An e s t e s i a

para
pacientes
con
Miastenia
gravis

Presentad
o por: Dra
. Ayusel V
alle MR
Anestesio
loga

Introduccin
0 El paciente con miastenia gravis como cualquier otro es

susceptible de requerir de una intervencin quirrgica en

algn momento de su vida.
0 El anestesilogo encuentra un reto en el manejo de este

tipo de pacientes por todas las implicaciones que, dicha

patologa

conlleva,

lo

cual

hace

necesario

un

conocimiento preciso de aspectos relevantes tanto de la

enfermedad como de su manejo mdico, quirrgico y por
supuesto anestsico.

Introduccin
0 La presente revisin hace referencia a aspectos

fisiopatolgicos,

clnicos

teraputicos

de

la

miastenia gravis as como tambin al manejo

anestsico

preoperatorio,

transoperatorio

postoperatorio del paciente miastnico.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

DEFINICION:

Trastorno
neuromuscular
caracterizado
por debilidad y
fatiga de los
msculos
esquelticos.

El defecto subyacente es una

disminucin del nmero de
receptores de acetilcolina
(acetylcholine receptors, AChR)
en las uniones neuromusculares
debido a un proceso autoinmunitario
regulado por anticuerpos.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

Descenso del nmero de AChR
disponibles en la membrana
muscular postsinptica.

FISIOPATOLOGIA:

Adems, los pliegues

postsinpticos estn aplanados o
"simplificados".

Aunque la ACh se libera

normalmente, genera
potenciales de placa terminal de
poca intensidad para provocar
potenciales de accin muscular.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

El fracaso de la transmisin en
muchas uniones neuromusculares
produce debilidad de la contraccin
muscular.

FISIOPATOLOGA

Agotamiento presinptico: La
cantidad de ACh liberada por cada
impulso normalmente disminuye
con la actividad repetida.

Fatiga miastnica

Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

MIASTENIA GRAVIS
(MG)

Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

Epidemiologa
3 7 por cada 100000 personas.

Incidencia se estima en 85/100,000.

Cualquier edad, aunque se observan picos de incidencia en

mujeres en la 3 y 4 dcadas de la vida y en hombres entre la 6 y
7 dcadas de la vida.

Mujeres 3:2.
Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisin. Reyes,
Olivares, Muoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Mdico ABC, Mxico D.F.
Anales Mdicos Vol. 48, Nm. 3 Jul. - Sep. 2003.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

Dx
CLNICO:

Debilidad y fatigabilidad musculares.

La debilidad aumenta con la actividad repetida
(fatiga) y puede mejorar despus del reposo o
el sueo.
La evolucin de la MG es variable.
Exacerbaciones y remisiones al inicio de la
enfermedad. Rara vez completas.
Infecciones virales, embarazo, calor extremo,
estrs y frmacos: aumento de la debilidad
miastnica y pueden desencadenar "crisis.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

Dx
CLNICO:

Distribucin de la debilidad muscular

Debilidad facial progresa
Debilidad en la masticacin
Voz con timbre nasal: debilidad del paladar.
O disrtrico: debilidad de la lengua.
Disfagia
Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisin. Reyes,
Olivares, Muoz. Departamento de Anestesiologia. Centro Mdico ABC, Mxico D.F.
Anales Mdicos Vol. 48, Nm. 3 Jul. - Sep. 2003.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Edicion 17. Tomo 2.

atologas Coexistentes

Manejo anestsico del paciente con Miastenia Gravis. DIsponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2003/bc033f.pdf

Frmacos Dainos

Manejo anestsico del paciente con Miastenia Gravis. DIsponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2003/bc033f.pdf

Clasificacin

Manejo anestsico del paciente con Miastenia Gravis. DIsponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2003/bc033f.pdf

(Lambert-Eaton myasthenic
syndrome, LEMS)

Miastenia Gravis (MG)

Debilidad
en
extremidades Debilidad extraocular, bulbar o
inferiores, dolor muscular, ROT facial, ROT conservados y rara
ausentes o disminuidos.
vez dolor muscular.
Comorbilidades
frecuentes: Comorbilidades
carcinoma pulmonar de clulas
timoma.
Pequeas.

frecuentes:

Predomina sexo masculino.

Predomina sexo femenino.

Relajantes musculares: sensibles

a la succinilcolina. Ambos son
sensibles
a
los
relajantes
musculares no
Despolarizantes.

Relajantes
musculares:
resistencia a la succinilcolina.
Ambos son sensibles a los
relajantes musculares no
Despolarizantes.

Pobre
respuesta
anticolinestersicos

los Regular
respuesta
anticolinestersicos.

los

PILARES DEL MANEJO

Inhibidores de la
Acetilcolinesteras
a
Anticolinesterasic
os

Timectoma.

Drogas
Inmunosupresora
s.

