Rastreo para

deteccin de
enfermedades

Introduccin

Cuando no existen mtodos para prevenir

una enfermedad, nuestra mejor alternativa es
la deteccin temprana de la misma

Introduccin

Existen dos estrategias para la deteccin

temprana de una enfermedad
o atencin cuando aparezcan los primeros
sntomas de la enfermedad
o intentar la deteccin de la enfermedad en
individuos asintomticos

El detectar los sntomas incipientes de

enfermedad requiere la educacin tanto del
personal del sector salud como de la
poblacin general para que ambos puedan
responder apropiadamente a aquellos
indicios incipientes de enfermedad

Hoy en da las enfermedades se

diagnostican principalmente en base a
auto-referencia por parte del paciente

Como una alta proporcin de los casos

acude tardamente, el numero de casos que
se resuelven favorablemente es pequeo en
comparacin con aquellos que requieren
atencin mdica prolongada, desarrollan
secuelas o fallecen por la enfermedad

Seria mejor si pudiramos descubrir la

enfermedad en el curso de una campaa de
deteccin en vez de esperar a que
aparezcan los sntomas que obliguen al
paciente a solicitar atencin
Es mas efectivo en general, detectar la
enfermedad en su periodo preclnico

Esta generalizacin puede no ser aplicable a

todos los padecimientos
En la mayora, no obstante, la deteccin del
padecimiento antes de que desarrollen los
sntomas incrementara las posibilidades de
prevenir la muerte y la incapacidad

Definicin de rastreo

El rastreo consiste en la identificacin

presuntiva de una enfermedad aun no
manifiesta por medio de la aplicacin de un
examen fsico, un estudio de laboratorio u
otro procedimiento mismo que puede ser
aplicado rpidamente para sortear a los
sujetos aparentemente sanos que
probablemente tengan la enfermedad bajo
estudio, de aquellos que probablemente no
la tienen

Una prueba de rastreo no pretende ser

diagnostica
Los sujetos con hallazgos positivos deben de
ser referidos al sector salud para estudio
diagnstico y tratamiento

Una prueba de rastreo se utiliza para separar

a partir de una poblacin de sujetos
aparentemente sanos a aquellos sujetos con
una alta probabilidad de tener la enfermedad
bajo estudio para que subsecuentemente
sean sometidos a un protocolo diagnostico
completo

En algunos sujetos los resultados de la

prueba de rastreo son tan claramente
anormales que se pueden considerar
virtualmente diagnsticos

Metas del rastreo

1.

2.

Estudio epidemiolgico para determinar la

frecuencia o la historia natural de una
enfermedad (por ejemplo el estudio de
Framingham de EIC
Prevencin de contagio y proteccin de la
poblacin general (p. ej. pruebas de VIH)

Metas del rastreo

3.

Rastreo con fines teraputicos

o deteccin de precursores de enfermedad (EIC y
factores de riesgo) o de la enfermedad misma
para establecer manejo

Principios bsicos de rastreo

La prueba de rastreo es la herramienta

bsica de del programa; sus caractersticas
incluyen:
o

su validez (determinada por su sensibilidad y

especificidad)
o su capacidad de ser replicada
o su rendimiento (esto es la cantidad de casos que
puede detectar

Como una prueba de rastreo esta diseada

para aplicarse a grupos poblacionales muy
grandes debe de ser:
o
o
o
o

inocua
rpida en su aplicacin
econmica
aplicable por tcnicos principalmente

Validez

Es la capacidad de una prueba de rastreo de

proveernos de una buena estimacin
preliminar de que sujetos realmente tienen o
no tienen la condicin bajo estudio
La validez tiene dos componentes:
o sensibilidad
o especificidad

Sensibilidad

Capacidad de una prueba de identificar

correctamente a aquellos sujetos que tienen
la enfermedad

Especificidad

Capacidad de una prueba de identificar

correctamente a aquellos sujetos que no
tienen la enfermedad

Estas dos propiedades de una prueba de

rastreo se determinan comparando los
resultados obtenidos en la prueba de rastreo
con aquellos derivados de un procedimiento
diagnostico definitivo

El grado de concordancia de los resultados

de la prueba de rastreo con los derivados de
la prueba diagnostica definitiva nos indicar
la sensibilidad y especificidad de la prueba
de rastreo

