Como debo tomar y transportar una muestra de gasometra arterial?
5 pasos para la interpretacin bsica de una gasometra
Conclusiones Introduccin.
Que es el pH?
Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni)
El logaritmo con signo negativo de la concentracin de iones de H+.
pH es el cologaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociacin del cido carbnico
Hendersson (1908) y Hasselbalch (1916) Gasometra Arterial
Singer y Hastings (1948)
Sustancias buffer o amortiguadoras Gasometra Arterial
Electrodo de pH (1957) Se deduca el pO2
Electrodo de pO2 (1960) Se deduca el HCO3- y pCO2 Gasometra Arterial
Gasmetro Na+, K+, Ca++, Hbt, glucosa, lactato (biosensores) Gasometra Arterial actual POR DONDE EMPEZAR? Valores medidos a 37 o C: Son los valores medidos directamente a una temperatura por default del gasmetro.
De manera practica solo tenemos que hacerle caso a: 1.- Na+ (Valor normal : 135-145 mmol/L)
2.- Ca++ (Valor normal: 1.1-1.4 mmol/L)
3.- Lactato ( Valor normal: 0.5-2.2
4.- Hematocrito (Htc). (Valor normal: 35-50%
POR DONDE EMPEZAR? Valores corregidos a temperatura del paciente: Son los valores corregidos en base a la temperatura que el facultativo reporta en la solicitud de gasometra. Estos valores son los primeros que tenemos que tomar en cuenta para el diagnostico : 1.- pH (T): potencial hidrogeno
2.- pCO2 (T): presin parcial de CO2 (dixido de carbono)
3.- pO2(T): presin parcial de O2 (oxigeno)
POR DONDE EMPEZAR? Valores calculados:
1.- Ca ++ (7.4): es el valor del calcio ionizado a un valor de pH estndar de 7.4.
2.- HCO3- (Bicarbonato actual o real): cuantifica el valor del HCO3- a partir de la ecuacin de Hendersson-Hasselbach. [H+] = (24 x PCO2 ) / HCO3- (22-26 mmol/L)
3.- HCO3 std (Bicarbonato estandard) : se cuantifica a valores de normalidad de PCO2=40, PO2=100, temperatura de 37C, y se calcula con complicadas frmulas, que consideran la Hb, la SO2, el EB, o bien otras frmulas simplificadas (22-26 mmol/L)
4.- BEecf ( exceso de base de fluido extracelular): Es una valoracin ms completa que en el caso del EB actual, al ser la sangre slo un 37% del espacio extracelular.
5.- BE (B) (exceso de base actual):Es ala cantidad de cido o base requerida para titular 1 Litro de sangre al pH normal de 7,40. Es til para calcular la dosis de bicarbonato o cloruro amnico en correcciones de desequilibrios metablicos (+ 3)
6.- SO2c: (saturacin de oxigeno): Es la cantidad que tiene de oxigeno la hemoglobina (95-100%)
7.- THbc ( total de hemoglobina): 11.5-17.5 g/dL
POR DONDE EMPEZAR? A-aDO2 (gradiente de oxigeno alveolo-arterial): su aumento indica una alteracin en el intercambio gaseoso Valores normales: FiO2 al 21%: 5-10mmHg, Valores > 250 indican ventilacin mecnica.
paO2/pAO2 [ndice (rango) arterio-alveolar]: 0.7-1.0, <0.30 severo compromiso respiratorio, < 0.22 indica uso de surfactante en neonatos.
pAO2 (presin alveolar de oxigeno): 15-20 mmHg. Indicativos de fallos respiratorios o de ventilacion. Varia con la edad 2.5 + (0.21 x aos)
RI: (ndice respiratorio) Valor 0.1-10, nos indica trastornos de ventilacin/perfusin (corto-circuitos pulmonares) >10 predominio de ventilacin sobre perfusin, < 0,8 predominio de perfusin sobre ventilacin
Medicin de gases disueltos en la sangre.
