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INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
Manuel Velasco Suárez

PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICO

Dr. Jesús Ramírez Bermudez


Subdirección de Neuropsiquiatría
SECRETARÍA DE SALUD

DR. JOSÉ ÁNGEL CORDOVA VILLALOBOS


Secretario de Salud

DR. JULIO SOTELO


Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

DRA. MAKI ESTHER ORTÍZ DOMÍNGUEZ


Subsecretaria de Innovación y Calidad

DR. MAURICIO HERNÁNDEZ AVILA


Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud

LIC. MA. EUGENIA DE LEÓN-MAY


Subsecretaria de Administración y Finanzas

INSTITUTO NACIONAL
DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
MANUEL VELASCO SUÁREZ

DRA. TERESA CORONA VÁZQUEZ


Directora General

DR. MIGUEL ÁNGEL CELIS LÓPEZ


Director Médico

DR. RICARDO COLIN PIANA


Director de Enseñanza

DRA. MA. LUCINDA AGUIRRE CRUZ


Directora de Investigación

DR. MARCOS HERNÁNDEZ GONZÁLEZ


Director Administrativo
INSTITUTO NACIONAL DE
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
Manuel Velasco Suárez

PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA EL PACIENTE CON TRASTORNO
NEUROPSIQUIÁTRICO
Subdirección de Neuropsiquiatría

Dirección de Enseñanza
Posgrado en Neuropsiquiatría del INNN-UNAM
Laboratorio de Psiquiatría Experimental
Unidad de Cognición y Conducta
Servicio de Medicina Interna
Primera edición 2008

D.R. Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía


Manuel Velasco Suárez
Departamento de Publicaciones Científicas
Insurgentes Sur # 3877
14269 México, D.F.
Tel/fax: 5424 1396
arcneuro@hotmail.com
CONTENIDO

Prefacio III

I. Exploración neuropsiquiátrica
1. Examen clínico............................................................................................5
2. Evaluación paraclínica..............................................................................18

II. Síndromes neuropsiquiátricos


1. Delirium (estado confusional agudo) .......................................................21
2. Psicosis .....................................................................................................34
3. Catatonia...................................................................................................42
4. Agitación psicomotora y agresividad .......................................................50
5. Trastornos afectivos..................................................................................56
Tratamiento farmacológico de la depresión ............................................61
Episodio maniaco.....................................................................................62
6. Trastornos de ansiedad............................................................................66
Crisis de pánico .......................................................................................69
Trastorno obsesivo compulsivo...............................................................70
7. Insomnio ...................................................................................................76
8. Síndrome neuroléptico maligno ...............................................................82
9. Terapia elecroconvulsiva ..........................................................................89

III. Apéndices
1. Norma oficial mexicana ............................................................................93
2. Carta de consentimiento informado para la aplicación de terapia
electroconvulsiva ....................................................................................104
PREFACIO

D
e acuerdo con la misión central del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía, comprendida como dar atención de alta calidad a la mayor
cantidad posible de pacientes con enfermedades del sistema nervioso, un
grupo de médicos del Instituto se ha dado a la tarea de construir el procolo de manejo
que eleve el estándar de cuidados, estudios clínicos y quirúrgicos ofrecidos a la
sociedad mexicana.

El objetivo de este documento es orientar la acción de los médicos encargados del


manejo de los pacientes psiquiátricos en el Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía.

Estas guías se concentran en los problemas neuropsiquiátricos más frecuentes


(delirium, psicosis, depresión, ansiedad e insomnio), o en aquellos que comportan una
gran relevancia práctica por la severidad de su desenlace clínico (por ejemplo, en el
caso del síndrome neuroléptico maligno o la catatonia).

Para la elaboración de este material, se han tomado en cuenta documentos que


incluyen revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos y estudios
observacionales, así como consenso de expertos y la propia experiencia acumulada a
lo largo de los años en nuestro ambiente hospitalario. Ahora bien, la medicina es
una ciencia cambiante; por lo tanto, la lectura de este documento debe realizarse
tomando en cuenta los cambios en el contexto clínico, y en el desarrollo permanente de
la ciencia médica.

Se presentan las estrategias de trabajo fundamental con el trabajo de la Subdirección


de Psiquiatría de este Instituto.

Dr. Jesús Ramírez Bermúdez


Subdirector de Neuropsiquiatría

III
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

I. EXPLORACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA

1. Examen clínico

Anamnésis

1. Un interrogatorio estructurado al paciente y/o su familiar permite obtener datos


clínicos de cambios en el comportamiento, personalidad o estado emocional,
relacionados con el motivo de la consulta.

2. Se recomienda iniciar con un interrogatorio de “tamizaje” orientado a detectar al


menos los siguientes problemas: delirium, psicosis, depresión, manía y ansiedad. Una
vez identificados los elementos centrales del problema clínico, deberá profundizarse
tanto como sea posible, con respecto a: síntomas acompañantes, medidas que
exacerban o atenúan el cuadro, factores relacionados desde la perspectiva del paciente
y/o su familiar, curso temporal de los síntomas, grado de disfunción y/o malestar
provocado por los síntomas.

3. Debe considerarse siempre la posibilidad de consumo de sustancias, en especial


alcohol, anfetaminas (incluyendo “éxtasis”), barbitúricos, benzodiacepinas, cannabis,
alucinógenos, opiáceos, inhalantes, cocaína y sus derivados (crack).

4. Debe considerarse la posibilidad de una enfermedad sistémica o neurológica como


explicación de las alteraciones mentales y conductuales.

5. Sí se descarta el uso de sustancias o la presencia de enfermedades neurológicas o


sistémicas, debe considerarse la presencia de trastornos mentales primarios, por
ejemplo esquizofrenia o trastorno bipolar.

4. Por último, es muy importante interrogar el grado de disfunción social provocada por
el trastorno (pérdida del empleo, separación de la pareja, etc.), así como el grado de
apoyo social con que cuenta el paciente.

5
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Detección de trastornos mentales durante la anamnésis

Síndrome neuropsiquiátrico Pregunta de tamizaje

Delirium El paciente: ¿duerme demasiado durante el día?, ¿es


difícil despertarlo?, ¿por momentos se agita?, ¿su
lenguaje es difícil de entender?, ¿por momentos se le
ve casi totalmente normal, y por momentos es evidente
que está muy alterado?.

Psicosis El paciente: ¿ve visiones?, ¿oye voces o sonidos que


otras personas no perciben?, ¿percibe olores
extraños?, ¿ha mencionado sensaciones extrañas en
la piel o en otras partes de su cuerpo?.

Depresión El paciente: ¿se queja constantemente de molestias


físicas vagas y difusas?, ¿llora más allá de lo normal?,
¿se ha vuelto pesimista?, ¿se queja de fatiga?, ¿tiene
dificultades para dormir?, ¿se despierta más temprano
de lo habitual sin razón aparente?, ¿ha pérdido el
apetito?, ¿ha bajado de peso?.

Manía El paciente: ¿habla demasiado o rápido?, ¿tiene una


actividad excesiva y sin embargo, parece no
cansarse?, ¿tiene un estado de ánimo demasiado
bueno?, ¿ríe constantemente o se muestra de buen
humor en situaciones inapropiadas?, ¿ha dejado de
dormir pero parece no necesitarlo?, ¿se muestra muy
irritable o incluso agresivo?.

Ansiedad El paciente: ¿está intranquilo o inquieto?, ¿tiene


sentimientos de temor exagerados ante situaciones
cotidianas como soledad, oscuridad o salir a la calle?,
¿tiene sensaciones de miedo intenso con falta de aire,
palpitaciones, taquicardia o mareos?, ¿se queja de
tensión muscular o dificultad para iniciar el sueño?.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Aspectos básicos del examen mental1,3,5-8.

Consideraciones generales. El examen mental se evalúa desde que el paciente


aparece en el consultorio, mediante observación e interacción médico-paciente; sin
embargo, antes de realizar un examen mental formal, debe realizarse una exploración
física general, incluyendo la toma de signos vitales. Por otra parte, el examen mental
debe complementarse con el examen de los demás apartados de la exploración
neurológica, a saber: nervios craneales, fuerza muscular, tono muscular, trofismo
muscular, coordinación, presencia o ausencia de movimientos anormales, sensibilidad
general, marcha, así como presencia o ausencia de signos atávicos, de liberación
piramidal, meníngeos, y/o disfunción autonómica.

Aspecto general y conducta psicomotora. El primer paso es la observación


minuciosa del aspecto y comportamiento del paciente, incluyendo aliño e higiene
(signos de descuido son observados principalmente en delirium, psicosis y depresión
grave), la actitud hacia la entrevista (cooperadora o no); así como, la conducta motora
espontánea. En este punto, es indispensable identificar la presencia de agitación
psicomotora (ver capítulo correspondiente); otro síndrome que puede estar presente
en pacientes neurológicos o psiquiátricos es la catatonia (ver capítulo correspondiente).

Estado de alerta. Explorar el nivel de reactividad requiere de la observación clínica, así


como algunas maniobras de estimulación: verbal, táctil y nociceptiva. Debe registrarse
el estímulo empleado, respuesta obtenida y conducta del paciente, una vez que cesa el
estímulo, lo cual nos permite identificar los niveles de somnolencia, obnubilación, estu-
por y coma. La escala de Glasgow es una forma rápida, ordenada y útil de evaluar esta
función. Debe tomarse en cuenta que la escala no es válida en pacientes afásicos, con
cuadriplejía o con ptosis bilateral. Una calificación inferior a:

* 12 señala un deterioro del estado de alerta clínicamente significativo.


* 8 indica con frecuencia un nivel de estupor profundo o de coma.

7
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de Glasgow

Respuesta Puntos

A. Apertura ocular
Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo nociceptivo 2
Nula 1

B. Mejor respuesta verbal


Orientada 5
Conversación confusa 4
Palabras inapropiadas 3
Habla incomprensible 2
Nula 1

C. Mejor respuesta motora


Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retira extremidad al dolor 4
Flexión anormal (decorticación) 3
Extensión anormal (descerebración) 2
Nula 1

Estado cognoscitivo general. Una manera breve para evaluar las funciones
cognoscitivas es la realización del examen cognoscitivo breve (MMSE) de Folstein. Las
funciones evaluadas incluyen: orientación, atención y cálculo; memoria, lenguaje
(denominación, comprensión, repetición, lectura), y habilidades construccionales. Una
puntuación igual o menor a:

* 25 es altamente sugestiva de una disfunción cognoscitiva leve


* 20 indica una disfunción cognoscitiva moderada
* 15 indica una disfunción cognoscitiva grave

En una persona analfabeta o con baja escolaridad el punto de corte propuesto es de 17.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Examen cognoscitivo breve de Folstein

A. Orientación
1. Tiempo: año (1 pto.), mes (1 pto.), día del mes (1 pto.), día de la semana (1
pto.), hora (1 pto.).
2. Lugar: nombre del hospital (1 pto.), piso (1 pto.), ciudad (1 pto.), colonia o
parte de la ciudad (1 pto.), país (1 pto.).
B. Memoria inmediata. Recordar el nombre de 3 objetos: papel (1 pto.), bicicleta (1
pto.), cuchara (1 pto.).
C. Atención y cálculo. Restar hacia atrás de 7 en 7 a partir de 100, hasta 65 años (1 pto.
por cada respuesta correcta). En caso de baja escolaridad, se recomienda restar de 4
en 4 a partir del 40 hasta 20.
D. Memoria diferida. Recordar los objetos del apartado B. Un punto por cada respuesta
correcta.
E. Lenguaje
1. Denominar. Señalar un reloj y un lápiz. Un punto por cada respuesta.
2. Repetición de una frase: “ni no, ni si, ni pero”; en caso de baja escolaridad:
“no voy si tu no llegas temprano” un punto si la respuesta es correcta.
3. Comprensión. Pedir al paciente que: a. tome una hoja de papel con la
mano derecha, b. que la doble por la mitad y c. que la ponga en el suelo. Un
punto por cada parte de la triple orden que ejecute (sin embargo, la orden
debe darse de manera completa y no por partes).
4. Comprensión escrita. Presentar al paciente la frase “cierre los ojos” y
solicitarle previamente que realice la orden que le será presentada. Un
punto.
5. Escritura de una frase. Pedirle al paciente que escriba una frase completa
(lo que el desea). Un punto si la frase tiene los elementos básicos de un
enunciado sencillo.
F. Praxia construccional. Solicitarle al paciente que copie el dibujo. Un punto si el
dibujo tiene los siguientes elementos cognoscitivos básicos: dos figuras, con 5 lados
cada una, intersectadas.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Alteraciones de la sensopercepción

Alteraciones de la sensopercepción. Las alteraciones más importantes son


alucinaciones e ilusiones.

PRESENCIA DE
ALUCINACIONES:
percepciones que no
dependen de la
estimulación ambiental

AUDITIVAS: TÁCTILES: frecuentes


VISUALES: simples (ruidos sin en delirium tremens OLFATORIAS: GUSTATIVAS:
simples (fosfenos) contenido semántico, cenestésicas: frecuentes en pueden observarse
complejas por ejemplo se perciben como epilepsia del lóbulo en la epilepsia del
(zoomórficas, murmullos) sensaciones temporal lóbulo temporal
antropomórficas) complejas (voces viscerales anormales
humanas)

SEVERIDAD DE LAS
ALUCINACIONES

Alteración del pensamiento:


Alteración de la conducta: valorar en valorar en qué grado las
Frecuencia de las alucinaciones:
qué grado las alucinaciones generan alucinaciones alteran el proceso y
valorar qué tan frecuentes son las
conductas anormales, como contenido del pensamiento, hasta
alucinaciones. ¿Ocupan la mayor
soliloquios, taparse los oídos, llegar a la interpretación delirante (el
parte del día?, ¿se presentan todos
destructividad, agresividad, paciente cree que las alucinaciones
o casi todos los días?.
conducta errática, etcétera. son reales)

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación de las ilusiones

Las ilusiones son distorsiones perceptuales. A diferencia de las alucinaciones, en las


cuales no hay estimulación sensorial ambiental, en el caso de las ilusiones sí hay
estímulos sensoriales, pero aparecen distorsionados en la mente del paciente. Por lo
general, afectan la modalidad visual. Suelen presentarse en la epilepsia, las lesiones del
lóbulo temporal, y durante la intoxicación por alucinógenos, con excepción del signo
del espejo, que suele presentarse en las etapas prodrómicas de la esquizofrenia

FORMAS DE
ILUSIÓN VISUAL

MICROPSIA MACROPSIA DISMORFOPSIA DISMEGALOPSIA SIGNO DEL ESPEJO

El sujeto pasa mucho


Los objetos se ven de Los objetos se ven de Porciones de un
La forma de los tiempo frente al
un tamaño menor al un tamaño mayor al objeto son percibidas
objetos es espejo pues percibe
real real con un tamaño mayor
distorsionada que su rostro cambia
al real
de aspecto

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Alteraciones en el pensamiento

El pensamiento se define como el proceso de asociación entre ideas (conceptos). Es el


proceso mental más sofisticado, que requiere la participación de funciones mentales
básicas (estado de alerta, atención, memoria), requiere la integridad de los aspectos
semánticos y sintácticos del lenguaje. Se evalúa a través del discurso, y tiene una gran
repercusión sobre la conducta motora.

ALTERACIONES DEL
PENSAMIENTO

PROCESO CONTENIDO

IDEAS OTROS CONTENIDOS


VELOCIDAD FORMA
DELIRANTES ANORMALES

IDEAS
TAQUIPSIQUÍA DISGREGACIÓN DE DAÑO
OBSESIVAS

DESCARRILA- DE IDEAS
BRADIPSIQUÍA
MIENTO REFERENCIA FÓBICAS

DE CONTROL IDEAS SOBRE-


BLOQUEO DEL
PENSAMIENTO VALORADAS

TANGEN- MÍSTICO- IDEAS DE


CIALIDAD RELIGIOSAS MINUSVALÍA

FUGA DE DE IDEACIÓN
IDEAS GRANDIOSIDAD SUICIDA

NIHILISTAS

DE DISFUNSIÓN
DEL
PENSAMIENTO

DE INSERCIÓN
DEL
PENSAMIENTO

DE TRANSMISIÓN
DEL
PENSAMIENTO

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Funciones ejecutivas

Bajo este rubro se evalúan funciones mentales superiores, incluyendo capacidades de


planeación, secuenciación, abstracción y automonitoreo. Están estrechamente
relacionadas con el pensamiento o bien forman parte de él.

EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS


PRUEBAS INSTRUCCIONES INTERPRETACIÓN
Programación motora Pedir al paciente que realice con la mano una secuencia Valorar si ocurren errores por omisión
de luria con los siguientes movimientos: 1. Poner sobre una (déficit de atención sostenida) o por
plataforma (por ejemplo, un escritorio) la palma, 2. comisión (perseverancia).
Poner sobre la plataforma el canto de la mano, 3. Poner
sobre la plataforma el puño. Esto debe realizarse de
manera repetida, más de diez veces al menos, primero
con la mano derecha y luego con la izquierda.

Golpeteo alternante Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da Valorar si ocurren errores por omisión
un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe (déficit de atención sostenida) o por
dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el comisión (perseverancia).
paciente debe dar uno.

GO-NO-GO Pedir al paciente lo siguiente: cuando el explorador da Valorar si ocurren errores por omisión
un golpe sobre la mesa con la mano, el paciente debe (déficit de atención sostenida) o por
dar dos golpes. Cuando el explorador da dos golpes, el comisión (perseverancia).
paciente no debe dar ninguno.

Secuencias alternantes Pedir al paciente que copie y complete un dibujo como Valorar si el paciente es incapaz de producir
éste: la secuencia alterna; es decir, si persevera
en la figura parecida al triángulo o al
cuadrado.

Set test Pedir al paciente que genere, en el plazo de un minuto, Si el paciente no es capaz de generar al
palabras que empiecen con la letra “s”, en otro minuto, menos 6 palabras con cada letra, puede
palabras con “e” y en otro minuto palabras con “t” existir un déficit en la generación de con-
ceptos, lo cual resulta por lo general por
disfunción de la corteza prefrontal
dorsolateral y/o de la corteza prefrontal
medial, incluyendo la corteza del cíngulo
anterior.

Series inversas Pedir al paciente que deletree la palabra “MUNDO” en Si el paciente no es capaz de hacerlo
orden inverso. Pedir al paciente que diga los días de la pueden existir deficiencias en la capacidad
semana en orden inverso. Pedir al paciente que diga los de secuenciación, lo cual resulta con
meses del año en orden inverso. frecuencia por disfunción de la corteza
prefrontal dorsolateral.

Semejanza entre Pedir al paciente que diga en qué se parecen objetos Valorar si hay un nivel de pensamiento
conceptos como “rosa y clavel”, “tren y bicicleta”, “mosca y avión”, concreto, funcional o abstracto.
o bien entre conceptos como “música y poesía”, o bien
“paz y prosperidad”

Interpretación de Pedir al paciente que interprete refranes de uso común Valorar si hay un nivel de pensamiento
proverbios en su ambiente cultural concreto, funcional o abstracto.

Definición de conceptos Pedir al paciente que defina conceptos en orden Valorar si hay un nivel de pensamiento
ascendente de complejidad, por ejemplo 1. casa, 2. concreto, funcional o abstracto.
animal, 3. arte.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Afectividad

La técnica de evaluación incluye observación clínica y entrevista. En este rubro se


describen fenómenos clínicos que conciernen a:

* sensaciones de placer y displacer,


* emociones (los aspectos emocionales del discurso y conducta),
* sentimientos,
* volición, es decir “el deseo de hacer algo”,
* congruencia entre los elementos previamente mencionados.

EVALUACIÓN DEL
ESTADO EMOCIONAL

AFECTO: HUMOR/ ESTADO DE


EXPRESIÓN ÁNIMO: experiencia
emocional/sentimental EXPLORACIÓN
OBJETIVA DE
subjetiva, placentera o INSTRUMENTAL
EMOCIONES Y
SENTIMIENTOS displacentera

PRUEBAS DE
RESPUESTA
POLI- NEUROIMAGEN ESTIMULACIÓN
GALVÁNICA DE
SOMNOGRAFÍA FUNCIONAL NEURO-
LA PIEL
ENDÓCRINA

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación del afecto

EVALUACIÓN
DEL AFECTO

EXPRESIÓN FACIAL ADEMANES;


DE EMOCIONES Y RESPUESTAS
POSTURA PROSODIA
SENTIMIENTOS AUTONÓMICAS
CORPORAL

* Aumentada (manía, * Ademanes * Voz monótona Taquicardia,


trastorno histriónico aumentados (manía, (esquizofrenia, diafóresis,
de la personalidad) trastorno histriónico) enfermedad de elevación de TA
* Disminuida, * Ademanes Parkinson) (esencial o
hipomimia disminuidos * Disprosodia secundaria a
(enfermedad de (esquizofrenia, expresiva (lesiones disfunción
Parkinson, síndrome catatonía, frontales del renovascular,
frontal medial y enfermedad de hemisferio no enfermedad
dorsolateral; Parkinson, síndrome dominante) suprarrenal,
esquizofrenia) frontal medial) * Disprosodia enfermedad tiroídea;
* Postura encorvada receptiva (lesiones síndrome
(depresión) temporales laterales neuroléptico ,
* Anteroflexión del del hemisferio no maligno, ejercicio
tronco (enfermedad dominante) intenso, agitación
de Parkinson) * Aumento de la psicomotora,
prosodia (manía, ansiedad)
trastorno histriónico
de la personalidad)

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

EVALUACIÓN DEL
ESTADO DE ÁNIMO
DURANTE LA
ENTREVISTA

SENSACIÓN DE
PLACER/ DISPLACER EMOCIONES SENTIMIENTOS

CULPA, MINUSVALÍA,
ANSIEDAD, ENOJO,
TENSIÓN, APETENCIA, ADMIRACIÓN,
MIEDO, DESEO,
TEMOR, RABIA, DESPRECIO, ODIO, AMOR,
SEGURIDAD,
SATISFACCIÓN, ALEGRÍA, TRISTEZA,
RELAJACIÓN EUFORIA, DISFORIA, FELICIDAD,
ANGUSTIA DESESPERANZA

Valoración del riesgo suicida. El riesgo suicida se estima mediante los siguientes
pasos:

A. Si existe un síndrome depresivo, ansioso, o psicótico, preguntar al paciente si ha


sentido recientemente que no vale la pena vivir.

B. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado que sería preferible


morir.

C. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente si ha pensado en quitarse la vida.

D. Si la respuesta es positiva, preguntar al paciente cómo ha planeado suicidarse: en


dónde y con qué métodos; asimismo, si dispone realmente de medios para hacerlo
(medicamentos, armas blancas o de fuego, etcétera).

Todo intento suicida indica hospitalización

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Factores de riesgo para la realización del suicidio

1. Sexo: masculino.

2. Edad: adolescencia y tercera edad.

3. Raza: blanca.

4. Trastorno depresivo mayor o episodios depresivos en el trastorno bipolar.

5. Trastornos psicóticos.

6. Abuso o dependencia de alcohol u otras drogas.

7. Enfermedades médicas graves coexistentes.

8. Ser viudo, divorciado o separado, vivir solo, estar desempleado, tener problemas legales.

9. Antecedentes familiares de suicidio.

10. Antecedentes de muerte o separación temprana de los padres, maltrato o abuso sexual.

11. Intentos de suicidio previos.

12. Sentimientos de desesperanza.

Integración diagnóstica

Con los datos obtenidos durante la anamnésis y el examen clínico, se integran


diagnósticos sindromáticos, por ejemplo delirium, demencia, psicosis, manía, depre-
sión, ansiedad, catatonia, agitación psicomotora, etc. Esto se tomó como punto de
referencia para la elaboración de hipótesis topográficas, etiológicas y nosológicas.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

2. Evaluación paraclínica

Exámenes de laboratorio

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS


Fórmula blanca Sospecha de: Elevación de cuenta leucocitaria:
(biometría hemática)
* Enfermedad infecciosa. * Probable infección bacteriana si aumenta el
*Agranulocitosis inducida por porcentaje de neutrófilos;
clozapina. * Probable infección viral si aumenta el porcentaje de
* Síndrome neuroléptico maligno linfocitos;
(SNM). * Respuesta metabólica al estrés
* Leucemia. * SNM
* Disminución de cuenta leucocitaria (leucopenia):
puede ser inducida por diversos psicofármacos.
* Agranulocitosis: <2000 neutrófilos totales
(multiplicar el % de neutrófilos por el total de
leucocitos).
* Disminución de linfocitos (linfopenia): a descartar
infección por VIH.

Fórmula roja Sospecha de: * Disminución de cuenta eritrocitaria en la anemia


(biometría hemática)
* Anemia * Elevación de cuenta eritrociaria en policitemia y
poliglobulia
* Policitemia
* Poliglobulia

Sodio Sospecha o evidencia de: * Elevación:


* Deshidratación * Disminución:
* Intoxicación por agua
* Síndrome de secreción inapropiada
de hormona antidiurética
* Cerebro perdedor de sal
* Diabetes insípida
* Síndrome de Cushing
Imprescindible en:
* Estado confusional agudo
* Primer episodio psicótico
* Polidipsia psicógena

Potasio Sospecha o evidencia de: * Elevación:


* Deshidratación * Disminución:
* Vómito
* Síndrome de Cushing

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS


Glucosa Sospecha de: * Elevación:
* Diabetes mellitus * Disminución:
* Hipoglicemia
Imprescindible en:
* Estado confusional agudo
* Primer evento de crisis epilépticas
* Monitoreo de diversos antipsicóticos
(clozapina, olanzapina, quetiapina)

Urea y creatinina Sospecha de: * Elevación, en insuficiencia renal aguda o crónica,


prerenal, posrenal o intrarenal; en insuficiencia
* Insuficiencia renal
aguda puede ser más temprana la detección
Imprescindible en: mediante la depuración de creatinina en orina.
* Monitoreo de pacientes que toman
litio y amantadita

Volumen Sospecha de: * Elevación: por deficiencia de folatos o vitamina B12


corpuscular medio (frecuentes tras el uso de antiepilépticos y
* Anemia microcítica
alcoholismo).
* Anemia macrocítica
* Disminución: por deficiencia de hierro, algunas
veces relacionada con AINEs

Cuenta de reticulocitos Evaluación de pacientes con anemia * Elevación: hemólisis, anemia por hemorragia
* Disminución: anemia por anomalías en la
maduración de eritrocitos (por ejemplo, en
deficiencia de folatos y vitamina B12,

Plaquetas Sospecha o evidencia de púrpura


trombocitopénica

Pruebas de coagulación Sospecha de enfermedad hepática

Velocidad de
sedimentación globular
Niveles de Sospecha de hipovitaminosis en Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos
vitamina B12 pacientes con demencia, neuropatía,
mielopatía, anemia

Niveles de folatos Sospecha de hipovitaminosis en Disminución: carencial, inducida por antiepilépticos


pacientes con demencia, neuropatía,
mielopatía, anemia

Perfil tiroideo
Cortisol
Prueba de supesión
a la dexametsona
Prolactina
Electrólitos
Pruebas de función
hepática
Niveles de amilasa
y lipasa

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

EXAMEN MOTIVO DE LA SOLICITUD INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS


Cpk (creatinina Sospecha de: * Elevación en SNM (por lo general más de 10 veces
fosfocinasa)
* Síndrome neuroléptico maligno por arriba del valor normal) y agitación psicomotora.
(SNM)

Cobre y ceruloplasmina Sospecha de:


* Enfermedad de Wilson

Porfirinas Sospecha de porfiria aguda intermi-


tente, en pacientes con psicosis, dolor
abdominal, fotosensibilidad, polineu-
ropatía
Perfil reumatológico

Perfil toxicológico

20
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

II. Síndromes neuropsiquiátricos

1. Delirium (estado confusional agudo)

Concepto
Es un síndrome agudo caracterizado por alteración del estado de consciencia y
funcionamiento cognoscitivo global que tiene siempre una etiología médica o farmacológica.
En la actualidad, los términos delirium y “estado confusional agudo” se consideran
4,9
sinónimos .

Clasificación2,4,10

DELIRIUM

HIPERACTIVO HIPOACTIVO MIXTO


Predominan la Predominan las Se combinan o
hipervigilancia, fluctuaciones entre alternan los signos y
insomnio, agitación, somnolencia y síntomas de los
alucinaciones e ideas estupor, puede haber subtipos “hiperactivo”
delirantes acinesia o retardo e “hipoactivo”
psicomotor

21
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Etiología

Causas médicas de los trastornos neuropsiquiátricos

Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad


I.CAUSAS NEUROLÓGICAS
Traumatismo craneoencefálico X
Enfermedad cerebrovascular X X X
Hidrocefalia X
Epilepsia X X X X X
Neuroinfecciones X X X
Neoplásias cerebrales X X X X X
Enfermedad de Huntington X X X
Enfermedad de Pick X X
E. de Creutzfeldt-Jakob X
Enfermedad de Parkinson X X
Enfermedad de Alzheimer X X
Esclerosis múltiple X X
Encefalitis límbica paraneoplásica X
Síndrome posconmocional X
Neurosífilis X X
II.CAUSAS SISTÉMICAS
Desequilibrio hidroelectrolítico X
Hiperglicemia X
Hipoglicemia X
Insuficiencia hepática X X
Insuficiencia renal X X
Insuficiencia cardiaca X X
Insuficiencia respiratoria X X
Hipertiroidismo X X X X
Hipotiroidismo X X X
Hiperparatiroidismo X X X
Hipoparatiroidismo X X X
Enfermedad de Cushing X X X
Enfermedad de Addison X X
Lupus eritematoso sistémico X X X X
Porfiria aguda intermitente X X
Cáncer de páncreas X
SIDA X X
Arritmias cardiacas X
Feocromocitoma X
Asma X
Pelagra X

22
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Causas farmacológicas de los trastornos neuropsiquiátricos

Fármaco Delirium Psicosis Depresión Manía Ansiedad


I. Drogas de abuso
Alcohol IyS IyS IyS IyS IyS
Anfetaminas I I S I I
Cafeína I
Cannabis I I I
Cocaína I I IyS I IyS
Alucinógenos I I I I
Inhalantes I I I I
I. Fármacos de prescripción médica
Aciclovir I
Agonistas dopaminérgicos I I I I
Anticolinérgicos I
Anticonceptivos orales I
Antidepresivos tricíclicos I I
Antineoplásicos I
Benzodiacepinas IyS IyS IyS IyS S
Barbitúricos IyS
Bromuros I
Butirofenonas I
Ciprofloxacino I
Corticoesteroides I I I I
Cloroquina I
Digoxina I
Fenilpropanolamina I
Fenotiazinas I
Hipoglucemiantes orales I
L-dopa IyS I I I
Metildopa I
Metilxantinas I I I
Opioides IyS I I I
Propanolol I
Rifaminpcina I
Simpaticomiméticos I I I
Sulfamidas I
I= Intoxicación o consumo a dosis terapéuticas. S= Supresión.

23
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Abordaje etiológico de la alteración del estado de alerta

Serie Boston Plum Bates Net Mtz.

Nº 1167 386 310 1228 153

S.N.C. 23% 31% 33% 50% 66%

Metabólicas 62% 68% 38% 48% 33%

Desconocida - - - 1.8% 1%

Mortalidad 22.7% - 59% - 66%

Fisiopatología5,6,10

MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN DEL
DELIRIUM

ALTERACIÓN
FUNCIONAL Y/O
LESIÓN
PROBABLE
ESTRUCTURAL
HIPERACTIVIDAD
del sistema reticular DISFUNCIÓN
DOPAMINÉRGICA
activador ascendente, TELENCEFÁLICA
MESOLÍMBICA,
incluyendo porciones DIFUSA
HIPOACTIVIDAD
ponto-mesencefálicas,
COLINÉRGICA
nivel diencefálico, y
proyecciones tálamo-
corticales

24
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación1,2,4

El organigrama menciona elementos centrales para hacer el diagnóstico de delirium, de


acuerdo a los criterios del DSM-IV. La escala Delirium Rating Scale, es un instrumento
complementario para diagnosticar delirium, y adicionalmente para evaluar su severidad.

ELEMENTOS
CENTRALES PARA
REALIZAR EL
DIAGNÓSTICO DE
DELIRIUM

ALTERACIÓN
ALTERACIÓN AGUDA FLUCTUACIONES EN COGNOSCITIVA
O SUBAGUDA DEL EL ESTADO MENTAL GLOBAL, CON
ESTADO DE A LO LARGO DEL DÍA MARCADO DÉFICIT
CONCIENCIA DE ATENCIÓN

25
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala delirium rating scale

D1. Inicio de los síntomas:


0. Cambios no significativos o alteración crónica recurrentes.
1. Cambio agudo en la conducta o personalidad (dentro de los seis primeros meses).
2. Cambio agudo en la conducta o personalidad (de menos de un mes).
3. Cambio abrupto en la conducta (de uno a tres días).
D2. Alteraciones sensoperceptuales:
0. No evidentes por la observación clínica o por antecedentes.
1. Sentimientos de despersonalización y/o desrrealización.
2. Ilusiones visuales o errores en la percepción (incluyendo micropsia y macropsia).
3. Confusión importante sobre la realidad externa (por ejemplo, para discreminar entre sueño y
realidad).
D3. Alucinaciones:
0. No están presentes.
1. Solamente hay alucinaciones auditivas.
2. Hay alucinaciones visuales como antecedentes o se infieren por observación, con o sin
alucinaciones auditivas.
3. Hay alucinaciones tácttiles, olfatorias o gustativas con o sin alucinaciones auditivas.
D4. Ideas delirantes:
0. No están presentes.
1. Los delirios son sistematizados (bien organizados y persistentes).
2. Los delirios son nuevos o no son parte de una alteración psiquiátrica primaria previa.
3. Los delirios no están bien circunscritos (son transitorios, pobremente organizados, la mayoría
corresponden a malas interpretaciones del medio ambiente).
D5. Conducta psicomotora:
0. Agitación o retardo psicomotor no significativo.
1. Inquietud leve, ligero temblor o ansiedad evidente por observación y cambio de la conducta del
paciente.
2. Agitación moderada a la estimulación.
3. Agitación severa, requiere sujeción, puede ser agresivo o hay retracción severa del medio
ambiente (no debida a esquizofrenia catatónica o depresión mayor).
D6. Estado cognoscitivo durante el examen:
0. Sin déficit cognoscitivo.
1. Leves déficits cognoscitivos debidos a falta de atención por dolor agudo, fatiga, depresión o
ansiedad, asociados a su enfermedad médica.
2. Déficit cognoscitivo importante en una sola área (por ejemplo, memoria), pero las otras están
intactas.
3. Déficitis cognoscitivos significativos difuso: debe incluir periodos de desorientación en tiempo o
lugar por lo menos cada 24 horas: la memoria reciente y de fijación son anormales; la concentración
está reducida.
4. Deficiencia cognoscitiva severa, incluyendo perseverancia motora y verbal, imposibilidad para
cooperar con el examen mental formal.

26
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala delirium rating scale

D7. Alteraciones físicas:


0. Inexistentes o inactivas.
1. Presencia de cualquier trastorno físico que pueda alterar el estado mental.
2. Empleo de medicamentos específicos, presencia de infección, alteración metabólica, lesión del
SNC o de otro problema médico implicado temporalmente como causante de la alteración
conductual o del estado mental.
D8. Alteraciones del ciclo sueño-vigilia:
0. Inexistente, despierta y está alerta durante el día, y duerme sin disrupciones significativas durante
la noche.
1. Somnolencia ocasional durante el día y leves trastornos en la continuidad del sueño en la noche;
puede tener pesadillas pero las distingue de la realidad.
2. Frecuentemente despierta y es incapaz de dormir por la noche; constituye una disrupción
significativa o inversión del ciclo usual de sueño-vigilia.
3. Somnolencia prominente, dificultad para mantenerse alerta durante la entrevista, pérdida de
autocontrol sobre la atención y la somnolencia.
D9. Labilidad afectiva:
0. No presente; ánimo estable.
1. Afecto/ánimo discretamente alterado y cambios en el curso de horas; el paciente afirma que los
cambios de ánimo no están bajo autocontrol.
2. Cambios de ánimo significativos que son inapropiados a la situación, incluyendo miedo, enojo o
llanto; cambios emocionales rápidos aún en el curso de varios minutos.
3. Desinhibición severa de las emociones, incluyendo manifestaciones violentas de ira, risa ina
propiada no controlada o llanto.
D10. Fluctuaciones de los síntomas:
0. Estabilidad de los síntomas, se presentan preferentemente durante el día.
2. Los síntomas empeoran en la noche.
4. Fluctuaciones en los síntomas, que aparecen y desaparecen durante un periodo de 24 horas.

Conceptos clave

Una vez realizado el diagnóstico sindromático de delirium, es indispensable encontrar la causa


médica o farmacológica que ha provocado el trastorno, mediante un interrogatorio dirigido,
una exploración física y neurológica tan completas como sea posible, y estudios paraclínicos.

27
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

ABORDAJE DEL DELIRIUM

Sospecha clínica de acuerdo a anamnésis y examen mental

Aplicar escala DRS y MMSE de Folstein

Puntuación = o > a 11 en el
Puntuación <11 en el DRS
DRS o < a 25 en el MMSE

Probablemente no se trate de un
Probablemente se trata de un
cuadro de delirium (excluir psicosis,
cuadro de delirium
demencia, manía)

Realizar evaluación de rutina:


Anamnésis, exploración física y neurológica,
TAC, EEG, BH, QS, ES, PFH, TP y TPT

Se encontró etiología No se encontró etiología

Dar tratamiento Realizar de acuerdo a sospecha clínica:


sintomático y etiológico Dar tratamiento sintomático
perfil hormonal, RM, punción lumbar

28
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Casuística del INNN

En 2006 se publicó un artículo en el J Neuropsy Clin Neuroscien, basado en una muestra


de casos consecutivos (n=202) internados en el servicio de urgencias del INNN. 15% de
ellos presentaban estado confusional agudo (delirium).

A. Diagnósticos etiológicos de los casos de delirium

Neurological and systemic diagnosis of patients with delirium (N=30)

I. Primary diagnosis
1. Acute cerebral infections 10 (33%)
A. Viral encephalides 4 (13.3%)
B. Bacterial infection 4 (13.3%)
C. Toxoplasmosis 2 (6.7%)
2. Stroke 9 (30%)
3. Brain neoplasms 5 (16.6%)
A. CNS primary tumors 3 (10%)
B. Cerebral methastases 2 (6.7%)
4. Epilepsy 3 (10%)
5. Hidrocephalus 1 (3.3%)
6. Anoxic ischemic encephalopathy 1 (3.3%)
7. Subdural haematoma 1 (3.3%)

II. Coexisting systemic conditions


1. Hyperglicaemia 6 (20%)
2. Hypernaltremia 3 (10%)
3. Steroidal intoxication 2 (6.7)%
4. Hyponatremia 1 (3.3)%
5. Phenobarbital intoxication 1 (3.3)%
6. Alcoholic intoxication 1 (3.3)%
7. Amphetamines intoxication 1 (3.3)%

B. Factores que implican un mayor riesgo de desarrollar delirium

Logistal regression result


Variable P OR (IC95%)
Male gender 0.101 2.5 (.835-7.586)
Acute neuroinfection <0.001 14.5 (3.4-61.2)
Ischemic stroke 0.323 2.0 (5-8.0)
Frontal lobe lesion 0.033 4.8 (1.1-20.6)
Temporal lobe lesion 0.015 5.7 (1.3-23.7)
Multiple ethiologies <0.001 20.6 (5.6-75.4)

29
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Conceptos clave. El tratamiento del delirium debe ser siempre etiológico, y es específico de
cada condición: por ejemplo, el uso de antibióticos para el manejo de un paciente con
neumonía bacteriana adquirida en su comunidad.

Soluciones
parenterales;
monitoreo del
estado hidro-
electrolítico del
paciente

Estimulación
ambiental constante,
Hospitalizar en todos acceso a luz de
los casos acuerdo a ciclos
circadianos

MEDIDAS
GENERALES

Contacto con Cuidados generales


familiares, acceso a de enfermería,
relojes y calendarios prevención de
infecciones

30
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Agitación psicomotora y sintomatología psicótica

Objetivos de la
farmacoterapia
sintomática con
psicofármacos

Prevenir eventos de
agresión física auto o
Sedación en el Disminuir el malestar del
heterodirigida, o errores de
delirium hiperactivo paciente y su familia
conducta (por ej. arrancarse
sondas o catéteres)

Conceptos clave: neuropsicofármacos de primera elección

a. Haloperidol: se emplea por vía oral, IM o IV, en dosis de 0.5 mg (en ancianos), y de 2
mg para la agitación leve, 2 a 5 mg para la agitación moderada y de 5 a 10 mg para la
agitación severa (en adulto). Se debe reevaluar al paciente a los 30 minutos; si
la agitación persiste, se repite la dosis, o se incrementa si sólo se emplearon 2 ó 5 mg.
Si la agitación desapareció, debe cuantificarse la dosis total empleada y, al día siguiente,
utilizar sólo la mitad de la dosis de manera fraccionada. La dosis máxima diaria
permitida no está bien establecida: se reporta el uso de hasta 200 mg en una sola dosis
i.v. o un total de1600 mg en 24 horas; en México es infrecuente usar dosis mayores a 20
mg/día; en pacientes deshidratados y con malas condiciones generales, deben
vigilarse estrechamente los signos vitales por el riesgo de desarrollar un síndrome
neuroléptico maligno. El uso de haloperiodol IV se asocia a una menor frecuencia de
efectos colaterales extrapiramidales en pacientes con enfermedades médicas (no así
en pacientes psiquiátricos), aunque debe vigilarse la tensión arterial, ya que algunos
pacientes han desarrollado hipotensión. En pacientes con niveles bajos de magnesio,
potasio, miocardiopatía dilatada, prolapso de la válvula mitral o enfermedad hepática,
un intervalo Q-T prolongado y en sujetos ancianos, existe un riesgo significativo de
desarrollar con el haloperidol IV una arritmia del tipo torsades de pointes, en especial

31
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

cuando se combina con fármacos que prolongan el intervalo Q-T (tioridazina, astemizol)
o que interfieren con el metabolismo hepático del haloperidol (cimetidina, paroxetina,
fluoxetina, fluvoxamina). Otro riesgo del haloperidol (por cualquier vía) es la producción
de efectos extrapiramidales: parkinsonismo, distonía de torsión y acatisia.

b. Olanzapina: en casos de agitación leve, moderada o severa, por vía oral o


intramuscular, a dosis de 5-10mg. Se recomienda usar 1/2 ó 2/3 de esa dosis en
pacientes de la tercera edad.

c. Risperidona: en casos de agitación leve, moderada o severa; en nuestro medio, sólo


disponemos de presentaciones para administración oral; la dosis recomendada es de
0.5 a 2 mg/día en ancianos y de 2 a 6 mg/día en adultos (de manera fraccionada); a dosis
mayores aumenta el riesgo de producir efectos extrapiramidales.

d. Levomepromazina: en el departamento de urgencias del Instituto, existe una amplia


experiencia en el uso de LVZ por vía IM para el control de la agitación; por desgracia, no
contamos con estudios controlados que permitan evaluar adecuadamente su eficacia y
seguridad; a dosis de 25mg es un excelente sedante; sin embargo, el riesgo de
hipotensión (en especial ortostática) es elevado; también existe un riesgo de provocar
arritmias cardiaca, principalmente por alargamiento del intervalo Q-T.

e. Quetiapina: útil para generar sedación; eficaz en pacientes neurológicos adultos


(100-300 mg/día) y geriátricos. 25-100 mg/día).

f. Benzodiacepinas: en sujetos con delirium, no se recomienda su uso para controlar la


agitación, ya que disminuyen el estado de alerta. Algunos pacientes (en especial
ancianos) pueden empeorar en el aspecto cognoscitivo e incluso presentar reacciones
paradójicas (mayor agitación).

