EMBARAZO

PROLONGADO
Nicolas Quintana
Monica Rangel
Yeliza Pulgarin
Adriana Redondo
Luis Rangel
Andres Serrano
Yenny Pedraza
EMBARAZO DE MAS DE 42 SEMANAS DE
GESTACION ( 294 DIAS CONTADOS A PARTIR
DEL PRIMER DIA DEL ULTIMO PERIODO
MESTRUAL NORMAL )

14 DIAS POSTERIOR A LA FPP
EMBARAZO PROLONGADO
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EMBARAZOS QUE PROGRESAN MAS ALLA DE
41 SEMANAS DE GESTACION Y / O LOS
EMBARAZOS QUE PROGRESAN MAS ALLA DE
LA FPP.
EMBARAZO PROLONGADO
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Aquel que se extiende ms all de los 293 das de
amenorrea (42 semanas o ms) a partir del primer da del
ltimo perodo menstrual (LMP).

LPM: se define como base para determinar la EG ya que se
correlaciona en mas de un 90% con una EG por
fecundacin de mas de 38 semanas, lo cual disminuye el
riesgo de inducciones de fetos pretrmino
.

La organizacin mundial de la salud (1977), la federacin internacional de ginecologa y obstetricia (1982) y el colegio
americano de gineclogos y obstetras (1997) se acogen a esta definicin
EMBARAZO PROLONGADO
Se asocian con un aumento de los riesgos para el feto y la
madre.

Riesgos fetales: muerte fetal, que representa ms muertes que
cualquiera de las complicaciones de la prematuridad o el
sndrome de muerte sbita del lactante (smsl).

El uso juicioso de la induccin del trabajo de parto se puede
utilizar para prevenir embarazos postrmino.

EMBARAZO PROLONGADO
EPIDEMIOLOGIA
1998:
18% de los embarazos progresaron > 41 semanas.
10%, de los embarazos progresaron >42 semanas.

2005 ESTADO UNIDOS:
14% de los embarazos progres >41 semanas
6% progres > 42 semanas de gestacin

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La incidencia ( oscila entre 2 - 12%) pero vara dependiendo de las
caractersticas de la poblacin:

El porcentaje de mujeres primigestas
La prevalencia de la obesidad
La proporcin de mujeres con complicaciones en el embarazo
La frecuencia de parto prematuro espontneo
Las prcticas locales de gestin, tales como:
Las diferencias en el uso de la ecografa para la fecha del
embarazo
Inducciones programadas de la mano de obra
Las cesreas programadas

EPIDEMIOLOGIA
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Las incidencias ms bajas se
encuentran en los estudios
que han utilizado ecografa
en el primer trimestre del
embarazo como patrn de
referencia.

En el Hospital Universitario
del Valle (HUV) la incidencia
de parto postrmino en 1988
fue de 8.1%
.

EPIDEMIOLOGIA
Edad gestacional
La evaluacin precisa de la EG es fundamental para
diagnosticar el embarazo postrmino.

Los clculos de la FPP basado en el primer da de la fur son
precisas slo cuando la fur es verdaderamente conocido,
cuando el ciclo menstrual de la mujer es regular y predecible.

Mujeres con oligomenorreas ( aquellas mujeres cuyos ciclos
menstruales duran ms de 35 das o aquellos que experimentan
menos de ocho ciclos menstruales por ao), el uso de la FUR
para calcular la EG puede ser engaoso.
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La EG es a menudo sobreestimado debido a que la
duracin del ciclo folicular en estas mujeres es
impredecible.

La evaluacin precisa de FPP mediante ecografa temprana
ha demostrado que disminuye la incidencia de embarazos
postrmino.

El uso de ultrasonido para la evaluacin de la EG se ha
demostrado que disminuye la incidencia de embarazos
postrmino de 12 a 3%.
Edad gestacional
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ETIOLOGIA
EMBARAZO POSTRMINO: MANEJO - Javier J. Fonseca P. MD.
Merly Muoz E. MD
La causa ms frecuente de diagnstico de
embarazo prolongado es el error en la
determinacin de la EG, por lo tanto la mayora
de los diagnsticos son errores diagnsticos.
a) Inform FUR (fecha probable de parto se puede calcular restando los 3 meses y la adicin
de 7 das para el primer da de la FUR [regla de Naegele]) o la fecha de la tecnologa de
reproduccin asistida (inseminacin intrauterina o la transferencia de embriones).

b) El tamao del tero como estima el examen bimanual en el primer trimestre debe ser
coherente con las fechas.

