ACCIDENTE OFIDICO

ANGIE CASTRO, AYDER CHACON, NINELYS COLORADO,

JUAN MANUEL CORDERO, RAFAEL CUETO.

OBJETIVO GENERAL
Realizar

el seguimiento continuo y
sistemtico de los casos de accidente
ofdico de acuerdo con los procesos
establecidos
para
la
notificacin,
recoleccin y anlisis de los datos, que
permita generar informacin oportuna,
vlida y confiable para orientar medidas
de prevencin y control del evento.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Fortalecer el sistema de notificacin en todos los casos
de accidente ofdico en el territorio nacional.
Fortalecer los espacios del anlisis de la informacin en
los niveles municipal, departamental y nacional.
Orientar la toma de decisiones y las medidas de
intervencin a travs de un anlisis oportuno y
completo de la informacin.
Analizar la tendencia del evento e identificar sus
factores determinantes en los entes territoriales.
Proponer planes, programas y proyectos para la
prevencin y el manejo del accidenteofdico en el pas.

ACCIDENTE OFIDICO

Es
causado
por
la
mordedura
de
serpientes que poseen e
inoculan
sustancias
txicas, que lesionan los
tejidos
y
provocan
alteraciones
fisiopatolgicas de la
vctima; su frecuencia y
gravedad hacen que
tengan importancia para
la salud pblica.

SERPIENTES

Son miembros de la clase Reptilia, se pueden

encontrar en prcticamente cualquier lugar y
algunas de ellas pueden ser muy peligrosas.
En el mundo existen aproximadamente 3.000
especies de serpientes; en Colombia se
encuentran alrededor de 272: aproximadamente
49 son venenosas para el hombre, pertenecen a
3 familias, 9 gneros y se pueden encontrar por
debajo de los 2.500 m.s.n.m, con una sola
especie marina -Pelamis platurus- que se
encuentra exclusivamente en el Ocano Pacfico.

SERPIENTE
S
Las especies de
serpientes de importancia
mdica en Colombia estn
agrupadas en tres familias

Viperidae
Es la ms importante
desde el punto de vista
mdico en las Amricas.
En Colombia est
representada por los
gneros Bothrops (sensu
latus), Crotalus y
Lachesis.

Elapidae
Est representada por
los gneros Micrurus y
Pelamis.

Colubridae
Pertenecen a los gneros
Phylodryas (lora), Clelia
(cazadora negra) y
Erythrolamprus (falsa
coral).

EPIDEMIOLOGIA

En Colombia, el accidente ofdico no era un evento de

notificacin obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a
partir de la cual se estableci como evento de inters en
salud pblica.
Durante 2006, se notificaron a travs del SIVIGILA 2784
casos de accidentes ofdicos confirmados clnicamente.
Dada la variedad topogrfica y flora colombianas es
frecuente encontrar serpientes hasta los 2.500 msnm. Las
regiones ms afectadas por accidente ofdico son
Orinoqua con 40.3 casos por 100.000 habitantes, seguida
por amazonia 21.3 casos por 100.000 habitantes, costa
Atlntica 7.06 casos por 100.000 habitantes, centro oriente
3.9 casos por 100.000 habitantes y occidente 3.3 casos por
100.000 habitantes, siendo los departamentos ms
afectados Norte de Santander, Antioquia, Meta, Cesar,
Crdoba, Casanare, Arauca, Santander, Bolvar y Huila.

VIGILANCIA
Vigilancia pasiva:
Vigilancia a travs de la
notificacin
semanal
obligatoria
de
la
ocurrencia de casos por
municipio
y
departamento.
Investigacin oportuna
despus
de
la
notificacin
y
orientacin
de
las
medidas
de
intervencin.

Vigilancia

activa:
Bsqueda activa institucional de
casos y cruce de esta informacin
con la notificacin al SIVIGILA.
Revisin mensual de los certificados
de
defuncin
desde
el
nivel
institucional,
municipal
y
departamental. para realizar el cruce
de informacin entre estadsticas
vitales y la notificacin al SIVIGILA de
muertes por accidente ofdico.
Vincular a la comunidad en la
vigilancia en salud pblica del evento
especialmente en las regiones de
ms difcil acceso geogrfico o en
comunidades indgenas.
Bsqueda en los registros de
medicina legal, de muertes por
accidente ofdico entre los casos de
muertes no violentas que all llegan

Definicin operativa de caso

Tipo

de
caso
Caractersticas
de
la
clasificacin
Caso confirmado por clnica Todo sujeto
que presenta signos y sntomas compatibles
con el accidente ofdico por mordedura de
una serpiente venenosa identificada o no.