32
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Elección de fármacos en la agitación psicomotora

EVIDENCIA CLÍNICA DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

Leve o moderada Severa

Con cooperación Sin cooperación


Haloperidol IM o IV, olanzapina IM,
del paciente del paciente
levopromazina IM

Olanzapina IM (10mg),
Risperidona, olanzapina,
haloperidol
haloperidol,
IM o IV (5 mg),
quetiapina oral.
Ziprasidona IM

Alteración del sueño

MANEJO DEL
INSOMNIO

Estimulación diurna Suspender o cambiar Emplear Emplear hipnóticos


para evitar la el horario de benzodiacepinas de no
inversión del ritmo de fármacos que pueden vida media corta benzodiacepínicos,
sueño y vigilia provocar insomnio, como midazolam como el zolpidem
como metilxantinas, (dormicium), (stilnox), 10mg/noche,
L-dopa y agonistas 7.5mg/noche; o la zopiclona
dopaminérgicos. triazolam (halcion), (imovane),
0.25mg/noche o 7.5mg/noche
lorazepam (ativan), 2-
4mg/noche

33
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

2. Trastorno psicótico agudo

Concepto

Es un síndrome clínico caracterizado por la presencia de ideas delirantes y/o


alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado en ausencia de una alteración
2,7,12
significativa del estado de conciencia .

Clasificación2,10

Trastornos psicóticos Trastornos psicóticos


secundarios a causas secundarios a causas
médicas farmacológicas

Trastornos psicóticos
primarios

34
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

TRASTORNOS PSICÓTICOS
SECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS

NEUROLÓGICAS: SISTÉMICAS:
neoplasmas, EVC, enfermedades porfirio aguda intermitente, lupus
degenerativas y eritematoso generalizado,
heredodegenerativas, epilepsia, hipertiroidismo, hipotiroidismo,
neuroinfecciones síndrome de Cushing, síndrome de
Addison

TRASTORNOS PSICÓTICOS
SECUNDARIOS A CAUSAS
MÉDICAS

POR CONSUMO INMEDIATO: POR SUPRESIÓN:


cocaína, anfetamina, éxtasis, opiáceos, alcohol, benzodiazepina,
psilocibina, mescalina barbitúricos

35
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Trastornos psicóticos secundarios a


sustancias psicoactivas

• Por uso: • Por supresión:


- Cocaína - Alcohol
- Anfetaminas - Banzodiacepinas
- Alucinógenos tipo LSD - Opiáceos
- PCP, ketamina - Barbitúricos
- Cannabis
- L-dopa
- Anticolinérgicos
- Esteroides
- Quinolonas

Trastornos psicóticos primarios

ESPECTRO DE LA PSICOSIS AFECTIVAS


ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia Trastornos afectivo bipolar
Trastorno esquizofreniforme Depresión psicótica
Trastorno psicótico breve
Trastorno psicótico compartido
Trastorno delirante

Transtorno esquizoafectivo

36
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Fisiopatología5,6,10,11

MECANISMOS DE
PRODUCCIÓN

HIPERACTIVIDAD HIPOACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD


DOPAMINÉRGICA en DOPAMINÉRGICA en SEROTONINÉRGICA BLOQUEO DEL
sistema mesolímbico sistema mesocortical en receptor 5HT2a RECEPTOR NMDA
(receptor D2) (receptor D4)

Alteración en el flujo de información de circuitos cortico-tálamo-corticales involucrados en la


percepción y pensamiento

Evaluación1,4,10

Conceptos clave. El diagnóstico sindromático se obtiene al demostrar la existencia de


ideas delirantes, alucinaciones, y/o pensamiento desorganizado, y la ausencia de una
alteración significativa del estado de alerta (que nos haría suponer un estado de
delirium).

La escala BPRS permite documentar y cuantificar la intensidad del síndrome. Se califica


con base a una entrevista clínica, considerando el estado del paciente en el examen
mental actual y su comportamiento en las últimas 72 horas. Una puntuación de 15 a 30
indica una intensidad leve a moderada, y más de 30 puntos sugieren una intensidad
severa.

37
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala BPRS

La severidad se califica del “0 al 4”; el 0 implica normalidad, y el 4 máxima severidad

1. Preocupaciones somáticas; hipocondriasis no delirante (p.e. 0 1 2 3 4


ausencia de órganos internos).
*2. Ansiedad psíquica (irritabilidad, inseguridad, aprehensión, temor, 0 1 2 3 4
terror o pánico). No incluye signos físicos.
3. Aislamiento emocional (falta de contacto con el entrevistador 0 1 2 3 4
durante la entrevista).
4. Desorganización conceptual (trastornos formales del 0 1 2 3 4
pensamiento: vaguedad, lógica propia, bloqueos, neologismos,
incoherencia). 0 1 2 3 4
5. Autodepreciación y sentimientos de culpa (sentimientos de
minusvalía e ideas de culpa, culpa delirante). 0 1 2 3 4
6. Ansiedad somática (concomitantes fisiológicos de la ansiedad:
malestar abdominal, temblor, sudoración, etcétera). 0 1 2 3 4
7. Trastornos motores específicos (conductas bizarras, posturas
excéntricas, manerismos, agitación catatónica). 0 1 2 3 4
8. Autoestima exagerada (presunción, autocomplacencia, ideas
delirantes de grandeza). 0 1 2 3 4
9. Animo deprimido (desaliento, tristeza, depresión, desesperanza,
desamparo). 0 1 2 3 4
*10. Hostilidad (sentimientos o acciones en contra de la gente fuera de
la entrevista, violencia física). 0 1 2 3 4
*11. Suspicacia (desconfianza, ideas de referencia, ideas de
persecución). 0 1 2 3 4
*12. Alucinaciones (percepciones sin objeto). 0 1 2 3 4
13. Retardo psicomotor (actividad verbal y motora, expresión facial). 0 1 2 3 4
14. Falta de cooperación (actitud del paciente hacia la entrevista y
observador). 0 1 2 3 4
*15. Contenido extra, o del pensamiento (ideas de control, influencia,
celos, religiosas, sexuales, expansivas, etc. No incluye: grandeza,
persecución o culpa). 0 1 2 3 4
*16. Afecto aplanado o inapropiado (reducción en la intensidad de las
emociones o incongruencias con la situación o contenido del
pensamiento). 0 1 2 3 4
17. Agitación psicomotora (actividad verbal y motora, expresión facial).
18. Desorientación (obnubilación, confusión o desorientación en 0 1 2 3 4
persona, lugar y tiempo).

Puntaje total

Conceptos clave. Si el paciente presenta un primer episodio psicótico, deben


realiazarse una exploración física y neurológica completas, así como exámenes de
laboratorio de rutina, un perfil hormonal, un electroencefalograma y una tomografía
computada. En los casos de psicosis crónica, estos estudios se reservan para casos en
los cuales las manifestaciones clínicas concomitantes o la ausencia de una respuesta al
tratamiento sugieren una causa médica.

38
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Abordaje inicial mediante estudios de neuroimagen en pacientes con trastornos


psicóticos

PACIENTES CON CUADRO DE PSICOSIS

Primer episodio
psicótico Psicosis crónica

Examen neurológico No es necesario


Realizar estudio de anormal, EEG anormal realizar estudios
tomografía mala respuesta al de neuroimagen
tratamiento

Realizar estudio de
tomografía

Indicaciones para realizar estudios de resonancia magnética

Ante la sospecha de enfermedades neurológicas como: enfermedades degenerativas,


enfermedades heredodegenerativas, enfermedad cerebrovascular, enfermedades de la
sustancia blanca, epilepsia sintomática, infecciones del sistema nervioso central,
enfermedades por priones, hidrocefalia normotensa.

Pacientes que presentan sintomatología psiquiátrica atípica o asociada a


manifestaciones neurológicas.

39
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

3,4,10,14
Manejo

Conceptos clave: todos los pacientes que acudan a un servicio de urgencias con un
trastorno psicótico deben ser evaluados por un especialista en psiquiatría. La decisión
de hospitalizar se basa en la necesidad de proteger al paciente y/o su entorno de
posibles daños, por agresividad y errores graves de juicio y conducta. Si se considera
que no existe un riesgo significativo para el paciente o su entorno, el tratamiento es
ambulatorio.

Criterios de hospitalización en pacientes psicóticos

ESTÁ INDICADA LA
HOSPITALIZACIÓN
CUANDO

Se trata de un Se trata de un Existe riesgo Existen errores


primer episodio cuadro de suicida u de juicio y
psicótico psicosis atípica o homicida; o bien conducta que
de difícil hay auto o ponen en riesgo
diagnóstico heteroagresión al paciente o su
clínicamente entorno
significativa

40
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tratamiento farmacológico inicial de los trastornos psicóticos

Fármaco Dosis Comentarios

1. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina

Haloperidol 1-20mg/día Bajo costo; elevada potencia antipsicótica, pero produce


con frecuencia efectos extrapiramidales.

Perfenazina 4-30mg/día Bajo costo; perfil similar al del haloperidol pero con menor
potencia y menores efectos extrapiramidales; más efectos
anticolinérgicos que el haloperidol

Trifluoperazina 2.5-20mg/día Bajo costo; perfil similar al haloperidol.

Sulpiride 200-1200mg/día Bajo costo; escasos efectos extrapiramidales; potencia


intermedia.

2. Antagonistas de los receptores D2 de dopamina y 5-HT2a de serotonina

Risperidona 2-6 mg/día Costo elevado; escasos efectos extrapiramidales; eficacia


comparable al haloperidol en ensayos controlados.

Olanzapina 10-20mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales casi nulos; eficacia


comparable al haloperidol en ensayos controlados.

Aripiprazol 15-30mg/día Costo elevado; efectos extrapiramidales escasos.

Manejo farmacológico de la agitación psicomotora

Conceptos clave: el manejo es similar al expuesto en el capítulo: estado confusional


agudo (delirium). En pacientes psicóticos, una alternativa adicional para el control de la
agitación (excepto en ancianos) es el uso de benzodiacepinas, por ejemplo
clonazepam, a dosis de 2-12 mg/día, o lorazepam a dosis de 2-12mg/día. El uso de
benzodiacepinas por vía i.m. o i.v. se reserva para el control rápido de la agitación. Si se
decide su uso, deben tomarse en cuenta los riesgos sobre la función respiratoria, lo cual
hace imprescindible tener disponible el antídoto común para la intoxicación por
benzodiacepinas: flumazenil (lanexat).

41
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Manejo farmacológico del insomnio

El manejo es similar al expuesto en el capítulo I: Estado confusional agudo (delirium). En


pacientes psicóticos el uso de benzodiacepinas no se restringe a aquellas de vida media
corta, sino que incluye opciones como el clonazepam (0.5-4 mg/noche), el bromazepam
(3-6mg/noche) o el clobazam (10mg/noche). Para una orientación más profunda, ver
capítulo 8, insomnio.

3. Catatonia

Conceptos generales

La catatonia es un trastorno motor complejo que se observa en enfermedades


psiquiátricas, neurológicas y médicas, así como tras la administración de algunos
fármacos.

Es un diagnóstico en muchas ocasiones sindromático que hace referencia a una variedad


de trastornos de movimientos anormales como: las estereotipias que se definen en
movimientos repetitivos sin objeto alguno, manierismos, que se entienden como
movimientos repetitivos con un objeto concreto, pero extraños o exagerados. Además,
posturas sostenidas que pueden llegar hasta la flexibilidad cérea, hipoestesias cuya
expresión más intensa es la insensibilidad catatónica y conductas complejas como la
obediencia automática, ecolalia y ecopraxia, verbigeración, mutismo, y negativismo.

42
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Abordaje etiológico

Trastornos Causas Producidas por


Causas sistémicas
psiquiátricos neurológicas fármacos (tóxicos)

Esquizofrenia, Encefalopatía por Cetoacidosis Anfetaminas,


trastornos del estado VIH, encefalitis viral, diabética, fenciclidina (PCP),
de ánimo (en estados tumores del lóbulo hipercalcemia, neurolépticos y en
de manía o frontal, pofiria aguda, encefalopatía especial el síndrome
depresión) panencefalitis hepática, Insuficiencia neuroléptico maligno
esclerosante renal, púrpura
subaguda, trombocitopénica,
leucoencefalopatía lupus eritematoso
multifocal progresiva, sistémico y la
parálisis general mononucleosis
progresiva, infecciosa
enfermedad de
Parkinson, lesiones
del globo pálido,
infarto talámico,
infartos frontales
mediales o
hemorrágicos y
epilepsia

Complicaciones médicas y causas de muerte del síndrome catatónico agudo


(catatonia letal)

Bronconeumonía
Rabdomiolisis
Insuficiencia renal
Crisis epilépticas
Sepsis
Tromboflebitis
Trombo embolia pulmonar
Edema agudo pulmonar
Insuficiencia cardio respiratoria
Ulceras de decúbito
Pérdida de peso, caquexia, marasmo
Coagulación vascular diseminada

43
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Diagnóstico de acuerdo al sistema DSM IV

Conceptos clave: son cuatro los elementos a tomar en cuenta para el criterio diagnóstico
de catatonia debida a enfermedad médica:

1. Demostración, a través de la historia, exploración física o pruebas de laboratorio, que la


alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

2. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

3. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.

4. La presencia de catatonia se manifiesta por inmovilidad o actividad motora excesiva (en


aparencia sin propósito, que no es influida por estímulos externos), negativismo extremo o
mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia
th
* Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4 edition. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1994.

Evaluación

Conceptos clave: en 1996, Bush, Fink y Petrides publicaron una escala para la evaluación
de la catatonia que cuenta con 23 apartados. Para la evaluación diagnóstica se emplean
los apartados 1-14. De acuerdo con los autores se considera que la catatonia está
presente cuando se documentan dos o más de los apartados a evaluar. Se considera
ausente cuando aparece un elemento o ninguno. Estudios ulteriores sugieren que la
presencia de cuatro o más apartados son altamente indicativos de un síndrome
catatónico. Para evaluar la intensidad del síndrome se emplean todos los apartados de la
escala (1-23) y se gradúa la intensidad de 0 a 3.

44
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de catatonia de Bush y Francis

1. EXCITACIÓN:
Hiperactividad extrema, movimiento constante, sin descanso o sin propósito aparente. No se
debe atribuir a la acatisia o a la agitación que obedece a un propósito definido
0 = Ausente
1 = Movimiento excesivo pero intermitente
2 = Movimiento constante hipercinético, sin periodos de descanso
3 = Excitación catatónica, actividad motriz frenética e interminable
2. INMOVILIDAD / ESTUPOR:
El paciente está mutista, inmóvil o en hipoactividad extrema. No responde ante el estímulo
(incluso si es doloroso) o presenta sólo respuesta mínima.
0 = Ausente
1 = Sentado anormalmente quieto, puede interactuar brevemente
2 = Prácticamente no interactúa con el mundo externo
3 = Estuporoso, no reacciona ante el estímulo doloroso
3. MUTISMO:
Estado de ausencia de respuesta verbal, no siempre se asocia a la inmovilidad. No hay respuesta
verbal o ésta es mínima.
0 = Ausente
1 = No responde verbalmente a la mayoría de las preguntas, susurro incomprensible
2 = Habla menos de 20 palabras en un lapso de 5 minutos
3 = No habla
4. MIRADA FIJA:
No hay reconocimiento visual del medio o es mínimo, disminución del parpadeo.
0 = Ausente
1 = Contacto visual pobre, periodos repetidos de menos de 20 segundos en atención, hay
disminución del parpadeo
2 = Periodos de fijación de la mirada por más de 20 segundos, cambia la atención sólo mira
ocasionalmente
3 = Mirada fija, no reactiva
5. POSTURA / CATALEPSIA:
Mantener espontáneamente la postura corporal, aún las habituales como estar parado o sentado
por períodos largos sin reaccionar. Incluye también a la postura facial, muecas, fruncir los labios
exageradamente u otras como la almohada psicológica donde el paciente al estar recostado en
cama mantiene la cabeza elevada como si tuviera un cojín. O bien, al estar sentado adopta
posiciones extrañas con las porciones superior e inferior de cuerpo contorsionadas. Mantiene los
brazos sobre la cabeza, o elevándolos como si estuviera rezando o adopta posiciones extrañas
de dedos y manos.
0 = Ausente
1 = Menos de un minuto
2 = Entre 1 minuto y 15 minutos
3 = Postura extraña o habitual mantenida por más de 15 minutos
6. GESTICULACIONES:
Mantener una expresión facial extraña.
0 = Ausente
1 = Menos de 10 segundos
2 = Menos de un minuto
3 = Expresión extraña o mantenida por más de un minuto

45
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

7. ECOFENÓMENOS:
Ecopraxia / ecolalia.
Hacer mímica del habla o de los movimientos del examinador. El paciente copia
espontáneamente los movimientos del examinador. El paciente repite de manera constante las
expresiones verbales del examinador.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
8. ESTEREOTIPIA:
Actividad motora repetitiva y sin propósito alguno, por lo general sorpresiva. La anormalidad no
está dada por el acto motor en sí mismo sino por su frecuencia, (ej. Movimientos de dedos,
tocarse repetidamente, darse palmaditas o frotarse).
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
9. MANERISMOS:
Movimientos extraños propositivos (ej. saltar en vez de caminar, caminar de puntillas, saludo de
mano perseverante o caricaturas exageradas de movimientos habituales). La anormalidad es
inherente al acto.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
10. VERBIGERACIÓN:
Estereotipia verbal. Repetición de frases u oraciones como un “disco rayado”.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente, difícil de interrumpir
3 = Constante
11. RIGIDEZ:
Mantener una posición rígida a pesar de los esfuerzos por movilizarlo. Excluir a la rueda dentada y
temblor en el caso de estar presentes.
0 = Ausente
1 = Resistencia leve
2 = Moderada
3 = Grave, no puede ser cambiado de posición
12. NEGATIVISMO:
Resistencia en apariencia inmotivada a instrucciones o a esfuerzos para mover o examinar al
paciente. Comportamiento contrario, hace exactamente lo opuesto a la instrucción dada.
0 = Ausente
1 = Resistencia leve y/o ocasionalmente en contra
2 = Resistencia moderada y/o con frecuencia en contra
3 = Resistencia grave y/o continuamente en contra
13. FLEXIBILIDAD CÉREA:
Al intentar reposicionar al paciente ofrece resistencia inicial para después permitir la reposición.
Es similar a cuando se dobla una vela.
0 = Ausente
3 = Presente
14. RETRAIMIENTO:
Rechazo a comer, beber y/o hacer contacto visual.
0 = Ausente
1 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción menor de un día
2 = Mínima ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día
3 = No hay ingesta por vía oral / rechazo a la interacción por un día o más
46
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

15. IMPULSIVIDAD:
El paciente adopta repentinamente comportamientos inapropiados (ej. corre por los pasillos, grita
o se quita la ropa) sin provocación alguna. Después da una explicación superficial a sus actos o
no da ninguna.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante o sin posibilidad de modificar
16. OBEDIENCIA AUTOMÁTICA:
Coopera exageradamente a las peticiones del examinador o persiste espontáneamente en el
movimiento que se le pidió realizar.
A pesar de la instrucción en contra, el paciente permite que con una leve presión, el examinador
mueva sus miembros hacia una nueva posición (postura) que es entonces mantenida por el
paciente a pesar de las instrucciones en contra.
0 = Ausente
1 = Ocasional
2 = Frecuente
3 = Constante
17. MITGEHEN:
“Lámpara flexible” el brazo del paciente se eleva en respuesta a una ligera presión en uno de sus
dedos, a pesar de que se le dan instrucciones en contra.
0 = Ausente
3 = Presente
18. GEGENHALTEN:
Resistencia al movimiento pasivo, proporcional a la fuerza del estímulo, parece ser automático sin
mediar la intención del paciente. El paciente se resiste a ser manipulado por el examinador y su
fuerza en contra va aparejada con la que aplica el examinador.
0 = Ausente
3 = Presente
19. AMBITENDENCIA:
El paciente aparenta estar como “trabado” en sus movimientos, se observa indeciso o vacilante,
lo que resulta en una conducta contradictoria entre su conducta no verbal y verbal. Se explora
ofreciendo la mano para estrecharla en saludo, mientras se le dice al paciente: “no estreche mi
mano, no quiero que la estreche”.
0 = Ausente
3 = Presente
20. REFLEJO DE PRENSIÓN:
De la exploración neurológica.
0 = Ausente
3 = Presente
21. PERSEVERANCIA:
El paciente regresa en forma repetida al mismo tema o persiste en un movimiento.
0 = Ausente
3 = Presente
22. COMBATIVIDAD:
Por lo general sin propósito definido, después no da explicación alguna o hace una justificación
superficial.
0 = Ausente
1 = Se desencadena ocasionalmente, con bajo potencial lesivo
2 = Se desencadena con frecuencia, con moderado potencial lesivo
3 = Peligro grave para los demás

47
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

23. ANORMALIDAD AUTONÓMICA:


A. Indique: temperatura, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, diaforesis.
0 = Ausente
1 = Anormalidad en un parámetro (excluír hipertensión arterial previa)
2 = Anormalidad en dos parámetros
3 = Anormalidad en tres parámetros o más
B. Procedimiento estandarizado para realizar la entrevista clínica en el paciente en que se sospecha
catatonia.
Observe al paciente mientras intenta enfrascarse en una conversación.
• Durante la entrevista:
• El examinador debe rascarse la cabeza de manera exagerada.
• Examinar el brazo del paciente para buscar “rueda dentada”. Intente reposicionar el brazo, instruyendo
al paciente: “mantenga su brazo muy flojo” flexione entonces el brazo con poca y mayor fuerza
alternadamente.
• Pida al paciente que extienda su brazo. Coloque un dedo bajo su palma y trate de elevar lentamente
después de decirle: “no me deje levantar su brazo”.
• Extiéndale la mano en señal de saludo mientras le dice: “no estreche mi mano.”
• Metiendo la mano en un bolsillo dígale al paciente: “muéstreme su lengua, quiero insertar una aguja en
su lengua”.
• Busque el reflejo de prensión.
Revise el expediente y las notas de enfermería de las últimas 24 hs. Ingesta por vía oral, signos vitales y
cualesquier incidente. Intente observar indirectamente al paciente, al menos por un periodo breve cada
día.
a. Nivel de actividad
b. Movimientos anormales
c. Ecopraxia
d. Rigidez
e. Negativismo
f. Flexibilidad cérea
g. Gegenhalten
h. Mitgehen
i. Ambitendencia
j. Obediencia automática
k. Reflejo de prensión

Tratamiento

Conceptos clave: los fármacos neurolépticos que han sido utilizados tradicionalmente en
la esquizofrenia pueden precipitar algunos casos. Desde 1994, Fink ha descrito a la terapia
electroconvulsiva como un método terapéutico ampliamente seguro y eficaz. Fricchione y
Rosebush han descrito el empleo de las benzodiacepinas con resultados sorprendentes a
corto plazo.

