Cncer de Vejiga

Dr. Miguel Moiss

Ctedra de Urologa
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Tucumn

Cncer de Vejiga - Generalidades

El

ms frecuente de los tumores uroteliales

Ocupa el 2do lugar luego del Ca. Prosttico
2.51 % de muertes por cncer total
Mayor exposicin a agentes cancergenos
Ao

1994: Repblica Argentina: Murieron

1249 personas por Cncer Vesical
La incidencia aument los ltimos 30 aos
47.100 nuevos casos por ao, 10.200 muertes
anuales

Cncer de Vejiga - Generalidades

Frecuencia:

1:5000 en poblacin >40 aos

Edad promedio: 60 aos
Relacion Varn : Mujer hoy --> 1:1
Conjuntivos (2%)
Orgen:
Transicional (92%)
Epiteliales (98%) Escamoso(7%)

Adenocarcinoma(1%)

Cncer de Vejiga - Etiologa

Es

el mejor ejemplo de la accin

cancergena de ciertas sustancias
qumicas sobre factores genticos
predisponentes en el hombre
La mayor frecuencia coincide con la
mayor densidad industrial
Existen factores hereditarios
predisponentes

Cncer de Vejiga - Etiologa

Tabaco, triptfano, 2naftilamina (anilinas),

nitrosaminas
Latencia: 45 aos

Ocupacionales
30 - 40% Cole y col.

Analgsicos (Fenacetina)
Ciclofosfamida (Tto. Lupus)

Cncer de Vejiga - Etiologa

Otros:
Parasitosis:

Schistosomiasis: Egipto 40-70%

Ca. Escamoso; Africa 60% Ca. Transicional
Inflamacin vesical crnica. SOIV.
Virus Oncognico (Fraley y Col, 1974)
Metales pesados: Arsnico (Hacre Tucuman)
Agentes Fsicos: Radiaciones

Cncer de Vejiga - Etiologa

Anlisis de los factores de exposicin ocupacional
RADICALES:
Aminas
Aromticas
Bencidamidas
2 Naftilamidas
4 Amino
Difenoles

Se metabolizan
en hgado
Se transforman
en OrtoAminoFenoles

Conjugadas con
Sulfatos o Ac.
Glucurnico se
excretan por
Riones, son
hidrolizadas y
liberan ortofenoles
CANCERGENOS
40 veces ms potenciados

Cncer de Vejiga - Etiologa

Mecanismo Molecular en la induccin por
Carcingenos:
Lesiones del GENOMA Oncogenes
Desencadenan: Carcinognesis (factores mltiples)
Genoma alterado por deleccin de genes
supresores tumorales: se codifica el Fenotipo
Maligno (Cromosoma 9)

Cncer de Vejiga - Distribucin

Tumores Uroteliales
Pilico

(2%)
Ureteral (4%)
Vesical (90%)
Uretral (7%)

Cncer de Vejiga - Distribucin

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Distribucin Vesical:
Trgono (20%)
Cpula (10%)
Pared Lateral
Pared Anterior
Pared Posterior (43%)
Cuello Vesical (20%)
Meato ureteral
Uraco
Divertculo (7%)

Cncer de Vejiga
Clasificacin Histolgica
EPITELIALES:
Papiloma: Epitelio

transicional normal o bien

diferenciado
Carcinomas:

Transicional
Adenocarcinoma
Escamoso
Mixto
Diferenciado

NO EPITELIALES:
Sarcomas:
Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Carcinoleiomiosarcoma

Cncer de Vejiga
Porcentaje de frecuencia de los tipos
histolgicos:
Papiloma:
0.43%
Ca. Transicional:
76%
Ca. Espinocelular: 13%
Adenocarcinoma: 0.43%
Ca. Mixto:
6%
Ca. Indiferenciado 1.75%
Sarcomas
0.65%

Cncer de Vejiga
Lesiones Precursoras:
Urotelio:

Epitelio de transicin de hasta 7 capas

Hiperplasia: Aumento de las 7 capas, sin atipia
celular, puede ser Plana o Papilar
Atipia Reactiva: Cambios inflamatorios. Litisis
Atipia de significado incierto: Pleomorfismo,
hipercromasia nuclear, desproporcin N/C.
Requiere de control estricto.
Consenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

Cncer de Vejiga
Neoplasias incipientes:
Tumor Urotelial de bajo grado (TUBG):
(Displasia), no cubre requisitos del CiS
Tumor

Urotelial de alto grado (TUAG):

Carcinoma in Situ, (Melicow 1952) Focal o
Difuso. Potencial invasor, precursor del Ca.
Invasor Papilar o slido

Consenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

Cncer de Vejiga Ca. Transicional

76% de los Ca. de Urotelio
70% son inicialmente diferenciados
Tendencia a recidivar
Tendencia a hacerse progresivamente ms
infiltrantes
Tendencia a hacerse indiferenciados y
anaplsicos
Tendencia a hacerse mltiples y
multifocales

