CIRUGIA BARIATRICA Y METABOLICA

DRA CONSTANZA OJEDA H.

NUT. CAROLINA IMBERT A.

COMIT DE NUTRICION
HOSPITAL DE CARABINEROS

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
BARIATRICA
Disminucin del IMC bajo 30 Kg./m
2
o
prdida mnima de 50% del exceso de peso
Mantencin del peso reducido a largo plazo
Evitar carencias nutricionales a largo plazo
Mejora en las comorbilidades
Mejora en la calidad de vida
Carrasco F, Klaassen J , Papapietro K, Reyes E, Rodrguez L, Csendes A,
Guzmn S, Hernndez F, Pizarro T, Seplveda A. Rev Md Chile; 2005; 133:699
CRITERIOS PARA INDICACIN
DE CIRUGA BARITRICA (OMS- NIH)
Obesidad mrbida: IMC 40 kg/m
2
Obesidad severa con IMC 35 - 40 kg/m
2
con
patologa asociada de relevancia mdica:
diabetes tipo 2
dislipidemia
hipertensin arterial
Osteoartritis de grandes articulaciones
Sndrome de apnea obstructiva del sueo


Fracaso de tratamiento mdico multidisciplinario
Edad entre 18 y 65 aos

CIRUGAS GASTRICAS EN OBESIDAD
Gastrectoma en manga
(Sleeve gastrectomy)
Bypass gstrico
en Y de Roux
Banda gstrica
Ajustable

Manga
gstrica
Gastrectoma
parcial
RESOLUCION O MEJORIA EN
COMORBILIDADES POST CIRUGIA
BARIATRIA
COMORBILIDAD BYPASS
GASTRICO
BANDING DERIVACION
BILIO-
PANCREATICA
DM2
93% 80% 99%
DISLIPIDEMIA
97% 59% 99%
HTA
87% 71% 83%
APNEA
DELSUEO
80% 95% 92%
SLEEVE
GASTRECTOMY
>70%
>80%
>60%
136 ESTUDIOS 22094 PACIENTES
Buchwald, JAMA 2004
Sjostrom NEJM 2004
EVOLUCION DE PESO EN ESTUDIO SOS
CAMBIOS EN VARIABLES
METABOLICAS POST-BYPASS
GASTRICO EN HOSPITAL CLINICO U.
DE CHILE
PREOP 3 MESES 6 MESES 12 MESES
GLICEMIA 162 (102-296) 99 92 90
HbA1C 6.8% (6 9.2) 6.2%

5.5 5.5

COL.TOT 230 (181-315) 180 173 174
C. HDL 43 (22-56) 43 50 55
C. LDL 146 (177-235) 113 103 98
TG 216 (90-445) 111 103 92
R.I. (HOMA)

9.0 (3.5-13) 2.2 1.8 1.3
Papapietro y cols. Rev Med Chile, 2005
Resuelto
(%)
Mejora
(%)
Diabetes 97,5 2,5
Dislipidemia 88,6 11,4
Hipertensin
Arterial

52,6

47,4
Papapietro y cols. Rev Med Chile , 2005
EVOLUCION DE COMORBILIDADES
DESPUES DE BYPASS GASTRICO
MECANISMOS DE LA MEJORIA EN
COMORBILIDADES METABOLICAS
DEPENDIENTES DE LA REDUCCION DE PESO:
Restriccin Alimentaria: Bypass gstrico, Banda
gstrica, Gastrectoma Vertical en Manga

Mal-absorcin intestinal: Bypass gstrico, Cirugas Mal-
absortivas




INDEPENDIENTES DE LA REDUCCION DE PESO
Cambios hormonales post- quirrgicos? : Bypass
gstrico, Gastrectoma Vertical en Manga, otras tcnicas

Mejoria de comorbilidades se observa antes de una
disminucin de peso significativa
Pories WJ, Ann Surg 1995
The operation provides long-term control of non-insulin-dependent diabetes mellitus
(NIDDM).
In those patients with adequate follow-up, 121 of 146 patients (82.9%) with NIDDM and
150 of 152 patients (98.7%) with glucose impairment maintained normal levels of plasma
glucose, glycosylated hemoglobin, and insulin.
These antidiabetic effects appear to be due primarily to a reduction in caloric intake,
suggesting that insulin resistance is a secondary protective effect rather than the initial
lesion.
> ESTIMULO DE
INCRETINAS Y PYY
GLP-1
CIRUGIA METABOLICA
RESTRICCION INGESTA
MAL-ABSORCION
MECANISMO DEL BYPASS GASTRICO:
CIRUGIA BARIATRICA Y METABOLICA
GHRELINA Y MENOR
APETITO
Adapt. Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:26532659; Zander M et al Lancet 2002;359:824830; Ahrn B
Curr Diab Rep 2003;3:365372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology 2003:14271483.
Las incretinas regulan la homeostasis de
glucosa a travs de efectos en la funcin de
clulas .
Activa
GLP-1 y GIP
Liberacin
de
incretinas
Pncreas
Control de
glucosa
sangunea
Tracto GI
Baja glucagn
desde clulas