48
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tres pasos esenciales en el tratamiento de la catatonia

1. Canalizar una vena y mantenerla permeable, hidratar y mantener el equilibrio


HE, solicitar un perfil completo de pruebas de laboratorio, con énfasis en biometría
hemática. En casos graves, colocar sonda vesical y nasogástrica, antibióticos si
están indicados.

2. Suspender antipsicóticos, en especial los típicos. Usar benzodiacepinas IM, IV o


VO. diacepam (hasta 60 mg/día), lorazepam (hasta 24 mg/día).

3. Si no hay respuesta, realizar valoración cardiovascular (como parte de la rutina


previa a la aplicación de terapia electroconvulsiva). Emplear terapia
electroconvulsiva, bilateral, pulsos beves, dos o tres sesiones por semana hasta
lograr respuesta máxima.

49
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

4. AGITACIÓN PSICOMOTORA

Concepto

La agitación es un estado de excitación mental con aumento de la actividad motriz, con


sensación de tensión interna y en casos extremos se manifiesta como furor. No es en sí
mismo un diagnóstico si no la manifestación de un trastorno psiquiátrico. El paciente se
mueve constantemente sin objetivo, o bien mueve las extremidades sin desplazarse,
puede presentar desinhibición verbal, falta de conexión ideativa y estado afectivo
ansioso, irritable o eufórico. La actividad puede ser improductiva, repetitiva o llegar a la
agresión. Puede presentarse en una gran variedad de trastornos psiquiátricos y
considerarse como una urgencia, ya que precede a la violencia.

CONDICIONES PSIQUIÁTRICAS
MÁS FRECUENTEMENTE
ASOCIADAS CON AGITACIÓN Y
AGRESIVIDAD

Pacientes
Intoxicación o Trastornos de la neuropsiquiátricos:
Trastornos abstinencia por personalidad epilepsia, lesiones
psicóticos drogas de antisocial y orbitofrontales,
consumo recreativo limítrofe enfermedad de
Huntington

50
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Factores de riesgo para la presencia de agitación y agresividad

Clínicos: antecedentes de conductas agresivas o agitadas, diagnóstico de esquizofrenia,


demencia, epilepsia, retraso mental o abuso de sustancias. La presencia de síntomas
psicóticos aumenta el riesgo de agitación.

Interpersonales: los relacionados con el contexto al ingreso; 50% de los episodios de


agitación se producen durante la primera semana de hospitalización, siendo más frecuente en
los ingresos involuntarios.

Otros factores de riesgo para conductas de agresividad

• Amenazas previas
• Existencia de un plan específico
• Disponibilidad de medios para ejercerla
• Género masculino
• Nivel socioeconómico bajo
• Escaso soporte social
• Edad (15 a 24 años)
• Escaso control de impulsos
• Antecedentes familiares
• Abuso de drogas o alcohol
• Ausencia de vínculos familiares firmes
• Antecedentes de violencia previa
• Existencia de agentes estresores recientes

Conceptos clave: el mejor predictor de conducta violenta es la existencia de antecedentes


previos de violencia. Pueden contribuir además los antecedentes de abuso en la infancia,
crueldad con los animales, antecedentes criminales, haber estado en la policía o el ejército,
conducción temeraria e historia familiar de violencia.

51
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación y manejo

Conceptos clave: durante las entrevistas se debe dar apoyo al paciente sin mantener una
actitud amenazante ante él, conviene ser firme y marcar claramente los límites, si es necesario
recurrir a la contención. Deben ofrecerse diferentes posibilidades en lugar de mantener una
actitud directiva, tranquilizar al paciente explicando que el hospital es un medio seguro,
transmitiendo una actitud de calma y control ofreciendole los medicamentos como una ayuda
para relajarse.

Signos de violencia inminente

1. Actividad motora aumentada, incapacidad para estar calmado: un paciente que no


puede sentarse quieto durante la entrevista y que no es capaz de dar una descripción verbal
de los hechos sentado es en particular peligroso, un nivel creciente de agitación durante la
entrevista es una advertencia (deambular en la habitación, manotear o golpear puertas o
mobiliario).

2. Indicadores verbales: una voz fuerte, amenazante o gritos pueden anunciar violencia, así
como los comentarios peyorativos, difamatorios o sexualmente agresivos murmurados o
hablados en voz baja.

3. Indicadores no verbales: mirada asombrada, postura tensa inclinada hacia delante,


estado hiperalerta, dientes ó puños apretados señalan violencia inminente.

4. Antecedente: reciente de violencia contra objetos y/o personas.

Evaluación

• Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios,


desarrollo de plan, deseo de ayuda, etcétera.

• Considerar variables sociodemográficas sexo (varón), edad (15 a 24), nivel


socioecónomico (bajo), soporte social (bajo).

• Considerar la historia del paciente: violencia, actos antisociales no violentos, pobre control
de impulsos (por ejemplo: juego patológico, abuso de sustancias, suicidio o
autoagresiones, psicosis, etcétera).

• Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo: conflicto marital, pérdida real o
simbólica).

52
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Manejo

• Protegerse a uno mismo. Asumir que siempre hay la posibilidad de violencia y no


dejarse nunca sorprender por un acto violento. Nunca entrevistar a un paciente que
este armado. Intentar saber lo máximo posible del paciente antes de iniciar la
entrevista. Nunca entrevistar sólo o en una oficina con las puertas cerradas.
Considerar no utilizar corbata, pulseras, cadenas u otros objetos que pudiera utilizar
el paciente para sujetarle. Permanecer siempre a la vista de otros miembros del
personal. Dejar que se encargue de la sujeción mecánica en especial el personal
entrenado para ello. No permitir el acceso del paciente a áreas donde pueda obtener
instrumentos potencialmente peligrosos. No sentarse cerca de un paciente
paranoide que pueda percibir en ello una amenaza. No confrontar a un paciente psi-
cótico agresivo. Tener siempre presente la ruta de escape en caso de ataque. No dar
nunca la espalda al paciente.

• Asegurarse de que exista un número suficiente de elementos del personal de


seguridad disponibles. Pedir asistencia antes de que la agitación del paciente
aumente. En ocasiones la sola presencia de un grupo del personal de seguridad
disuadirá el potencial agresor en algunos pacientes.

• La contención física debe realizarse sólo por personas entrenadas para ello. Puede
recurrirse a un antipsicótico o una benzodiacepina de manera inmediata una vez que
se ha logrado la sujeción mecánica.

• El fármaco de elección dependerá del diagnóstico.

• Realizar una evaluación diagnóstica definitiva. Una exploración física completa y una
historia psiquiátrica son indispensables. Evaluar el riesgo suicida y crear un plan de
tratamiento que incluya el manejo de una potencial aparición de violencia.

• Evaluar la posibilidad de una intervención psicosocial o familiar para reducir el riesgo


de violencia en caso de que exista una causa desencadenante clara.

• Puede ser necesaria la hospitalización para controlar al paciente y prevenir la


violencia.

• Las víctimas potenciales deben ser avisadas si se mantiene el peligro de agresión


(en caso de no hospitalizar al paciente).

53
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Características de la sujeción física

• Deben intervenir 4 personas como mínimo para contener al paciente. Las sujeciones de
cuero son las más seguras y menos nocivas.

• Explicar al paciente porqué se aplica la sujeción física.

• Un miembro del equipo debe estar siempre visible para el paciente, tranquilizándolo.

• Debe ser sujetado con piernas y brazos separados.

• La cabeza debe estar ligeramente elevada para disminuir el riesgo de aspiración.

• Debe revisarse periódicamente el estado de la sujeción (muñecas, tobillos, tórax) para


evitar compromiso neurovascular.

• Después de controlar al paciente, debe irse retirando progresivamente la sujeción.

• Documentar cuidadosamente la indicación de la sujeción en el expediente clínico.

• Siempre deberá ser indicada la sedación.

• Se debe asistir al paciente en cuanto a sus necesidades fisiológicas.

• Tras la sujeción mecánica el clínico deberá comenzar el tratamiento utilizando las


intervenciones verbales.

54
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Manejo farmacológico

Antipsicóticos: son los más utilizados, tanto por su capacidad sedativa como por su seguridad
terapéutica. Para una sedación rápida pueden administrarse a intervalos de 30 a 60 minutos
para alcanzar la respuesta terapéutica lo más rápido posible. El fármaco de mayor empleo es
haloperidol, a dosis de 5-10 mg VO o IM. En general dosis menores de 50 mg son suficientes. El
objetivo no es sedar ni adormilar al paciente, sino conseguir que sea capaz de colaborar en su
evaluación; sin embargo, en ocasiones es necesaria la sedación completa. También se
encuentra disponible al acetato de zuclopentixol, (clopixol acuphase) a dosis de 50 mg IM. La
duración del efecto oscila entre 2 y 3 días; es un fármaco sedante y su efecto se inicia tras su
administración, llegando a niveles significativos a las 2 hs. y el máximo nivel a las 8 hs. La dosis
deberá ajustarse de forma individual según la condición del paciente. El rango de dosis varía
entre 50 y 150 mg, repitiendo la dosis, si es necesario, con un intervalo de 2 a 3 días. Otra
alternativa más reciente es la ziprasidona, la dosis recomendada es de 10-20 mg por razón
necesaria hasta una dosis máxima de 40 mg por día. Las dosis de 10 mg pueden administrarse
cada 2 horas; las dosis de 20 mg pueden administrarse cada 4 horas hasta un máximo de 40
mg/día.

Ansiolíticos: el de elección es el diazepam por su rápida absorción. Su acción se inicia a los 15


45 minutos, se sugieren dosis de 5 a 10 mg. Otra benzodiazepina útil es el flunitrazepam a dosis
de 1-2 mg. Ambas deberán emplearse con cautela vigilando el estado ventilatorio del paciente
y los signos vitales estrechamente.

55
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

5.TRASTORNOS AFECTIVOS

Episodio depresivo mayor


2,4
A. Definición . Se trata de un síndrome clínico caracterizado por una disminución
patológica del estado de ánimo, que produce malestar subjetivo significativo o
disfunción social (laboral, escolar, en las relaciones interpersonales, etc.). Este
padecimiento es muy común: su frecuencia se estima en un 10% en la población
general, y en más de un 30% en hospitales generales y centros de salud; en sujetos con
enfermedades neurológicas la frecuencia puede ser incluso mayor, por ejemplo en
casos de epilepsia, enfermedad cerebrovascular, cefaleas y esclerosis múltiple.

B. Clasificación2,4. Desde el punto de vista etiológico, podemos ubicar trastornos


depresivos primarios (los cuales incluyen el trastorno depresivo mayor y la depresión
asociada al trastorno afectivo bipolar) y trastornos depresivos secundarios a
enfermedades médicas y farmacológicas.

Fisiopatología5,6,10,11

ETIOPATOGENIA DEL TRASTORNO


DEPRESIVO MAYOR

Factores genéticos (por ejemplo, familiares


de primer grado con trastornos afectivos) +
factores ambientales (distress prolongado o
intenso)

Disfunción de sistemas de norepinefrina


Disfunción prefrontal, con probable
+ disfunción de sistemas de serotonina + hiperfunción derecha y/o hipofunción
disfunción de otros sistemas (por ejemplo, izquierda; hiperactividad de la amígdala
factor liberador de corticotropina)

56
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Evaluación1,4,7,10,12

• Para diagnósticar un estado depresivo mayor, se requiere que las manifestaciones clínicas
sean constantes a lo largo de al menos dos semanas. El síndrome incluye los siguientes
elementos: 1. Síntomas afectivos: tristeza significativa la mayor parte del día, casi todos los
días y/o pérdida del interés o la capacidad para experimentar placer en todas o casi todas
las actividades del sujeto, sentimientos excesivos de culpabilidad, deseos de morir o
suicidarse. La coexistencia de un síndrome de ansiedad es muy frecuente; se ha estimado
que hasta en un 60% de los pacientes. 2. Síntomas psicofisiológicos: pérdida del apetito,
pérdida ponderal, insomnio o hipersomnia, fatiga, mialgias, cefalea de características
tensionales. 3. Síntomas conductuales: consumo de alcohol y otras drogas, hipoactividad o
agitación psicomotora, intentos suicidas. 4. Síntomas cognoscitivos. Dificultad para
concentrarse; quejas subjetivas de problemas de memoria, pensamiento obsesivo y
pesimista. 5. Síntomas psicóticos. En algunas ocasiones pueden presentarse
alucinaciones e ideas delirantes, por lo general con contenidos depresivos (ideas de estar
en bancarrota, de ser culpable de actos terribles, de estar muerto o acerca del fin del
mundo).

• La escala de Hamilton permite sistematizar y documentar la información clínica. Para la


calificación total, pueden considerarse los siguientes parámetros de interpretación:
0-9=sin depresión, 10-18=depresión leve, 19-25=depresión moderada, y de 26 o
más=depresión severa. En todos los casos, es imprescindible evaluar el riesgo suicida.

Escala de Hamilton

1. ÁNIMO DEPRIMIDO: triste, desesperado, desamparado, autodevaluado.


0 = Ausente
1 = Estos estados de ánimo se mencionaron en el interrogatorio
2 = Estos estados de ánimo se reportaron verbalmente en el interrogatorio
3 = Comunica estos estados de ánimo en forma “no verbal”, es decir, mediante expresiones
faciales, actitudes, tendencia al llanto, etcétera
4 = Comunica prácticamente sólo estos estados de ánimo, en su comunicación espontánea
verbal y no verbal
2. SENTIMIENTOS DE CULPA:
0 = Ausente
1 = Autorreproche, siente que ha defraudado a alguien
2 = Ideas de culpa sobre errores pasados. Piensa en ellos repetitivamente y con preocupación
3 = Piensa que la enfermedad actual es un castigo. Delirios de culpa
4 = Escucha voces acusatorias que lo denuncian y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras
3. SUICIDIO:
0 = Ausente
1 = Siente que no vale la pena vivir
2 = Desea morir o tiene pensamientos en relación a su propia muerte
3 = Ideas o gestos suicidas
4 = Intentos de suicidio
4. INSOMNIO INICIAL:
0 = Sin dificultad para conciliar el sueño
1 = Se queja de dificultad ocasional para conciliar el sueño (más de media hora)
2 = Se queja de dificultad para conciliar el sueño todas las noches

57
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

5. INSOMNIO INTERMEDIO:
0 = Sin dificultad
1 = Se queja de estar inquieto y perturbado durante la noche
2 = Se despierta durante la noche y/o necesita levantarse de la cama (excepto para ir al baño)
6. INSOMNIO TERMINAL:
0 = Sin dificultad
1 = Se despierta durante la madrugada pero puede volver a dormirse
2 = Incapaz de volverse a dormir, si se despierta en la madrugada o se levanta de la cama
7. TRABAJO Y ACTIVIDADES:
0 = Sin dificultad
1 = Pensamientos y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad relacionándose con
actividades, trabajo o pasatiempos
2 = Pérdida del interés en sus actividades, pasatiempos o trabajo, ya sea reportado
directamente por el enfermo o deducido indirectamente mediante sus negligencias,
indecisiones y/o titubeos (siente que va a hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o
desempeñar actividades)
3 = Disminución del tiempo que dedica a sus actividades, o disminución en su productividad. En
el hospital se califica con el 3 si el enfermo no dedica cuando menos 3 horas diarias a las
actividades rutinarias del servicio; si las hay, hacer un gran esfuerzo para trabajar y/o
desempeñar sus actividades
8. RETARDO: lentitud del pensamiento y/o palabra, dificultad para concentrarse, disminución de su
actividad motora
0 = Ausente
1 = Ligero retardo durante la entrevista
2 = Obvio retardo durante la entrevista
3 = Entrevista difícil debido al retardo
4 = Estupor completo
9. AGITACIÓN:
0 = Ninguna
1 = Jugueteo de objetos (papeles, cabellos, etc,.) con las manos
2 = Comerse las uñas, jalarse el cabello, morderse los labios, etcétera
10. SENTIMIENTOS DE CULPA Y PREOCUPACIÓN:
0 = Ausente
1 = Tensión subjetiva e irritabilidad
2 = Preocupación por cosas triviales
3 = Actitud aprehensiva aparente por su expresión al hablar
4 = Expresa miedo o temor espontáneamente
11. ANSIEDAD SOMÁTICA:
Equivalentes fisiológicos de la ansiedad. Gastrointestinales (boca seca, flatulencia, indigestión,
diarrea, dolores, indigestión), cardiovasculares (palpitaciones, cefaleas), respiratorios
(hiperventilación, suspiros), aumento de la frecuencia urinaria, diaforesis.
0 = Ausente
1 = Leve
2 = Moderada
3 = Severa
4 = Incapacitante
12. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GASTROINTESTINALES:
0 = Ninguno
1 = Pérdida del apetito, pero come sin la insistencia de sus familiares o del personal. Sensación
de pesantez en el abdomen
2 = Dificultad para comer, a pesar de la insistencia de los familiares o del personal. Toma laxantes
y otros medicamentos para síntomas gastrointestinales

58
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

13. SÍNTOMAS SOMÁTICOS EN GENERAL:


0 = Ninguno
1 = Sensación de pesantez en miembros, espalda o cabeza; dolores de espalda, cabeza o
musculares. Pérdida de energía y fatiga
2 = Todo síntoma físico específico se califica con 2
14. SÍNTOMAS GENITALES: pérdida de la libido, trastornos menstruales, etcétera
0 = Ausentes
1 = Moderados
2 = Severos
15. HIPOCONDRIASIS:
0 = Ausente
1 = Absorto en su propio cuerpo
2 = Preocupación por su salud
3 = Quejas frecuentes, peticiones de ayuda constantes, etcétera
4 = Delirios hipocondríacos
16. PÉRDIDA DE PESO:
A o B, A. cuando se evalúa por historia. B. cuando se evalúa semanalmente
A 0 = Sin pérdida de peso
A 1 = Probable pérdida de peso en relación a la enfermedad actual
A 2 = Pérdida de peso definitiva según el paciente
B 0 = Pérdida menor de 0.5 kg de peso en la semana
B 1 = Más de 0.5 kg
B 2 = Más de 1 kg
17. INTROSPECCIÓN:
0 = Reconoce que ha estado deprimido y enfermo
1 = Reconoce su enfermedad pero la atribuye a otras causas como mala alimentación, clima,
exceso de trabajo, algún virus, etcétera
2 = Niega estar enfermo
18. VARIACIONES DIURNAS:
Complétese a.m. o p.m. dependiendo si los síntomas son más severos en la mañana o en la tarde
A.M. P.M.
0 = Ausente 0 = Ausente
1 = Moderada 1 = Moderada
2 = Severa 2 = Severa
19. DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN:
Sentimientos de irrealidad e ideas nihilistas.
0 = Ausentes
1 = Leves
2 = Moderados
3 = Severos
4 = Incapacitantes
SÍNTOMAS PARANOIDES:
0 = Ninguno
1 = Sospechoso
2 = Suspicaz
3 = Ideas de referencia
4=Delirios de referencia y/o persecución
SÍNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS:
0 = Ausentes
1 = Moderados
2 = Severos

TOTAL___________________

59
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Conceptos clave: una exploración física y un interrogatorio dirigido permiten detectar causas
médicas (neurológicas y sistémicas), así como farmacológicas del síndrome depresivo. Los
estudios de rutina incluyen análisis de laboratorio generales, perfil hormonal, y estudios de
neuroimagen de acuerdo al juicio médico (por ejemplo, coexistencia de cefalea sin
características tensionales, crisis epilépticas, mala respuesta al tratamiento, signos anormales
a la exploración).

