimientos eran adecuados; su
utilizacin
Disponibilidad de herramientas prescritas y
equipos de
seguridad

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Organizacin

Roles y responsabilidades
Supervisin y niveles de dotacin de autoridad
Metas de produccin y seguridad
Auditora, inspecciones y reportes/registros de
accidentes

Fuentes de informacin adicional

Las regulaciones aplicables, estndares y prcticas

establecidas
Planos del lugar, croquis y fotografas anteriores al
accidente
Hojas de datos de seguridad de materiales (MSDS)
Eventos de reconstruccin o modificaciones a los
diseos

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Las entrevistas
Establezca el tono apropiado para la entrevista:
Presentarse
Crear un ambiente no intimidante
Establezca una empata con el testigo
Describir su papel en la investigacin
Describir el propsito de la entrevista

Tipos de testigos:
Segn la secuencia del evento, existen testigos de
pre contacto, contacto, post contacto

Tipos de preguntas:
Segn su finalidad: abiertas, cerradas, de gua

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Entrevistas
Preguntas abiertas
Preguntas para alentar una respuesta ms larga y
amplia.
Usados para:
Abrir la entrevista
Explorar nuevos temas
Seguimiento general
Revelar marcos de referencia
Obtener informacin particular

Ejemplos:

Cules eran sus rdenes de trabajo para ese da?

Dgame, otra vez, qu sucedi despus de .?

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Entrevistas
Preguntas cerradas
Preguntas que requieren de una sola palabra o frase
corta como respuesta.
Usados para:
Buscar detalles
Probar la calificacin y especificaciones
Alentar la precisin del recuerdo
Obtener informacin sobre los hechos
Simplificar una respuesta

Ejemplos:

Dnde estaba parado exactamente?

A quin contact primero?

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Entrevistas
Preguntas de gua
Preguntas que anticipan la respuesta.
Usados para:
Verificar la percepcin y la comprensin
Probar la reaccin a una propuesta
Establecer acuerdo o desacuerdo

Ejemplos:

Parece que Ud., est diciendo que l estaba

perdiendo
sus habilidades auditivas?
De verdad, Ud. lo vio o es lo que escuch decir a
otras
personas?

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

3. Recoleccin de la informacin
Trampas en la investigacin
Dejar emociones a un lado !
No permitir que los sentimientos interfieran;
apegarse a
los hechos
No prejuzgar
Averiguar lo que verdaderamente sucedi
No dejar que la propias creencias oculten los
hechos
Nunca asumir nada
No sacar conclusiones apresuradas
No hacer juicios sobre la gente involucrada

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

4. Organizacin de la informacin
Se pueden utilizar varias tcnicas de organizacin de
informacin de ayuda para la correlacin:
Preparar una estructura para organizar la
informacin
recopilada
Ayudar a asegurar que la investigacin siga un
camino
lgico
Ayudar en la determinacin de informacin
contradictoria
y en la identificacin de informacin faltante
Preparar una presentacin diagramtico del proceso
de
investigacin para informar a la administracin

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

4. Organizacin de la informacin
Acciones correctivas definidas:
Al inicio de cada guardia, todos los trabajadores de
interior
mina recibirn una charla de seguridad de
Responsable:
Plazo:

Cronograma de eventos y condiciones

Generalmente es necesario tabular la informacin
recopilada para su posterior anlisis

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

4. Organizacin de la informacin
Factores contribuyentes:
Factores que se encuentran relacionados con los
resultados
del accidente y influyeron en la secuencia de eventos
que
gener el accidente.
Acciones, condiciones, factores organizacionales

Causa bsica / Causa subyacente / Causa raiz.

Causas que forman las bases sobre las cuales
ocurren
todos los otros eventos que condujeron al
accidente

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

5. Anlisis
Marco de referencia estructurado:
Factores, condiciones, acciones, defensas

Por qu se repiten los accidentes?

Principio de las causas mltiples
Los accidentes y otros problemas son muy rara vez
el
resultado de una sola causa
Principio de las causas bsicas
Las soluciones a los problemas son ms efectivas
cuando
se tratan las causas bsicas o races

Promover un enfoque sistmico porque todos los

componentes del sistema pueden contribuir u
obstaculizar las operaciones seguras y efectivas

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

Fallas activas:

5. Anlisis

Errores y transgresiones (violaciones) que tienen un

impacto inmediato en el evento.