Plasmafresis.

ANTICOLINESTERSICO
S:

INMUNOSUPRESORES.
La eficacia de estas
drogas est
demostrada,
logrndose remisin de
la enfermedad hasta en
el 80% de los pacientes
que las reciben.

Prednisona 50 a 150
mg da.

Azatioprina (2-3 mg.kg1.da)

Una vez alcanzada la

remisin, las dosis
pueden ser reducidas
progresivamente.

PLASMAFERESIS:
Objetivo: disminuir los niveles circulantes de
anticuerpos.

Genera una mejora

significativa hasta en el
75% de los pacientes que
la reciben.

Su eficacia ha sido
demostrada en pacientes
con cuadros severos de la
enfermedad, crisis
miastnica acompaada
de falla respiratoria
instaurada o inminente y
como tratamiento
coadyuvante
preoperatorio electivo en
pacientes que sern
sometidos a timectoma.

TIMECTOMIA
Para los pacientes
con timoma

Con la reseccin
tmica se logra
remisin clnica en
cerca de un 35% y
notable mejora en
un 50% ms.

Consideraciones
Anestsicas
Examen clnico
y de
laboratorio
Rx trax.
La valoracin
preoperatoria incluye:

Grado de
miastenia.
Tratamiento
mdico.
RMN/TC.

Anestesia y reanimacin en Enfermedades Neuromusculares. Disponible en:

http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/09
02_Protocolo_Anestesia_Paciente_Enf_Neuromusculares.pdf

Consideraciones
Anestsicas

Pruebas de funcin
tiroidea.

Pruebas funcionales
respiratorias.
La valoracin
preoperatoria incluye:

IC a Neurologa
(valorar
plasmafresis/Inmuno
globulinas).
Programar en
quirfano de maana.

Anestesia y reanimacin en Enfermedades Neuromusculares. Disponible en:

http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/ServiciosHospitalarios/AnestRea/Documents/09
02_Protocolo_Anestesia_Paciente_Enf_Neuromusculares.pdf

Consideraciones
Anestsicas
Manejo del tratamiento de base:
a) Anticolinestersicos:
Previo a la ciruga:
En miastenia generalizada y dependiente
del anticolinestersico no se debe
suspender la medicacin.
En pacientes clase I-IIA se puede retirar
el anticolinestersico la maana de la
intervencin.

Consideraciones
Anestsicas

Manejo del tratamiento de base:

b) Inmunosupresores:
si el paciente toma corticoides diariamente
administrar dosis de hidrocortisona 100 mg
antes de la intervencin y
posteriormente continuar por via i.v./ 8
horas hasta poder reanudar la terapia por
va oral.
IC a Neurologa y valorar tratamiento
mdico.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Preanestsi
co:

La ciruga electiva debe realizarse cuando la

enfermedad se encuentre en periodos de remisin
y se debe optimizar el estado respiratorio del
paciente.
Se preferir un bloqueo regional siempre que sea
factible.
Evitar el uso de frmacos que pudieran exacerbar
el compromiso respiratorio.
Pacientes con timo: Realizar una exploracin fsica
exhaustiva del tamao y localizacin del timo
(compromiso de la VA??)
Espirometria: para conocer los valores de la
presin negativa inspiratoria basal y de la CVF.

Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisin. Reyes, Olivares, Muoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Mdico ABC, Mxico D.F. Anales Mdicos Vol. 48, Nm. 3
Jul. - Sep. 2003.

MIASTENIA GRAVIS (MG)

Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisin. Reyes, Olivares, Muoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Mdico ABC, Mxico D.F. Anales Mdicos Vol. 48, Nm. 3
Jul. - Sep. 2003.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanestsi
co

Anestsicos locales: uso minimo de

esteres y reemplazar por amidas.

Timectomas: anestesia torcica

epidural.

Relajantes musculares: Minimizar o

evitar el uso de stos. En caso de
requerirlos, elegir RMND de accin
intermedia o corta.
Manejo anestsico del paciente con miastenia gravis. Trabajo de Revisin. Reyes, Olivares, Muoz.
Departamento de Anestesiologia. Centro Mdico ABC, Mxico D.F. Anales Mdicos Vol. 48, Nm. 3 Jul. - Sep.
2003.

Consideraciones
Anestsicas
pacientes con MG presentan una respuesta

Periodo
Transanestsi
co
SUCCINILCOLI
NA

variable:

algunos presentan resistencia (MG sin

tratamiento o ptes aun no diagnosticados).
otros pueden presentar bloqueo fase II, con
una duracin desde cuatro hasta 87 minutos
despus de la administracin de succinilcolina
(1 a 1.5 mg/kg).
Pacientes con miastenia gravis en tratamiento
con anticolinestersicos pueden presentar
resistencia, prolongamiento o respuesta normal
a la succinilcolina.
Por esta razn, algunos autores recomiendan
evitar el uso de este frmaco.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research practice
in pharmacodynamic studies of neuromuscularblocking agents II: the Stockholm revision. ActaAnaesthesiologica
Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanestsi
co:

RNMND: Se presenta sensibilidad a los

relajantes musculares de tipo no
despolarizantes, por lo que se utilizan
dosis menores.