Manejo3,4,9,10,14

a. Medidas generales: probablemente, el elemento más importante del manejo de los


pacientes deprimidos es explicar cuidadosamente al paciente que sus síntomas son el
resultado de un estado de depresión, que requerirá tanto apoyo psicoterapéutico como
farmacológico. Se requiere interconsultar a un especialista en psiquiatría en todos los casos
de sintomatología grave, ante la presencia de síntomas psicóticos o catatónicos, cuando se ha
considerado que existe un riesgo suicida o si ya se ha presentado un intento: en todos estos
casos puede requerirse hospitalización o manejo con polifarmacia.

b. Manejo farmacológico de la depresión: si se ha optado por un tratamiento ambulatorio,


las opciones farmacológicas incluyen las que aparecen en el cuadro subsiguiente. Es
importante mencionar al paciente que el efecto terapéutico completo puede aparecer hasta la
tercera o cuarta semana. Algunos síntomas, como la ansiedad y el insomnio pueden ameritar
un tratamiento farmacológico independiente, tal y como se recomienda en el capítulo I:
delirium, y en el capítulo VI: ansiedad.

60
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tratamiento farmacológico de la depresión

Fármaco Dosis Comentarios


1.Heterocíclicos (inhiben recaptación de serotonina y norepinefrina)
Imipramina 75-150mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos
moderados; útil en el control de la ansiedad.
Mortal en sobredosis.
Amitriptilina 75-150mg/día Sedación y efectos anticolinérgicos
marcados; útil en el control de ansiedad e
insomnio. Mortal en sobredosis.
2. Inhibidores de la recaptación de serotonina
Fluoxetina 20 mg/día Útil en pacientes con fatiga y sensación de
baja energía. Excelente perfil de seguridad,
incluso en sobredosis.
Paroxetina 20 mg/día Sedación moderada; útil en el control de la
ansiedad; excelente perfil de seguridad,
incluso en sobredosis.
3. Antidepresivos con mecanismos de acción diferentes
Mianserina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la
ansiedad e insomnio.
Mirtazapina 30-60 mg/día Sedación marcada; útil en el control de la
ansiedad e insomnio.

61
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Episodio maniaco

2,10
Definición : se trata de un síndrome caracterizado por una elevación patológica del estado de
ánimo y un conjunto de síntomas acompañantes (hiperactividad, taquipsiquia, agresividad,
desinhibición, alteración grave del juicio), lo cual provoca una disfunción social severa y riesgos
para la salud y vida del paciente y quienes lo rodean.
2,10
B.Clasificación : desde el punto de vista etiológico, la manía se observa en trastornos
psiquiátricos primarios (trastorno afectivo bipolar y trastorno esquizoafectivo), así como
resultado de enfermedades médicas y farmacológicas (ver capítulo uno).

FISIOPATOLOGÍA5,6,10,11

Hipofunción
Probable Probable Lesiones prefrontal del
hiperactividad en hiperactividad en orbitofrontales hemisferio
sistemas de los sistemas pueden provocar derecho y/o
dopamina en seronotinérgico y manifestaciones hiperfunción
sistema noradrenérgico maniatiformes prefrontal del
mesolímbico hemisferio
izquierdo

62
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de evaluación de manía

1. ELEVACIÓN DEL ÁNIMO


0= Ausente.
1=Ligeramente o posiblemente aumentado al interrogatorio
2=Definitiva elevación subjetiva: optimista, confiado, alegre, apropiado al
contenido del pensamiento
3=Elevado, inapropiado al contenido, cómico
4=Eufórico, risa inapropiada, tiende a cantar

2. AUMENTO DE LA ACTI-
VIDAD: MOTOR/ENERGÍA 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentado
2=Aumentado, aumento de ademanes
3=Excesiva energía, hiperactivo en momentos, inquieto (puede estar
calmado)
4=Excitación motora, hiperactividad continua (no puede estar calmado)

3. INTERÉS SEXUAL 0=Normal, sin aumento


1=Ligeramente o posiblemente aumentado
2=Definitivo aumento subjetivo al interrogatorio
3=Habla de cuestiones sexuales y el contenido es sexual y espontáneo,
se define por autoreporte como hipersexual
4=Sexualidad excesiva hacia pacientes, personal y entrevistador

4. SUEÑO 0=Reportes sin disminución del sueño


1=Duerme menos de la cantidad normal, disminución menor a 1 hr
2=Duerme menos de lo normal, disminución de más de 1 hr
3=Reporta disminución en la necesidad de dormir
4=Niega la necesidad de dormir

5. IRRITABILIDAD 0=Ausente
1=Subjetivamente aumentada
2=Irritable a veces durante la entrevista, episodios recientes de enojo o
molestia en el hospital
3=Frecuentemente irritado durante la entrevista
4=Hostil, poco cooperador, entrevista imposible

6. LENGUAJE 0=No aumentado


(CANTIDAD Y VELOCIDAD) 1=Se siente platicador
2=Aumentado en velocidad y cantidad en momentos, verborreico a veces
3=Pujante, aumentada la velocidad y cantidad consistentemente, difícil de
interrumpir
4=Apresurado, ininterrumpible, con lenguaje continuo

7. TRASTORNO DEL LEN-


GUAJE Y PENSAMIENTO 0=Ausente
1=Circunstancial, poca distraibilidad e ideas rápidas
2=Distraído, pérdida de la meta del pensamiento, cambio de temas
frecuente, ideas aceleradas
3=Fuga de ideas, tangencialidad, dificultad para continuar, asociación por
consonancia y ecolalia
4=Incoherente, comunicación imposible

63
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

8. CONTENIDO DEL
PENSAMIENTO 0=Normal
1=Planes cuestionables, nuevos intereses
2=Proyectos especiales, hiperreligiosidad
3=Ideas de grandeza, paranoides o ideas de referencia
4=Delirios, alucinaciones

9. CONDUCTA AGRESIVA
DISRUPTIVA 0=Ausente, cooperador
1=Sarcástico, aumento del volumen, cauto
2=Demandante, amenazante en el hospital
3=Amenazante con el entrevistador, demandante y entrevista difícil
4=Agresivo, destructivo, entrevista imposible

10. APARIENCIA 0=Vestido y aliño apropiados


1=Descuido mínimo
2=Pobremente arreglado, moderadamente desaliñado, vestimenta
exagerada
3=Desaliñado, mal vestido y exagerado, tendencia a ser ostentoso
4=Completo descuido, vestimenta con exceso de accesorios y tiende a
ser bizarro

11. CONSCIENCIA DE
ENFERMEDAD 0=Presente, admite su enfermedad, de acuerdo con la necesidad de un
tratamiento
1=Posiblemente enfermo
2=Admite cambios conductuales, pero niega su enfermedad
3=Admite un posible cambio en su conducta, niega su enfermedad
4=Niega cualquier cambio conductual

Nota: los reactivos 1, 2, 3, 4, 7, 10, 11 se multiplican por 1. Los reactivos 5, 6, 8, 9 se multiplican por 2.

TOTAL:

64
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

TAC en pacientes
con un primer
episodio

ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y
GABINETE

Punción lumbar si es
Estudios de
un primer episodio y
laboratorio generales
hay fiebre + cefalea,
al inicio de cualquier
o crisis epilépticas, o
hospitalización
signos meníngeos

Manejo3,9,10,14.
En un servicio de urgencias, el manejo de un síndrome maníaco consiste en el control de la agitación
psicomotora (tal y como se mencionó en el capítulo I. delirium, y en el capítulo IV: agitación psico-
motora, así como en la canalización rápida a un servicio de hospitalización psiquiátrica, donde se
realizará el manejo ulterior a base de estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico,
carbamazepina), antipsicóticos (olanzapina, risperidal, haloperidol) y benzodiacepinas (clonazepam).

65
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
2,7
Definición .

Se trata de un conjunto de trastornos psiquiátricos cuya características esencial es un


síndrome de ansiedad (sentimientos de temor, desesperación, intranquilidad,
preocupaciones excesivas, angustia, así como una enorme gama de manifestaciones
somáticas, por ejemplo cefalea, palpitaciones, vértigo, mareos, sensación de falta de aire).

CLASIFICACIÓN

TRASTORNOS TRASTORNOS
SECUNDARIOS A SECUNDARIOS A
TRASTORNOS
CAUSAS MÉDICAS CAUSAS
PRIMARIOS
(ver capítulo uno) FARMACOLÓGICAS
(ver capítulo uno)

Trastorno de pánico, con o sin


agorafobia, trastorno de
ansiedad generalizada,
fobias simples,
fobia social,
trastorno por estrés agudo,
trastorno por estrés
postraumático

66
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

MECANISMOS BIOLÓGICOS
DE LA ANSIEDAD5,6,10,11

Hiperactividad de la amígdala;
hipoactividad prefrontal; probable Probable hiperfunción del sistema
hiperactividad de la ínsula en noradrenérgico
pacientes con datos vegetativos

Evaluación de los pacientes con un síndrome ansioso2,7,9,10.

1. Identificar los síntomas subjetivos


Evaluar la severidad; puede
del síndrome (angustia, inquietud,
usarse la escala de Hamilton de
intranquilidad, desesperación,
ansiedad
temores excesivos).

2. Identificar síntomas somáticos Excluir causas médicas


de ansiedad (dolores vagos, (exploración física y neurológica
cefalea tensional, diaforesis, completa, estudios de imagen y
vértigo, mareo, disnea, tensión EEG de acuerdo a criterio
muscular, palpitaciones, neurológico, ECG y RX de tórax si
parestesias, taquicardia, disfunción existen síntomas cardiacos o
sexual, temblor, vómito) respiratorios

3.1. Síntomas depresivos


3. Identificar
asociados y riesgo suicida

3.3. Síntomas obsesivo-


compulsivos: ideas y actos
3.2. Crisis de pánico: periodos fijos, repetitivos, involuntarios,
de 10-30 minutos de ansiedad 3.4. Temores excesivos e
absurdos y generadores de irracionales a objetos o
extrema, sin alteración del ansiedad intensa. Puede
estado de conciencia situaciones cotidianas
evaluarse mediante la escala
de Yale Brown

67
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala para ansiedad de Hamilton

HUMOR ANSIOSO Preocupación, espera lo peor, aprehensión (anticipación


temerosa), irritabilidad.
TENSIÓN Sensación de tensión, fatiga, sobresaltos, llanto fácil,
temblor, sensación de inquietud, incapacidad de
relajarse.
MIEDOS A la oscuridad, a gente desconocida, a quedarse sólo, a
los animales, al tráfico, a la multitud.
INSOMNIO Dificultad en conciliar el sueño, sueño interrumpido,
sueño no reparador con cansancio al despertar,
pesadillas, terrores nocturnos.
FUNC. INTELECTUALES Dificultad de concentración, memoria pobre.
HUMOR DEPRESIVO Falta de interés, ya no disfruta de los pasatiempos,
(depresión endógena) depresión, insomnio de la madrugada, variaciones del
humor durante el día.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS Dolores y cansancio, contracciones y espasmos
musculares, sacudidas mioclónicas, rechinido de dientes,
voz temblorosa, tono muscular aumentado.
SÍNTOMAS SOMÁTICOS Zumbido de oídos, visión borrosa, bochornos, escalofríos,
(sensoriales) sensación de debilidad, sensación de hormigueo.
SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES Taquicardia, palpitaciones, dolor precordial, pulsaciones
vasculares, sensación de desmayo, extrasístoles, disnea.
SÍNTOMAS Opresión torácica, sensación de asfixia, suspiros, disnea.
RESPIRATORIOS

SÍNTOMAS Dificultad para deglutir, gases, dolor abdominal,


GASTROINTESTINALES sensación de ardor, sensación de plenitud, náusea,
vómito, ruidos abdominales, sensación de vacío, pérdida
de peso, estreñimiento.
SÍNTOMAS Micciones frecuentes, urgencia de micción, amenorrea,
GENITOURINARIOS menorragia, frigidez, eyaculación precoz, pérdida de la
libido, impotencia.
SÍNTOMAS DEL SISTEMA Boca seca, accesos de rubor, palidez, sudoración
NERVIOSO AUTÓNOMO excesiva, vértigo, cefalea de tensión, piloerección.
COMPORTAMIENTO DURANTE LA Agitado, inquieto o dando vueltas, manos temblorosas,
ENTREVISTA ceño fruncido, facies tensa, suspiros o respiración
agitada, palidez, pasar saliva.
Para cada reactivo, seleccionar el número del código que represente mejor al paciente.
1 = Intensidad leve; 2=Intensidad moderada; 3=Intensidad grave; 4= Intensidad máxima

TOTAL:

68
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Crisis de pánico

Criterios diagnósticos (DSM-IV)

Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o


más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima
expresión en los primeros 10 minutos

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

2. Sudoración

3. Temblores o sacudidas

4. Sensación de ahogo o falta de aliento

5. Sensación de atragantarse

6. Opresión o malestar torácico

7. Náuseas o molestias abdominales

8. Inestabilidad, mareo o desmayo

9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de


uno mismo)

10. Miedo a perder el control o volverse loco

11. Miedo a morir

12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

13. Escalofríos o sofocaciones

69
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Trastorno obsesivo compulsivo

Criterios diagnósticos (DSM-IV)


A. Se cumple para obsesiones y compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún
momento del trastorno como intrusos e inapropiados, causan ansiedad o malestar significativos
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida real
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de
su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por 1 y 2:
1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos
mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del
malestar o prevención de algún acontecimiento o situación negativa; sin embargo, estos
comportamientos u operaciones mentales no están conectados de forma realista con aquello que
pretende neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento en el curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o
compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan malestar clínico significativo, representan una pérdida
de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, relaciones laborales (académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej.,
preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la
tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo
una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales
en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o enfermedad médica.
Especificar sí: con poca consciencia de la enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del
episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o
irracionales.

70
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo (Yale-Brown)

Antes de proceder con la lista de síntomas y preguntas, defina para el paciente los términos
obsesiones y compulsiones como sigue:

“Obsesiones: son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos no deseados y molestos que


repetidamente entran a su mente. Estos, parecen presentarse en contra de su voluntad. Pueden
resultarle repugnantes, puede reconocerlos como sin sentido y no van de acuerdo a su personalidad”.

“Compulsiones: por otro lado, son conductas o actos que usted se siente impulsado a realizar, a pesar
de que los reconoce como sin sentido y exagerados. En ocasiones puede tratar de resistir llevarlos a
cabo pero ésto resulta difícil. Es posible que experimente ansiedad o angustia que no disminuye hasta
que la acción ha sido terminada”.

“Permítame darle algunos ejemplos de obsesiones y compulsiones.”

”Un ejemplo de una obsesión es: el pensamiento o impulso recurrente de causar daño físico serio a sus
hijos, a pesar de que usted nunca lo haría.”

“Un ejemplo de una compulsión es: la necesidad de revisar repetidamente aparatos, llaves de agua y
cerraduras antes de que pueda salir de casa. La mayoría de las compulsiones son actos observables,
mientras que algunas son actos mentales no observables, como el revisar en silencio, o tener que
recitarse frases sin sentido cada vez que ha tenido un mal pensamiento.”

“¿Tiene alguna pregunta acerca de lo que estas palabras quieren decir?” (si no, continúe).

Pida al paciente que enumere las obsesiones y compulsiones actuales, de manera que se pueda
generar una lista de síntomas blanco. Utilice la lista YALE-BROWN de verificación, como una ayuda.

OBSESIONES:

COMPULSIONES:

71
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Lista de verificación de obsesiones y compulsiones

OBSESIONES DE AGRESIÓN Presente Pasada


Temor de lastimarse a sí mismo
Temor de lastimar a los demás
Imágenes horribles y/o violentas
Temor a expresar repentinamente obscenidades o insultos
*Temor de hacer algo fuera de lugar
Temor de actuar de acuerdo a impulsos indeseables (p.e. apuñalar a un
amigo)
Temor de robarse cosas
Temor de dañar a otros por no ser lo suficientemente cuidadoso (p.e.
deportes)
Temor de ser responsable de que algo terrible pueda pasar (p.e. incendio,
asalto)
Otras

OBSESIONES DE CONTAMINACIÓN
Preocupación o repugnancia por desechos o secreciones del cuerpo (p.e.
orina, heces, semen, saliva)
Preocupación por suciedad o gérmenes
Preocupación excesiva por contaminantes ambientales (p.e. radiaciones,
tóxicos)
Preocupación excesiva por artículos domésticos de limpieza (p.e.
blanqueadores, detergentes, solventes)
Preocupación excesiva por animales (p.e. insectos)
Se molesta por sustancias pegajosas o residuos
Preocupación de enfermarse por contaminantes
Preocupación de enfermar a otros por esparcir contaminantes (agresivos)
No se preocupa por las consecuencias de la contaminación a menos que le
afecten directamente
Otros

OBSESIONES SEXUALES
Pensamientos, imágenes o impulsos sexuales prohibidos o perversos
El contenido involucra niños o incesto
*El contenido involucra homosexualidad
*Conducta sexual hacia otros (agresiva)
Otros

OBSESIONES DE COLECCIONAR/ATESORAR
Distinguir de los pasatiempos y el interés por objetos con valor económico o
sentimental

OBSESIONES RELIGIOSAS (escrupulosidad)


Preocupación por sacrilegios y blasfemias
Preocupación excesiva con lo debido y lo indebido, con la moralidad

72
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

OBSESIONES CON LA NECESIDAD DE SIMETRÍA Y EXACTITUD


Acompañadas por pensamiento mágico (p.e. preocupación de que la
madre tenga un accidente a menos que las cosas se encuentren en el lugar
correcto)
No acompañadas por pensamiento mágico

OBSESIONES VARIAS
Necesidad de saber o recordar
Temor de decir ciertas cosas
Temor de no decir las cosas correctas
Temor de perder las cosas
Imágenes intrusivas, no violentas
Sonidos, palabras o música intrusivos y sin sentido
*Perturbado por ciertos sonidos/ruidos
Números de buena y mala suerte
Colores con significado especial
Miedos supersticiosos
Otras

OBSESIONES SOMÁTICAS
*Preocupaciones con enfermedades o padecimientos
*Preocupación excesiva por alguna parte del cuerpo o apariencia
(dismorfobia)

COMPULSIONES DE LIMPIEZA/LAVADO
Lavado de manos excesivo o ritualizado
Baño, lavado de dientes, arreglo personal excesivo o ritualizado, o rutinas
para hacer sus necesidades
Se incluyen en la limpieza utensilios domésticos u otros objetos inanimados
Otras medidas para eliminar el contacto con contaminantes
Otras

COMPULSIONES DE REVISAR
Revisar cerraduras, estufa, aparatos, etcétera
Revisar que no hizo/hará daño a otros
Revisar que no se hizo/hará daño a sí mismo
Revisar que nada terrible ocurrió/ocurrirá
Revisar que no se hayan hecho errores
Chequeo ligado a obsesiones somáticas
Otras

RITUALES DE REPETICIÓN
Releer o re-escribir
Necesidad de repetir actividades rutinarias (p.e. entrar/salir por la puerta,
sentarse/pararse de la silla)
Otros

COMPULSIONES DE CONTAR

73
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

COMPULSIONES DE ORDENAR/ARREGLAR

COMPULSIONES DE GUARDAR/COLECCIONAR
(Distinguir de los pasatiempos y del interés económico y sentimental) p.e.
leer cuidadosamente la publicidad enviada por correo, amontonar
periódicos viejos, rebuscar en la basura, coleccionar objetos inútiles.

COMPULSIONES VARIAS
Rituales mentales (diferentes a revisar o contar)
Hacer listas para todo
Necesidad de decir, preguntar o confesar
*Necesidad de tocar, acariciar o frotar
*Rituales que incluyen parpadeo y fijar la mirada
Medidas para prevenir daño a sí mismo
Medidas para prevenir daño a otros
Medidas para prevenir terribles consecuencias
*Conductas ritualizadas al comer
Conductas supersticiosas
*Tricotilomanía
Otras conductas de autodaño o automutilación
Otras
*Los reactivos señalados pueden o no formar parte del TOC.