FISIOPATOLOGIA

La
actividad
coagulante
del
veneno
deBothropsyLachesispromueve la formacin de fibrina
a partir de fibringeno, por medio de la protena
coagulante batroxobina; simultneamente, otra protena,
la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII,
mientras que los factores moleculares V y VI, presentes
en el veneno, activan directamente el factor X.
La accin conjunta de estas protenas desencadena un
estado de hipercoagulabilidad. En la medida en que se
transforma mas fibringeno en fibrina, sta se vuelve
mas lbil y susceptible de lisis por el sistema fibrinoltico
natural, a la vez que se consume el fibringeno en
grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta
como incapacidad de la sangre para coagular;
finalizando en una coagulacin intravascular diseminada.

FISIOPATOLOGIA

Al efecto procoagulante, se une la accin proteoltica,

dada bsicamente por una sustancia, la hemorragia, un
polipptido no enzimtico que causa separacin de las
uniones intercelulares. A este fenmeno proteoltico del
tipo hialuronidasa, se le adjudican las manifestaciones
locales que se presentan despus de la mordedura por
una de estas serpientes; la produccin de sustancias
vasoactivas como histamina, serotonina y bradikinina,
causa lesin capilar que junto con las alteraciones del
sistema de coagulacin ya mencionadas producen
petequias,
hemorragias
viscerales,
hematuria
y
hematemesis.

FISIOPATOLOGIA

Los venenos con efecto hemoltico ejercen su accin mediante

la conversin de lecitina en isolecitina alterando los fosfolpidos
de la membrana del eritrocito; la hemlisis intensa producida
por el veneno deCrtalusinduce hemoglobinuria y Meta
hemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda.
La actividad neurotxica de los venenos deCrtalusy de la
serpiente marina, difieren en cuanto a su sitio especfico de
accin dentro de la unin neuromuscular (inhibicin pre o
postsinptica respectivamente); el veneno crotlico posee un
complejo proteico no covalente, la crotoxina, que inhibe la
liberacin de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas
del sistema nervioso autnomo. Esta inhibicin es irreversible y
posiblemente se deba a alteraciones en la conduccin del
calcio y otros iones a travs de la membrana.
Ninguno de los venenos neurotxicos atraviesan la barrera
hematoenceflica, por lo que carecen de efectos sobre el
sistema nervioso central.

 CUADRO

DIAGNOSTICO

CLINICO: la aparicin de signos y

sntomas despus de la mordedura por una
serpiente, vara ampliamente no solo en la
gravedad del compromiso sino en el tipo de
manifestaciones,
las
cuales
estn
directamente relacionadas con la cantidad de
veneno inoculado y con la especie del ofidio.
Con el objeto de unificar criterios diagnsticos
y teraputicos, se han definido tres estados
de envenenamiento segn la gravedad del
compromiso
local
y
sistmico;
las
caractersticas de cada uno de estos grupos,
as como las medidas teraputicas a ejecutar
en cada uno de ellos.

ESTADIO I

En el envenenamiento leve (estado I), el paciente se

presenta con escasos o nulos signos locales:
compromiso de un solo segmento corporal o aumento en
el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este
grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o
stas son ftiles, como mareo, diaforesis e hipotensin
leve.
Las pruebas de coagulacin son normales y no hay
signos de sangrado espontneo. Se calcula que en estos
casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120
mg aproximadamente, si el accidente es bothrpico.Si
el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no
hay dficit neurolgico y el sedimento urinario es
normal.

II

El accidente ofdico moderado (estado II) se caracteriza por

lesiones locales ms severas que las del grupo anterior,
presentndose edema de ms de un segmento corporal o
aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad,
con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistmicas
son hipotensin moderada, hematuria, gingivorragia o
equimosis en los sitios de puncin.
En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP
y TPT, fibrgeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o
meta hemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico
moderado,
el
paciente
presenta
fascies
neurotxica
caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede
presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis
calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a
180 mg de veneno bothrpico.

ESTADIO III

La condicin ms avanzada de gravedad es el estado III. En este caso,

las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y
necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el
miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las
manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida del paciente,
por shock persistente y evidencia de sangrado espontneo (hematuria,
sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis).

Los exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y TPT

infinitos, consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl),
aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y
trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis
de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxinabothrpica.El
accidente grave crotlico y elapdico, se caracteriza por la presencia de
facies neurotxica, disfagia, dficit de msculos oculomotores, disartria y
dificultad respiratoria en reposo.

Aplicacin del suero antiofdico

el suero antiofdico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas

purificadas hiperinmunes contra veneno bothrpico y crotlico, obtenidas
de suero de caballo, que tienen accin cruzada contra veneno lachsico.
La cantidad de suero antiofdico que debe aplicarse, depende de la
cuanta del veneno inoculado en la mordedura. Los sueros monovalentes
antielapdicos, producen menos reacciones que los polivalentes.
En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas
pertinentes y estar preparado para tratar una reaccin de anafilaxia, as
no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterlogos. De
existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe
sopesar el riesgo-beneficio de la aplicacin del suero antiofdico segn la
gravedad del accidente.
El suero antiofdico se aplica por va intravenosa disuelto en 300 ml SSN o
DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se
presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para
pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos.