Una prueba de rastreo ideal seria 100%

sensible y 100% especfica
En la practica esto no existe

De hecho la sensibilidad y la especificidad

estn en forma usual inversamente
relacionadas
Un incremento en la sensibilidad se lograr a
expensas de la especificidad y viceversa

Estudiar

EJEMPLOS

PRINCIPALES PROGRAMAS
DE PREVENCION EN APS

PROGRAMA MATERNO INFANTIL

CANCER CERVICO-UTERINO
CANCER DE MAMA:
DE ACCIDENTES:

Escoger tema:

MATERNO INFANTIL

Programa preconcepcional.
De bajo peso al nacer.
De enfermedad hipertensiva del embarazo.
Lactancia materna
Cncer cervico-uterino.

MATERNO INFANTIL

Alteraciones durante el embarazo.

Programas de enfermedades
transmisibles
o
o
o
o
o
o
o
o

Tuberculosis
Infecciones respiratorias
Sndromes neurolgicos infecciosos
Hepatitis
Enfermedad de transmisin sexual
Lepra
Leptospirosis
Inmunizaciones

Programas de enfermedades
no transmisibles
oEnfermedades del corazn:
oTumores malignos
oEnfermedades cerebrovasculares:
oAsma bronquial
oDiabetes mellitus
oCncer

EXAMEN EL LUNES 9. A LAS 7:00 AM

El rastreo se puede ejemplificar en termino

de dos distribuciones de presin intraocular
(u otro atributo de la enfermedad) con una
rea comn

Una curva corresponde a la distribucin de

los valores de presin intraocular de los
sujetos sin glaucoma y la otra a los sujetos
con glaucoma
El rea comn se extiende de los 22 a los 26
mm Hg

Podemos observar que en el rea de los 2226 mm Hg las curvas se traslapan y no

podemos asignar a un sujeto nicamente en
base al valor de presin intraocular al grupo
de sanos o al grupo de enfermos

Obviamente el glaucoma provoca

manifestaciones que permiten al
oftalmlogo establecer el diagnstico
independientemente del valor de la
presin intraocular (atrofia del nervio
ptico, defectos en los campos visuales,
etc.)

Cuando los valores de la prueba de rastreo

caen fuera de esta rea comn su
interpretacin se facilita
Vamos a considerar un programa de rastreo
de glaucoma por medio de la medicin de la
presin intraocular

Si el nivel de presin intraocular se fija en 27

mm Hg para considerar al sujeto como con
glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se
clasificaran como negativos (o normales)
Nuestra prueba ser 100% especifica

Sin embargo, ya que todos los sujetos con

ojos glaucomatosos con presin intraocular
entre 22 y 26 mm Hg tambin se clasificaran
como negativos, la sensibilidad de nuestra
prueba ser baja
Cuando las personas enfermas se clasifican
como negativas los resultados se denominan
como falsos negativos

Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija

en 22 mm Hg todos los sujetos con
glaucoma se clasificaran como positivos (o
anormales) por nuestra prueba
Esto es, la prueba ser ahora 100% sensible

Sin embargo, ya que los sujetos sin

glaucoma con presiones intraoculares entre
22 y 26 mm Hg tambin sern considerados
como positivos
Nuestra prueba ahora tendr una pobre
especificidad
Estos sujetos sin glaucoma clasificados
como anormales se denominan falsos
positivos

Como decidimos como

fijamos el punto de corte?

Frecuentemente se utiliza el punto donde se

entrecruzan las dos distribuciones debido a
que asi se disminuye el numero de falsos
positivos y falsas negativas

Algunos factores que ayudan a decidir son:

o el costo de estudiar a los falsos positivos
o la importancia de no detectar un posible caso
o la probabilidad de que se realice un nuevo rastreo
en el futuro en un intervalo razonable
o la prevalencia de la enfermedad

Un sujeto puede ser clasificado en una de

cuatro categoras dependiendo de la
presencia o ausencia de enfermedad y si la
prueba fue positiva o negativa en el rastreo

Sensibilidad (verdaderos +):

o porcentaje de personas con la enfermedad que
tuvieron una prueba positiva en el rastreo

Sensibilidad = a/a+c 100

Especificidad (verdaderos -):

o porcentaje de personas sin la enfermedad que
tuvieron una prueba negativa en el rastreo