Escala de severidad para el trastorno obsesivo compulsivo: Yale-Brown

1. Tiempo ocupado por pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4


1b. Intervalo libre de obsesiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4
2. Interferencia debida a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
3. Malestar asociado a pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
4. Resistencia en contra de las obsesiones 0 1 2 3 4
5. Control sobre los pensamientos obsesivos 0 1 2 3 4
6. Duración de las compulsiones 0 1 2 3 4
6b. Intervalo libre de compulsiones (no sumar al puntaje) 0 1 2 3 4
7. Interferencia debida a compulsiones 0 1 2 3 4
8. Malestar asociado a conductas compulsivas 0 1 2 3 4
9. Resistencia en contra de las compulsiones 0 1 2 3 4
10. Grado de control sobre las conductas compulsivas 0 1 2 3 4

NADA=0, LEVE=1, MODERADO=2, SEVERO=3, EXTREMO=4

74
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

3,9,10,14
Tratamiento farmacológico inicial de la ansiedad

Fármaco Dosis Comentarios


I. Ansiolíticos
Alprazolam 0.50- 1.5 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad; efecto
antidepresivo leve; sedación leve; mayor
potencial de abuso.
Clonazepam 2-6 mg/día Útil en todas las formas de ansiedad e
insomnio; mayor sedación. Menor potencial
de abuso.
Bromazepam 6-9 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio;
sedación moderada. Menor potencial de
abuso.
Ativán 3-6 mg/día Útil en ansiedad generalizada e insomnio;
mayor sedación mayor potencial de abuso.
Buspirona 10-20 mg/día Útil en formas menos graves y sin uso previo
de benzodiacepinas. Útil en farmaco-
dependientes.
II. Antidepresivos
Paroxetina 20 mg/día Útil en crisis de pánico, fobia social, trastorno
obsesivo compulsivo y comorbilidad con
depresión.
Clorimipramina 25-75/día Útil en crisis de pánico, trastorno obsesivo-
compulsivo, comorbilidad con depresión.
Efecto sedante marcado.
Imipramina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de
pánico y cefalea tensional. Sedación mode-
rada.
Amitriptlina 25-75 mg/día Útil en comorbilidad con depresión, crisis de
pánico y cefalea tensional. Sedación mayor.

75
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

7. INSOMNIO

Definición

Existe un problema de insomnio cuando el paciente presenta al menos una de las cuatro
quejas siguientes:

1. Dificultad para iniciar el sueño (>30 minutos una vez apagada la luz).

2. Dificultad para mantener la continuidad del sueño (despertares frecuentes no


relacionados a necesidades fisiológicas tales como orinar o beber agua).

3. Despertar definitivo antes de la hora deseada.

4. Sensación de un sueño superficial o no reparador que trae como consecuencia


somnolencia excesiva diurna, accidentes o errores laborales, alteraciones del estado
de ánimo, etc.

De acuerdo al tiempo de evolución, existen tres tipos de insomnio: transitorio (<1


semana), agudo (1-4 semanas), crónico (>4 semanas). De acuerdo a la etiología, se
distinguen dos tipos de insomnio: primario y secundario (ver tabla 1), de los cuales el
segundo guarda mayor relevancia en el contexto de un servicio de urgencias1,2.

Epidemiología

La prevalencia de insomnio severo en diversos estudios se ha reportado entre el 10 y 20%.


Asimismo; este trastorno del dormir se ha visto que incrementa conforme la edad y es más
2-8
común en el sexo femenino . El insomnio es un factor de riesgo para desarrollar un primer
cuadro de depresión o ansiedad4-8, recaer al trastorno afectivo previamente resuelto9,
10-12
presentar conducta suicida y utilizar con mayor frecuencia los servicios de salud,
3
incluyendo el servicio de urgencias .

Diagnóstico

Todo paciente que se presente al servicio de urgencias con queja de insomnio deberá ser
valorado a través de un interrogatorio orientado a descartar causas que ameriten
tratamiento inmediato. Deberá definirse si se trata de un trastorno transitorio, agudo o

76
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

crónico, así como primario (diagnóstico de exclusión) o secundario. En el último caso


deberá identificarse la causa subyacente más probable. Algunas preguntas pertinentes se
enuncian a continuación.

¿En qué consiste el problema para dormir?


¿Desde cuándo empezó?
¿Tiene algún trastorno médico o psiquiátrico previamente diagnósticado y tratado?
¿Tiene alguna molestia en las extremidades inferiores (hormigueos, parestesias, malestar,
etc.) que se quite con el movimiento?
¿La pareja reporta movimientos periódicos de las extremidades inferiores del paciente
mientras éste duerme?
¿Ronca el paciente? ¿el ronquido se intercala con periodos de apnea?
¿Fuma, bebe alcohol o bebidas con cafeína cerca de la hora de dormir?
¿Utiliza algún medicamento OTC o de prescripción?
¿Utiliza alguna sustancia ilegal?
¿Qué consecuencias diurnas tiene el insomnio?

Los estudios paraclínicos no se justifican a menos que vayan encaminados a identificar


una etiología médica subyancente (insuficiencia cardiaca, diabetes, etc.). El diagnóstico
definitivo de insomnio siempre es clínico.

Las tres situaciones más importantes a descartar en un paciente con insomnio en el


servicio de urgencias se describen en la tabla 2. Aquellos pacientes que no sean
clasificables en una de estas tres categorías ameritan una valoración más detallada por el
servicio de psiquiatría a través de la consulta externa. Los fármacos hipnóticos
convencionales ofrecerán alivio sintomático a estos pacientes mientras se realiza dicha
valoración.

Tratamiento

Primero, todo paciente con queja de insomnio, sin importar si es agudo, crónico, primario
o secundario, deberá recibir instrucciones para una adecuada higiene del sueño (tabla 3)
ya que prácticamente en todos los casos al menos parte del problema es generado por
malos hábitos del dormir.

77
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Segundo, la causa médica o psiquiátrica debe tratarse antes o simultáneo al insomnio. Los
hipnóticos (tabla 4) son de utilidad siempre y cuando se utilicen por períodos limitados
de tiempo (<1 mes) y no existan contraindicaciones para su uso (tabla 5). En el caso de
los pacientes con trastornos afectivos, los antidepresivos sedantes como los tricíclicos,
trazodona o mirtazapina pueden resolver ambos problemas, permitiendo prescindir de los
hipnóticos13,14. Todo paciente de esta categoría deberá ser referido al médico tratante de la
enfermedad subyacente (psiquiatra, cardiólogo, neumólogo, etcétera).

Tercero, si la causa del insomnio es por uso de un medicamento de prescripción deberá


valorarse el riesgo beneficio de la suspensión del mismo, el cambio por otro que cumpla la
misma función pero no tenga como efecto adverso causar insomnio, o bien, la adición
de un fármaco hipnótico, sin perder de vista que en los pacientes con historia de abuso de
sustancias tendrá que considerarse un hipnótico alternativo, no benzodiazepínico (tabla
6).

Por último, el insomnio transitorio sólo amerita tratamiento cuando las consecuencias
diurnas son severas, cuando ha durado dos o más días consecutivos o cuando los
episodios son predecibles. La importancia de este tratamiento radica sobre todo en la
2
prevención de su evolución a la cronicidad .

Tabla 1. Etiología de insomnio del adulto.


Primario Secundario
Idiopático Reacción de ajuste a estresores
Inicio en la infancia. Curso persistente. psicosociales.

Psicofisiológico Mala higiene o malos hábitos de sueño

Asociación del ambiente para dormir con


un estado de vigilancia. El paciente
típicamente duerme bien en el laboratorio
de sueño pero no en su cama.

Paradójico Enfermedad psiquiátrica subyacente.

Discordancia entre la percepción subjetiva Enfermedad médica subyacente


del paciente respecto a la cantidad y
calidad de su sueño y los parámetros Uso o suspensión de un medicamento;
objetivos de la polisomnografía. abuso de sustancias estimulantes.
Modificada de la International Classification of Sleep Disorders15

78
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tabla 2. Etiología a descartar en el servicio de urgencias de insomnio del adulto.


Uso de medicamentos y/o
Enfermedades médicas Trastornos psiquiátricos
sustancias

Antihipertensivos
Insuficiencia cardiaca Depresión Clonidina
congestiva ß-bloqueadores
Ansiedad Methyldopa
Neumopatías (asma, EPOC)
Trastorno bipolar en fase de Anticolinérgicos
Enfermedades manía. Bromuro de ipratropio
neurodegenerativas
Trastornos somatomorfos Estimulantes del SNC
Enfermedad por reflujo Metilfenidato
gastroesofágico Trastornos de la
personalidad (trastorno Simpaticomiméticos
Hipertiroidismo obsesivo-compulsivo) Broncodilatadores
adrenérgicos
Diabetes Trastorno por estrés Teofilina
postraumático Pseudoefedrina
Dolor crónico Fenilpropanolamina

Síndrome de piernas Otros


inquietas o de movimientos Fenitoína
periódicos de las Levodopa
extremidades Nicotina
Cafeína
Apnea del sueño Alcohol
Benzodiazepinas
(abstinencia)
Cocaína
Modificada de Kupfer et al16

79
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tabla 3. Medidas de higiene del sueño.

Consumo de Ejercicio Ambiente


Horario de sueño
estimulantes

Tener un horario fijo Suspender consumo Realizar ejercicio por Minimizar el ruido, luz
para dormir y para de cafeína 4-6 horas la tarde para ayudar a y temperaturas
levantarse antes de dormir y profundizar el sueño. extremas mientras se
minimizar la cantidad duerme.
No tomar siestas total por día. Evitar ejercicio
vigoroso 3-4 horas Mantener el reloj lejos
Evitar fumar cerca de antes de dormir. si es causa de
la hora de dormir o en distracción.
cualquier despertar
durante la noche. No dormir con
televisión o radio
Evitar consumo de encendidos.
alcohol por la noche
(facilita el inicio del
sueño pero ocasiona
despertares
frecuentes).

Evitar cenas pesadas.

Modificada de Hajak et al.17

Tabla 4. Hipnóticos de uso común en el tratamiento de insomnio del adulto.


Fármaco Dosis adulto Dosis adulto mayor Vida media
(nombre comercial) (mg/d) (mg/d) (hs)

Clonazepam
0.5-2 0.25-1 19-60
(rivotril, kriadex)

Lorazepam
1-4 0.25-1 8-24
(ativan, lozam)

Triazolam
0.125-0.25 0.125 1.5-5
(halcion)

Zolpidem
5-10 5 1.5-4.5
(stilnox)

Zalephon
5-20 2.5-10 1
(sonata)

Modificada de Kupfer et al.16

80
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Tabla 5. Contraindicaciones para el uso de hipnóticos benzodiazepínicos.

Embarazo
Apnea obstructiva del sueño no tratada
Historia de abuso de sustancias
Personas que necesiten despertar y estar alertas durante parte de su periodo habitual de sueño.

Tabla 6. Hipnóticos OTC.

Fármaco Dosis
(nombre comercial) (mg/d)

Melatonina
1.5-5
(benedorm)

Difenhidramina
25-50
(nytol, unisom)

Valeriana
500-750
(ivel)

81
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

8. SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

Conceptos clave. el síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una reacción


idiosincrática al uso de neurolépticos. EL SNM es un cuadro infrecuente, pero
potencialmente mortal.

Epidemiología

Las estimaciones de incidencia del SNM varían dependiendo de la población en riesgo,


las prácticas de prescripción y métodos diagnósticos. Encuestas en diferentes
poblaciones psiquiátricas en distintos países han encontrado frecuencias que varían
entre 0.02 y 2.4% y contando sólo a los pacientes ambulatorios se ha calculado una tasa
de un caso en cada 500 a 1000 pacientes tratados con neurolépticos. En la población
mexicana el único estudio publicado sobre incidencia del SNM fue hecho por Montoya,
Ocampo y Torres Ruíz (2003), reportando una incidencia de 0.165% de una población
de 4 831 pacientes internados en un periodo de 10 años en el Instituto Nacional de
Neurología. En lo que respecta a tasas de mortalidad estas varían entre el 10 y 30%
dependiendo de la serie que se reporte (Adnet, Lestavel y Krivosic-Horber, 2000).

Etiología y fisiopatogenia

1. El Sistema nervioso central: ha observado una desregulación del sistema


dopaminérgico, produciéndose un bloqueo de transmisión dopaminérgica en los
ganglios basales e hipotálamo a nivel del receptor D2. Esta teoría, adicionalmente se
apoya en el hecho de que el SNM puede precipitarse en pacientes con enfermedad
de Parkinson por el descenso brusco del precursor de dopamina, levodopa, un
hecho que sugiere que el síndrome puede ser resultado de la reducción precipitada
de la activación del receptor de dopamina (Toru, Matsuda y Makaguchi 1981). La
producción central de calor se produce por estimulación serotoninérgica en el
hipotálamo, misma que se inhibe por acción de la dopamina, mecanismo que se ve
interrumpido por los efectos de los neurolépticos, alterando así el papel de la
dopamina en la termorregulación central (Myers 1999). El sistema glutamatérgico

82
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

también se encuentra involucrado, lo que explica el beneficio de la amantadina,


agonista del receptor de glutamato, en el tratamiento de este síndrome (Davis 2000).
Se ha descrito una predisposición genética, que quizá se localiza en el gen del
receptor de la dopamina D2 (Mihara et al, 2003).

2. Músculo esquelético: la dopamina puede, directamente, inhibir la contración del


músculo esquelético, por lo que el bloqueo de transmisión dopaminérgica puede
resultar en el incremento de la contracción muscular.

Conceptos clave. La mayoría de los neurolépticos tienen algún riesgo asociado de


producir SNM, incluso los conocidos como atípicos, donde previamente se pensaba
que el riesgo era menor, así como la olanzapina (Stanfield 2000) y quetiapina (Al-
Waneen 2000). Un cambio rápido en la dosis de neurolépticos es el principal factor de
riesgo relacionado al SNM, en especial si este ocurre los 5 días previos al inicio de los
síntomas, y el riesgo persiste por 20 días o más, al descontinuar el uso de la medicación
(Berardi 1998). No existe una relación demostrable entre dosis actual o duración a la
exposición a los neurolépticos en el desarrollo de un desenlace fatal del SNM. Tampoco
se ha observado una diferencia significativa entre la presentación de los síntomas
clínicos y el uso de neurolépticos de acción corta o larga (Shalev, Hermesh y Munitz,
1989).

Neurolépticos asociados a SNM


Neurolépticos típicos Neurolépticos atípicos
Haloperidol (+++) Clozapina (+)
Clorpromazina (++) Olanzapina (+)
Flufenazina (++) Quetiapina (+)
Levomepromazina (+) Risperidona (+)
Loxapina (+)
Rara vez se asocia a SNM (+) Comúnmente se asocia a SNM (+++)

Tomada de Chandran GJ. Mikler JR, Keegan, 2003.

83
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Factores de riesgo

Intrínsecos: el SNM es más frecuente en pacientes jóvenes, de sexo masculino, con daño
cerebral de base (compromiso de la vía dopaminérgica), agitados, deshidratados, con déficit
nutricional, bajos niveles séricos de hierro, catatónicos y con trastornos del ánimo o
tirotoxicosis (Rasmussen 1998, Caroff 2003).

Extrínsecos: ambiente cálido, los factores inherentes al fármaco como pueden ser: cuando
el fármaco se administra en dosis altas, se utiliza la vía parenteral o se infunde rápidamente, el
cambio reciente en la medicación o el inicio de neurolépticos en pacientes que previamente no
los habían utilizado, uso concomitante de antidepresivos, litio o de fármacos con potencial
anticolinérgico (Rasmussen 1998, Caroff 2003).

Manifestaciones clínicas

Usualmente al paciente lo encontramos con uno o varios de los factores de riesgo previamente
descritos.

Cuadro clínico que evoluciona en un plazo de 24 a 72 hs y que puede durar entre 1 y 44 días (10
días en promedio).

No existe una secuencia típica de síntomas, pero usualmente los síntomas extrapiramidales
ocurren antes que los autonómicos.

Se desarrolla compromiso de conciencia, lo más frecuente es obnubilación, confusión y


catatonia, el paciente puede eventualmente evolucionar hacia el coma.

Se presentan además síntomas piramidales como: hipertonía de predominio axial, llegando


incluso al opistótono, postura flexora o extensora y alteración de los reflejos, incluyendo la
aparición del reflejo de Babinski.

Pueden aparecer síntomas extrapiramidales y cerebelosos como: rigidez, temblor, disartria y


disfagia.

El paciente desarrolla inestabilidad autonómica caracterizada por hipertermia, por lo general


mayor a 38°C, inestabilidad de la presión arterial, diafóresis, taquicardia e incontinencia
urinaria.

84
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Exámenes de laboratorio

Fórmula blanca con diferencial, es frecuente una leucocitosis de 10.000 a 40.000 GB/mm3.

Pruebas de función renal.

Medición de electrolitos séricos.

Creatininfosfocinasa sérica, determinación de mioglobina urinaria y concentraciones séricas


de litio. Observándose clásicamente, aumento de creatininfosfocinasa, por lo general mayor a
2.000 UI/L e incluso superiores a 60.000 UI/L.

Habitualmente hay una elevación de las enzimas hepáticas, acidosis metabólica y


mioglobinuria.

En los estudios de gabinete se deben considerar, individualizando cada caso, realización de


una tomografía computada de cráneo, electroencefalograma y punción lumbar.

Características clínicas de 8 pacientes con SNM. Revisión del INNN. 2003.

Edad Diagnóstico Exposición Duración CPK MMS


(años) Sexo primario previa a (días) Fármaco media E (a 36 meses)
NLP (U/I)
1 27 F TAB II Sí 10 HPD/Li 27340 29
2 26 F Delirium No 13 HPD 4355 29
3 17 F T. esquizofreniforme No 10 HPD 6322 30
4 17 M Esquizofrenia No 15 HPD 8774 29
5 56 M Esquizofrenia No 14 PPT 5789 26
6 25 F Delirium No 14 HPD/LVP 380 28
7 24 M T. psicótico breve No 17 HPD 9764 29
8 48 F Delirium Sí 14 HPD 9863 28

F: femenino; M: masculino; T: trastorno; TAB: trastorno afectivo bipolar; HPD: haloperidol; Li: litio; PPT: palmitato de pipotiazina de
depósito; LVP: levomepromazina (adaptada de Montoya A. Can J Clin Pharmacol 2003; 10 (3):111-3.

85
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Morbimortalidad

Si se reconoce precoz, el SNM se resuelve en el 66% de los casos en una a dos semanas
después de que el neuroléptico ha sido suspendido. El tiempo de recuperación puede ser más
prolongado en el caso de pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada o en
aquellos que presentan síntomas catatónicos residuales (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo
y Torres Ruíz, 2003).

Dentro de la evolución natural o modificada por el tratamiento de un cuadro de SNM podemos


observar complicaciones como: rabdomiolisis, renal aguda, falla respiratoria condicionada por
embolismo pulmonar o neumonía por aspiración, crisis convulsivas, infarto agudo al
miocardio, coagulación intravascular diseminada, falla hepática, fascitis por esclerichia coli o,
incluso, sepsis.

La mortalidad es de un 12 a 20%. Son poco comunes las secuelas persistentes; sin embargo,
se han reportado casos de síntomas residuales tales como síndromes amnésicos, síntomas
catatónicos, extrapiramidales, cerebelosos, neuropatías periféricas y miopatías de manera
residual (Caroff, et al, 2000, Montoya, Ocampo y Torres Ruíz, 2003).

Criterios diagnósticos DSM-IV para el SNM

A. Aparición de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada a la toma de medicación


neuroléptica.

B. Dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Diafóresis
2. Disfagia
3. Temblor
4. Incontinencia
5. Cambios del nivel de conciencia que van desde la confusión hasta el coma
6. Mutismo
7. Taquicardia
8. Tensión arterial elevada o fluctuante
9. Leucocitosis
10.Hallazgos analíticos que indican lesión muscular (elevación de los niveles séricos de CPK)

C. Los síntomas de criterio A y B no se deben a otra sustancia (vgr. fenciclidina) o a una


enfermedad neurológica o médica (vgr. encefalitis viral).

86
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Diagnóstico diferencial en SNM (Caroff, 2003, Keck, 2003).

Catatonía aguda fatal Sobre dosis de ASA

Síndrome anticolinérgico Infecciones del SNC

Interacciones medicamentosas Golpe de calor

Envenenamiento por metales pesados Toxicidad por litio

Hipertermia maligna Golpe de calor asociado a neurolépticos

Sepsis Síndrome serotoninérgico

Tétanos Tirotoxicosis

Estados de abstinencia (vgr. alcohol, Estado epiléptico


barbitúricos o benzodiacepinas)

Trastornos autoinmunes Tumores de la línea media

Tratamiento

1. Las medidas generales de tratamiento: incluyen interrupción de la administración del agente


causal, hiperventilación con O² al 100%, reducción de la temperatura con medidas físicas,
corrección del equilibrio ácido-base, vigilancia y preservación de la función renal con balance
hídrico cálculado para las pérdidas hídricas producidas por grado de hipertermia y con un flujo
urinario mínimo de 50 ml/h, así como un control de la posible taquicardia. En casos graves pueden
ser requeridos el uso de ventilación asistida y diálisis renal.
2. Dantrolene: existe controversia sobre el verdadero papel benéfico del dantrolene en el tratamiento
del SNM, lo que si queda claro es la mejoría que produce en el cuadro sintomático gracias a su
efecto relajante muscular al inhibir la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo; y
la reducción en la temperatura corporal, motivo por el cual también es el fármaco de primera
indicación en la hipertermia maligna producida por halotano. Es un derivado de la hidantoína con
una absorción deficiente por vía oral, 35%. Por lo que la vía de administración recomendada en el
SNM es la intravenosa. Se recomienda usar 2 mg/kg, con repeticiones cada 10 minutos en caso
de ser necesario, con un máximo de dosis de 10 mg/kg/día. En el paciente estable se debe de
considerar la continuación de la terapia con bolos de 0.8 a 2.5 mg/kg cada 6 hs y después por vía
oral a dosis de entre 100 y 200 mg/día, siempre y cuando se estén monitorizando cercanamente las
elevaciones de transaminasas por su potencial hepatóxico. Debido a éste y a su capacidad para
alterar la función respiratoria, el dantrolene no debe combinarse con bloqueadores del canal del
calcio.
3. Amantadina: con el fin de revertir parkinsonismo y propiedades antagonistas dopaminérgicas de
los neurolépticos, agonistas dopaminérgicos tales; como la amantadino son recomendados las
dosis indicadas de 200 y 400 mg/día.