Patologas que comprometen la mecnica pulmonar y el equilibrio acido-base (rin) Utilidad de la gasometra. til en servicios de: Urgencias Terapia intensiva Medicina interna Ciruga
Utilidad de la gasometria
1.- Preanaltica
2.- Analtica
3.- Postanalitica Fases de la toma de muestra ESLABON MAS DEBIL National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control . NCCLS Document C27-A 1993: 13 (6) 1.Preparacin previa a la toma de muestra 2.Toma de la muestra 3. Almacenaje 4. Preparacin previa a la transferencia de la muestra Fase pre-analtica
La fase PREANALITICA es la que mas contribuye a las variaciones de las medidas de gases en sangre y, por lo tanto, es el eslabn dbil del proceso analtico en a medida de los gases en sangre Fase pre-analtica National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6) La obtencin de resultados incorrectos en los anlisis de pH y gases en sangre puede ser peor para el paciente que la ausencia de resultados
Fase pre-analtica National Committee for Clinical Laboratory Standards: Blood gas preanalytical considerations; specimen collection, calibration an control .CLSI Document C27-A 2004: 13 (6)
Tcnica y material necesario para la toma de gasometra arterial Fase pre-analtica Fase pre-analtica
Extraer sangre arterial o canalizar una arteria a travs de una puncin en la piel, directa al lumen de la arteria elegida, con fines diagnsticos o de monitoreo. Recoleccin de Sangre Arterial Una puncin arterial puede producir:
Obstruccin transitoria del flujo sanguneo secundario a espasmos de la pared arterial.
Coagulacin intraluminal.
Hemorragia con formacin de hematoma.
Perforacin de la pared arterial.
Respuesta vagal.
Infeccin (con menor frecuencia).
Todo esto puede provocar una reduccin del flujo arterial a los tejidos perifricos, provocando una isquemia distal.
Riesgos de una puncin Arterial La estandarizacin la podemos encontrar en el documento de la CLSI H11-A4; (Clinical and laboratory standard institute) en el cual se contemplan:
Los riesgos de realizarla.
Seleccin del sitio de puncin.
Materiales a utilizar.
Tcnica de toma.
Transporte de la muestra. Estandarizacin La puncin arterial al igual que la puncin capilar tambin requiere de ciertas consideraciones extras:
Seleccin del sitio de puncin.
Personal con experiencia (de preferencia del rea mdica).
Precauciones especiales en el manejo de muestra y transporte de la misma.
En particular en este caso la CLSI menciona:
En el anlisis de gases de sangre, tener un resultado incorrecto, es peor que no tenerlo Estandarizacin Sitio de puncin. Arteria Radial: Arteria Braquial: Arteria femoral: CONSIDERAR: -Presencia de adecuado flujo sanguneo colateral -Accesibilidad y tamao de arteria -Tejido periarterial
Material necesario Antisptico Gasas Guantes Agujas hipodermicas Red de frio Anestesia Toallas o campos Toallitas alcoholadas Dispositivos para la recoleccin de sangre arterial. La recoleccin ideal debe hacerse con dispositivos para puncin arterial preheparinizados, para volmenes de 1, 3 y hasta 5 ml.
Es recomendable el uso de Jeringas de polipropileno de alta densidad preferentemente preheparinizadas; con sales de heparina liofilizada u otro anticoagulante.
El cambio del tipo de heparina depende de los anlisis especficos a determinar y el mtodo de anlisis, la ms recomendada es la heparina de litio.
En caso de jeringas convencionales ( 1 ml) donde la heparinizacion la realiza el usuario se recomienda usar heparina de sodio a concentraciones de 1000 UI/ml Material para la recoleccin
Jeringa no heparinizada
Exceso de heparina con 5000 UI/ml vs Jeringa heparinizada
Tovo y cols. El laboratorio de urgencia en la deteccin de errores preanalticos. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (2) l La validacin del primer resultado obtenido hubiera llevado a originar intervenciones innecesarias en el paciente. Jeringa pre-heparinizada Preparacin Tradicional 1. Preparacin del material. 2. Elegir una jeringa, seleccionar la aguja. 3. Adquirir Heparina y validarla 4. Tomar la cantidad precisa de Heparina 5. Humedecer perfectamente el interior de la jeringa 6. Colocar la aguja 7. Sacar el aire del interior 8. Invertir la jeringa y sacar la solucin excedente del interior 9. Asegurarse que no hay aire en el interior 10. Verificar que la aguja no contiene residuos de Heparina 11. Colocar el protector a la aguja. 12. Realizar la puncin. Jeringa Preheparinizada Realizar la puncin 1 2 Jeringa Preheparinizada vs Jeringa hipodrmica Toma de muestra: Zona de Puncin y procedimiento: evitando el efecto torniquete prolongado que influye sobre el pH
Gasometra Arterial Exceso de heparina en la jeringa de extraccin.