c) La percepcin de los movimientos fetales ('aceleracin') por lo general se produce a las 18-
20 semanas en mujeres nulparas y 16 a 18 semanas en mujeres multparas.

d) Los latidos cardacos fetales se pueden escuchar con un estetoscopio fetal no electrnica a
la 18 a 20 semanas y con una ecografa Doppler a la 10-12 semanas.

e) A las 20 semanas, la AU en un embarazo nico debe ser de aproxi 20 cm por encima de la
snfisis pbica (que suele corresponder al ombligo).

f) Con la ecografa, incluyendo la LCC del feto durante el primer trimestre o la biometra fetal
(DBP , CC, y / o la LF ) durante el segundo trimestre.
Criterios clnicos para confirmar la EG
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FACTORES DE RIESGO
La nuliparidad
Previo embarazo postrmino ( 27% de embarazo prolongado
posterior, y un riesgo 39% con 2 embarazos prolongados
previos)
Las tasas se incrementan en las mujeres cuya hermana
gemela ha tenido un embarazo postrmino anterior.
Gemelos (esta asociacin es mayor en los gemelos
monocigticos que en gemelos dicigticos)
Fetos masculinos
La obesidad
Diferencias en los niveles de estradiol y progesterona
circulante puede estar involucrado.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
La continuidad del embarazo despus de las 41
semanas ha demostrado un elevado riesgo de
efectos tantos para la madre como para el feto
Los riesgos se haban venido subestimando por
dos razones:
1) algunos estudios haban sido publicados antes
del uso de ultrasonido dando como consecuencia
una predisposicin errnea en cuanto a
embarazo postermino
2) antiguamente se le daba una cuantificacin
ala hora de muerte fetal basada en el numero
de embarazos entregados (nacidos) y
posteriormente se dieron cuenta que es mas
especifico sacar una hora respecto al
embarazo no entregado o no nacido para asi
poder establecer un mnimo de riesgo mas
exacto
RIESGOS FETALES Y NEONATALES
La mortalidad prenatal se definene como el
numero de muertes fetales mas las muertes
tempranas neonatales. ( esto incluye muerte
en el prime mes de vida)
Comparado con una gestacin de 40 semanas
la muerte perinatal es mucho mayor a las 41
semanas
Y cuatro veces y cinco veces y siete veces mas
altas en semanas 43 y 44
RELACIN ENTRE MUERTE FETAL Y EDAD ESTACIONAL

TABLA A: TASA POR 1000 NACIDOS ENTREGADOS

TABLA B: TASA POR 1000 DURANTE EL EMBARAZO
Riesgo de muerte fetal y muerte
neonatal comparando embarazo
nico, gemelos y trillizos
RIESGOS MATERNOS
Loa embarazos prolongados tambin llevan
atener como consecuencias daos o
repercusiones maternas tales como:
Incremento en la tasa de trabajo de parto
Laceraciones complicadas
corioamnionitis
Endometritis
Hemorragia postparto
Niveles alterados de hormonas que se cree que desempean
un papel en el trabajo de parto espontneo puede causar
prolongacin de la gestacin en circulacin.

Placenta: Deficiencia de sulfatasa placentaria es un trastorno
recesivo ligado al cromosoma x poco comn que puede
prevenir el trabajo espontneo debido a un defecto en la
actividad de sulfatasa placentaria que se traduce en la
disminucin de los niveles de estradiol.,falla en la maduracion
ceevical y dificultad para l induccion de parto.

Insuficiencia adrenal fetal o hipoplasia y la anencefalia fetal (en
ausencia de polihidramnios)
FACTORES DE RIESGO
La determinacin de la
etiologa de "verdaderos"
embarazos postrmino
sigue siendo un desafo.
DIAGNOSTICO
El diagnstico ptimo de edad gestacional es
entorpecido por la inexactitud en fechar el
embarazo.
Los mtodos clnicos son inferiores para determinar
la edad gestacional en comparacin con la
ultrasonografa temprana.
La determinacin de la edad gestacional por
ecografa temprana.
Ultrasonido disminuye la proporcin de partos ms
all de los 294 das de gestacin en un 39%
(tambin otorga un margen de error) el cual es
aproximadamente de 1 semana para ecografas del
primer trimestre, 2 semanas para ecografas hechas
durante el segundo trimestre, y 3 semanas para
ultrasonidos hechos en el tercer trimestre.
Adems, debido a que la edad gestacional
dada por ecografa est basada en el tamao
del feto o del embrin, una asociacin entre el
tamao al momento del ultrasonido y los
resultados posteriores puede crear sesgos
sistemticos en la evaluacin del riesgo
asociado con la edad gestacional.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
PERINATAL
incremento significativo en la mortalidad fetal a partir de las 41
semanas de gestacin (Odds Ratio de 1.5, 1.8 y 2.9 a las 41, 42
y 43 semanas respectivamente). El OR para mortalidad perinatal
no demostr una dependencia significativa de la edad
gestacional.