87
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

4. Bromocriptina: es otro agonista dopaminérgico, que usualmente tiende a mejorar la rigidez


muscular en un plazo no mayor a un par de horas, además de contribuir a la disminución en la
temperatura corporal y tensión arterial. Se usa en dosis de 2.5 mg cuatro veces al día, hasta un
máximo de 40 mg/día. Se debe usar con precaución pues, se ha descrito que puede agravar la
psicosis. Algunos autores recomiendan agregar carbidopa/levodopa en dosis de 25/100 mg para
una reducción más acelerada de la hipertermia. Su principal efecto adverso es la hipotensión
arterial. Se puede utilizar en combinación con el dantrolene, sin causar más efectos adversos que
los causados por cada una de las drogas por separado.
5. Benzodiacepinas: sobre todo de vida media corta como el loracepam a dosis sintomáticas.
6. Terapia electroconvulsiva (TEC): fue el primer tratamiento que se utilizó históricamente para la
presentación de lo que después se llamó SNM. Su eficacia es aceptable y debe individualizarse el
caso para decidir su aplicación; sobre todo en aquellos casos en que la rigidez y la hipertermia no
cedan a las primeras medidas de tratamiento, la TEC debe ser una opción importante a considerar.

Conceptos clave: después de un episodio de SNM, se presentan dos cuestionamientos importantes


que usualmente no se tratan en los manuales de tratamiento. La primera de estas interrogantes
obedece al tiempo que debe mantenerse el tratamiento para el SNM. Se recomienda que este se
mantenga alrededor de 2 a 3 semanas posteriores a la remisión de los síntomas, sobre todo evitando
todo tipo de medicamentos no necesarios con potencial dopaminérgico, como la metoclopramida. El
segundo punto de interés, incluye qué hacer con un paciente que se recupera de un episodio de SNM
pero que necesita del uso de neurolépticos para el control de la sintomatología psicótica . Después de
haberse recuperado de un episodio de SNM, la susceptibilidad de recurrencia varía de acuerdo a cada
paciente, pero puede alcanzar hasta un 30% con la reintroducción del neuroléptico (Caroff, 2002).
Para disminuir tal riesgo se recomienda mantener al paciente hospitalizado y asegurándole una
adecuada hidratación. Para el reinicio de medicación neuroléptica, lo más recomendado es el uso de
neurolépticos de segunda generación (atípicos) poco asociados a la producción de SNM (vg.
olanzapina), a la dosis más baja posible, con incrementos lentos, mínimos y con vigilancia continua de
datos sugestivos de SNM.

88
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

9. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

Indicaciones para la terapia electroconvulsiva

TEC en depresión. 1. Pacientes con depresión mayor grave, con síntomas de psicosis.
2. Pacientes con depresión mayor con síntomas catatónicos. 3. Pacientes con
depresión refractaria al tratamiento farmacológico. 4. Pacientes con depresión mayor y
riesgo suicida inminente. 5. Pacientes con depresión mayor y preferencia del paciente.
En caso de deterioro cognoscitivo previo al TEC o inducido por TEC, se prefiere el uso
de la TEC unilateral, sobre el hemisferio no dominante.

TEC en episodios de manía. 1. TEC podría ser en circunstancias ocasionales el


tratamiento de elección para pacientes con manía. 2. TEC podría ser una alternativa
segura a las dosis altas de neurolépticos, con la ventaja de una respuesta más rápida.

TEC en trastornos psicóticos. La evidencia confirma la efectividad de la TEC en: 1.


Estados catatónicos agudos. 2. Episodios de depresión en pacientes con
esquizofrenia; episodios de manía o depresión en pacientes con trastorno esquizo-
afectivo. 3. Psicosis inducida por fármacos y sustancias (p.ej. psicosis dopaminérgica
en enfermedad de Parkinson, PCP). 4. Trastornos psicóticos con predominio de
síntomas positivos y afectivos. 5. TEC no es recomendable según el “Royal collage of
Psychiatrist´s” en pacientes con síntomas negativos, como aplanamiento afectivo,
pobreza de lenguaje y manejo psicosocial.

TEC en catatonia. TEC es un tratamiento de los estados catatonicos, y podria salvar la


vida de los pacientes en estados catatónicos letales.

TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson. El trabajo doble ciego aleatorizado


del uso de la TEC en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopatica con fenómeno
on-off de Anderson, et al 1987, señala que la TEC tiene un efecto antiparkinsónico en
pacientes resistentes al tratamiento farmacológico convencional. Algunos de los fac-
tores de buena respuesta al tratamiento electroconvulsivo fueron mayor edad de los
pacientes, tiempo de tratamiento, y duración de la respuesta a levodopa. El tratamiento
es experimental y debe realizarse bajo respaldo de un protocolo de investigación

89
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

revisado y aprobado por el Comité Institucional de Investigación Clínica y por el Comité


Institucional de Bioética.

Equipo de TEC. El servicio de neuropsiquiatría del INNN cuenta con un equipo


Thymatron TM DG de la compañía Somatics.

Las características de la generación del estímulo eléctrico:

Forma de la onda: onda cuadrada de pulso breve bifásica

Corriente: 0.9 amps constante, para más de 500 ohms de impedancia

Voltaje: proporcional a la impedancia dinámica, máx. 450 v

Frecuencia: estándar: 70 Hz a 55-100% de energía


50 Hz a 30-50% de energía
30 Hz a 5-25% de energía
Flexi Dial: 30, 40, 50, 60, 70 Hz
Amplitud de pulso: estándar: 1.0 msec
Con Flexi Dial: 0.5, 1.0, 1.5 mseg
Duración: estándar 0.47 a 4 seg
Con Flexi Dial: 0.1 a 8 seg.

Energía: a 220 Ohm de impedancia: 4.97 J a 99.4 J

Carga: 25.2 a 504 miliCoulombs en 20 pasos iguales colocados en el dial del % de


energía.

Prueba de impedancia: 0 a 3000 ohms (+/- 100 ohms) a 1000 Hz

Monitoreo de las crisis

Especificación de canales (para cada canal):

Sensibilidad: ganancia= 80 dB

Respuesta de frecuencia 2 a 50 Hz, 60 Hz con el filtro de nodo

Reacción modal común 80 dB

Salida auxiliar: +/- 10 v, escala completa

90
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Aislamiento completo para optoelectrónicos

Selección de canales: canal 1: EEG canal 2: EEG, EKG, EMG.

Velocidad de graduación del papel térmico 25 mm/seg

Medidas de calidad convulsiva:

Índice de energía convulsiva (EEG: voltaje integrado de banda ancha ictal EEG)

Índice de supresión posictal (EEG.: de 0 a 100 )

Índice de concordancia convulsiva: (EEG: de 0 a 100)

El equipo esta ubicado en una sala exclusiva de TEC en la cual se cuenta con equipo de
reanimación cardiopulmonar, equipo de aspiración, tomas de oxígeno, equipo de
monitoreo cardíaco y desfibrilador, así como oxímetro de pulso, monitoreo de FC y TA

La técnica de aplicación de la TEC en el INNN consiste en:

1. Obtención del consentimiento informado firmado por el paciente, responsable


legal del paciente, un testigo y médico tratante.
2. Se efectúa MMSE previo y posterior a la TEC para seguimiento de los efectos
secundarios sobre la cognición.

3. Valoración preanestésica con estudios de BH, QS, ES, EGO, EKG, TP y TPT.

4. Toma de TAC en caso de que los pacientes no cuenten con ella.


5. Toma de EEG en caso de que los pacientes no cuenten con este.

6. Toma de electrocardiograma y tele de tórax para pacientes mayores de 45 años.


7. Disminución de medicación que interactúa farmacológicamente con la TEC.

8. Ayuno a partir de las 22:00 hs.

9. Baño por la mañana con estricto secado del cabello.

10. Canalización con solución fisiológica al 0.9% PMVP.

11. Toma de TA previa al inicio del tratamiento.

12. Sedación con tiopental calculado al 5 mg/ kg / dosis.


13. Colocación de torniquete en miembro superior en donde se colocarán electrodos
para medición de EMG.

91
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

14. Relajación muscular con succinilcolina.

15. Preparación de la piel con acetona para colocación de electrodos bitemporales


para la descarga del estímulo eléctrico, o de acuerdo con un montaje unilateral, de
acuerdo con la indicación médica.

16. Colocación de electrodos del canal 1 para monitoreo EEG.


17. Colocación de electrodos sobre el músculo flexor común de los dedos con una
distancia aproximada de 15 cm para EMG.

18. Colocación de electrodo de tierra en región de manubrio esternal.

19. Al término de fasciculaciones posterior a la succinilcolina se verifica la impedancia.

20. El equipo tiene como característica no dar la descarga eléctrica por arriba de 3000
ohms de impédancia.

21. Se selecciona la cantidad de energía utilizando el protocolo considerando la edad


del paciente para el porcentaje necesario para iniciar la primera sesión de TEC.
22. Se coloca la protección bucal y se proporciona oxígeno al 100%.

23. Se da descarga, verificando visual (por registro EEG) y auditivamente la crisis


convulsiva.

24. Se mide la TA, FC, FR, durante la convulsión. El médico neuroanestesiólogo


proporciona ventilación

25. Se considera como crisis efectiva aquella que dure más de 25 segundos.
26. Se yugulan con diacepam aquellas que duren más de 120 segundos.

27. En caso de no lograr una crisis por arriba de los 25 seg de duración se reestimula
inmediatamente en caso de no haber ninguna contraindicación por el médico
anestesiólogo, considerándose como efecto acumulado efectivo la suma de las
dos convulsiones por arriba de los 25 seg.

28. En caso de que el paciente presente aumento de la TA por arriba de 150/110


después de 5 minutos de terminada la convulsión se administran 10 mg IV de
esmolol.
29. Se considera como terminada la crisis EEG al momento de verificación el
aplanamiento del trazo, así como ausencia de señal audible.
30. El paciente se mantiene en recuperación y vigilancia, por el médico
neuroanestesiólogo y enfermero(a) a cargo, hasta que se observa manejo
adecuado de secreciones y automatismo ventilatorio.
31. Por último el paciente es trasladado a su cama donde permanece hasta la
recuperación completa.

92
Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Apéndice

NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en


unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica.
Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.-
Secretaría de Salud.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE
SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA
HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulación de los Servicios de
Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con
fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II,
47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3o. fracción VI, 5o., 6o. fracción I, 7o. fracción I,
9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de la Ley General de Salud y en los artículos 121, 122, 123, 124, 125,
126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, 8o. fracción IV y 24 fracción II y XV del Reglamento Interior de la
Secretaría de Salud, y
CONSIDERANDO
Que con fecha 20 de agosto de 1994, en cumplimiento de lo previsto en el artículo 46 fracción I de
la Ley Federal sobre Metrología y Normalización la Dirección General de Regulación de los Servicios
de Salud presentó al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, el
anteproyecto de la presente Norma Oficial Mexicana.
Que con fecha 7 de febrero de 1995, en cumplimiento del acuerdo del Comité y lo previsto en el
artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario
Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana a efecto que dentro de los
siguientes noventa días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus
comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud.
Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité
Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, se expide la siguiente:
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE
SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA
0. Introducción
Los esquemas de atención médica para el tratamiento de personas que padecen enfermedad
mental, experimentan cambios continuos en función del desarrollo acelerado de la ciencia, de la mejor
comprensión de los múltiples factores que intervienen en el origen y evolución de la enfermedad
mental, así como de los recursos terapéuticos, físicos, humanos y financieros para su atención.
Una característica fundamental de este cambio, es la tendencia hacia la reinserción social de la
persona enferma al medio al que pertenece, favoreciendo la continuidad del tratamiento a
través de la implementación de programas extrahospitalarios y comunitarios tales como hospitales de
día, servicios de consulta externa, centros de día, casas de medio camino, talleres protegidos, entre
otros, con especial énfasis en la prevención, desde una perspectiva integral que considera la
complejidad de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de las enfermedades mentales. Para
fortalecer esta tendencia es indispensable continuar el proceso modernizador de la organización y
funcionamiento de los servicios de salud, que permita superar los rezagos aún prevalecientes.
La entrada en vigor de la presente Norma, deberá considerar que, tanto por el monto de la
inversión requerida, como por el número de recursos humanos necesarios y su capacitación, su cabal
cumplimiento deberá atender a la determinación de los plazos pertinentes para el desarrollo de los
servicios, tomando en cuenta la condición específica de cada Entidad Federativa. Sin embargo existe
la urgente necesidad de que a la mayor brevedad posible la vigencia de la presente Norma Oficial
Mexicana opere en plenitud.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

1. Objetivo
1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar criterios de operación, actividades,
actitudes del personal de las Unidades que prestan servicios de atención hospitalaria médico-
psiquiátrica, la cual se proporcionará en forma continua e integral, con calidad y calidez.
2. Campo de aplicación
2.1. Esta Norma Oficial Mexicana es de aplicación obligatoria en todas las Unidades que presten
servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica para enfermos agudamente
perturbados y otros de estancia prolongada, de los sectores público, social y privado del país que
conforman el Sistema Nacional de Salud.
3. Definiciones
PARA EFECTOS DE ESTA NORMA, SE ENTENDERA POR:
3.1. Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica:
Los establecimientos de salud que disponen de camas, y cuya función esencial es la atención
integral de usuarios que padezcan de un trastorno mental.
3.2. Usuario:
Toda aquella persona que requiera y obtenga servicios de atención médico-psiquiátrica.
3.3. Enfermedad Mental:
Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de enfermedades mentales
vigente, de la Organización Mundial de la Salud.
3.4. Atención Integral Médico-Psiquiátrica:
Es el conjunto de servicios que se proporcionan al usuario con el fin de proteger, promover,
restaurar y mantener su salud mental. Comprende las actividades preventivas, curativas y de
rehabilitación integral.
3.5. Rehabilitación Integral:
Es el conjunto de acciones y programas dirigidos a la utilización del potencial máximo de
crecimiento personal de un individuo, que le permita superar o disminuir desventajas adquiridas a
causa de su enfermedad en los principales aspectos de su vida diaria; tiene el objetivo de promover en
el paciente, el reaprendizaje de sus habilidades para la vida cotidiana cuando las ha perdido, y la
obtención y conservación de un ambiente de vida satisfactorio, así como la participación en
actividades productivas y en la vida socio-cultural.
3.6. Educación para la Salud Mental:
Proceso organizado y sistemático mediante el cual se busca orientar a las personas a fin de
modificar o sustituir determinadas conductas por aquellas que son saludables en lo individual, lo
familiar, lo colectivo y en su relación con el medio ambiente.
3.7. Promoción de la Salud Mental:
Es una estrategia concreta, concebida como la suma de las acciones de los distintos sectores de
la población, las autoridades sanitarias y los prestadores de servicios de salud encaminadas al
desarrollo de mejores condiciones de salud mental individual y colectiva.
3.8. Detección y Manejo Oportuno de Casos en la Comunidad:
Proceso que consiste en efectuar revisiones periódicas con fines de identificar y atender
precozmente el daño.
3.9. Exámenes de Laboratorio Mínimos Indispensables:
Biometría hemática, Química sanguínea, Examen general de orina.
En caso de sospecha clínica de SIDA, se seguirán los criterios señalados en la NOM-010-SSA2-
1993, para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

3.10. Reforzador:
Es cualquier estímulo situacional cuya presencia provoca el incremento o decremento de
la frecuencia con que se manifiestan ciertas conductas.
4. Disposiciones generales
4.1. Son actividades inherentes a los servicios de atención hospitalaria médico-psiquiátrica las
siguientes:
4.1.1. Preventivas.
4.1.2. Curativas.
4.1.3. De Rehabilitación.
4.1.4. Enseñanza y Capacitación, e
4.1.5. Investigación Científica.
4.2. Para ofrecer atención médica de calidad a los usuarios, las Unidades que presten servicios
de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, deben contar con los siguientes
elementos:
4.2.1. Instalaciones y equipo apropiado para el desarrollo de sus funciones.
4.2.2. Recursos humanos suficientes en número y capacidad técnica, de acuerdo con los
indicadores que establezca la autoridad sanitaria competente y con base en las propias
necesidades de las Unidades.
4.2.3. Procedimientos para que en la Unidad prevalezcan el ambiente cordial, técnicamente
eficiente, y las condiciones propicias para el cabal desarrollo de las actividades que
involucra la atención integral médico-psiquiátrica.
4.2.4. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de urgencias.
4.2.5. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de consulta externa.
4.2.6. Instalaciones y personal para la prestación de servicios de rehabilitación psicosocial.
4.2.7. Recursos para la atención médica de otras enfermedades coincidentes con la enfermedad
mental y, en su caso, referencia oportuna al nivel de atención requerido, intra o
extrahospitalario.
4.2.8. Programa General de Trabajo.
4.2.9. Reglamento Interno.
4.2.10. Manuales técnico-administrativos.
4.3. Las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica
deben contar, según sea el caso y considerando sus características, con las instalaciones
específicas necesarias para dar atención a los usuarios, de acuerdo a lo siguiente:
4.3.1. Con episodio agudo.
4.3.2. De larga evolución.
4.3.3. Hombres.
4.3.4. Mujeres.
4.3.5. Niños.
4.3.6. Adolescentes.
4.3.7. Adultos.
4.3.8. Ancianos.
4.4. lngreso de los usuarios a las Unidades que prestan servicios de atención integral

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

hospitalaria médico-psiquiátrica podrá ser: voluntario, involuntario u obligatorio y se


ajustará a los procedimientos siguientes:
4.4.1. El ingreso voluntario requiere la solicitud del usuario y la indicación del médico a cargo del
servicio de admisión de la Unidad, ambos por escrito, haciendo constar el motivo de la
solicitud e informando a sus familiares o a su representante legal.
4.4.2. El ingreso en forma involuntaria, se presenta en el caso de usuarios con trastornos
mentales severos, que requieran atención urgente o representen un peligro grave o
inmediato para sí mismos o para los demás. Requiere la indicación de un médico
psiquiatra y la solicitud de un familiar responsable, tutor o representante legal, ambas por
escrito. En caso de extrema urgencia, un usuario puede ingresar por indicación escrita del
médico a cargo del servicio de admisión de la Unidad hospitalaria. En cuanto las
condiciones del usuario lo permitan, deberá ser informado de su situación de
internamiento involuntario, para que en su caso, su condición cambie a la de ingreso
voluntario.
Deberá notificarse al Ministerio Público del domicilio del usuario y a las autoridades judiciales,
todo internamiento involuntario y su evolución.
4.4.3. El ingreso obligatorio se lleva a cabo cuando lo solicita la autoridad legal competente,
siempre y cuando el paciente lo amerite de acuerdo con el examen médico psiquiátrico.
4.5. El egreso del usuario del servicio de hospitalización podrá ser por los siguientes motivos:
4.5.1. Curación.
4.5.2. Haberse cumplido los objetivos de la hospitalización.
4.5.3. Mejoría.
4.5.4. Traslado a otra institución.
4.5.5. A solicitud del usuario, con excepción de los casos de ingresos obligatorios e
involuntarios.
4.5.6. A solicitud de los familiares legalmente autorizados y con el consentimiento del usuario.
4.5.7. Abandono del servicio de hospitalización sin autorización médica, debiéndose notificar al
Ministerio Público del lugar de la adscripción del hospital.
4.5.8. Disposición de la autoridad legal competente.
4.5.9. Defunción.
4.6. Las unidades que prestan servicio de atención hospitalaria médico psiquiátrica, deberán
mantener un programa de atención integral que comprenda los siguientes aspectos:
4.6.1. Tratamiento médico y psicosocial, de acuerdo con los principios científicos, sociales y
éticos.
4.6.2. El aislamiento del enfermo sólo se aplicará de manera excepcional y para proteger la salud
y la integridad del propio enfermo y de quienes lo atienden y rodean, de acuerdo con el
criterio del médico responsable. El paciente bajo este tipo de medida quedará al cuidado y
vigilancia de personal calificado, en todo momento.
4.6.3. Confidencialidad en el manejo del diagnóstico y de la información.
4.6.4. Alimentación con características higiénicas, nutritivas y dietéticas adecuadas.
4.6.5. Ambiente y acciones que promuevan la participación activa del usuario en su tratamiento.
4.6.6. Relación del personal con los usuarios basada en el respeto a su persona, a sus derechos
civiles y humanos y a sus pertenencias.
4.6.7. El personal que labora en las unidades para la prestación de servicios médicos

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

psiquiátricos, tiene la obligación de vigilar, proteger y dar seguridad a los usuarios.


