Pancreatitis Aguda

Definicin

Proceso inflamatorio agudo del

pncreas que puede
comprometer la estructuras
vecinas por contigidad e
incluso desarrollar disfuncin
orgnica sistmica por
liberacin de mediadores de la
inflamacin.

Epidemiologia

Es 3 veces ms frecuente en personas de raza negra,

Sexo, ms frecuente en hombres cuando la causa est relacionada
con el alcohol y en mujeres cuando est relacionada con patologas
de la va biliar.
La pancreatitis aguda leve se presenta en 80% de los casos
La pancreatitis aguda severa en el 20% restante.

Epidemiologia

La mortalidad por pancreatitis aguda leve es menor de

5-15%, y por pancreatitis aguda severa es hasta 2530%
La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos:
Mortalidad precoz (dentro de los primeros 6 das desde el ingreso)
obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica
mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y
mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleucinas y
prostaglandinas, entre otros.
Mortalidad tarda (despus de 6 das). la consecuencia de las
complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones
pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis).

Obstructiva

Etiologa

Txica Medicamentos
Postquirrgica
Infeccin bacteriana
Infeccin viral
Infeccin parasitaria
Metablica
Autoinmune:OtrosIdioptica

Etiologa

Medicamentos
clase I:

Medicamentos
clase II:

Asparaginasa,
pentamidina,
azatioprina,
esteroides,
citarabina,
TMP/SMX,
didanosina,
furosemida,
sulfasalazina,
mesalazina,
sulindaco,
mercaptorupina,
tetraciclina,
opioides, cido
valproico,
estrgenos

Paracetamol,
hidroclorotiazida,
carbamazepina,
interfern,
cisplatino,
lamivudina,
octretida,
enalapril,
eritromicina,
rifampicina

Fisiopatologa

Reflujo de contenido
duodenal: por esfnter
defectuoso que permite el
reflujo de enzimas activadas

Pancreatitis secundaria a
litiasis:

Obstruccin: hipertensin
ductal por obstruccin
parcial o total provocando
hipertensin ductal con dao
celular por activacin
enzimtica intraglandular

Teora del canal comn,

obstruccin de canal biliar y
pancretico al mismo tiempo

Fisiopatologa

Motricidad: aumenta el tono del

esfnter de oddi, favorece el reflujo
duodeno pancretico.

Alcohlica se reconoce que afecta

afeccin a 3 niveles:

Metabolismo celular: citotoxicidad

directa, provoca fragilidad de la
membrana celular e hipoxia tisular
pancretica ya que disminuye la
circulacin.

Secrecin: hiperestimulacion de la
clulas acinar por el alcohol, alteracin
de la permeabilidad del epitelio
dejando pasar enzimas activas al
intersticio.


Evento inicial dao en clula acinar.
Alteracin en grnulos zimgeno por fusin con los lisosomas
Liberacin de tripsina intracelular y activacin de
otras enzimas
Activacin de neutrfilos y
macrfagos
Liberacion de
necrosis tumoral
alfa,
interleucinas 6 y
8

Fisiopatologa

Repercusiones sistmicas

Hemodinmica Aumento de la permeabilidad vascular, secuestro de

s
lquidos, disminucin de resistencias perifricas, choque
Metablicas

Aumento del glucagn y disminucin de insulina

Hipercalcemia

Disminucin de la fijacin a las protenas, secuestro de

calcio en reas de necrosis

Renal

Disfuncin leve, hasta la insuficiencia renal

Pulmonar

Hipoxia arterial por desarrollo de cortocircuitos de

derecha a izquierda, edema agudo de pulmn

Coagulacin

Microtrobosis, coagulacin intravascular diseminada

Tipo de pancreatitis aguda

Pancreatitis edematosa intersticial:

Crecimiento difuso del pncreas debido a edema
TAC el parnquima se ve homogneo y la grasa
peripancretica con cambios inflamatorios
Puede haber una coleccin liquida peripancretica
Los sntomas se resuelven dentro de la 1ra semana

Pancreatitis necrotizante: (5-l0%)

Necrosis del parnquima o del tejido peripancretica.
Los signos de necrosis evolucionan en das (7 das para
diagnostico por imagen.)

Fases de la pancreatitis aguda

Fase temprana
1ra semana, por citoquinas inflamatorias lo cual se
manifiesta como respuesta inflamatoria sistmica, si
persiste la respuesta puede provocar falla orgnica.
La severidad depende de la presencia y duracin de la
falla orgnica, la cual se describe como transitoria si se
resuelve en 48 hrs o persistente si dura mas de 48hrs.

Fase Tarda
Persistencia de signos sistmicos de inflamacin, o por la
persistencia de complicaciones locales y solo en pacientes
con pancreatitis moderada y severa

Severidad de la pancreatitis aguda

Pancreatitis
aguda leve.

Ausencia de falla orgnica y de

complicaciones locales o sistmicas.