La restriccin del crecimiento intrauterino se asocia
independientemente con una tasa de mortalidad alta en las
gestaciones prolongadas
VARIABLES IDENTIFICADAS COMO
PREDICTORES DE MORTALIDAD PERINATAL
1. Pequeo para la edad gestacional: RR 5.7

2. Edad materna mayor o igual a 35 aos: RR 1.88

3. Grandes para la edad gestacional estuvieron asociados con un
modesto efecto protector para muerte perinatal: RR 0.51
CAMPBELL CONCLUYO
El compromiso fetal fue mayor en fetos
pequeos para la edad gestacional, mientras
que la distocia de hombros, disfuncin del
trabajo de parto, trauma obsttrico y
hemorragia materna fueron ms comunes en
fetos grandes para la edad gestacional.
CLAUSSON DEMOSTRO
Que el embarazo prolongado estaba
asociado con el aumento en la
frecuencia de convulsiones neonatales,
sndrome de aspiracin de meconio y
valores de Apgar menor de 4 a los 5
minutos.
SMITH ANALIZO
A las 38 semanas tenian menor riesgo de
muerte fetal.
PROBLEMAS MATERNOS
La gestante que est pasada dos semanas de su fecha probable
de parto experimenta varios problemas:
Tensin emocional de aprehensin, expectativa y ansiedad.
Intervencin mdica en trminos de evaluaciones e intentos de
parto
Trauma fsico que puede ser experimentado en el parto de un
feto macrosmico
PROBLEMAS DEL INFANTE
Los problemas fetales asociados con gestacin
prolongada pueden dividirse en dos categoras:
1. Los asociados a funcin uteroplacentaria
disminuida, resultando en oligoamnios, crecimiento
fetal disminuido, paso de meconio, asfixia, y riesgo
potencial de muerte fetal.
2. Los asociados con funcin placentaria normal,
resultando en crecimiento fetal, con el subsecuente
riesgo aumentado de trauma durante el parto,
incluyendo distocia de hombros con posible dao
neurolgico permanente.
OLIGOHIDRAMNIOS
ILA menor o igual al percentil 5 para la edad gestacional,
tiene una incidencia de 8.5 a 15.5%.
Nicolaides presento la hiptesis: La hipoxemia fetal
resultar en redistribucin del flujo sanguneo, con
disminucin de la perfusin renal y disminucin de la
produccin de orina, lo cual, de hecho, causar
oligohidramnios.
crculo vicioso podra desarrollarse, con oligohidramnios
favoreciendo compresin del cordn, resultando en
hipoxemia adicional, oligohidramnios y alteraciones en
la frecuencia cardiaca fetal
Bar Hava determin que el oligohidramnios no se
asoci con redistribucin del flujo sanguneo en
gestaciones prolongadas, sugiriendo que la causa
del oligoamnios se relacionaba con el peso al nacer
ms que con la perfusin renal
Las desaceleraciones variables de la frecuencia
cardiaca fetal y mediciones del ndice de lquido
amnitico por ecografa pueden ayudar al
diagnstico. Todos los embarazos prolongados
debern ser evaluados para oligohidramnios
MACROSOMIA
peso mayor de 4.000 gr.
Aumenta si la madre es obesa o tiene diabetes mellitus.
consecuencias incluyen obstruccin del trabajo de parto,
trauma durante el nacimiento, distocia de hombros,
lesin del plexo braquial e hipoxia.
La prediccin por evaluacin ecogrfica y medida de la AU.
(mayor de 40cm en mujer no obesa)
La circunferencia abdominal es la medida ms importante
para predecir macrosoma. (mayor de 36cm).
SUFRIMIENTO FETAL
La incidencia de sufrimiento fetal puede alcanzar la tercera parte
de los embarazos prolongados.
La causa de esta hipoxia fetal hay que buscarla en la insuficiencia
placentaria, que se manifiesta clnicamente mediante el
oligohidramnios, el meconio y alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal.
ASPIRACION DE MECONIO
feto rara vez pasa meconio antes de la semana 32,
luego de la cual la frecuencia del paso de meconio
aumenta progresivamente con el aumento de la edad
gestacional.
pasan meconio en respuesta a la hipoxia.