Insulina elevada y
glucagon disminudo
reducen la
salida de
glucosa
heptica

clulas
Aumenta
insulina
desde clulas

clulas
Insulina
aumenta la
captacin
perifrica
de glucosa
Ingesta de
alimentos
INCRETINAS
GLP-1 GIP
Secreteda por clulas L en
intestino distal (ileon y colon)
Estimula liberacin de insulina
glucosa-dependiente
Secreteda por clulas K en
intestino proximal (duodeno)
Estimula liberacin de insulina
glucosa-dependiente
Suprime produccin heptica de
glucosa inhibiendo secrecin de
glucagon glucosa-dependiene
Aumenta proliferacin y sobrevida
de clulas beta en modelos
animales y en islotes humanos in
vitro
Aumenta proliferacin y
sobrevida en lneas celulares
de islotes
GLP-1=glucagon-like peptide 1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide
Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:
531544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158; Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:15591570; Trmper A et al J Endocrinol
2002;174:233246.
Efectos del GLP-1 en Humanos: Descripcin
del Rol glucorregulatorio de las incretinas

Promueve la saciedad
y reduce el apetito
Clulas :
Mejora la secrecin de
insulina dependiente de
glucosa
Adaptado de Flint A. J Clin Invest. 1998;101:515-20; Larsson H. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-22.;
Nauck MA. Diabetologia. 1996;39:1546-53.; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-69.
Hgado:
glucagn,
reduccin de la
gluconeognesis
Clulas :
Secrecin postprandial
de glucagn

Estmago:
Ayuda a regular el
vaciamiento gstrico
GLP - 1 secretado ante
la ingesta de alimentos
Efecto de Incretina despus de glucosa oral
disminudo en Diabetes tipo 2
*p0.05 vs. respecto de valor despus de carga oral
Adapted from Nauck M et al Diabetologia 1986;29:4652.
Efecto disminuido
de incretina
Efecto normal
de incretina
glucosa oral (50 g/400 ml) Glucosa endovenosa isoglicmica
0
10
10
15
20
G
l
u
c
o
s
a

p
l
a
s
m

t
i
c
a


(
m
m
o
l
/
L
)

5
60 120 180
Minutos
0
40
60
80
I
n
s
u
l
i
n
a

(
m
U
/
L
)

20
Controles (n=8) Diabetes 2 (n=14)
0
10
15
20
5
Minutos
0
40
60
80
I
n
s
u
l
i
n
a


(
m
U
/
L
)

20
5 10 60 120 180 5
10 60 120 180 5 10 60 120 180 5
*
*
* *
*
*
*
*
*
*
G
l
u
c
o
s
a


p
l
a
s
m

t
i
c
a


(
m
m
o
l
/
L
)

EFECTOS METABOLICOS EN CIRUGIAS
BARIATRICAS
En Bypass Gstrico:
Disminucin de ghrelina
Aumento en incretinas: GLP-1
Aumento en PYY 3-36
Malabsorcin
En Gastrectoma en manga:
Disminucin de ghrelina
Aumento en incretinas por vaciamiento gstrico acelerado?
Cmo lograr efectos metablicos sin reduccin de peso?