Pancreatitis
Falla orgnica transitoria, o de
aguda
complicaciones locales o sistmicas
moderadamente en ausencia de falla orgnica
persistente.
severa
Pancreatitis
aguda severa

Persistencia de falla orgnica

Una o mas complicaciones locales

Clnica

Dolor abdominal (95-100%)

Ictericia (25-30%)
Rubicundez facial
Vmitos y nuseas (70-90%)
Distensin abdominal (60-70%)
Febricula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%)
Disnea (l0%)
Signo de Cullen (<5%)
Signo de Gray-Turner (<5%)

Diagnostico de pancreatitis
aguda

Requiere 2 de los 3 siguientes

caractersticas:
Dolor abdominal clnicamente sugestivo de
pancreatitis
Lipasa srica (o amilasa) por lo menos 3 veces
arriba del valor normal
Hallazgos caractersticos de pancreatitis aguda
por TAC contrastada, o menos comnmente por
USG o Resonancia magntica

Marcadores sericos

Sensibili Especidificia Elev

dad
d
a

Amilasa
60%
3 veces
lo normal

99%

Lipasa 3
veces lo
norma

99%

90-l00

Vida
media

610 hrs
l2hrs

Persiste
3-5 dias

1-7 dias

Una relacin lipasa-amilasa mayor de 2.0 sugiere pancreatitis aguda

alcohlica (sensibilidad 91%, especificidad 76%).
La elevacin de ALT mayor de 150 IU/L sugiere pancreatitis aguda biliar
(sensibilidad 48%, especificidad 96%),
As como la elevacin de ALT mayor de tres veces el lmite superior
normal sugiere pancreatitis aguda biliar con un valor predictivo
positivo de 95%.

Estudios de imagen

RX TORAX:
Puede mostrar elevacin de un hemidiafragma, atelectasia basal, derrame
pleural, infiltrados pulmonares, hasta cuadros de S.D.R.A.

RX SIMPLE DE ABDOMEN:
Rol limitado. El proceso inflamatorio puede afectar estructuras peripancreticas
pudindose observar leo regional (asa centinela) y/o generalizado, borramiento
del psoas, calcificaciones pancreticas (pancreatitis crnica).

USG ABDOMINAL:
Es el mtodo inicial ms til ya que evala la va biliar y presencia o ausencia de
clculos, as como cambios en el tamao, forma y alteracin de la ecogenicidad
del pncreas, compatibles con proceso inflamatorio, no mide severidad de la
enfermedad.

TAC DINAMICA ABDOMINAL:

Provee buena evidencia de la presencia o ausencia de pancreatitis, sin embargo,

rara vez

Complicaciones de la pancreatitis
aguda

Falla orgnica

De 3 sistemas (respiratorio, cardiovascular, renal)

usando el score modificado de marshall, si la falla
afecta a mas de l rganos se llama falla orgnica
mltiple.

Complicacione
s locales

De acuerdo a su localizacin, naturaliza de

contenido, y grosor de pared.

Complicacione
s sistmicas.

Exacerbacin de comorbilidades preexistentes

Colecciones pancreticas y
peripancretica.

Coleccin liquida aguda peripancretica

Pseudoquiste pancretico
Coleccin necrtica aguda
Necrosis encapsulada
Necrosis infectada.

Estratificacin de
Riesgo

Se carece de consenso en la preferencia de

alguno. El uso de uno u otro, junto con el juicio
clnico, son esenciales para dar seguimiento y
tratamiento al paciente.
Ranson (Sensibilidad 63%, especificidad 76%)
Glasgow (Sensibilidad 72%, especificidad 84%)
Innsz
APACHE ll
POP-SCORE
Criterios de Balthazar

Criterios de ranson

Al Ingreso : Biliar
-Edad >70 aos
Leucocitosis <18000 /mm3
Glucemia >220 mg/dl
LDH >400 iu/l
GOT >250u/l

Al ingreso: No biliar
Edad >55 aos
-Leucocitosis >16000 /mm3
-Glucemia >200 mg/dl
LDH >350 iu/l
GOT> 250U/L

A las 48 horas: Biliar:

-Descenso de un 10% del Hto
-Aumento del BUN >5mg/dl
-Calcio<8mg/dl
Po2<60
-Exceso de base >-5mEq/l
-Secuestro de lquidos >5l

A las 48 horas: No biliar:

-Descenso de un 10 % del Hto
-Aumento del BUN >5 mg/dl
-Calcio <8 mg/dl
-Po2<60
-Exceso de base > -4mE/l
-Secuestro de liquido>6l

Puntaje

Mortalidad
%

<2

<1

2-4

16

5-6

40

Glasgow

Leucocitos > 15,000/mm3

Glucosa > 180 mg/dL
Urea > 45 mg/dL
Calcio < 8 mg/dL
PaO2 < 60 mmHg
AST o ALT > 200 UI/L
DHL > 600 UI/L
Albmina < 3.2 g/dL


La existencia de ms menos tres alteraciones
indica gravedad en un lapso de 48 horas :
Taquicardia mayor de 100 lpm
Hipotensin sistlica menor de 100 mmHg
Leucocitosis mayor de 16,000/mm3, bandemia
mayor de 10%
Hiperglucemia mayor de 200 mg/dL
Hipocalcemia menor de 8 mg/Dl
ascitis,
elevacin de BUN mayor de 5 mg/dL

POP-SCORE

Criterios de Balthazar

A: pncreas normal (0)

B: aumento del tamao focal o difuso (1)
C: B + inflamacin peripancretica (2)
D: C + una coleccin liquida, intra o extrapancretica (3)
E: C + dos o ms colecciones y/o gas en el pncreas o retroperitoneo
(4)
GRADO DE NECROSIS SCORE
Sin necrosis (0)
Necrosis <33% (2)
Necrosis 33-50% (4)
Necrosis >50% (6)
SCORE TOTAL = GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS
Complicaciones Muerte
0-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%

APACHE II

Los datos pueden recolectarse en los primeros

tres das de su ingreso, y repetirse cada 24
horas. Una puntuacin 8 predice
pancreatitis aguda severa

Tratamiento

Ayuno
Uso de sonda nasogstrica
Hidratacin parenteral
Control del dolor
Medicacin antiemtica, oxigenoterapia,
control de comorbilidades