Especificidad = d/b+d 100

Valor predictivo de una prueba positiva:

o porcentaje de personas con una prueba positiva
que tienen la enfermedad

VP(+)= a/a+b 100

Valor predictivo de una prueba negativa:

o porcentaje de personas con una prueba negativa
que no tienen la enfermedad

VP(-)= d/c+d 100

Sensibilidad = verdaderos positivos

verdaderos + falsos
positivos negativos
Sensibilidad = verdaderos positivos
todos con la enfermedad

Especificidad = verdaderos negativos

verdaderos + falsos
negativos positivos
Especificidad = verdaderos negativos
todos sin la enfermedad

La validez de una prueba se ve afectada no

solo por las caractersticas propias de la
prueba, sino tambin por factores del
hospedero, como lo son el estadio y la
severidad de la enfermedad, as como la
presencia de otras condiciones

Por ejemplo una prueba falsa negativa para

VIH o tuberculosis en los estadios tempranos
de la infeccin
O una prueba falsa positiva de VDRL en
pacientes con lupus eritematoso

Valor predictivo de una

prueba de rastreo

En la practica, la capacidad de predecir la

presencia o ausencia de enfermedad a partir
de los resultados de una prueba de rastreo
depender de la prevalencia de la
enfermedad en la poblacin que fue
examinada as como de la sensibilidad y
especificidad de la prueba

A mayor prevalencia, mayor sera la

probabilidad de que una prueba positiva sea
predictiva de enfermedad
Esta caracterstica de una prueba de rastreo
se conoce como valor predictivo de una
prueba positiva (o la proporcin de
verdaderos positivos entre todos aquellos
con una prueba positiva

De manera similar, el valor predictivo de una

prueba negativa es la proporcin de
individuos no enfermos entre todos aquellos
con una prueba negativa

VPpos = verdaderos +/todos los + (a/a+b)

VPneg = verdaderos (-)/todos los(-) (d/c+d)

Vamos a suponer que estamos haciendo un

rastreo para detectar un padecimiento cuya
prevalencia es de 2%, que la sensibilidad de
la prueba es de 90% y la especificidad es de
95%
La poblacin examinada esta constituida por
1,000 sujetos

18

49

931

Cual es el valor predicitivo +

y-?

Y si la prevalencia es de 1%?

La prevalencia de diabetes no detectada en

la poblacin que se va a rastrear es
aproximadamente 1.5%; se van a rastrear
10,000 sujetos.
La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se
tomara un valor de >180 mg/dL como
positivo
La sensibilidad ser de 22.9% y la
especificidad ser 99.8%

Diabetes

No diabetes

>180 mg/dL

34

20

54

<180 mg/dL

116

9830

9946

150

9850

10,000

VPpos= a/a+b100=34/54100=62.96%
VPneg= d/c+d100=9830/9946100=98.83%

Para observar el efecto de incrementar la

sensibilidad, asuma que ahora el valor de
corte sera de 130 mg/dL con una sensibilidad
de 44.3% y la especificidad de 99%

La prevalencia ser e 1.5% y se rastrearan

10,000 sujetos

Diabetes

No diabetes

>130 mg/dL

66

98

164

<130 mg/dL

84

9752

9836

150

9850

10,000

VPpos= a/a+b100=66/164100=40.2%
VPneg= d/c+d100=9752/9836100=99.1%

Si Usted fuera el director de la Clnica de

Deteccin de Diabetes que nivel de glicemia
utilizara para el tamizaje?
o con 130 mg:

falsas positivas
falsas negativas

o perderemos menos pacientes pero

examinaramos a un mayor numero de sujetos
sanos

o con 180 mg/dL

falsas positivas
falsas negativas

o examinaramos menos sujetos sanos, pero

perderamos mas pacientes

Que suceder si la prevalencia se

incrementa a 2.5% el nivel de rastreo se fija
en 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3%
y una especificidad de 99%
Se investigaran 10,000 personas

Diabetes

No diabetes

>130 mg/dL

111

97

208

<130 mg/dL

139

9653

9792

250

9750

10,000

VPpos= a/a+b100=111/208100=53.36%
VPneg= d/c+d100=9653/9792100=98.58%

Cuando la prevalencia es 1.5% el VP+ es de

40.52% y el VP- es de 99.1
Cuando la prevalencia es de 2.5% el VP+ es
de 53.36% y el VP- es de 98.58%
Aun cuando se conserve la misma
sensibilidad, el incremento en el nmero de
casos detectados es proporcional al
incremento en la prevalencia