Burbujas en la muestra.
Muestra en contacto con el aire.
Tiempo mayor de 10 15 min. entre la extraccin y anlisis.
Muestra expuesta al calor.
Homogenizar cuando existe un espacio de aire en la muestra.
Cogulos en la muestra.
Errores ms frecuentes en la gasometra arterial que pueden dar lugar a una medicin y/o interpretacin errnea de los resultados obtenidos. PASO A PASO:
PACIENTE: Verificar flujo arterial ( prueba de Allen)
JERINGA NO HEPARINIZADA: Usar heparina de 1000 UI/ml Usar jeringa de 1 ml ( 100 UI) Llenar la jeringa de heparina y regresarla al frasco de heparina CAMBIAR AGUJA
TECNICA: Identificar arterial radial Bisel hacia arriba y jeringa en ngulo de 45 grados Puncionar arteria y esperar a que se llene de sangre arterial Se puede jalar el embolo para el llenado de la jeringa siempre y cuando se haya confirmado la puncin arterial. Llenar jeringa hasta un mximo de 0.5 ml ( 50 UI) Llevar la jeringa con tapn ROTULARLA CON EL NOMBRE DEL PACIENTE CONSIDERACIONES:
Arterial o venosa Almacenaje Evitar: Almacenamiento incorrecto y Hemolisis de las clulas Sanguneas para prevenir que las clulas presentes en la sangre continen consumiendo O 2 y produciendo CO 2
Burbujas de Aire Preparacin previa a la transferencia de la muestra Evitar: Homogenizacin inadecuada Cogulos en muestras. Solicitud de Gasometra SOLICITUD DE ESTUDIO DE LABORATORIO
Nombre del paciente:________________________________________________ Edad: _________ Genero:________ Fecha y hora _________________________ Diagnostico:_____________________________________________________
Servicio: ___________________________________________________________ Tipo de estudio: GASOMETRIA ARTERIAL
FiO2: 21% Temperatura: 38.5 C
Mara de Jess Tern Soto 56 Masc 30/11/2013 12:30 pm Cetoacidosis diabetica Urgencias adultos
Aire ambiente: 21% Ajuste de FiO2
American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.
Dispositivos de alto flujo (UCI)
Fuentes de error
Uso de anestesia? 119 mdicos encuestados 13 8 16 22 60 0 10 20 30 40 50 60 70 Otros Acertar en la 1er puncion Considerar el mismo dolor con anestesia Necesidad de realizar dos punciones Desconocimiento
Interpretacion en 5 pasos
Interepretacion en 5 pasos
Interpretacion en 5 pasos Dr. Juan Miguel Tern Soto TALLER: GASOMETRIA ARTERIAL Y SU INTERPRETACION 1.- Definir y conocer los valores normales de cada parmetro estudiado en la gasometra.
2.- Saber el origen fisiopatolgico de cada desorden acido-base.
3.-Interpretar de una manera sencilla pero completa una gasometra arterial. OBJETIVOS
Gasometra
Valores normales pH 7.35-7.45 pCO2 (presin parcial de dixido de carbono) 35-45 mmHg pO2 (presin parcial de oxigeno) 80-100 mmHg O2sat (saturacin de oxigeno) 95-100% PAO2 (presin alveolar de oxigeno) 90-112 mmHg HCO3- (18) 22-26 mmol/L Exceso de Bases (BE) + 3 HCO3- y su variacin respecto a edad y altura
Gasometra
Desequilibrio Acido-Base
Paso 1: Evaluar el pH
Que es el pH?
Sorensen (1909). pH (pondus Hidrogeni)
El logaritmo con signo negativo de la concentracin de iones de H+.
pH es el cologaritmo negativo de la concentracin de hidrogeniones pK es el cologaritmo negativo de la constante de disociacin del cido carbnico
Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 estn en equilibrio con pH En estos ejemplos solo se evalan trastornos puros y tomando solo un parmetro (HCO3 o pCO2 en comparacin con el pH), el paso que sigue es : ESTIMAR LA COMPENSACION Paso 4: Determinar si pCO2 o HCO3 estn en equilibrio con pH
Paso 5: Estimar la compensacin
HCO3 > o < pCO2 > o < COMPENSA: COMPENSA: HCO3 > o < pCO2 > o <
SISTEMAS BUFFER O TAMPON Buffers es la primera lnea de defensa -HCO3/CO2, hemoglobina, protenas, fosfatos, sulfatos
Pulmn segunda lnea de defensa ( elimina o retiene CO2)
Rin tercera lnea de defensa
Paso 5: Estimar la compensacin Es completa o parcial la compensacin?
