CUIDADOS

PALIATIVOS
Dra. Lilanda Tinoco Ramirez
Hospital General de Mxico
Medicina Familiar/UNAM

Control de sntomas

A nivel mundial los centros especializados en Cuidados

Paliativos CP, en los diferentes niveles de atencin constan de

equipos interdisciplinarios, capacitados, que dependen de los
recursos disponibles y asignados para brindar la mejor
atencin al paciente y su familia.

Astenia, anorexia-caquexia y
deshidratacin
La astenia es el sntoma ms frecuente en CP; puede

presentarse hasta en el 90% de los casos.

La anorexia acompaa a la astenia.
La caquexia es el cuadro de desnutricin y prdida de peso
que puede asociarse a la astenia, sobre todo en la fase final
del paciente en CP.

 La astenia puede tener un componente subjetivo individual

importante.
Cada paciente necesita adaptar sus actividades a su nueva
situacin.
Una correcta comunicacin, apoyo y consejo puede reducir la
carga que supone la disminucin de la capacidad funcional
para el paciente y sus cuidadores.

 Los corticoides son eficaces en el tratamiento de la astenia y

anorexia en pacientes con CP.

La astenia, anorexia-caquexia, constituye un gran problema
de confort para el mayor nmero de enfermos en fase
avanzada.

Deshidratacin
La va oral es de eleccin para el aporte de lquidos.
La administracin de lquidos por va parenteral requiere una

valoracin individualizada, sopesando ventajas e

inconvenientes.
Incluir las expectativas sobre la administracin de fluidos del
paciente y su familia.

 Se puede considerar el uso de la va subcutnea.

Tambin la va rectal.
En caso de optar por la rehidratacin parenteral fuera del

mbito hospitalario, la hipodermoclisis es la primera opcin

que debe considerarse.

Dolor

La valoracin del dolor requiere una evaluacin

multidisciplinaria (nocicepcin, percepcin y expresin).

Determinar la causa y medir la intensidad.

Pacientes oncolgicos

Dolor provocado por el cncer 78%.

Tratamientos del cncer 19%.
Causas ajenas al cncer y su tratamiento 3%.

 Con la escalera analgsica de la OMS se logra un control

adecuado del dolor entre el 45% y el 100% de los pacientes

oncolgicos.
En el primer escaln se indican AINE, preferentemente para el
tratamiento del dolor de leve a moderado en el paciente que
no ha recibido opioides.
Los AINE limitan su utilizacin por la gastropata y nefropata
asociadas con su uso prolongado (en mayores de 65 aos, en
historias de lceras y en uso concomitante de corticoides).

 En el

segundo escaln de la escalera los opioides de este

nivel estn indicados en pacientes con dolores de leves a
moderados y en general antes de decidir el uso de agonistas
puros ms potentes.

 En el tercer escaln de la escalera, la morfina ha constituido

la primera lnea de tratamiento por va oral o subcutnea, por

ser un frmaco de fcil titulacin debido a sus cuatro horas
de promedio de vida activa, que se prolongan hasta el doble
en los pacientes geritricos.

 Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina),

anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina,

pregabalina) y los opioides son eficaces en el alivio del dolor
neuroptico.

 Existe poca evidencia de que el tratamiento combinado de

frmacos con distintos mecanismos de accin mejore la

respuesta al tratamiento y lo nico que se ha observado es
que se incrementen los efectos adversos.

Frmacos coadyuvantes
Originalmente se probaron para el tratamiento de procesos distintos al

dolor.
Tienen indicaciones concretas, pero alivian tambin el dolor en
situaciones especficas.
Los frmacos que no estn clasificados farmacolgicamente como
analgsicos, peros se usan solos o en combinacin con los narcticos
para aliviar el dolor o tratar los sntomas que comnmente lo
acompaan (insomnio, ansiedad, depresin se denominan
medicamentos coadyuvantes.

Limitaciones de los coadyuvantes

Los resultados son impredecibles.