El efecto de combinar
pruebas

Un mtodo para incrementar la sensibilidad o

la especificidad del rastreo es el de combinar
varias pruebas diferentes o repetir varias
veces la misma prueba
Esta combinacin de pruebas se puede
aplicar en serie o en paralelo

Pruebas en paralelo

Cuando se utilizan en paralelo un sujeto es

considerado como positivo si resulta positivo
en cualquiera de las pruebas y negativo si
todas las pruebas resultan negativas

Pruebas en serie

Cuando se utilizan en serie, el sujeto tiene

que ser positivo en cada prueba que se vaya
aplicando para ser considerado positivo
Si resulta negativo en cualquiera de las
pruebas se considera negativo

El utilizar pruebas en paralelo incrementa la

sensibilidad, pero disminuye la especificidad
Una combinacin de pruebas utilizadas en
serie incrementa la especificidad, pero
reduce la sensibilidad

Considere que un grupo de poblacional va a

ser examinado en busca de diabetes por
medio de una prueba de sangre y una
prueba de orina

Calcule la sensibilidad y especificidad para

sangre
o sensibilidad 23+45/199100=34.17%
o especificidad 3+7620/7641100=99.76%

Calcule la sensibilidad y especificidad para la

orina
o sensibilidad 7+45/199100=26.13%
o especificidad 11+7620/7641100=99.87%

Utilizadas en paralelo

Sangre y orina (cualquiera de las dos

positivas):
o sensibilidad = 7 + 23 + 45/199= 37.68%
o especificidad = 7620/7641=99.72%

Utilizadas en serie

Primero la sangre y luego la orina (ambas

deben de ser positivas):
o sensibilidad = 45/199= 22.61%
o especificidad = 3+11+7620/7641=99.9%

Sensibilidad y especificidad en
cada combinacin
Sensibilidad

Especificidad

Sangre

34.17

99.76

Orina

26.13

99.87

Paralelo

37.68

99.72

Serie

22.61

99.9

Precisin de una prueba

Una prueba se considera precisa cuando

ofrece resultados consistentes cuando se
utiliza mas de una vez en el mismo individuo
bajo las mismas condiciones

Precisin de una prueba

Dos factores afectan los resultados:

o la variacin inherente en el mtodo, que depende
a su vez de varios factores (estabilidad del
reactivo, fluctuacin de la sustancia que se esta
midiendo)
o variacin del observador:

intra-observador
inter-observador

Se diseo un estudio para evaluar la eficacia

del examen peridico de citologa de la
expectoracin y de rayos-x del trax en la
deteccin temprana del cncer broncognico
Se obtuvieron muestras de expectoracin y
rayos-x del trax cada 6 meses de 14,607
veteranos

En el centro de radiologa 2 de los 9

radilogos calificados leyeron e interpretaron
en forma independiente las radiografas sin
contar con informacin clnica

Si estos 5 grupos diagnsticos se compactan

en dos (radiografa con o sin anomala
significativa) la concordancia entre los dos
radilogos se incrementa de 65.1 a 89.4%
En general entre menos categoras, mayor el
grado de concordancia entre los lectores

En este mismo estudio fue posible obtener

un estimado del grado de variabilidad intraobservador; por accidente algunas
radiografas fueron ledas e interpretadas dos
veces por el mismo radilogo (sin ellos
saberlo) en diferente momento

Rendimiento de un programa
de rastreo

Cantidad de enfermedad previamente no

reconocida que se diagnostico (y fue tratada)
como resultado de un programa de rastreo

Factores que afectan el

rendimiento de un programa

de
rastreo
Sensibilidad:
o si la prueba tiene baja sensibilidad el rendimiento
ser bajo independientemente de otros factores

Prevalencia de enfermedad no reconocida

o esta es dependiente, al menos en forma parcial,
del nivel de atencin medica que ha prevalecido
en la comunidad

Cuando se ha ofrecido atencin medica en

forma insuficiente a una comunidad
previamente a un programa de rastreo, habr
muchos casos de enfermedad no
diagnosticada y el rendimiento del rastreo
inicial ser alto