Paso 5: Estimar compensacin
Leyes de compensacin de trastornos acido-base Cada 1 mEq/L que el HCO3 disminuya la pCO2 disminuir 1 mmHg Cada 7 mEq/L que aumente el HCO3, la pCO2 aumentara 10 mmHg.
Leyes de compensacin de trastornos acido-base AGUDA (< 48 hrs) CRONICA (> 48 hrs) Cada 10 mmHg que la pCO2 aumenta el HCO3 AUMENTA 1 mEq/L Cada 10 mmHg que la pCO2 aumente el HCO3 AUMENTA 3.5 mEq/L AGUDA (< 48 hrs) CRONICA (> 48 hrs) El HCO3 disminuye 2 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2 El HCO3 disminuye 4 mEq/L por cada 10 mmHg que disminuya la pCO2
Paso implcito : Evaluar pO2 y SatO2 pO2 : presin parcial de oxigeno. (Valores normales: 80-100 mmHg)
SatO2 (%): Saturacin de oxigeno en la hemoglobina. (Valores normales: 95-100 %)
Si se encuentran con valores Debajo de lo normal indican: HIPOXEMIA
Resumen de los primeros 5 pasos: 1.-Evaluar el pH
2.- Evaluar la pCO2
3.- Evaluar el HCO3
4.- Determinar si la pCO2 o el HCO3 estn en equilibrio con el pH.
5.- Determinar si el sistema contrarregulador esta compensando o no.
Paso implcito: evaluar SatO2 y pO2.
1era ronda de ejercicios OBJETIVO: Evaluar pH, PCO2, HCO3 para diagnosticar un trastorno acido- base primario y si esta compensando en base a formulas especificas.
EJERCICIO 1 pH 7.27 pCO2 53 pO2 50 satO2 79% HCO3 22 1.-pH: Valores normales? ACIDEMIA 2.-pCO2 3.-HCO3 SatO2 pO2 Valores normales? Valores normales? Valores normales? Valores normales? ACIDOSIS NORMAL HIPOXEMIA HIPOXEMIA 5.-COMPENSADA? El HCO3 es normal por lo tanto no hay compensacin 4.-DIAGNOSTICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA MAS HIPOXEMIA DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA
EJERCICIO 2 1.-pH: Valores normales? ALCALEMIA 2.-pCO2 3.-HCO3 SatO2 pO2 Valores normales? Valores normales? Valores normales? Valores normales? ALCALOSIS NORMAL NORMAL NORMAL
Dr. Juan Miguel Tern Soto SEGUNDA ETAPA INTERPRETACION AVANZADA
OBJETIVOS Conocer individualmente los tipos de trastornos acido base: Acidosis metablica, alcalosis metablica, acidosis respiratoria, alcalosis respiratoria Calcular anin gap o brecha aninica Calcular delta gap Encontrar trastornos mixtos y triples. Definir a que patologa se debe el trastorno acido base.
Acidosis metablica pH: HCO3 (metablico): bases o alcalinas CO2 (respiratorio): cidos (acido carbnico) pH: directamente proporcional al HCO3 e inversamente proporcional al CO2
Correccin de anin Gap en Base a albumina Formula de Figge
por cada g/dl de albumina por encima de 4 se suman 2 pts a la brecha Anionica y por cada g/dl debajoDe 4 se restan 2
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP ELEVADO (normocloremica) AG > 16. Se define como ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP (brecha anionica) ELEVADO o normocloremica. Se debe valorar si hay trastornos adicionales como saber los trastornos agregados?