Poca informacin sobre su uso.
Todos tienen el potencial de causar efectos secundarios indeseables.
Alivio del dolor no siempre inmediato, efecto pleno hasta pasado varios
das o semanas.
Por lo anterior falta de apego al tratamiento.
Los pacientes piensan que al asociar un antidepresivo o un ansioltico no se
le est valorando el dolor.
Fernndez Teresa, Tratamiento del dolor, Servicio de Anestesiologa, Hospital Meixoeiro

 La radioterapia ya sea en dosis nica o fraccionada es eficaz

en el alivio del dolor asociado a metstasis seas, riesgo de
fracturas y compresin medular.

 Los bifosfonatos son eficaces en el alivio del dolor y

disminuyen las complicaciones asociadas a las metstasis

seas. Estos hallazgos son ms consistentes para el cncer
de mama y en menor medida para el de prstata.

 El dolor es una experiencia multidimensional que requiere una

evaluacin multidimensional.
En la atencin al dolor en CP se recomienda realizar una
evaluacin integral, teniendo en cuenta su origen, etiologa,
intensidad y repercusin sobre el enfermo y su familia.
El equipo interdisciplinario que trata el dolor en CP debera
capacitar al paciente y a su familia en el correcto uso de las
medidas analgsicas propuestas.

 Las escalas para medir la intensidad del dolor son las

herramientas ms prcticas y sencillas para la

autoevaluacin.
Para valorar el dolor, se recomienda el uso de escalas
validadas como la Escala Visual Anloga o el Cuestionario
Breve del Dolor.
En el tratamiento farmacolgico del dolor, se recomienda
utilizar la escalera analgsica de la OMS.

 Se deben utilizar los frmacos segn la intensidad del dolor y la

comorbilidad de cada paciente.

La evaluacin del dolor y la eficacia del tratamiento debe ser
continua y requiere ser documentada, efectuarse a intervalos
regulares y despus de iniciar el tratamiento.
Debe instruir a los pacientes para informar sobre algn cambio
en las caractersticas del dolor para permitir as una reevaluacin
apropiada y la consiguiente modificacin el tratamiento.

ASCITIS
Puede presentarse entre un 15% y un 50% de los pacientes

con cncer.
Ms frecuente en determinados tipos de tumores: pulmn,
ginecolgico, pncreas o colon.
La paracentesis, diurticos y derivaciones peritoneo-venosas
alivian los sntomas producidos por ascitis.

Compresin medular maligna

Se estima podra afectar 3-5% de los pacientes con

metstasis sea.
Es ms frecuente en el mieloma, cncer de prstata, mama y
pulmn.
Localizaciones frecuentes: trax 7%, lumbosacra 20%,
cervical 10%.
Supervivencia media tras dx es de 6 meses.

 Urgencia mdica.
Sospecharla ante pacientes con dolor de espalda y debilidad

en extremidades inferiores.
Los trastornos de la funcin de esfnteres y de la sensibilidad
aparecen en fases ms avanzadas.

 En pacientes seleccionados la radioterapia y la ciruga

obtienen tasas de respuesta del 64% y el 85%

respectivamente.
La ciruga combinada con radioterapia mejora la
supervivencia, capacidad y tiempo de deambulacin en
comparacin con radioterapia sola.
Los corticoides a dosis elevadas, dexametasona 100mg IV en
bolos, asociada a la radioterapia, aumentan la tasa de
respuesta al tx.

Convulsiones
El tx de una crisis convulsiva en un paciente en CP es igual

que en cualquier paciente.

La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la prevencin
primaria de convulsiones en los pacientes con neoplasias
cerebrales.
Diazepam IV o va rectal y midazolam subcutneo son
eficaces en el control de las crisis convulsivas.

Hemorragia
6-10% de los pacientes con cncer avanzados tienen

episodios de sangrado: hematemesis, melena, hemoptisis,

hematuria, epistaxis, sangrado vaginal o lcera cutnea
sangrante.
Riesgo hemorrgico en pacientes con cncer de cabeza y
cuello, mala situacin funcional o mal pronstico previo.

 Tx individualizado.
Depende de reversin o control de la causa de sangrado.
Episodios previos.
Respuesta al tratamiento recibido.

Recomendaciones
Disponer de palangana y toallas color oscuro para comprimir

el punto de hemorragia y absorber y disimular la sangre.