Manejo de caso

El tratamiento en todos los casos de accidente ofdico, debe ser

realizado por un mdico e idealmente en condiciones hospitalarias
y se fundamenta de forma especfica en la administracin de suero
antiofdico, para neutralizar el veneno circulante y el que se est
liberando en el sitio de la inoculacin, adems del tratamiento de
soporte para las manifestaciones locales y sistmicas.
El suero antiofdico puede ser:
POLIVALENTE: Se utiliza para tratamiento provocados por
accidentes Bothrpico (mapan),
Crotlico (cascabel) y en algunos sueros por reaccin cruzada el
Lachsico (verrugosa).
MONOVALENTE: Usados exclusivamente para la mordedura de un
solo tipo de serpientes.

Que no se debe hacer si es

mordido por una serpiente
Pensar en que se va
a morir.

No usar ropas
ajustadas.

No aplicar
torniquete.

No buscar atencin
donde un
curandero.

No efectuar heridas
en el sitio de la
mordedura ni en el
segmento herido.

No aplique hielo.

No tomar bebidas
alcohlicas
pensando que se va
a curar.

No succionar la
herida para extraer
el veneno.

Inmovilizar el
miembro afectado.

Complicaciones de la
sueroterapia

la complicacin ms frecuente luego de la aplicacin del suero antiofdico, es la

aparicin de reacciones de hipersensibilidad; stas pueden ser inmediatas o
tardas. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas despus de
administrado el suero y se caracterizan por la aparicin de urticaria, eritema en el
tronco y la cara, fiebre, mareo, vmito y arritmias. Un cuadro ms severo y de
aparicin inmediata, es el shock anafilctico con colapso circulatorio, palidez o
cianosis marcadas, broncoespasmo y edema gltico.
En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA (por su efecto
antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro
respiratorio y vagotnico).
La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las
recomendaciones para heridas tetangenas y no tetangenas.
Antibiticos profilcticos: se deben administrar en los estados II y III. Los
antibiticos de eleccin inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina
(ajustando la dosis en caso de compromiso de la funcin renal).
Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de las reacciones de
anafilaxia al suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina.
Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de
coagulacin inducidos por veneno de serpiente.

O
Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible,
cuantificacin de fibrgeno y de productos de degradacin (PDF); stas deben
repetirse peridicamente para evidenciar deterioro del estado clnico o para
comprobar el xito de la terapia antiofdica. Tambin es importante vigilar en forma
estrecha la funcin renal (BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicin de
anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria.

La obtencin de gases arteriales debe ser rutinaria y peridica

cuando
el
accidente
haya
sido
producido
porcrotalus,micruruso serpiente marina, con el objeto de
evaluar la aparicin de insuficiencia ventilatoria por compromiso
de la musculatura respiratoria.

La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la utilizacin

de soluciones isotnicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y
no recupera rpidamente la tensin arterial con la
administracin de lquidos endovenosos, se debe soltar de
inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad.

Como evitar ser mordido por

una serpiente
Usar botas de caa alta, no caminar
descalzo en el campo.
No introducir las manos debajo de
las piedras, palos cuevas y huecos.
Mantener libre de malezas y objetos
inservibles los alrededores de la casa.
No caminar junto al corte del monte
en los caminos de herradura.
Tener gatos en las viviendas rurales.
No dormir en el suelo sin la
proteccin adecuada
Los nios no deben jugar en zonas
boscosas.
Usar garabato para cortar la hierba
o caa.
No explore con las manos cuevas
de animales.
Observar detenidamente por dnde
camina.

No sentarse sobre troncos de

rboles cados.
Tener precaucin al pasar por debajo
de las ramas de los rboles
Obtener informacin sobre las
serpientes venenosas en la zona.
Usar camisa manga larga y
pantalones largos.
Revisar maletas, morrales que hayan
quedado abiertos en el sitio de riesgo.
Transitar en compaa de perros.
Evite deambular en la noche en
montes y selvas, las serpientes
venenosas, en su mayora son de
hbitos nocturnos.
No se bae nadando en quebradas,
caos, lagunas de la selva amaznica y
la Orinoquia, an poco intervenidos por
el hombre, hay corales y otros animales
venenosos, de hbitos acuticos que
pueden morder en el agua.

Investigacin de Caso
Se debe indagar al paciente tipo de actividad que
realizaba en el momento del accidente ofdico,
elementos de proteccin en caso de estar laborando,
lugar de ocurrencia de los hechos, sntomas
posteriores a la mordedura, tiempo entre accidente y
consulta, circunstancias del accidente, caractersticas
de la serpiente, parte del cuerpo afectado,
antecedentes de accidente o uso de suero,
tratamientos no mdicos y en general todas las
variables contenidas en la ficha nica de notificacin
del evento.

GRACIAS