Vecuronio y Atracurio se describen

como relajantes musculares de utilidad
en MG.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanests
ico

Anestsicos inhalados: tanto el sevoflurano,

como el desflurano: prolongan el BNM de los
relajantes musculares.

La anestesia inhalatoria con sevoflurano en

pacientes con MG parece proporcionar una
relajacin muscular adecuada. Sin embargo, el
BNM residual es ms evidente en comparacin
con la anestesia endovenosa pura con propofol.
La combinacin de bloqueo epidural y anestesia
general inhalatoria con Desflurano: ha sido
recomendada para cirugas laparoscpicas.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanestsic
o:
Monitorizaci
n

Adems de la monitorizacin
estndar, se recomienda el uso
de neuroestimuladores, para la
medicin del tren-de-cuatro,
estimulacin tetnica y
estimulacin postetnica.
Monitoreo de la temperatura:
prevenir la hipotermia
perioperatoria: podra hacer
difcil el destete ventilatorio.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanestesi
co:

Revertir los efectos residuales del

relajante muscular con neostigmina y
atropina es seguro.

Emersin

En pacientes que consumen

piridostigmina VO, existe el riesgo de
presentar crisis colinrgicas.

Se inicia neostigmina IV una hora antes

de la salida anestsica a 30 a 60% de
dosis de piridostigmina diaria, infundida
en 24 horas.
Para la neostigmina, 30 mg VO,
equivalentes a 1 mg IV. Para la
piridostigmina: 120 mg VO,
equivalentes
a 4 mg
IV.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard
LT, Eriksson LI, Mirakhur
RK, Viby-Mogensen
J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
Transanestesi
co:
Extubacin

Pacientes con MG no deben ser extubados hasta

que estn completamente despiertos.

Verificar la capacidad para elevar la cabeza y para

toser, la presencia del reflejo nauseoso; as como la
evaluacin de la relajacin neuromuscular (por
medio del neuroestimulador) para decidir la
extubacin del paciente.
Extubar con un volumen corriente mayor a 15
mL/kg y una presin inspiratoria de al menos 20 cm
H2O.
Siempre que se tenga duda, es preferible mantener
al paciente intubado en el posoperatorio.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo POP:

TERAPIA RESPIRATORIA durante el POP

Monitorizacin de la relajacin
neuromuscular durante las 24 horas
postanestesia.

Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
POP

Vigilar si hay:

crisis miastnicas
(por supresin del tratamiento farmacolgico,
dando como resultado niveles bajos de
acetilcolina)
crisis colinrgicas
(por intoxicacin de anticolinestersicos y, por
tanto, acumulacin de acetilcolina, vindose
incrementados los efectos nicotnicos y
muscarnicos).
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo POP

Crisis Colinrgicas

Efectos nicotnicos: calambres,

espasmos musculares y trastornos
respiratorios.
Efectos muscarnicos: bradicardia,
sudoracin, sialorrea, clicos
abdominales, diarrea y vmitos, etc.
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Consideraciones
Anestsicas
Periodo
POP

Control del dolor POP: ESTRATEGIAS.

infiltracin de la herida con anestsicos

locales de larga duracin (de tipo amidas).
AINES en general son seguros.

OPIOIDES: con discrecin: por el riesgo de

depresin respiratoria (sin embargo, no
estn contraindicados y pueden usarse con
una buena vigilancia).
Fuchs-Buder T, Claudius C, Skovgaard LT, Eriksson LI, Mirakhur RK, Viby-Mogensen J. Good clinical research
practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II: the Stockholm revision. Acta
Anaesthesiologica Scandinavica 2007; 51: 789808.

Conclusiones
0 El enfermo con miastenia gravis, actualmente, y con

un adecuado tratamiento mdico, puede ser sometido

a cualquier tipo de intervencin y a los efectos de una
anestesia general y relajacin neuromuscular.
0 Debemos de tener un conocimiento exacto del grado

de

la

miastenia,

conocimiento

preciso

de

la

medicacin que habitualmente toma el paciente, cara

a evitar problemas con los frmacos anestsicos y,
sobre todo con los relajantes musculares.

Conclusiones
0 Es cierto que hasta hace pocos aos no se

usaban habitualmente los relajantes musculares,

hoy da al controlar al paciente desde el punto de
vista mdico y a la utilizacin de medidores de la
transmisin neuromuscular la anes- tesia se hace
bastante

segura

equiparable

intervencin habitual ASA I-II.

cualquier