Cncer de Vejiga Ca. Transicional

Grados de diferenciacin:
G-I:

Carcinoma Transicional Diferenciado

G-II:Carcinoma Transicional Semi-Diferenciado
G-III:Carcinoma Transicional Indiferenciado

Cncer de Vejiga Ca. Transicional

G-I:

Carcinoma Transicional Diferenciado

Forma papilar
Poco invasivo
No sobrepasa Lmina Propia
Eje conjuntivo-vascular revestido por epitelio
de transicin hiperplsico
Escasas mitosis

Cncer de Vejiga Ca. Transicional

G-II: Carcinoma Transicional Semi-diferenciado
Forma papilar slida o mixta, con papilas ms
gruesas y fusionadas
12 capas de transicin, empaquetadas
Eje conjuntivo ms ancho
Desorden celular, prdida de la orientacin
Pleomorfismo, macrocariosis, hipercromasia,
mitosis frecuentes, infiltracin de la lmina propia

Cncer de Vejiga Ca. Transicional

G-III:

Carcinoma Transicional Indiferenciado

Tumores slidos o mixtos, infiltrantes
Desorden celular, pleomorfismo acentuado
Desproporcin ncleo citoplasma
Membrana nuclear prominente y cmulos de
cromatina
Prdida de la polaridad celular
Mitosis atpicas mltiples

Cncer de Vejiga - Diseminacin

Diseminacin Directa
Local , en bloque, tentacular y lateral (en beso),
llegando luego a rganos vecinos. Invadiendo
la lmina propia accede a linfticos y vasos
sanguneos, vehiculizndose a distancia
Puede invadir rganos vecinos (prstata, tero,
vagina, urteres, recto, intestino)

Cncer de Vejiga - Diseminacin

Diseminacin Linftica
Previa a la hematgena
Ganglios de la pelvis (78%), ganglios
paravesicales (16%), ganglios obturatrices e
ilacos externos.
Diseminacin Hemtica
Hgado pulmn, huesos, suprarenales
Diseminacin Por Implantacin
Heridas quirrgicas, urotelio lesionado, lodge
prosttica post RTU, uretra lesionada

Cncer de Vejiga - Sintomatologa

Hematuria

tumoral, abundante,
caprichosa, cogulos amorfos,
bloqueo vesical: globo.

Irritacin

vesical,(receptores
alfa) polaquiuria, tenesmo,
cistalgia, ardor miccional
Edema de miembros
inferiores, tumor palpable
en pelvis, prdida de peso,
astenia, anorexia, dolores
abdominales y seos,
anemia...

Cncer de Vejiga - Sintomatologa

Infiltracin

tumoral, si
toma meatos: Lumbalgia,
clicos, cuadros febriles,
uronefrosis, anulacin de
la funcin renal.

La
Obstruccin
Infeccin

tumoracin palpable es
un sntoma tardo

Litisis

?
Vejiga Neurognica?
Cncer de Prstata ?

Simula o
coexiste con ellas ?

Cncer de Vejiga - Diagnstico

Hematuria
Polaquiuria
Ardor Miccional

Sntomas que
llevan a la
consulta

1.
2.

Diagnostico de
Orientacin

3.
4.
5.

H.C. Completa
Exmen Fsico (+ EDR)
Analtica de rutina
PAP seriado de Orina
Ecografa Vsico Prosttica

Cncer de Vejiga - Diagnstico

Diagnostico de
Presuncin

Diagnstico por Imgenes

Rx. simple Ap. Urinario
Urograma Excretor por
goteo

Cncer de Vejiga - Diagnstico

Existencia
Ubicacin y tipo
Multiplicidad

Diagnostico de
Certeza
Endoscopa bajo
anestesia + Biopsia
Estadificacin
Grado
Citologa

Invasividad
Histologa + TAC RMN

Factores
Pronstico

Cncer de Vejiga - Diagnstico

ECOGRAFA

Cncer de Vejiga - Diagnstico

RADIOLOGA

Cistograma:
Imagen suspendida
Falta de relleno
Imagen en
divertculo

Urograma:
Urtero-uronefrosis
uni o bilateral
Asociado a Tumor
de pelvis o urter
(va excretora)

Cncer de Vejiga - Diagnstico

RADIOLOGA

Cncer de Vejiga - Diagnstico

RADIOLOGA

Cncer de Vejiga - Diagnstico

RADIOLOGA

Cncer de Vejiga - Diagnstico

T.A.C.

Cncer de Vejiga - Diagnstico

Estudio Panendoscpico

Anestesia general o
peridural
Exploracin
Identificacin
Biopsias
Reseccin
Coagulacin
Randomizar

Cncer de Vejiga - Diagnstico

Diagnstico Fotodinmico (PDD)
Sistema de iluminacin especial (D. Light) +
sustancia marcadora de alto contraste: ALA
(cido aminolavulnico) endovesical.
Con el modo de fluorescencia las reas
tumorales se observan de color rojo
Uso: deteccin precoz, lesiones planas, tumores
papilares que pasan inadvertidos.

