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TRAUMA DE TORAX

DR. FRANCISCO AYES


CIRUGIA TORACICA GENERAL
Generalidades
• Incidencia (EUA) 12 /millón/día (h 3 : 1 m)

• 25% de las muertes violentas

• Las muertes ocurren entre los primeros 30 minutos y las
3 horas de ocurrido el evento. (taponamiento cardiaco,
obstrucción de vía aérea y broncoaspiración, NT a
tensión, HT masivo)

• Del 15-30% de las heridas penetrantes requieren
toracotomía de emergencia.

• 70% de los pacientes se pueden manejar con medidas no
Valoración inicial

El objetivo primordial es detectar y


tratar lesiones que pueden provocar la


muerte en forma rápida.
Lesiones letales
• Obstrucción de la vía aérea
• Neumotórax a tensión
• Neumotórax abierto
• Taponamiento cardiaco
• Lesiones masivas de la pared
torácica
• (incluye Tórax Inestable)
Lesiones
potencialmente
letales
• Contusión pulmonar
• Contusión cardiaca
• Ruptura de aorta
• Lesiones de diafragma (HDT)
• Lesiones de esófago
• Lesiones tráqueobronquiales

• Es indispensable la identificación y
tratamiento de lesiones mortales y
potencialmente letales en el abordaje
inicial.

• Las lesiones pueden manifestarse


durante la resucitación y hacerse letales
en el curso de la resucitación.

• La revaloración periódica del paciente es


indispensable más si la condición del paciente se deteriora.
Fisiopatología

• Insuficiencia respiratoria por :


•Neumotórax a tensión

•Neumotórax abierto

•hematoma intra-parenquimatoso

• Choque hemorrágico por :


•Hemotórax

•Hemomediastino


Alteraciones
Metabólicas

•Disminución del VT o VAC


•Aumento del consumo de Oxigeno

con disminución de la oferta


•Vasoconstricción periférica

•Acidosis mixta
HIPOXIA
•Hipovolemia


Mecanismo de lesión
El trauma cerrado y penetrante
exhiben diferencias fisiopatológicas
y en su evolución clínica.
• Monitorización requerida:
• Saturación de O2
• CO2 al final del volumen tidal (si intubado)

• Estudios diagnósticos adjuntos:


• Rayos X de tórax
• Ultrasonido FAST
• Gases Arteriales

• Intervenciones:
• Toracostomía con tubo
• Toracotomía en Sala de Emergencias


Trauma cerrado

• El 85% de las lesiones del tórax se


manejan en forma expectante.
• En el trauma cerrado la mayoría de las
veces se requiere la inserción de un tubo
de tórax y en los casos más complejos,
intubación y ventilación mecánica.

• El correcto diagnóstico de las lesiones


cerradas pueden ser difícil.
Lesiones penetrantes

• Las lesiones penetrantes requieren


cirugía con más frecuencia que el
trauma cerrado y no se necesita
modalidades diagnósticas especiales.

• La recuperación de los pacientes es


más rápida que en caso de lesiones
cerradas.
Fracturas costales
Fracturas laterales
Lesiones comunes del
espacio pleural

• Enfisema subcutáneo

• Hemotórax

• Neumotórax

• Hemo-neumotórax

Neumotórax a tensión

• La compresión mediastinal obstruye el


flujo venoso al corazón llevando a
inestabilidad hemodinámica y a arresto
postraumático.

• Su desarrollo puede ser insidioso en


pacientes con ventilación mecánica.
Neumotórax a tensión

Las manifestaciones clínicas son:


1.Taquicardia
2.Taquipnea
3.Hipotensión
4.Ausencia de MV en el lado afectado
5.Desviación de la tráquea al lado contrario
• Finalmente, el paciente desarrolla choque

1.
Neumotórax a
tensión

• La sospecha de lesión obliga a la inserción de un


tubo de tórax sin demora.