Buscar Delta GAP
DELTA GAP Es un ndice usado en la evaluacin de las acidosis metablicas con anin GAP elevado para determinar si hay un trastorno acido-base agregado (trastornos mixtos).
www.mdcalc.com/anion-gap/ REGRESAR
Ejemplo 1: Femenina 55 aos que acude a urgencias por presentar vmitos severos de 3 das de evolucin EF: hipotensin postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida. Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1, Urea: 120., BUN : 92 1.-pH: Acidemia 2.-pCO2: alcalosis 3.- HCO3: acidosis 4.- Quien esta en equilibrio con pH? HCO3 5.- Compensada? pCO2: 26-31 mmHg
DIAGNOSTICO: Acid. Met. Descompensada
Ejemplo 1: Femenina 55 aos que acude a urgencias por presentar vmitos severos de 3 das de evolucin EF: hipotensin postural, taquicardia, turgencia de la piel disminuida. Laboratorios: Na 149 , K 3.4, Cl 98, HCO3- 14, pH 7.23 , PCO2 22mmHg,Cr 2.1
6.- Calcular anin gap: (Na + )-(Cl - +HCO3 - ) : 37 Brecha aninica elevada o normocloremica 7.- En anin gap elevado calcular el delta GAP: 37-12 = 25 = 2.5 24-14 10 DX: Acidosis metablica descompensada de brecha aninica elevada mas alcalosis metablica.
Acidosis metablica con anin GAP normal Hipercloremica Pensar en: Hiperalimentacion Acetazolamida Renal ( acidosis tubular) Diarrea Uretero-entericas Pancreaticas Justificacin de medir Brecha Aninica Unaria:
Distinguir si la causa de la acidosis metablica es renal o por perdidas intestinales.
< 16 > 16
Brecha aninica urinaria en Acidosis metablica con anin Gap normal Electrolitos urinarios EL VALOR NORMAL DE LA BAU ES 0 Hipercloremica Cl- Causa: Hay perdida de HCO3 por algn lado < 16
1 2 Brecha aninica urinaria en Acidosis metablica con anin Gap normal 1 2 3 *REGRESAR A EJERCICIO
Ejemplo 2: Brecha aninica urinaria
Masculino, 5 aos de edad, llevado polipneico al servicio de urgencias peditricas; refiere disuria y mal estado general. EF: talla por debajo de 3 DE. pH 7.25 CO2 30 mm Hg pO2 95 mmHg satO2 94% HCO3 17 Na 135 K 2.5 Cl 110
EJEMPLO 2 1.-pH: ACIDEMIA 2.-pCO2 3.-HCO3 SatO2 pO2 ALCALOSIS ACIDOSIS NORMAL NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA (HCO3 en equilibrio con pH) pH 7.25 CO2 30 mm Hg pO2 95 mmHg satO2 94% HCO3 17 Na 135 K 2.5 Cl 110 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3 - ) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 17 + 8 + 2 pCO2: 31.5-35.5 ACIDOSIS METABOLICA DECOMPENSADA
6.-Calcular anin gap: (Na + )-(Cl - +HCO3 - ) 135- (110+17) = 8 ANION GAP NORMAL 7.- No se calcula delta gap ya que solo es para acidosis metablicas con anin gap elevado
EJEMPLO 2 pH urinario 8.1 (4.5-8) Na urinario 25 mEq/L K urinario 30 mEq/L Cl urinario 65 mEq/L Creatinina urinaria 0.6 mg/dl Creatinina serica 0.5 mg/dl HCO3 urinario 20 mEq/L CALCULAR BRECHA ANIONICA URINARIA PARA DETERMINAR CAUSA DE ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA DE ANION GAP NORMAL (25+30)-65 ((55)-65 :-10 (VALOR NEGATIVO) FeHCO3: (HCO3 urinario x creatinina serica/HCO3 plasmtico x creatinina urinaria) x 100 FeHCO3: (20 x 0.5 /17 x0.6 )x 100 FeHCO3: (10/10.2)x 100 FeHCO3: 0.98 x 100 FeHCO3: 98.03 (> 15)
pH urinario alcalino > 8 DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA CON BRECHA ANIONICA NORMAL CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO II COMO FACTOR DESENCADENANTE.
Conclusiones de acidosis metablica 1.- Las acidosis metablicas las dividimos en : a) Normocloremicas (anin gap elevado) b) Hipercloremicas (anin gap normal)
2.- En las AM con anin gap elevado se tiene que determinar el delta GAP para determinar si hay algn otro trastorno agregado
3.- En las AM con anin gap normal se tiene que determinar BAU para determinar el factor desencadenante de perdida de HCO3 ya sea renal (ATR) o gastrointestinal (diarrea)
ALCALOSIS METABOLICA Cualquier evento que ocasione el AUMENTO de los niveles de bicarbonato(HCO3)y por consecuencia EL AUMENTO del pH.