4.6.8. Proporcionar servicio de quejas y sugerencias para usuarios y familiares, que garantice el
que sean tomadas en cuenta para la solución, vigilancia y seguimiento de las peticiones.
4.6.9. Promover la participación de la familia y la comunidad en el proceso de la atención a los
usuarios.
4.6.10. Promover la integración de los comités hospitalarios siguientes:
- Etica y vigilancia
- Auditoría médica
- Mortalidad
- Infecciones intrahospitalarias
- Garantía de calidad de la atención
- Comités ciudadanos de apoyo
5. Actividades preventivas
5.1. Las actividades preventivas se llevan a cabo en espacios intra y extrahospitalarios.
5.2 Las actividades preventivas se efectuarán en los siguientes servicios:
5.2.1. Consulta externa y hospitalización.
5.3. Las actividades preventivas comprenderán las acciones siguientes:
5.3.1. Educación para la salud mental.
5.3.2. Promoción de la salud mental.
5.3.3. Detección y manejo oportuno de casos en la comunidad.
5.3.4. Detección y manejo oportuno de casos entre familiares de los pacientes y personas
relacionadas con ellos para prestarles la atención que requieren.
5.3.5. Información y educación a los usuarios y sus familiares, acerca de las características de la
enfermedad y de la participación de unos y otros en el programa de tratamiento y
rehabilitación.
5.3.6. Promoción para la integración de grupos con fines de autoayuda.
6. Actividades curativas
6.1. Las actividades curativas se llevarán a cabo en los servicios siguientes:
6.1.1. Consulta Externa.
6.1.2. Urgencias.
6.1.3. Hospitalización continua.
6.1.4. Hospitalización parcial en sus diferentes modalidades.
6.2. El proceso curativo en el servicio de consulta externa, se llevará a cabo mediante las
acciones siguientes:
6.2.1. Valoración clínica del caso y elaboración de la nota correspondiente.
6.2.2. Apertura del expediente clínico.
6.2.3. Elaboración de la historia clínica.
6.2.4. Estudio psicológico.
6.2.5. Estudio psicosocial.
6.2.6. Exámenes de laboratorio y gabinete.
6.2.7. Establecimiento del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

6.2.8. Referencia en su caso, a hospitalización en la propia Unidad o a otra unidad de salud, para
su manejo.
6.3. Las actividades curativas en el servicio de urgencias, se llevarán a cabo a través de las
acciones siguientes:
6.3.1. Valoración clínica del caso.
6.3.2. Manejo del estado crítico.
6.3.3. Apertura del expediente clínico.
6.3.4. Elaboración de la nota clínica inicial.
6.3.5. Hospitalización.
6.3.6. Envío a consulta externa, o
6.3.7. Referencia, en su caso, a otra unidad de salud para su manejo.
6.4. Las actividades curativas en los servicios de hospitalización continua o parcial y el ingreso y
egreso de usuarios, se llevarán a cabo a través de las acciones siguientes:
6.4.1. Ingreso:
6.4.1.1. Examen clínico.
6.4.1.2. Elaboración de nota de ingreso.
6.4.1.3. Elaboración de historia clínica.
6.4.1.4. Realización de exámenes mínimos indispensables y pertinentes, de laboratorio
y gabinete.
6.4.1.5. Revisión del caso por el médico responsable y el equipo interdisciplinario.
6.4.1.6. Realización de exámenes complementarios en caso necesario.
6.4.1.7. Establecimiento de los diagnósticos probables, el pronóstico y el plan terapéutico, en un
plazo no mayor de 48 horas y
6.4.1.8. Elaboración de la nota de revisión.
6.4.2. Visita Médica Diaria:
6.4.2.1. Valoración del estado clínico.
6.4.2.2. Interpretación de resultados de los exámenes de laboratorio y gabinete.
6.4.2.3. Solicitud de interconsulta, en su caso.
6.4.2.4. Revisión del tratamiento, y
6.4.2.5. Elaboración de la nota de evolución, con la periodicidad necesaria.
6.4.3. Revaloración Clínica:
6.4.3.1. Revisión del caso por el Director Médico o el Jefe del Servicio, por lo menos una vez cada
semana en caso de trastornos agudos y cada mes en casos de larga evolución o antes, a juicio del
Director Médico o del Jefe de Servicio, o a solicitud del usuario o de sus familiares responsables, o a
solicitud de alguno de los comités del hospital.
6.4.3.2. Actualización de exámenes clínicos.
6.4.3.3. Elaboración de notas clínicas que indiquen la evolución y en su caso la necesidad de
continuar hospitalizado.
6.4.4. Interconsulta en la propia Unidad u otras de apoyo que cuenten con la especialidad
requerida:

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

6.4.4.1. Solicitud escrita que especifique el motivo.


6.4.4.2. Evaluación del caso por el servicio solicitado.
6.4.4.3. Proposición de un plan de estudio y tratamiento.
6.4.4.4. Elaboración de la nota de interconsulta.
6.5. Egreso:
6.5.1. Valoración del estado clínico.
6.5.2. Ratificación o rectificación del diagnóstico de acuerdo con la Clasificación Internacional de
Enfermedades vigente.
6.5.3. Enunciado del pronóstico y de los problemas clínicos pendientes de resolución.
6.5.4. Referencia a un programa terapéutico, en caso necesario.
6.5.5. Referencia en su caso, a un programa de rehabilitación psicosocial.
6.5.6. Concertación de la cita del usuario al servicio de consulta externa o de hospitalización, o
referencia del mismo a otra unidad de salud si procede, y
6.5.7. Elaboración de la nota clínica de egreso, informando el plan de egreso al usuario y a sus
familiares o responsable legal.
6.6. Cualquiera que sea la causa del egreso del usuario, éste tiene derecho a continuar
recibiendo la atención que requiere, de acuerdo con los principios científicos y éticos de la
práctica médica.
7. Actividades de rehabilitación integral
7.1. Las actividades de rehabilitación se desarrollarán en términos de las necesidades
particulares de los usuarios, con la participación interdisciplinaria de los trabajadores de la
salud, la familia y la comunidad en general, en la esfera cognoscitiva, afectiva y
psicomotriz, las cuales comprenderán:
7.1.1. Acciones intrahospitalarias:
7.1.1.1. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la rehabilitación física y
mental, que en su caso incluyan el desarrollo de la coordinación psicomotriz gruesa y fina,
así como la prevención y atención a deformidades físicas en cada paciente; la conciencia
de su cuerpo, del espacio y el desarrollo de sus sentidos, que lo posibiliten para la
elaboración de trabajos manuales, participación en actividades deportivas y autocuidado.
7.1.1.2. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas para la promoción y
mantenimiento de vínculos socio-afectivos entre los pacientes y con el personal de la
institución, los familiares, la comunidad y amistades del usuario, que promuevan el
proceso para su reinserción social mediante convivencias, visitas, paseos y asistencia a
centros recreativos y culturales.
7.1.1.3. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que contribuyan a la adquisición
de conocimientos teóricos, prácticos y capacitación laboral, como paso primordial para
lograr su autosuficiencia.
7.1.1.4. Diseñar, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas de reforzadores.
7.1.1.5. Diseñar, promover, ejecutar, dar seguimiento y evaluar programas que favorezcan la
incorporación del paciente a la vida productiva, y si es el caso, gozar de los beneficios
económicos del producto de su actividad.
7.1.2. Las acciones intermedias comprenden la hospitalización parcial en sus diversas
modalidades, las cuales se desarrollarán con programas que refuercen el área
cognoscitiva, afectiva, psicomotriz y la rehabilitación física.
7.1.3. Acciones extrahospitalarias:
7.1.3.1. El hospital debe estar vinculado y promover el desarrollo de programas en la
comunidad, para facilitar al usuario su reincorporación a la vida familiar, productiva, laboral

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

y social mediante su atención en los centros comunitarios de salud mental, centros de día,
casas de medio camino y los demás servicios extrahospitalarios existentes.
8. Derechos humanos y de respeto a la dignidad de los usuarios
Dentro de cada unidad de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica, el usuario tiene
derecho a:
8.1. Recibir un trato digno y humano por parte del personal de salud mental,
independientemente de su diagnóstico, situación económica, sexo, raza, ideología o
religión.
8.2. No ser sujeto de discriminación por su condición de enfermo mental, ni ser objeto de
diagnósticos o tratamientos en esa condición por razones políticas, sociales, raciales,
religiosas u otros motivos distintos o ajenos al estado de su salud mental.
8.3. Que a su ingreso al hospital se le informe, a él y a su representante legal, de las normas que
rigen el funcionamiento del nosocomio, y saber los nombres de quiénes serán los
miembros del personal de salud, médicos y enfermeras encargados de su atención.
8.4. Un ambiente seguro, higiénico y humano que garantice condiciones adecuadas de
alimentación, habitación, atención médica profesional y espacio seguro.
8.5. Ser alojados en áreas específicamente destinadas a tal fin, con adecuada iluminación natural
y artificial, bien ventiladas, con el espacio necesario para evitar el hacinamiento y en
condiciones de higiene.
8.6. Recibir alimentación balanceada, de buen sabor y aspecto, en cantidad suficiente para una
adecuada nutrición y servida en utensilios decorosos. Asimismo, recibir vestido y calzado
o tener autorización para utilizar los propios, si así lo desea.
8.7. Que tengan acceso a los recursos clínicos, de laboratorio y de gabinete para lograr un
diagnóstico certero y oportuno, en condiciones similares a cualquier otro establecimiento
sanitario.
8.8. Recibir información veraz, concreta, respetuosa y en lenguaje comprensible para él y para su
representante legal, con relación al diagnóstico médico, así como respecto de sus
derechos y del tratamiento que se pretenda aplicar.
8.9. Recibir atención médica especializada, es decir por personal capacitado para el manejo y
tratamiento de los enfermos mentales.
8.10. Que la atención psiquiátrica o terapéutica que se le preste sea de conformidad con las
normas éticas pertinentes que rigen a los profesionales de la salud mental.
8.11. Que toda medicación sea prescrita por un especialista autorizado por la ley, y que ello se
registre en la expediente clínico del paciente.
8.12. Que la información, tanto la proporcionada por los propios enfermos o por sus familiares
como la contenida en sus expedientes clínicos, sea manejada bajo las normas del secreto
profesional y de la confidencialidad.
8.13. Negarse a participar como sujeto de investigación científica, sin que ello demerite la calidad
de su atención hospitalaria.
8.14. Solicitar reuniones con su médico y profesionales que lo estén tratando.
8.15. Solicitar la revisión clínca de su caso.
8.16. Recibir atención médica oportuna en caso de sufrir una enfermedad no psiquiátrica y, de así
requerirlo, tratamiento adecuado en una institución que cuente con los recursos técnicos
para su atención.
8.17.Recibir tratamiento orientado a la reintegración a la vida familiar, laboral y social, por medio
de programas de terapia ocupacional, educativa y de rehabilitación psicosocial. El

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

paciente podrá, en su caso, elegir la tarea que desee realizar y gozar de una retribución
justa.
8.18. Ser protegido contra toda explotación, abuso o trato degradante, y en su caso denunciar
por sí o a través de su representante legal cualquier abuso físico, psicológico o moral que
se cometa en su contra.
8.19. No ser sometido a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a
procedimientos legalmente establecidos y sólo cuando sea el único medio disponible para
impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros, o se trate de una situación
grave y el paciente esté afectado en su capacidad de juicio y, en el caso de que de no
aplicarse el tratamiento, se afecte su salud. Cuando haya limitación de libertad, ésta será la
mínima posible de acuerdo con la evolución del padecimiento, las exigencias de su
seguridad y la de los demás. El paciente bajo este tipo de medida quedará, en todo
momento, al cuidado y vigilancia de personal calificado.
8.20. Comunicarse libremente con otras personas que estén dentro de la institución; enviar y
recibir correspondencia privada sin que sea censurada. Tener acceso a los servicios
telefónicos, así como leer la prensa y otras publicaciones, escuchar la radio y ver televisión,
de conformidad con las indicaciones del médico tratante.
8.21. Tener comunicación con el exterior y recibir visita familiar si ello no interfiere con el
tratamiento.
8.22. Gozar de permisos terapéuticos para visitar a sus familias, de acuerdo con el
criterio médico.
8.23. Recibir asistencia religiosa, si así lo desean.
8.24. Obtener autorización de su médico tratante o de un profesional autorizado, para salir de la
unidad y relacionarse con su pareja.
9. Obligaciones del personal de las unidades de atención integral médico-psiquiátrica
9.1. El personal de las Unidades que prestan servicios de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica deberá tratar al usuario en todo momento con la solicitud, el respeto y la
dignidad propios de su condición de persona, de acuerdo con lo señalado por los
ordenamientos en la materia, nacionales e internacionales ratificados por nuestro país.
10. Enseñanza, capacitación e investigación científica
10.1. Las actividades de enseñanza en las Unidades que prestan servicios de atención integral
hospitalaria médico-psiquiátrica, se realizarán de acuerdo con los principios de la ética
médica y los objetivos y posibilidades de la Unidad hospitalaria.
10.2. La capacitación del personal en los servicios de atención integral hospitalaria médico-
psiquiátrica, se realizará de acuerdo con las necesidades del personal prestador de
servicios, de manera continua y sistemática.
10.3. Las actividades de investigación científica que se realicen en las Unidades de atención
integral hospitalaria médico-psiquiátrica, se sujetarán a lo dispuesto en la Ley General de
Salud y su reglamento en materia de Investigación para la Salud.
11. Concordancia con normas internacionales
11.1. Esta Norma tiene concordancia con la Norma Internacional "Principios para la Protección
de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención a la Salud Mental", publicada por el Consejo Económico y Social de Naciones
Unidas, en febrero de 1991.
12. Apéndices
12.1. Apéndice A (Normativo)
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, vigente.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

12.2. Apéndice B (Informativo)


- Organización de comités ciudadanos de apoyo, en las unidades hospitalarias de
atención integral médico-psiquiátricas:
- Los Comités estarán legalmente integrados de conformidad con la legislación civil y no
tendrán fines lucrativos ni partidarios.
-Estarán conformados por personas interesadas que conozcan el área de la salud mental,
para garantizar su apoyo a las unidades hospitalarias de atención integral médico-
psiquiátricas.
- No intervendrán en la administración directa de los recursos de las Unidades.
- Participarán con un representante idóneo en el comité de ética y vigilancia de
conformidad con los procedimientos que para su conformación se establecen.
-Deberán observar la normatividad de las Unidades, guardando reserva de la información
que por sus funciones conozcan y el respeto a la confidencialidad del expediente clínico
que es de acceso exclusivo del personal de las Unidades. Podrán tener acceso a los
expedientes clínicos, los médicos de los comités ciudadanos de apoyo que hayan
obtenido la autorización del paciente o de su representante legal y que, por tanto, queden
legal y profesionalmente acreditados, siendo ellos en lo personal, los responsables de la
información que manejen en términos de la legislación sanitaria, penal y de profesiones
vigente.
Funciones de los comités ciudadanos de apoyo:
- Coadyuvar a que se respeten los derechos humanos de los usuarios.
- Proponer acciones para la atención y la rehabilitación que en su caso complementen a las
existentes, con el fin de elevar la calidad y calidez de los servicios que se presten al
usuario.
- Proponer la utilización de recursos e instalaciones en beneficio de los usuarios.
- Proponer cursos y programas de capacitación para el personal.
- Gestionar y promover ante organismos nacionales o internacionales, o en su caso ante
personas físicas o morales nacionales o extranjeras, el otorgamiento de recursos
financieros o materiales que permitan mejorar las condiciones de las instalaciones y
equipo con que cuentan las Unidades.
- Tener acceso a la información relativa a los programas de tratamiento, incluyendo los
expedientes clínicos y los aspectos administrativos relacionados con la Unidad, de
conformidad con lo estipulado en la ley y en esta norma oficial.
- Denunciar ante las unidades de contraloría y demás instancias legalmente facultadas, la
comisión de posibles irregularidades que se presenten en las Unidades.
- Realizar intercambios académicos y de publicaciones con organismos nacionales e
internacionales.
13. Bibliografía
- Ley General de Salud, Secretaría de Salud, tercera edición, México, 1993.
- Ley Federal sobre Metrología y Normalización, Diario Oficial de la Federación, México 1
de julio de 1992.
- Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo
Mental. Junio 1992-Junio 1993. Secretaría de Salud. México.
- Derechos Humanos de los pacientes psiquiátricos, Comisión Nacional de Derechos
Humanos, México, 1995.
- Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención
Médica, Diario Oficial de la Federación, México, 14 de mayo de 1986.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

- Norma Técnica 196 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en


Hospitales Generales y de Especialidad, Diario Oficial de la Federación, México, 21 de
agosto de 1987.
- Norma Técnica 144 Para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales
Psiquiátricos, Diario Oficial de la Federación, México, 6 de julio de 1987.
- Health Care Reform for Americans whith Severe Mental Illnesses; Report of de National
Advisory Mental Health Council; American Journal of Psychiatry 150; 10 october 1993.
- Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para
el Mejoramiento de la Atención a la Salud; Consejo Económico y Social; Naciones Unidas,
Ginebra, 1991.
- Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de
Salud; Subsecretaría de Servicios de Salud, México, 1994.
- Carta de Derechos Humanos para personas que padecen una enfermedad mental y que
están hospitalizadas. Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental IAP
agosto de 1991.
- Trastornos mentales y del comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades
CIE-10, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
14. Observancia
14.1. La vigilancia y aplicación de esta Norma corresponde a la Secretaría de Salud y a los
Gobiernos de las Entidades Federativas en sus respectivos ámbitos de competencia.
15. Vigencia
15.1. La presente Norma Oficial Mexicana, entrará en vigor en los plazos que se señalan,
contados a partir del día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación:
Un año para el Distrito Federal, dos años para los estados de Baja California Sur, Coahuila,
Colima, Nuevo León, Oaxaca, San Luis Potosí y Sinaloa y tres años para el resto de las
entidades federativas.
México, D.F., a 15 de noviembre de 1995.- El Director General de Regulación de los
Servicios de Salud, Héctor Fernández Varela.- Rúbrica.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA


Manuel Velasco Suárez

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL USO DE TERAPIA


ELECTROCONVULSIVA
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE
PACIENTE:
REGISTRO: FECHA.
DIRECCIÓN:

TELÉFONO: EDAD:
RELIGIÓN: ESCOLARIDAD:
ESTADO CIVIL: FECHA DE NECIMIENTO
FAMILIAR RESPONSABLE:

“C O N S E N T I M I E N T O I N F O R M A D O”
Yo............................................................................................................... , quien firmo
El consentimiento y acepto recibir la administración de un curso de terapia
electroconvulsiva (TEC), afirmo que se me ha explicado en qué consiste, el propósito
y como será efectuado dicho tratamiento. Se me han aclarado amplia y
suficientemente las dudas que me han surgido, así como a mi familiar responsable,
rubrico además que conozco los derechos generales de los pacientes y estoy de
acuerdo que el manejo que se me ha dado cumple con dichos requisitos. También
consiento en la administración de anestesia, relajación muscular para este propósito.
Entiendo que el tratamiento será administrado por personal del equipo de trabajo de
psiquiatras del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco
Suárez.
Fecha……………………………… Firma:………………………………………….

Información proporcionada y firma de consentimiento por parte del familiar


responsable:
Yo……………………………………………………………………………., quien firmo de
enterado sobre la información proporcionada de la TEC para mi ……………………….
(tipo de relación familiar) El Sr. (a)………………………………………… de quien al
momento de la presente hospitalización funjo como familiar responsable, entiendo
de que se trata dicho procedimiento, así como las posibles complicaciones que abajo
se mencionan, y rubrico que se me ha aclarado a satisfacción todas mis dudas y se
me han explicado en palabras que he comprendido adecuadamente, y que dichos
procedimientos cumplen con los derechos generales de los pacientes.

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

Posibles complicaciones de la TEC

Apnea prolongada

Convulsión prolongada. La convulsión adecuada dura 25 segundos, cuando ésta alcanza los
180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusión posictal y
alteraciones de la memoria.
Confusión. La aplicación de TEC bilateral y con estimulación sinusoidal, favorece la aparición de
cuadros confusionales. En la mayoría de los pacientes la orientación se restablece en los 45
minutos pos TEC.
Arritmias. Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen
estar asociadas a patología cardíaca previa, a la digitalización y/o a alteraciones del ECG.
Euforia. Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en
el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de manía o hipomanía en pacientes afectivos,
que puede obligar a suspender la TEC.
Dolor posconvulsivo. Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la
administración de succinilcolina.
Convulsiones tardías. Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes
posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los
fármacos actúan como reductor del umbral convulsivo los cuales son decisivos.
Alteraciones cognitivas. La TEC induce disfunción cerebral aguda y disfunción cerebral de
duración relativa (semanas-meses). La aplicación bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y
duración de las alteraciones cognitivas, en particular mnésicas. Esta afectación si bien puede ser
duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendiéndose a otras facultades.
Por otro lado, la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las pseudodemencias, mejora las
funciones mnésicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los
cuadros psicóticos agudos.
Reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos anestésicos. Una minoría de los pacientes
pueden presentar reacciones adversas a los medicamentos anestésicos y miorrelajantes,
llegando a producirse importantes reacciones cutáneas e incluso hipotensión y choque
analfiláctico e incluso la muerte.
Exacerbación de los síntomas motores. Durante la descontinuación de los medicamentos se
pueden exacerbar los síntomas motores como rigidez, temblor, distonia, alteraciones de la
marcha, lo cual puede ocasionar importante discapacidad al paciente.

UNA VEZ QUE SE ME HA EXPLICADO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y BENEFICIOS


DE RECIBIR LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Y DE ENTREGARME ESTA
DOCUMENTACIÓN DE FORMA ESCRITA, ACEPTO RECIBIR DICHO TRATAMIENTO.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA FAMILIAR


RESPONSABLE

NOMBRE Y FIRMA DEL


MÉDICO TRATANTE

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA


TESTIGO I TESTIGO II

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Protocolo de atención para el paciente con trastorno neuropsiquiátrico

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Protocolo de atención para el paciente
con trastorno neuropsiquiátrico

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