Mas importante aun, si en base a

informacin epidemiolgica se pueden
identificar grupos especficos de alto riesgo
en base a ciertos factores (edad, genero,
raza, ocupacin, etc.) el rastreo de dichos
grupos tendr un rendimiento mayor que el
que se puede obtener rastreando
poblaciones no seleccionadas

El rastreo debe enfocarse

a poblaciones con alta
prevalencia

Por ello se convierte en un proceso de dos

etapas en donde la seleccin de un grupo
con alta prevalencia es la primera etapa, y la
aplicacin de la prueba de rastreo es la
segunda

Esto incrementa el rendimiento de

verdaderos positivos y constituye una tcnica
muy efectiva
El problema con esta tcnica es que para
muchos padecimientos no conocemos
factores de riesgo que nos permitan clasificar
a los sujetos dentro de un grupo de alto
riesgo

Frecuencia del rastreo

No es posible generalizar acerca de la

frecuencia optima de un programa de rastreo
ya que
o cada padecimiento tiene una historia natural
diferente
o la incidencia de enfermedad difiere de un grupo
poblacin a otro
o existen diferencias individuales en el riesgo de
enfermedad

Rastreo y seguimiento

Un programa de rastreo no mejorara el nivel

de salud de una poblacin a menos de que:
o la gente participe en el programa
o se acte sobre los problemas detectados

Existen factores psicolgicos y sociales que

afectan la participacin en programas de
medicina preventiva y que son relevantes al
xito de los programas de rastreo

Se han identificado 3 factores principales:

o se debe percibir la enfermedad como un riesgo;
esto es el sujeto debe conocer la enfermedad y
considerarla como un riesgo para su salud
o el sujeto debe sentirse vulnerable
o debe existir la conviccin de que el atenderse
tendr consecuencias significativas; el fatalismo
inhibir la participacin

La participacin efectiva de la poblacion

requiere:
o aceptacin del procedimiento o prueba de rastreo
o cooperacin para proveer historial clnico/familiar
o cooperacin para proseguir el estudio del
padecimiento si el rastreo resulta positivo
o cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo
de enfermedad

Por supuesto que el proveedor de salud debe

estar conciente que deber llevar a cabo
ciertas acciones de acuerdo a los resultados
del rastreo

El rendimiento de un programa de rastreo

debe monitorizarse peridicamente para que
los programas se modifiquen si es necesario
Por ejemplo, por muchos aos la toma
masiva de rayos-x de trax constituyo la
base de los programas de deteccin de
tuberculosis

El rastreo requiere la inversin de grandes

cantidades de dinero, tiempo, horas-hombre,
y otros recursos, por lo que se debe llevar a
cabo nicamente si nos llevar a una
disminucin significativa en las tasas de
actividad, muerte o ambas

Por ejemplo la porfiria variegata es una

enfermedad heptica hereditaria
extremadamente infrecuente con una
prevalencia estimada de 4 casos por milln
Si los sujetos con esta anomala ingieren
barbitricos o sulfonamidas pueden fallecer
por parlisis

Los casos latentes pueden descubrirse

mediante una prueba bioqumica en heces
que cuesta el equivalente a dos dlares
Si estos pacientes son detectados y se les
previene sobre no utilizar barbitricos o
sulfonamidas, la incidencia de y mortalidad
de los ataques de parlisis se reducir
drsticamente

Supongamos que solo uno de cada 4 casos

sufre un ataque de parlisis medicamentosa,
y que de ellos solo uno de cada 4 es fatal
Cuanto costara salvar la vida de un
paciente con porfiria variegata mediante
rastreo de la poblacin?

Prevalencia 4/1,000,000 de ellos sufre un

ataque y de ellos fallece, por lo que solo
1/16 de los casos es fatal. Tendramos que
rastrear 4 millones de sujetos para prevenir
una muerte
A $2 US por prueba se requeriran 8 millones
de dlares para prevenir una muerte

Si no existe tratamiento no
debe llevarse a cabo un
programa de rastreo; una
excepcin lo son las
enfermedades transmisibles

Ha sido el motivo del fracaso

de muchos programas de
rastreo, al no tener recursos
para seguir a los positivos

50% de los casos de Ca de

colon son accesibles por
rectosigmoidoscopa; a
nadie le agrada

Es el punto mas crucial para

determinar si debe realizarse
el rastreo

Un error comn es subestimar el costo del

rastreo
Al costo del rastreo hay que agregarle los
gastos relacionados al estudio de los
positivos y el seguimiento a largo plazo de
los enfermos
El anlisis de costos indicar si los beneficios
justifican el costo de la campaa

Cncer de crvix

Aunque no hemos logrado xito en prevenir

el cncer cervicouterino, si podemos
modificar su impacto por medio de la
deteccin temprana y el tratamiento
Esta justificado un programa de rastreo?