En forma compensadora se elevara el pCO2 (hipoventilacion) para amortiguar la elevacin del pH.
Causas de alcalosis metablica Tres principales factores: 1.- Vmitos 2.- Diurticos 3.- Exceso de mineralocorticoides
Clasificacin de alcalosis metablica Otra forma de clasificarlas. SENSIBLES AL CLORO: Cuadros de contraccin de volumen del LEC y disminucin del cloro plasmtico. Niveles bajos de Cl- urinario en una muestra tomada al azar, por debajo de 20-30 mEq/L. Responden al tratamiento con sales de Cloro (ClNa y ClK)
RESISTENTES AL CLORO: volumen del LEC normal o aumentado, Valores de Cl- urinario elevados (mayores de 30- 40 mEq/L), No corrigen con la administracin de sales de Cl.
Cuadro clnico Sntomas neurolgicos frecuentes pero inespecficos. Letargia, confusin, coma, agitacin y desorientacin. Parestesias y calambres frecuentes. Reduccin del Ca++ por aumento de unin a protenas (tetania, fasciculaciones, signos de Chvostek y Trosseau; alcalosis grave > 7.55) Reduccin de K+ (manifestaciones cardiacas; arritmias, onda U, prolongacion de intervalo QT.
DIAGNOSTICO Utilizar la concentracin urinaria de Cloro en muestra de orina al azar . (alcalosis Cl-, sensibles a resistentes)
Ejemplo: Alcalosis metablica Mujer de 20 aos, presenta desde hace varias semanas clnica inespecfica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpo-pedales.
Acidosis respiratoria pH arterial bajo (concentracin elevada de H+) como consecuencia de aumento primario de pCO2, que refleja hipoventilacion alveolar subyacente. En forma compensadora se produce aumento secundario de HCO3.
Porque crnica o aguda? Hipercapnia: pCO2 > 45 mmHg Protones amortiguados por buffers intra y extracelulares Aumento de HCO3 en forma sostenida y progresiva Compensacin renal (elimina exceso de H+, aumenta produccin de NH4 y regenera HCO3 Primeras horas, hasta las 48 hrs Despus de las 48 hrs.
Compensacin en base al pH Acidosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 [0.008 x (pCO2-40)]
Acidosis respiratoria crnica: pH esperado = 7.40 [0.003 x (pCO2-40)]
En una situacin aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades En una situacin cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
Clasificacin etiolgica Acidosis respiratoria
Ejemplo: Acidosis respiratoria Hombre de 70 aos con historia de EPOC, se presenta a urgencias con disnea y empeoramiento de clase funcional. Gasometra Arterial pH: 7.24 HCO3- : 27 pCO2: 60 SatO2: 89% pO2: 75
Alcalosis respiratoria pH arterial alto (concentracin disminuida de H+) como consecuencia de un descenso primario de pCO2, que refleja hiperventilacin inadecuada. En forma compensadora se produce descenso secundario de HCO3.
Alcalosis respiratoria
Compensacin en base al pH De alcalosis respiratoria Alcalosis respiratoria aguda: pH esperado= 7.40 + [0.008 x (40-pCO2)]
En una situacin aguda, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.008 unidades En una situacin cronica, por cada 1 mmHg que se incremente la pCO2 Se produce un cambio en el pH de 0.003 unidades
Ejemplo: Alcalosis respiratoria Estudiante de medicina femenina de 19 aos que ingresa a la sala de urgencias con cuadro clnico de 60 minutos de evolucin por taquipnea, temblor , parestesias en cara y miembros superiores despus de una pelea con el novio.
ALCALEMIA ALCALEMIA NORMAL DX: ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA La mayora de AR compensan al 100%
CASI LISTOS Acidosis metablica: pCO2: (1.5 x HCO3 - ) + 8 + 2 Alcalosis metablica: pCO2: (0.9 x HCO3 - ) + 9 + 2 (NIOS) Alcalosis metablica: pCO2: (0.7 x HCO3) + 21 + 2(ADULTOS)
TRASTORNOS MIXTOS TRASTORNO MIXTO: Acidosis y Alcalosis presente pero de diferente origen del buffer, es decir, un trastorno debe de ser respiratorio y otro metablico.