Condiciones latentes (Fallas de accin retardada)

Pueden permanecer latentes por largo tiempo; solo
se
vuelven aparentes cuando se combinan con fallas
activas y
disparadores locales para vencer las defensas del
sistema.
Generalmente son cometidas por diseadores,
directivos.
Supervisores

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

6. Acciones preventivas y correctivas

Las recomendaciones se deben relacionar

directamente con el accidente y deben apuntar a:
Prevenir la recurrencia
Reduccin del riesgo
Las recomendaciones deben abordar cada:
Defensa fallida o ausente (control de riesgos)
Factor organizacional (estrategia de prevencin y
reduccin de riesgos)
No todos los factores pueden ser completamente
eliminados, y algunos se podrn eliminar solo a
costos
prohibitivos.
El equipo de investigacin debera trabajar con la
gerencia
de lnea en el desarrollo de las acciones correctivas

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

6. Acciones preventivas y correctivas

Las acciones correctivas recomendadas por el

equipo investigador debern cumplir con ser:
S
M
A
R
T
E
R

Especficas
Medibles
Alguien responde por las acciones
Razonables / realistas
Tiempo
Efectivas
Revisables

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

6. Acciones preventivas y correctivas

La investigacin estar terminada cuando los siguientes puntos
estn
cubiertos:
Resumen de entrevistas han sido revisadas y se ha cubierto
cualquier tema
importante pendiente
Los requerimiento de informacin o documentacin adicional han
sido
determinados
Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendados por otros
investigadores (externos, regulatorios, etc.) han sido revisados,
considerados e incorporados segn los casos
Toda la documentacin ha sido revisada para asegurar los
respaldos de las
documentaciones para acciones preventivas y correctivas
Se ha desarrollado el reporte preliminar con los hallazgos de la
investigacin y ha sido distribuido para comentarios a las partes
relevantes y asesora legal, segn los casos
Es relevante hacer una revisin legal del borrador del reporte
para todos
los accidentes e incidentes ambientales

PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN

6. Reporte de hallazgos

Como mnimo el informe deber incluir:

Resumen ejecutivo
Descripcin del accidente
Cronograma de eventos
Hallazgos claves
Factores contribuyentes
Conclusiones y causas bsicas
Observaciones
Recomendaciones
Plan de acciones correctivas
Aprendizajes claves
Apndices

REVISIN DE LOS INFORMES DE INVESTIGACIN

Completo
Preciso
Causas que contribuyeron al incidente
Recomendaciones
Fecha de terminacin y responsabilidad
Distribucin

CRITERIOS PARA EVALUAR UN INFORME

Preguntas para evaluar la calidad de un informe:
Las informaciones son exactas ?
Los hechos estn claramente definidos ?
Se han encontrado las causas bsicas ?
Las recomendaciones relativas a la prevencin son
adecuadas,
realistas y estn en ejecucin ?
La supervisin de lnea mantiene un liderazgo
definido ?
Estn involucradas las personas adecuadas ?

DESPUES DE LA INVESTIGACION
Luego de la investigacin es importante llevar un control
sobre las acciones correctivas:
Los perodos de tiempo y las responsabilidades de su
implementacin deben estar claramente definidos
Revisar peridicamente el estado de las acciones
incompletas
Comunicar adecuada y oportunamente los problemas y
el
progreso a todo el equipo de trabajo.

DETERMINACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS

Identificar las causas inmediatas
Buscar las causas que contribuyan al incidente
Determinar la manera de actuar:
Eliminar el riesgo
Crear una barrera de proteccin
Elaborar procedimientos y capacitar

RECOMENDACIONES
Ser positivos en todo momento
Reconocer al personal que se ha comportado
correctamente o
ha reaccionado bien en el evento.
Evitar criticar o poner en situacin de apuro a los
involucrados
Actuar de inmediato, si es posible, para corregir una
situacin
peligrosa.
Expresar comprensin y simpata hacia el lesionado.
Preocuparse sobre todo por la salud de quin o quienes
sufren
dolor y angustia producto de la lesin.
Mostrar solidaridad con la familia del lesionado

CASO FATALES: RECOMENDACIONES

Comunicacin a las instancias pertinentes de acuerdo a

Reglamento
Investigacin inmediata
Efectuar mediciones pertinentes
Tomar fotografas
Inmovilizar rea de accidente
Recabar la documentacin legal del occiso
Entrevista a testigos
Representacin/simulacro del accidente
Elaborar informe precisando:
Generales de ley del occiso y circunstancias
accidente
Croquis del lugar, antes y despus del accidente
Tipologa accidente.
Responsabilidades con indicacin de artculos del
Reglamento infringidos.
Conclusiones y Recomendaciones
Adjuntar documentacin pertinente.

ORDEN DE TRABAJO

IPER PARA ORDEN TRABAJO