Cncer de Vejiga - Estadificacin

Clasificacin TNM U.I.C.C. (1997)

Tis: Carcinoma In Situ (plano)
Ta: Carcinoma Papilar no infiltrante
T1: Tm. Que invade Tejido Conectivo
Subepitelial
T2: Tm. Que invade msculos
T2a: invade mitad interna
T2b: invade mitad externa
T3: Tm. Que invade Tej. Perivesical
T3a: microscpicamente
T3b: macroscpicamente
T4a: Tm. Que invade prstata, tero, vagina
T4b: Tm. Que invade pared plvica o abdominal

Cncer de Vejiga - Estadificacin

Clasificacin TNM U.I.C.C. (1997)

Nx: Invasin ganglionar no determinada
No: No hay evidencia de invasin ganglionar
N1: Adenopata tumoral nica < 2cm
N2: Adenopata tumoral nica >2cm < 5cm
N3: Adenopata tumoral mltiple < 5cm
N4: Adenopata tumoral mltiple > 5cm

M: Metstasis a distancia

Biologa Molecular
del Cncer de Vejiga

Cncer de Vejiga
Indicadores Biolgicos pronsticos de
Evolucin Tumoral

Antgenos

de Grupo Sanguneo ABO

Expresin del Antgeno T
Receptores para el Factor de Crecimiento
Epidrmico (EGF)
Marcadores de las Fases del Ciclo Celular
PCNA (Antgeno Nuclear de Proliferacin) -Ki67 (Mib1)
PLOIDIALa CITOMETRIA DE FLUJO
Test BTA (Bladder Tumor Antigen)

Tratamiento del
Cncer de Vejiga

Cncer de Vejiga
Los Tumores de vejiga son neoplasias con
diferentes grados de Potencialidad.
Se debe insistir en la:
Deteccin Precoz:
Sujetos con riesgo aumentado

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Para el tratamiento tener en cuenta:
Estado

del Tumor (TNM)

Grados

de Diferenciacin Celular (G)

Indicadores

Biolgicos pronsticos

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
80% de los pacientes no presentan al inicio
invasin de la capa muscular.
Primer Paso: Reseccin Transuretral
RTU:

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
Segundo Paso:
A. Inmunoterapia:
BCG (EC)
Interfern (EC)
Lactobacilos (Sist)
Inmunocianina (EC)

B. Quimioterapia:
Mitomicina C (EC)
Tiotepa (EC)
Doxorrubicina (EC)
Etoglcido (EC)

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
Inmunoterapia: BCG (Bacilo de Calmette y Guerin)
Produce una respuesta celular, humoral y una
reaccin inflamatoria potente que produce
efectos destructivos contra las clulas
tumorales.

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Superficiales
Inmunoterapia: Lactobacilos
(Lactobacillus Acidophyllus - Lactobacillus Casei)

Activacin de linfocitos T , B y Macrfagos,

principalmente los Natural Killer (NK): Aumento
de la inmunidad antitumoral
Aumento de la formacin de IFN e Interleuquinas:
Citotoxicidad y Citlisis tumoral.
Yoshio Aso Y col. / Moiss MJ y col.
Yakult
CeReLa

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes (Invasores)
Depende de los siguientes factores:
Estadificacin del tumor
Edad del paciente
Estado general del paciente
Compromiso de las Mtts. Ganglionares y/o
viscerales

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
El tratamiento de eleccin es
Cistectoma total ampliada con
linfadenectoma hipogstrica.

Derivacin Urinaria

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
Derivacines Urinarias:
Derivaciones cutneas
Neovejiga intestinal

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
Metstasis a distancia:
Quimioterapia Sistmica
Monoterapia: Cisplatino, metotrexate,
adriamicina, vinblastina.
Poliquimioterapia: M-VAC (Metotrexate,
vinblastina, doxorrubicina y cisplatino),
respuesta favorable del 50-70% (no es
curativo, txico, alta morbi-mortalidad)

Cncer de Vejiga - Tratamiento

Tumores Infiltrantes
Metstasis a distancia:
Radioterapia
La Radioterapia Externa exclusiva solo
cura el 20-30% de los pacientes con
enfermedad sistmica.
En la actualidad no goza de adeptos.

Cncer de Vejiga
CONCLUSIONES
Los Tumores Vesicales son frecuentes
Cada Cncer Vesical se comporta como una
individualidad (evaluar correctamente
cada caso y sus indicadores)
Comprenden el espectro completo de
agresividad biolgica

Cncer de Vejiga
CONCLUSIONES
Efectuar la profilaxis en individuos de alto
riesgo (fumadores, trabajadores en
contacto con cancergenos, etc.)
La mala calidad de vida en pacientes con
derivaciones urinarias o com enfermedad
generalizada nos habla de la importancia
de la PREVENCIN

Hematuria ??

Piense en Cncer de Vejiga !!! ...