• En caso extremo, se inserta un catéter en el 2° EIC


LMC como medida de descompresión inmediata.
Desplazamiento
mediastinal
Desviación traqueal
Depresión del diafragma
Hemotórax Masivo

• Recuperación de 1500 CC de sangre al colocar


tubo de tórax

• Drenaje de 250 CC/hora por 4 horas


• Drenaje de ≥ 100 CC/hora por 6 horas


• Cualquier cantidad de sangre y presencia de


inestabilidad hemodinámica sin otra causa
aparente
Hemotórax Masivo

• Lesión arterias intercostales


• Lesión de arteria mamaria interna
• Lesión de hilio pulmonar
• Lesión de venas cavas
• Lesión cardiaca
• Lesiones de órganos intra-abdominales
Hemotórax Masivo

• CONDICIONES ESPECIALES:

•Pacientes > 60 años


•Heridas tóraco-abdominales


Neumotórax Abierto

• Compresión mediastinal por


igualamiento de presión atmosférica en
el espacio pleural abierto

• Asociado no tanto a heridas soplantes
sino a grandes defectos de la pared
torácica

Taponamiento
cardíaco
• Se asocia generalmente a trauma
penetrante

• Aumenta la resistencia externa y el


ventrículo se llena parcialmente hasta
que es imposible su distensión

• La infusión rápida de volumen puede


retardar las manifestaciones clínicas

Taponamiento
cardíaco
• Se requiere una cantidad mínima de 50
CC para producir taponamiento

• ECG o Monitor = bajo voltaje


• La TRÍADA DE BECK:
• 1 Hipotensión
• 2 Apagamiento de los ruidos cardiacos
• 3 Ingurgitación yugular

Presente en el 5% -15% de los casos



EC O V e n ta n a
B id im e n sio n Pe ricá rd ica
al S u b -xifo id e a

FA S T S 100%

S 56% E 92%

E 90%
Lesiones Masivas de la Pared
Torácica

• Tórax inestable = Contusión pulmonar severa


Sin alteraciones del espacio pleural y de


condiciones especiales* no hay indicación de


toracostomía con tubo


*Ventilación Mecánica Asistida
• Anestesia General

• traslado fuera de la Emergencia por períodos largos de tiempo


Lesiones Masivas de la Pared
Torácica

• Indicaciones de VMA:

• contusión > 28% (TC)


• FR > 36 por minuto
• Uso de músculos accesorios
• cianosis distal y peri bucal
• alteración del estado de conciencia
• PO2 < 60 Torr
• PCO2 > 50 Torr


Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
Lesiones Masivas de la Pared
Torácica
CONTUSIÓN PULMONAR

Hemorragias intra-alveolares con escaso


componente intersticial

Lesiones < 28% responden a


tratamiento sin VMA


• La VMA estabiliza el tórax


Contusión Pulmonar

• Control de dolor. Incluye bloqueo IC


• Oxígeno suplementario (FiO2 ≥ 40%)


• Manejo adecuado de secreciones


• Líquidos IV a requerimientos basales


Contusión miocárdica

Generalmente sin expresión ECG y sospechada


por mecanismo de lesión


• Enzimas cardiacas = TROPONINAS


•Isquemia en ECG (elevación o depresión de


segmento
•S-T)

• Arritmia (con compromiso hemodinámico)


• ECO bidimensional

1 2
Ruptura Aórtica
• Asociada a trauma con liberación de
grandes cantidades de energía cinética

• Asociado a desaceleración súbita
(precipitación de grandes alturas)

• La mayoría se rompen en el istmo
Ruptura Aórtica

• Manifestaciones clínicas mínimas


• Inestabilidad hemodinámica

• Alrededor del 20% de los casos llegan


vivos al hospital y de estos, el 90% son
intervenidos

• Manifestaciones radiológicas floridas


Lesión de Esófago

• La contensión de la perforación
produce mediastinitis y muerte en un
lapso tan corto como de 48 horas

• La apertura al espacio pleural
disminuye la magnitud de la
mediastinitis y produce una fístula
esófago-pleural
Lesión de Esófago

• El trago de medio hidrosoluble alberga


falsos negativos tan altos como del
33%
• La esofagoscopia sola tiene una
sensibilidad del 80% - 85%
• Combinados los dos estudios, la
sensibilidad se eleva al 96%
• El Ph de la sangre o líquido recuperado
por el tubo es ≤ 7
Lesión Tráqueo -
Bronquial

• Asociada a trauma con liberación de grandes


cantidades de energía cinética

• Asociado a desaceleración súbita
(precipitación de grandes alturas)

• La mayoría se rompen a 2.5 cm. alrededor de
la carina

• Lado izquierdo el más afectado

Hernia Diafragmática

Traumática
• Aumento súbito de presión intra-
abdominal

• Heridas tóraco-abdominales
• (debajo del 5° EIC)


• Fracturas pélvicas complejas (34%)