Primera Ctedra de Clnica Mdica

Caso Clnico - Sala B

J E F E D E C T E D R A P R O F D R F R A N C I S C O S A N TA C R U Z

JEFE DE SALA DR SANTIAGO BEZ

R 2 A L F O N S O P E R A LTA

R 1 C H R I S T I A N C H V E Z
JUNIO - 2015

Nombre de paciente: I. F.
Edad: 50 aos
Sexo: masculino
Procedencia: Limoy Minga Pora. Alto Paran.
Nacionalidad: paraguaya
Raza: BNT
Estado civil: casado
Profesin: agricultor
Remisin: sala X
Fecha de ingreso: 03/06/15

MI: Remisin para tratamiento de Paracoccidioidomicosis.

AEA:
Cuadro de un ao de evolucin de tos con expectoracin,
cambios en el tono de la voz, disfagia progresiva, dificultad
respiratoria progresa, prdida de peso de
aproximadamente 10 kg.
En marzo del ao 2014 se hace diagnstico de
Paracoccidioidomicosis con afectacin larngea y pulmonar.
Recibi tratamiento con itraconazol, por 3 meses, con
mejora el cuadro, pero luego abandona.

 Ante reaparicin de los sntomas anteriormente

citados y lesiones de piel y mucosas (lesiones
pustulosas en piel y vesiculosas en mucosas, oral y
nasal) a fines de abril del ao 2015, es derivado al
INERAM, donde queda internado por 22 das, se
reinicia tratamiento con itraconazol, con mejora del
cuadro y alta posterior (refiere no haber suspendido
tratamiento posterior al alta).

Hace un mes present cuadro de 15 das de evolucin de tos con

expectoracin amarillenta en moderada cantidad, no ftida,
acompaada de dificultad respiratoria de inicio insidioso, sin
relacin con el esfuerzo fsico, progresiva en el tiempo. Niega
fiebre. Es ingresado en el Hospital Regional de CDE por cuadro
dificultad respiratoria.
Por mala mecnica respiratoria con tiraje universal y estridor
larngeo audible a distancia se le realiz traqueostoma de
urgencia, donde se constata estrechez traqueal con fibrosis
marcada.

Recibi en dicha internacin antibitico terapia

con Ceftriaxona + levofloxacina + Itraconazol
Presenta en varias oportunidades tapones de
secrecin en tubo de traqueostoma, produciendo
empeoramiento de la mecnica respiratoria,
desaturacin y cianosis.

En dos muestras seriadas de secrecin traqueal se aslan

Neisseria sp y Streptococcus del grupo viridans
Complet:
14 das de ceftriaxona + levofloxacina
20 das de itraconazol.
Es remitido a Sala X para realizar procedimiento de reseccin y
anastomosis larngea.
En el servicio es evaluado por infectologa quien sugiere
traslado del paciente a Clnica Mdica para completar
tratamiento paracoccidioidomicosis con Anfotericina B.

APP: niega HTA, DM2, Asma y alergias

Ex tabaquista 34 paquetes/ao
Ex etilista 400 gr/dia por 20 aos
APF:
Madre fallecida a los 78 aos, HTA
Padre desconoce
Hijos 2 de sexo femenino (23,19) aparentemente sanas.
Hermanos 1 de sexo masculino 66 aos, HTA, HPB.
Hbitos fisiolgicos: catarsis conservada, diuresis
conservada, sueo conservado. Disfagia progresiva, primero a
solidos, luego tambin a liquidos, con prdida de peso de
aproximadamente 10 kg de 1 ao de evolucin.

Examen Fsico:
PA: 130/80 FC: 57 x min FR: 19 x min TAx: 36C SatO2:
96%
Peso: 49 kg Altura: 1,67 IMC: 17,56
Examen general del enfermo:
Paciente que impresiona la edad que refiere, normosmico,
hipotrfico, normolneo, que adopta en el lecho decbito con
cabecera elevada de forma preferencial, facies caquctica.
Impresiona portador de enfermedad crnica.