Una complicacin es que el volumen de lquido
amnitico disminuye, y el meconio ser menos
diluido, resultando en un meconio espeso.
(este meconio bloquea la accin del surfactante)
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
La reserva placentaria comprometida puede presentarse con un
amplio espectro de cambios:
Pobre crecimiento fetal
Prdida de la grasa fetal y el glicgeno
paso de meconio
disminucin de movimientos fetales
disminucin del lquido amnitico
frecuencia cardaca fetal no reactiva
desaceleraciones tardas
hipoxia y acidosis
bajos valores de Apgar
dao del sistema nervioso central y muerte
Si el feto contina creciendo, la relacin placenta-
feto disminuye, y la transferencia de sustancias
crticas puede alcanzar un punto en el cual la
existencia intrauterina est comprometida

La eritropoyetina fetal, liberada en respuesta a la
hipoxia, est aumentada en muchos embarazos
prolongados.
Para sobrevivir en el tero bajo estas condiciones
anormales, el feto puede disminuir sus requerimientos de
energa mediante dos vas:

1. El feto puede disminuir su tasa de crecimiento, lo cual
lleva a una prdida de la grasa depositada y del glicgeno.
Luego mostrar signos de restriccin de crecimiento
intrauterino y inmadurez, con piel arrugada y descamada y
uas largas.
2. Puede parar de moverse. El feto puede demostrar
hipoxia durante el reposo, pero ms a menudo ocurre
luego del estrs de las contracciones uterinas, especial-
mente si son los suficientemente fuertes para dilatar el
cervix.
SINDROME POSMADUREZ
El estado de posmadurez se divide en tres estadios:
I: lquido amnitico claro.
II: piel teida de verde.
III: coloracin de la piel verde amarillenta.

El neonato afectado presenta la piel arrugada, que se
descama en parches, cuerpo largo y delgado por prdida
de grasa subcutnea y masa muscular, que sugiere
emaciacin y una madurez avanzada porque el nio tiene
los ojos abiertos, tiene una apariencia de viejo y
preocupado; las uas son tpicamente muy largas.
Se da en 10% de los embarazos entre 41 y 43 semanas.
EVALUACION FETAL
Se usa para observar seguridad del embarazo
prolongado, mientras se espera la aparicin
espontnea del trabajo de parto o la maduracin
cervical antes de la induccin electiva.
La evaluacin prenatal plantea dos contratiempos; uno
son los test falsos positivos que llevan a
intervenciones innecesarias, que podran ser
potencialmente riesgosas para la madre. Y el otro es
que ningn test de evaluacin fetal elimina por
completo la posibilidad de muerte fetal.
Conteo de movimientos fetales: debe realizarse
diariamente.
Perfil biofsico: debe efectuarse, al menos, dos veces por
semana o a criterio mdico.
ILA: valoracin, al menos, una vez por semana o segn
criterio mdico. El ILA debe ser mayor de 5 cm,
Monitora fetal: por seguridad y facilidad, la monitora sin
estrs es la ms usada; se recomienda dos veces por
semana.
MANEJO

la induccin sistemtica del trabajo de parto despus
de la semana 41, reduce el riesgo de mortalidad
perinatal sin aumento en la tasa global de cesreas.
Sin embargo NO se encontr diferencia en el manejo
expectante versus la induccin sistemtica a la semana
41.
El manejo expectante consisti en vigilancia fetal
estrecha con prueba de no estrs cada 3 das y
ecografa semanal para descartar la presencia de
oligohidramnios, mas induccin a la semana 43 si no se
presentaba el inicio del trabajo de parto espontaneo.
Para la finalizacin por parto va vaginal se
debe tener en cuenta 3 consideraciones:

1. Peso y tamao fetal
2. Maduracin cervical
3. Estado de bienestar fetal


PESO FETAL

Medicin de la altura uterina:En caso de altura uterina
encima del percentil 90- 95%, se debe descartar macrosoma
fetal mediante ecografa obsttrica.
Peso fetal estimado mayor de 4200 gr, la va ideal de
finalizacin del embarazo es la cesrea.
Partos vaginales previos de fetos de mas de 4000 gm, sin
trauma para la madre y el recin nacido puede considerarse
la posibilidad de parto va vaginal.


Maduracin cervical

la induccin del parto puede iniciarse con oxitcina o derivados de
las prostaglandinas dependiendo de la maduracin cervical.
A mayor ndice de bishop se requiere menores dosis de oxitocina y
en casos de un ndice menor de 6 se requiere previa maduracin
cervical con derivados de la prostaglandina.