Colocar al paciente en decbito lateral y semifowler en caso
de hematemesis o hemoptisis.
Preparar una jeringa precargada con midazolam para realizar
sedacin de emergencia con 5-10 mg.

Disnea
Tratar causas reversibles que tienen tx especfico como EPOC,
asma, arritmias cardiacas, anemia insuficiencia cardiaca, etc.
El uso de broncodilatadores mejora la disnea del paciente
con obstruccin reversible de la va area.
La radio y quimioterapias pueden ser tiles en la disnea
producida por afectacin neoplsica primaria o metastsica.

 Los opioides alivian la disnea en enfermedades avanzadas.

La ventilacin no invasiva puede mejorar los sntomas,

prolongar la supervivencia, mejorar la calidad de vida, cuya

causa sean las enfermedades neurolgicas motoras en
estadios avanzados.
Los corticoides producen alivio de la disnea en pacientes con
obstruccin tumoral de la va area.

 Hipercalcemia
Sndrome de la vena cava superior.
Cuidados de la boca: mucositis, xerostoma, candidiasis.
Nauseas y vmitos.
Estreimiento.
Oclusin intestinal.

 Prurito.
Piel y mucosas.
Sntomas urinarios.
Depresin.
Ansiedad.
Insomnio.
Delirium.

Atencin a la familia
La familia y el paciente constituyen el binomio objeto de

atencin en los cuidados paliativos.

La familia puede presentar alteraciones diversas que
repercuten en su capacidad de adaptacin a la crisis
provocada por tener a uno de sus componentes afectado por
una enfermedad en fase terminal.
La alteracin de la comunicacin familiar es frecuente, su
mxima expresin es la conspiracin del silencio.

 La atencin del paciente con enfermedad en fase terminal

finaliza cuando sus familiares han elaborado adecuadamente

el duelo.

Miedos familiares comunes

Que el enfermo no vaya a recibir la atencin adecuada.
Hablar de la enfermedad.
Que el enfermo adivine que se muere.
Que ellos mismos traicionen el pacto del silencio.
A estar solos con el enfermo en el momento de la muerte.
A no estar presentes cuando muera.
A no saber identificar la muerte.
A la solead despus de la muerte.

Claudicacin de la familia
Expresin elevada de sobrecarga afectiva a la que est

sometida la familia.
Crisis emocional con rendicin respecto a los cuidados.
La familia solicita ingreso del paciente para transferir la
responsabilidad y ejecucin de los cuidados al sistema
sanitario o sociosanitario.
La desencadenan la persistencia de dudas y miedos no
resueltos y el agotamiento fsico del cuidador.

 Intervencin ideal es la prevencin.

El alivio completo del sufrimiento del paciente, el apoyo
continuado de los profesionales y el compartir las
responsabilidades en la toma de decisiones.

Aten Primaria 2002, 30 de noviembre. 30 (9): 576-680.

Habilidades
Control de alivio de sntomas.
Apoyo emocional y comunicacin.
Promocin de la adaptacin de enfermo y familia.
Apoyo y mejora de la estructura familiar cuidadora.
Cambio en la organizacin, que debe centrarse en las
necesidades del enfermo y familia.

Medicina de familia (And) Vol. 8, No. 1, septiembre 2007.

DUELO

El 70 % de las personas que enfrentan prdidas significativas

cursan adaptativamente y no requieren atencin profesional

especializada.
El 30% es muy vulnerable y puede requerir atencin
especializada.

Factores de riesgo
Caractersticas de la enfermedad, delos CP y de la naturaleza
de la muerte.
Caractersticas del doliente, edad, rasgos dependientes,
estructura vulnerable de personalidad.
Relaciones interpersonales, bsqueda de apoyo y
comunicacin efectiva y afectiva.
Caractersticas del fallecido.

 En el duelo normal no es eficaz la intervencin.

En el duelo de riesgo puede haber un cierto beneficio.
En el duelo complicado es eficaz.

Eficacia
Apoyo psicolgico en el duelo en nios y adolescentes y en el

duelo en riesgo.
Terapias de orientacin psicodinmicas y cognitivoconductuales en el duelo complicado.
Psicoterapia con antidepresivos en depresin asociada al
duelo.

