MALARIA Y EMBARAZO

Dra. Celia Cuenca Marn

Dra. Margarita Marcelino Lpez
Dra. Cristina Gmez Muoz
Dr. Jos Alberto Herrera Peral
Mdicos Especialistas en Obstetricia y
Ginecologa, Mlaga.

Captulo 16
INTRODUCCIN (I)
Es la parasitosis endmica ms extendida a nivel mundial.

Producida por un protozoo intracelular (plasmodium).

Existen cuatro especies diferentes de plasmodium:
falciparum (el ms frecuente y que con ms virulencia
infecta a la poblacin), vivax, ovale y malariae.

Se transmite por la picadura del mosquito anopheles
hembra. Tambin se puede contraer a travs de productos
infectados o por transmisin vertical.

El tiempo de latencia entre la picadura del mosquito y el
inicio de la clnica es de 12 das para P. falciparum, 14 das
P.vivax y P.ovale y 30 das P. malariae.









INTRODUCCIN (II)
Todos los tipos de plasmodium alteran los eritrocitos y
producen diferentes grados de hemlisis.

La inmigracin y el aumento de viajes a zonas en las que
existe riesgo de infeccin han ocasionado un aumento de
esta patologa en nuestro medio.

Importancia de esta patologa en el embarazo por
los potenciales riesgos tanto para la madre como
para el feto.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO EN EL PALUDISMO
(I)

El estado de inmunodeficiencia propio del embarazo dificulta la
respuesta inmune frente a la infeccin. Es un factor que
favorece el desarrollo y la gravedad de la enfermedad.

Las gestantes no inmunes son las ms susceptibles,
especialmente las primigestas.

Citoadhesin de eritrocitos infectados a los receptores en el
sincitiotrofoblasto placentario. Acumulacin de parsitos en la
placenta.











INFLUENCIA DEL EMBARAZO EN EL PALUDISMO
(II)

Tras sucesivos embarazos se desarrollan anticuerpos
bloqueantes de la adhesin (anticuerpos contra receptores A-
condroitn sulfato). Afectacin placentaria por malaria ms
breve y menor inflamacin en las multparas.

Durante los dos ltimos trimestres de gestacin y los primeros
dos meses postparto, la frecuencia de las crisis se multiplica
por tres o por cuatro.

El parto puede agravar o reactivar un cuadro clnico de
malaria. Incluso este agravamiento puede producirse durante
el puerperio.











INFLUENCIA DEL PALUDISMO SOBRE EL
EMBARAZO (I)

La malaria incrementa la morbilidad y mortalidad materna
y neonatal.

El paludismo en el curso del embarazo puede provocar: anemia,
aborto, parto prematuro, restriccin del crecimiento, paludismo
grave y muerte fetal.

Es ms grave en reas endmicas, primparas, gestantes
inmunocomprometidas y ante infeccin por la especie P.
falciparum.

Tambin depende de la extensin de la infeccin placentaria y del
grado de anemia materna.

Posibilidad de malaria cerebral, cuadro clnico de alta gravedad en
casos de infeccin por P. falciparum.


MALARIA CONGNITA

Incidencia entre el 0,03-3,6% de los recin nacidos.
Ms frecuentes en pacientes con parasitemia elevada.
RN de madre afecta realizar prueba de gota gruesa ms
sangre de cordn umbilical al nacimiento.
MALARIA Y VIH

La coexistencia de ambas tiene una elevada morbimortalidad.
La infeccin por VIH aumenta en la mujer embarazada la
susceptibilidad a la malaria.
Mayores niveles de parasitemia, mayor incidencia de anemia
severa y de bajo peso al nacer.
La carga viral del VIH aumenta, por lo que se agrava la
enfermedad y el riesgo de infecciones.
CLNICA (I)

Los signos y sntomas dependen de la especie
infectante del parsito, del nmero de parsitos y del
estado inmunitario del husped.

Se caracteriza por fiebre que puede superar los 40C,
escalofros, sudoracin y sntomas similares al
cuadro catarral (malestar general, cefalea y mialgias).

Durante el perodo febril: facies rojiza, piel caliente y
seca, taquicardia y ocasionalmente hipotensin,
nuseas y vmitos, dolor abdominal, diarreas e incluso
alteraciones de la conciencia.












CLNICA (II)

Las crisis paldicas son cclicas, la fiebre se alterna con perodos
afebriles cada 48h.

Si no se diagnostica y trata a tiempo puede hacerse crnifica,
alternando perodos de latencia con etapas de recada. Los
sntomas son menos intensos en los episodios recurrentes.

Puede asociarse a anemia, leucopenia, esplenomegalia e ictericia, y
en casos P. falciparum con insuficiencia renal aguda por necrosis
tubular y muerte.

Otras complicaciones: CID, pulmonares (distrs respiratorio y
neumona) y disfuncin heptica.











DIAGNSTICO

Es importante su sospecha ante un cuadro febril en una
embarazada procedente de regiones endmicas.

Diagnstico mediante demostracin de formas asexuadas del
parsito en frotis de sangre perifrica, examen de gota gruesa y
tincin de Giemsa.

Otros mtodos diagnsticos: test serolgicos, deteccin del
antgeno del plasmodium o la deteccin del ADN del parsito
mediante PCR.











QUIMIOPROFILAXIS (I)

Se recomienda el tratamiento preventivo con
frmacos antimalricos durante el embarazo en zonas
endmicas debido a su gravedad.

El tratamiento debe dirigirse especialmente a las mujeres
primparas, pues son las ms vulnerables.