MISOPROSTOL
(derivado sinttico de la prostaglandina E1) sustancia ideal para
inducir maduracin cervical. El uso de misoprostol por va vaginal a
una dosis de 25 - 50 g cada 4- 6 horas se asocia con una reduccin
significante en la frecuencia de cesreas, como tambin una mayor
frecuencia de partos vaginales en las primeras 24 horas despus de
la primera dosis de misoprostol
Tabla 1. ndice de Bishop.

Solo se aplica en casos de presentacin ceflica de vrtice
Parmetro
cervical
PUNTAJE
0
1 2 3
Dilatacin(cm)
0 1 2 3 4 5 - 6
Borramiento(%)
0 -30 40 50 60 70 80 - 100
Estacin
-3 -2 -1,0 +1, +2
Consistencia
Firme Medio Blando

Posicin
Posterior Medio Anterior


ESTADO DE BIENESTAR FETAL

Debido a una mayor frecuencia de insuficiencia
uteroplacentaria, se recomienda antes del inicio
de la induccin del trabajo de parto o de la
maduracin cervical la realizacin de prueba de
no estrs (PNS) o de prueba de tolerancia a las
contracciones (PTC). Durante el trabajo de parto
se recomienda induccin monitorizada con
monitora electrnica fetal.

LA AMNIOINFUSION
PREVIENE:
la persistencia de desaceleraciones variables
severas disminuye la necesidad de cesrea por
sufrimiento fetal
necesidad de uso de frceps

Sin aumento en morbilidad infecciosa materna
como endometritis postparto
PAUTA ASISTENCIAL
En la actualidad se considera ideal finalizar el
embarazo una vez se hallan completado las 41
semanas. En nuestro medio por el bajo costo,
facilidad de aplicacin y comprobada eficacia el
medicamento de eleccin es el misoprostol.

Induccin basada en el riesgo

En 2004, Nicholson et al, reportaron un estudio en
el que se recomienda la induccin del parto en 41
semanas para todas las mujeres con factores de
riesgo:
Alteracin del dimetro cefalocaudal
Alteracin de pruebas fetales
La tasa de parto por cesrea en el grupo de
factores de riesgo fue significativamente menor
en el 4% (con un 63% tasa de induccin) en
comparacin con el 17% (26% tasa de induccin)
en el manejo expectante.
Qu es postrmino para las mujeres
con gestaciones mltiples?

Tiene en cuenta la EG, la duracin media de la gestacin
es de 40 semanas en nicos, 36 semanas en gemelos, 33
semanas en trillizos y 29 semanas en cuatrillizos .

Las tasas ms bajas de mortalidad perinatal fueron visto a
las 38 semanas de gestacin mltiple (10,5 muertes por
cada 1000 partos) en comparacin con 40 semanas en
gestaciones nicas (9,7 muertes por cada 1.000 partos).

Todos los esfuerzos deben hacerse para entregar
gestaciones gemelares no complicadas de 40 semanas
(que debera considerarse postrmino para los gemelos).

La prevencin del embarazo
postrmino

Una serie de intervenciones mnimamente invasivas han sido
recomendada para promover parto a trmino y evitar el postermino:
Strip-membrana ping
Coito sin proteccin
Acupuntura
La primera hace referencia a separar las membranas fetales de la
pared del cuello uterino y del segmento uterino inferior. Esto reduce:
- Intervalo de trabajo de parto espontaneo
- Embarazo postermino
- Reducir las tasas de parto vaginal instrumental
- Cesrea
- Morbilidad materna
- Sin proteccin



El coito vaginal no protegido puede causar
contracciones uterinas a travs de la accin de las
prostaglandinas.

Los informes sobre la conveniencia o no de relaciones
sexuales vaginales sin proteccin puede conducir a la
reduccin de postrmino y de mejoras en los
resultados perinatales.

La acupuntura tambin se ha utilizado en un intento de
inducir labor del parto, hay datos contradictorios sobre
si esta es mnimamente invasiva.


Gestin intraparto

El feto postrmino tiene un mayor riesgo de fetal intraparto:
Anomalas en la frecuencia cardiaca
Expulsin de meconio

El monitoreo electrnico fetal continuo durante el parto, es lo
mas recomendable para estos embarazos.

La presencia de aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal
espontnea o inducida, junto con una adecuada variabilidad
de la frecuencia cardaca fetal son fiables signos de un feto
nonacidotic