El pH es en la mayora de los casos normal.
IMPOSIBLE tener acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria a la vez.
TRASTORNOS MIXTOS pH normal pero:
NINGUN MECANISMO COMPENSADOR LOGRA NORMALIZAR EL pH POR LO TANTO UN pH NORMAL CON ALTERACION DEL HCO3 Y CO2 SIEMPRE DEBE HACER PENSAR EN UN TRASTORNO MIXTO. pCO2 normal + HCO3 normal pero brecha aninica ELEVADA: acidosis metablica de brecha aninica elevada (delta gap) y alcalosis metablica . Uremia o CAD+ vomitos pCO2, HCO3 y brecha aninica normales: sin alteraciones o acidosis metablica de brecha aninica mas alcalosis metablica.
TRASTORNOS MIXTOS EN BASE AL NIVEL DE COMPENSACION. Si al calcular la compensacin es menor o mayor de lo esperado: ACIDOSIS O ALCALOSIS METABOLICA CON: 1.- pCO2 muy baja: alcalosis respiratoria concomitante 2.- pCO2 alta: acidosis respiratoria concomitante
ACIDOSIS O ALCALOSIS RESPIRATORIA CON: 3.- HCO3- muy bajo: acidosis metablica concomitante 4.- HCO3- alto: alcalosis metablica concomitante.
EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS Por infra o sobre compensacin Masculino 44 aos de edad, acude a consulta por cuadro diarreico de 2 das de evolucin ( 7 episodios al da) a la EF se aprecian datos de deshidratacin. Electrolitos sricos: Na: 134, K: 2.9, Cl:108, BUN 31, Cr: 1.5 Gasometra: pH 7.2, pCO2 : 25, HCO3: 10, pO2: 93 mmHg 1.-pH: 2.-pCO2 3.-HCO3 ACIDEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS 4.- DIAGNOSTICO: ACIDOSIS METABOLICA 6.-Calcular anin gap: (Na + )-(Cl - +HCO3 - ) 134- (108+10) = 16 ANION GAP NORMAL 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3 - ) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 10 + 8 + 2 pCO2: 21-25 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA pCO2 < 21: Acidosis metablica + alcalosis respiratoria aadida pCO2 >25: Acidosis metablica + acidosis respiratoria aadida
EJEMPLOS TRASTORNOS MIXTOS pH, pCO2 y HCO3 normales Masculino 67 aos de edad, DM 24 aos de evolucin , acude a consulta por referir vmitos incoercibles desde hace 36 horas. Mal estado general. Electrolitos sricos: Na: 145, K: 2.9, Cl:100, BUN 234, Cr: 10.2 Gasometra: pH 7.40, pCO2 : 40, HCO3: 20, pO2: 94 mmHg 1.-pH: 2.-pCO2 3.-HCO3 NORMAL NORMAL NORMAL 4.- DIAGNOSTICO: GASOMETRIA APARENTEMENTE NORMAL 6.-Calcular anin gap: (Na + )-(Cl - +HCO3 - ) 145- (100+20) = 25 ANION GAP ELEVADO 5.-COMPENSADA? pCO2: (1.5 x HCO3 - ) + 8 + 2 pCO2: 1.5 x 20 + 8 + 2 pCO2: 36-40 ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA 7.- Calcular Delta Gap 25-12/22-20=4 13/2= 6.5 DX FINAL ACIDOSIS METABOLICA DE ANION GAP ELEVADO Y ALCALOSIS METABOLICA AGREGADA POR IRC Y VOMITOS
Ejemplo: TRASTORNO MIXTO Mujer de 20 aos, presenta desde hace varias semanas clnica inespecfica de debilidad generalizada, mialgias, calambres en miembros inferiores y espasmos carpo- pedales.
ALCALEMIA NORMAL ALCALOSIS Si la pCO2 > 45.4: ALCALOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA AADIDA 4.- DIAGNOSTICO: ALCALOSIS METABOLICA
NOMOGRAMA pH 7.27 CO2 53 pO2 50 satO2 79% HCO3 22 DIAGNOSTICO FINAL: ACIDOSIS RESPIRATORIA NO COMPENSADA MAS HIPOXEMIA GRACIAS Dr. Juan Miguel Tern Soto