CIRUGIA METABOLICA
CIRUGIA PARA LA DM 2 EN PACIENTES NO OBESOS
The hindgut hypothesis
MODELO EN RATAS DE GASTROYEYUNOSTOMIA
SIN EXCLUSION DUODENAL REOPERACION PARA
EXCLUSION DUODENAL
Rubino F, Ann Surg 2006
Efecto de Gastroyeyunostomia sobre
curva de tolerancia a glucosa en ratas no
Diabticas.
GASTROYEYUNOSTOMIA
SIN EXCLUSION DUODENAL
GASTROYEYUNOSTOMIA
CON EXCLUSION DUODENAL
Rubino F, Ann Surg 2006
Efectos del Bypass Duodenoyeyunal en
ratas Diabticas y no Diabticas
OBJETIVO: EXCLUSION DUODENAL
Rubino F, Ann Surg 2006
Efecto sobre tolerancia a glucosa:
exclusin duodenal versus estimulacin
yeyunal precoz en ratas diabticas
Rubino F, Ann Surg 2006
REOPERACION EN BYPASS DUODENO-
YEYUNAL PARA NO EXCLUIR DUODENO
Rubino F, Ann Surg 2006
Operacin con alta mortalidad. 2 ratas sobrevivientes mostraron deterioro en
tolerancia a glucosa (2 veces AUC de glucosa) 1 semana post 2 operacin.
Hiptesis: posible contribucin del
intestino proximal a las alteraciones del
metabolismo de la glucosa en la diabetes
tipo 2
Rubino F, Ann Surg 2006
the foregut hypothesis
CIRUGA METABLICA
Definicin: Procedimiento quirrgico capaz de
tratar patologas asociadas al metabolismo, tras
la realizacin de una modificacin anatmica del
tubo digestivo, logrando su remisin u
obteniendo un downgrade en su tratamiento.

Remisin: Sin evidencia de enfermedad, en
ausencia de medicacin especfica para sta.
Cohen R, Surg Obes Relat Dis 2007
2 hombres con DMT2:
Caso 1: 51 aos; IMC 30,3, 7 aos de
Diabetes; Humulin 22 U/da mas
metformina 850 mg/da

Caso 2: 43 aos, IMC 29, 2 aos de
Diabetes; rosiglitazona 4 mg/da


Control metablico hasta los 9 meses
post bypass duodeno-yeyunal
Cohen R, Surg Obes Relat Dis 2007
Paciente 1: de alta con insulina a 13 U/da; sin insulina desde 5 semana postop.
Paciente 2: de alta sin antidiabtico.
CRITERIOS DE INCLUSIN CLC
Diagnstico de DM2
Basado en glicemia de
ayuno o curvas de
tolerancia sobre 126 mg/dl.
Edad:
18-65 aos
IMC menor a 32 (25 a 32)
Insulina:
En caso de tratamiento
con insulina debe ser por
un perodo menor a 10
aos.

Pptido C en ayunas > 1.
Disponibilidad y deseo de
seguimiento estricto por lo
menos un ao y permiso para
publicacin de resultado de
estudios.
Capacidad de entender los
riesgos, beneficios y
mecanismos de accin del
procedimiento.
CRITERIOS DE EXCLUSIN CLC
Embarazo
Cirrosis Heptica
Coagulopata
DM1
VIH +
Ciruga Abdominal previa
Vagotoma previa
Ciruga gstrica o intestinal
previa
Inhabilidad para seguir las
indicaciones del estudio
Enfermedades del pncreas
exocrino:
Pancreatitis, trauma,
pancreatectoma, neoplasia,
fibrosis qustica


Endocrinopatas: acromegalia,
glucagonoma, Sd. Cushing,
feocromocitoma
DM secundaria a drogas
Enfermedades genticas con
DM2
Si el paciente es definido mal
candidato por las
recomendaciones del grupo
investigador
Pptido C < 1
Anti GAD (+)

CIRUGA METABLICA: UNA
ALTERNATIVA PARA EL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
TIPO 2?
Bypass duodeno-yeyunal
3 pacientes , 48 - 60 aos, IMC 24.5 -
26.6; DM2 por 3 meses a 13 aos;
HbA1C 6.2 -10.9%;pptido C 2.2-8.7
ng/Ml
Todos con hipoglicemiantes orales
A las 6 semanas, pacientes
normoglicmicos, sin frmacos
hipoglicemiantes y evolucin satisfactoria
del punto de vista nutricional y quirrgico
Lahsen R y cols, V Congreso Chileno Nutricin Clnica 2008
Resultados preliminares de Bypass
Duodeno-Yeyunal: Secrecin de insulina
y hormonas intestinales
Basal 1 month 3 months 6 months P value
Fasting C
peptide
(ng/ml)
2.25 0.33 2.680.33 2.830.32 3.020.28 N.S
Fasting
Ghrelin
(pg/ml)
1004.5756.90 1178.4254.8 1317.7158.0 1249.4246.6 P<0.01
Post
glucose
total GLP1
(pmol/L)
15.171.20 17.281.96 21.713.23 20.143.29 p<0.02
Post
glucose
total
GIP(pg/ml)
76.714.03 114.424.84 138.426.33 140.85.32 p<0.01
Wajchenberg B. et al. ADA 2008; 1454-P