Cancer de crvix
1.

2.

La condicin debe constituir un problema de salud

importante. El cncer de crvix constituye un
grave problema de salud
Debe existir un tratamiento aceptable

Tasa de recidivas de CaCu

Crioterapia

30.3%

Electrocauterio

31.2%

Conizacin

0%

Histerectoma

0%

Cancer de crvix
3.

4.

Debe existir infraestructura para el

diagnostico y tratamiento
Debe existir un periodo de latencia o
sintomtica temprana
o en CaCu existe un periodo inicial de displasia
con duracin de 5-10 aos; esto va seguido de
cambios de carcinoma in situ con duracin
variable entre 3 y 10 aos; solo al final de esta
etapa (8-20 aos) aparece el cncer invasor

Cancer de crvix
5.
6.

Debe existir una prueba apropiada

Esta debe ser aceptable para la poblacin
o la prueba disponible (Papanicolauo) es muy
barata, indolora (?), libre de riesgo, puede
repetirse a intervalos y puede ser aplicada por
tcnicos

Cancer de crvix
7.

Se debe conocer la historia natural de la

enfermedad
o es precisamente nuestro conocimiento sobre la
historia natural del CaCu (y la existencia de una
prueba ideal) lo que hace que valga la pena el
rastreo del CaCu

El rastreo del CaCu se origina en 1943 con la

descripcin de la citologa exfoliativa por
Papanicolauo
La utilidad de esta prueba se basa en tres
conceptos
o una alta proporcin de los carcinomas detectados
in situ progresaran a cncer invasivo; 20-30% del
Ca in situ progresara a invasor en 5-10 aos

o La mayora de los CaCu permanecern como in

situ por un periodo razonable de tiempo, lo que
nos permitir diagnosticar una alta proporcin de
casos antes de que se conviertan en invasores
o El carcinoma in situ es altamente curable. Existe
un intervalo muy amplio en aos durante los
cuales se puede detectar por citologa cervical y
ser tratado con excelentes resultados

Como evaluamos un
programa de rastreo?

Debido al costo de los programas de rastreo,

el impacto de los mismos debe de ser
evaluado
Los resultados (basndonos en tasas de
morbilidad y mortalidad especificas) deben
de compararse entre los sujetos participantes
y no en el rastreo

Como evaluamos un
programa de rastreo?

Un estudio aleatorizado que compare los

resultados entre el grupo sometido y no
sometido al rastreo representa el mtodo
optimo de evaluacin

Fuentes de sesgo en el
rastreo

Sesgo por diagnostico temprano

o cuando detectamos un padecimiento por medio
de rastreo, estamos adelantando el diagnstico
en comparacin a si hubisemos esperado a que
el padecimiento fuera detectado en forma
rutinaria por la presencia de signos y sntomas

Fuentes de sesgo en el
rastreo
o Es posible que el rastreo detecte la enfermedad
en forma mas temprana sin retrasar la muerte del
sujeto, incrementando con ello el intervalo entre
el momento del diagnostico y el momento de la
muerte
o Por ello si comparamos las tasas de sobrevida
entre un grupo sometido a rastreo y un grupo
control puede encontrarse un incremento espurio
de la sobrevida en el grupo del rastreo

Fuentes de sesgo en el
rastreo

Sesgo de auto-seleccin
o los individuos que aceptan participar en
programas de deteccin temprana quizs difieran
de aquellos que no lo hacen. Estas
caractersticas quizs estn asociadas a una
mejor sobrevida

Fuentes de sesgo en el
rastreo
o Por ejemplo, comparados con los no
participantes, los participantes generalmente
tienen un nivel acadmico mas alto y estn mas
concientes de su estado de salud, es mas
probable que modifiquen sus hbitos para
eliminar factores de riesgo, estn mas concientes
de los sntomas y cooperen mas con los
tratamientos
o estas caractersticas pudieran estar relacionadas
independientemente a la sobrevida