Identificacin del riesgo de duelo

complicado
Los factores de riesgo
Juicio clnico
La informacin acerca del entorno familiar.
Validar escalas disponibles (Index Risk de Parkes y Weiss).

Recomendaciones
o No se recomiendan las intervenciones formales o

estructuradas en el duelo normal.

o En el duelo normal se recomienda proporcionar informacin
acerca del duelo y sobre los recursos disponibles, y apoyo
emocional bsico.
o En el duelo de riesgo realizar un seguimiento regular, apoyo
emocional, valoracin individual de la necesidad de
psicoterapias especficas y estructuradas.

 Derivar a psicologa y psiquiatra a las personas con duelo

complicado.

A pacientes y familiares antes de la

muerte:
Instruir a la familia para que pueda dar medidas de confort al
paciente.
Asegurar que la familia pueda tener acceso a grupos de
apoyo o especialistas en salud mental.
Animar a la familia a hablar con su paciente aun si este no
puede escucharlos.

Despus de la muerte

Sugerir uso de tcnicas de distraccin o alto al pensamiento para

combatir pensamientos intrusivos sobre la muerte o la persona
fallecida.
Alentar a la familia a hablar sobre sus miedos y preocupaciones.
Resolucin de problemas, entrenamiento en toma de decisiones.
Tcnicas de relajacin para situaciones de ansiedad o insomnio.
Restructuracin cognitiva, entrenamiento en afrontamiento de
situaciones nuevas.

En duelo complicado

Realizar intervenciones psicoteraputicas especficas y

establecer un diagnstico diferencial entre duelo y depresin

mayor y/o el uso apropiado de psicofrmacos si se requiere.
Atencin del duelo otorgada por un profesional de la salud.

SEDACIN PALIATIVA

Se define como la disminucin del nivel de conciencia de un

paciente sin expectativa curativa con la administracin de

frmacos, en dosis y combinaciones requeridas, tanto como
sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas
refractarios y con su consentimiento explcito.

Tipos
Intermitente: presenta perodos de alerta.
Continua: disminucin del nivel de conciencia de forma

permanente.
Superficial: permite la comunicacin del paciente, verbal o no
verbal.
Profunda: mantiene al paciente en estado de inconsciencia.

Sedacin en la agona

Administracin deliberada de frmacos para lograr el alivio,

inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico o

psicolgico, mediante la disminucin suficientemente
profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un
paciente cuya muerte se prev muy prxima.

Frmacos

Benzodiacepinas: midazolam.
Neurolpticos: levomepromazina.
Barbitricos: fenobarbital.
Anestsicos: propofol.

Requisitos para sedacin paliativa

Indicacin teraputica correcta, efectuada por un mdico y

idealmente, validada por otro mdico. (Sufrimiento fsico o

psquico refractario en el final de la vida del enfermo).
Consentimiento explcito del enfermo, o de la familia cuando
el paciente se considere incompetente.
Los profesionales implicados deben tener una informacin
clara y completa del proceso y efectuar el regisro en la
historia clnica.

 La administracin de los frmacos debe ser en las dosis y

combinaciones necesarias hasta lograr el nivel de sedacin

adecuado.

Correcta prescripcin de la sedacin

paliativa en la agona
Cuidadosa evaluacin del diagnstico del final de la vida.
Presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico

refractario.
Evaluacin de la competencia del paciente a la hora de tomar
la decisin.

Consentimiento en el paciente no
competente
Mediante consulta al Registro de Instrucciones Previas o

Voluntarias Anticipadas.
En ausencia de instrucciones previas, el equipo mdico debe
valorar los deseos del paciente con la familia o los allegados,
considerando los valores y los deseos previamente
expresados.
En ausencia de b, pactar la sedacin con la familia.

Comunicacin efectiva

Herramienta fundamental de los CP, factor indispensable para

mantener la adherencia al tratamiento, mejora la satisfaccin
del paciente y la familia con el servicio que recibe y mejora la
adaptacin del paciente a la enfermedad.

Elementos

Prepararse para el encuentro.

Mostrar empata haciendo uso del lenguaje verbal y no

verbal.
Lenguaje adecuado.