Informar de medidas preventivas en zonas endmicas:
mosquiteros tratados con insecticidas, repelentes en piel,
aerosoles mata mosquitos.

Quimioprofilaxis: CLOROQUINA 500mg va oral una vez a la
semana, inicindolo una semana previa al viaje y
continuando hasta cuatro semanas despus del regreso de la
zona endmica.











QUIMIOPROFILAXIS (II)

Desaconsejar viajar a zonas endmicas con cepas resistentes
a la cloroquina durante las etapas tempranas del embarazo.

Frmaco de eleccin para profilaxis en 2 y 3 trimestre en
reas resistentes a la cloroquina es la MEFLOQUINA. Dosis de
5mg/Kg una vez por semana.

El empleo de estos frmacos a dosis profilcticas no se
traduce en un mayor riesgo de malformacin congnita.

La eficacia y seguridad del tratamiento preventivo
hace recomendable su extensin, ya que reduce la
prevalencia del parsito y el paludismo placentario.









TRATAMIENTO (I)

MEDIDAS GENERALES: ingreso en pacientes embarazadas,
manejo multidisciplinario, controles de glucemia, hidratacin
adecuada (monitorizar diuresis), monitorizacin de la anemia,
controles de plaquetas, control de parasitemia e hipertermia.

TRATAMIENTO ESPECFICO: valorar los potenciales
efectos adversos en el feto junto a la necesidad de un
tratamiento rpido y eficaz para atacar la infeccin.

Tener en cuenta posibles resistencias segn el rea
endmica.

El tratamiento con antimalricos reduce la anemia
grave de la madre, mejora el peso al nacimiento y
reduce la mortalidad perinatal.











TRATAMIENTO (II)


Las pacientes con criterios de malaria grave deben ser
tratadas con medicacin parenteral.

En la actualidad, terapias combinadas con artemisina de
corta duracin son el tratamiento de primera lnea contra
P. falciparum, aunque su uso se limita al 2 y 3 trimestre.

MALARIA SEVERA

Artesunato 2-4mg/Kg iv. cada 12h y posteriormente cada 24h hasta
que pueda tolerar el artesunato oral 2mg/Kg por dosis, un total de
7 das y clindamicina 5mg/Kg tres veces al da durante 7 das.
2 opcin: quinina iv. dosis de inicio de 20mg/Kg durante 4h y
10mg 8h despus de la dosis inicial. Seguir con 10mg/Kg cada 8h
durante 7 das. Si muestra tolerancia oral continuar con quinina
10mg/Kg y clindamicina por 7 das.









TRATAMIENTO (III)


Reacciones adversas a la quinina: efectos cardiovasculares,
hipoglucemias, quinismo (acfenos, cefalea, disminucin de la
agudeza visual, etc.). Dosis excesivas tienen efectos ototxicos.

MALARIA NO COMPLICADA P.FALCIPARUM

1 TRIMESTRE: QUININA 10mg/Kg tres veces da durante 7 das,
preferiblemente con clindamicina 5mg/Kg tres veces al da. Si hay 2
o ms episodios, repetir tratamiento descrito o artesunato 2mg/Kg
al da durante 7 das con clindamicina.
2 Y 3 trimestre: ARTESUNATO 2-4 mg/Kg por 7 das ms
clindamicina.










TRATAMIENTO (IV)

MALARIA NO COMPLICADA P. VIVAX, P. OVALE Y P. MALARIAE

Tratamiento de eleccin: CLOROQUINA.

No se ha asociado a aumento en las anomalas congnitas. Se
puede administrar a cualquier edad gestacional.

En ocasiones causa parlisis del octavo par y pigmentacin en la
retina del feto.

Dosis inicial 10mg/Kg seguido de 7,5 mg/kg a las 24 y 48h, mximo
25mg/kg. En enfermedad severa administrar va iv. 10 mg/Kg en
infusin durante 8h, seguida de 15mg/Kg en infusin durante 24h.

La mefloquina (25 mg/Kg) puede utilizarse en casos de resistencia
a la cloroquina, aunque no se recomienda en el primer trimestre.







TRATAMIENTO (V): CONDUCTA OBSTTRICA


Pacientes con malaria sintomtica pueden presentar alteraciones
FCF sugestivas y prdida de bienestar fetal. Intentar estabilizar el
estado materno e iniciar tratamiento especfico (fiebre,
hipoglucemias) antes de considerar la finalizacin de la gestacin,
porque estas alteraciones a menudo se resuelven.

Ecografas Doppler seriadas: valorar el crecimiento fetal y la
insuficiencia uteroplacentaria.

Monitorizacin fetal no estresante peridica.

Control de la amenaza de parto prematuro y tratamiento especfico.

Finalizar la gestacin si aparecen signos de prdida del bienestar
fetal.











TRATAMIENTO (VI): CONDUCTA OBSTTRICA


El paludismo sin complicaciones en el embarazo no es razn para
la induccin al parto.

Trabajo de parto: existe riesgo de sufrimiento fetal agudo; se
deben tratar las excoriaciones cutneas del feto, evitar exprimir el
cordn y realizar toma de muestra de cordn para anlisis
serolgico.

Recin nacido: realizar gota gruesa y frotis de sangre de taln,
frotis de sangre de placenta y estudio anatomopatolgico, tratar al
nio desde el nacimiento en caso de paludismo congnito.











El descubrimiento de una vacuna eficaz y accesible a las zonas
afectadas supone la solucin ms esperada.