Cabeza: normocfalo sin deformidades

Ojos: pupilas isocricas, centrales, reactivas y simtricas.
Esclerticas no ictricas
Oidos: conductos auditivos externos libres y permeables
Nariz: Deformidad, fosa nasal izq se observa aspecto ulceroerosionado de fondo hmedo.
Boca: mucosa yugal hmeda
Lengua: no saburral
Dentadura: no se observan piezas dentarias
Cuello: simtrico, no se observa IY a 45, RHY negativo, no se
palpan tumoraciones. Se observa traqueotoma, sin signos
inflamatorios, con exteriorizacin de secrecin espesa amarronada.
Tiroides: no se ve ni se palpa

Trax: simtrico, sin deformidades, relieves seos marcados,

que excursiona bien con los movimientos respiratorios, no se
observan tirajes, cicatricez,ni circulacin colateral.
Aparato Respiratorio: murmullo vesicular conservado, se
auscultan roncus espiratorios aislados, no sibilancias.
Aparato cardiovascular:
Area perifrica: PRD 60 x min, ritmo regular, amplitud
conservada, no tenso, no duro, iscrono con el rea opuesta,
sincrnico con el rea central. Demas pulsos se palpan con
similares caractersticas.
Area central: ictus cordis se ve y se palpa en 5 EIC. FC 60
x min, ritmo regular, R1 y R2 normofonticos, no se
auscultan soplos ni ritmo galope.

Abdomen: plano, simtrico, blando, depresible, no doloroso,

RHA presentes, no se palpan tumoraciones ni visceromegalias.
Puo percusin: negativa bilateral.
SOAM: miembros y articulaciones simtricas, no deformidades
ni signos inflamatorios.
Miembros: no edemas. No eritema palmoplantar
Piel y anexos: turgencia y elasticidad conservadas. Palidez de
piel y mucosas (+). Lesiones violceas en forma de placa de 1
cm en alas de la nariz, de 3 cm en antebrazo, y varias lesiones
similares en planta de pies, la mayor de 3 cm de dimetro y la
menor de 1 cm de dimetro
SNC: lcido, colaborador, no dficit motor ni sensitivo, ROT
conservados, no signos menngeos ni de HTEC.

Laboratorios:
HMG

GB

Hb

Hto

plaq

08/05

26700

90

11,3

34,6

443000

09/05

22300

90

11,2

34,4

413000

11/05

10000

83

9,8

30,6

381000

13/05

9900

76

10,4

32,4

427000

16/05

6100

67

9,3

28

378000

18/05

8000

70

8,1

25,9

355000

19/05

7200

74

9,4

28,8

373000

HMG

GB

Hb

Hto

Plaq

21/05

5800

61

8,7

26,4

311000

23/05

12800

82

8,9

26

280000

25/05

7100

66

8,6

25,8

325000

27/05

4500

60

8,6

26,1

346000

29/05

5500

64

27,4

385000

02/06

6700

54

11,2

34,4

417000

04/06

6480

36

12,1

37,7

413000

05/06

7370

29

11,8

35,9

413000

08/05

27/05

02/06

04/06

Ur/Cr

21/0,6

22/0,71

31/0,61

22/0,53

Na/K

133/3,4

139/4,3

140/3,7

140/3,5

GLc

122

118

123

90

Ca/Mg

8,5/1,6

Alb

3
3,8

TP

89%

Orina Simple

Ph 5
dens 1030
Leuc 3-8/c
Hemat 3-7/c
Nitritos negativos

PCR
VSG

87,6%

93,5%
Ph 7
Dens1010
Nitritos
negativos
Leuc 1-2/c
Hemat 0-1/c
<6

25

Hepatogram
a

BT

BD

BI

AST

ALT

FA

08/05

0,5

0,1

0,4

13

10

212

15/05

0,4

0,2

0,2

18

12

97

02/05

0,5

0,1

0,4

72

Perfil lipdico

CT

HDL

VLDL

TG

08/05

155

64

20

99

ECG (03/06)

Rx de
Trax
11/05/15

Rx de
Trax PA
04/06/15

Rx de
Trax
lateral
04/06/15

Evolucin por sala:

El paciente ingresa remitido de sala X para tratamiento con
anfotericina B por indicacin de infectologa.
Desde el ingreso se encuentra hemodinmicamente estable, con
buena mecnica respiratoria, afebril, con escasa secrecin.
En el 3 da de internacin present un episodio de dificultad
respiratoria brusca, con mala mecnica respiratoria,
desaturacin, relacionado con taponamiento de cnula de
traqueostoma. Se reemplaza cnula por dpto de ORL.
Se encuentra en su da 6 de Anfotericina B

Interrogantes
-

Tratamiento mas adecuado para el paciente

- Monitoreo del tratamiento

- Tiempo quirrgico para correccin de la estenosis
laringo-traqueal
- Pronstico