Placenta previa

Rivera Jurez Yasser

Definicin
Aquella que est implantada sobre o muy cerca del orificio
interno del cuello uterino.

Placenta que se inserta en el segmento uterino en el tercer
trimestre de la gestacin, y cubre o est prxima al orificio
cervical interno.

Diagnstico de hemorragia de la 2 mitad del embarazo.
Clasificacin (localizacin relativa de la placenta en el orificio cervical)
Placenta previa total: el orificio cervicouterino est cubierto por
completo por la placenta.
Placenta previa parcial: la placenta cubre en forma parcial el orificio
interno.
Placenta previa marginal: el borde de la placenta est en el margen del
orificio interno.
Implantacin baja de la placenta: la placenta est implantada en el
segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega
al orificio interno pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo.
(Menor a 10 cm.)
Vasos previos: los vasos fetales recorren las membranas y estn
presentes en el orificio cervicouterino
Clasificacin
I y II no oclusivas III y IV oclusivas
Clasificacin
Normoinsercin: parte superior uterina, en el fondo o en las paredes anterior y
posterior del cuerpo uterino.
Clasificacin
Clasificacin
Clasificacin
Factor dilatacin cuello uterino
Incidencia
La mayora de los estudios reportan una incidencia global de
la placenta previa entre 1:150 y 1:300 pacientes
Factores de riesgo
Edad materna mayor a 35
aos
Multiparidad
Cicatrices uterinas previas
(legrados, procedimientos de
aspiracin manual uterina,
cesreas, miomectomas)
Tabaquismo
Gestaciones multifetales
Enfermedades hipertensivas
del embarazo
Uso iatrognico de oxitcicos
Niveles altos de Alfa
fetoprotena srica materna
Miomas submucosos y
plipos endometriales
Otros: Cocana, Hombre,
DPP
Factores de riesgo
Fisiopatologa
Causas ovulares
Retardada la capacidad de fijacin del blastocisto (retraso de
actividad histoltica del trofoblasto)
Placenta capsular La zona de trofoblastos en contacto con la
decidua capsular que se transforma en corion liso, no realiza
esta transformacin, por lo que el corion se extiende
recubriendo gran parte del saco amnitico.
Embarazos mltiples: Placenta grande
DM: placentomegalia Aumenta las posibilidades de
implantacin
Fisiopatologa
Implantacin puede ser
Primitiva: Cigoto no encuentra zona de implantacin y baja.
Secundaria: Dificultades de nutricin y por ello se extiende su
superficie.
Fisiopatologa
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin.
Endometrio: De menor grosor decidua ms delgada, menor
vasculatura, por lo que tiende a ser ms aplanada, irregular,
extendida y con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones
trofoblasto puede invadir decidua y rganos vecinos (acretismo
placentario) acta como tumor
Musculatura: Menos fibras musculares y mayor cantidad de fibras
de colgeno > distensible, pero con menos potencia para colapsar
vasos sanguneos dificultando la hemostasia
Membranas: En el borde placentario son ms gruesas y menos
elsticas, existe mayor frecuencia de RPM
Cordn: Por la atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo
insuficiente de decidua, es frecuente insercin velamentosa del
cordn.
Fisiopatologa
Lo que modifique la capacidad endometrial
Multparas (por cicatriz)
Cicatrices uterinas
Abortos de repeticin
Miomas submucosos
Plipos endometriales
Fisiopatologa
La placenta previa solo sangra si se desprende.
Causas:
En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las
contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el
segmento uterino Inferior, cuya capacidad de elongacin es
mayor y supera al de la placenta
En el parto: Por las contracciones del trabajo de Parto que
causan la formacin del canal cervico-segmentario y la
dilatacin cervical.
Fisiopatologa

Cuidado si hay cicatriz previa con placenta previa porque la
placenta se llega a insertar en el sitio de cicatriz y favorece el
acretismo placentario!
Cuadro clnico
Hemorragia indolora Al terminar 2 trimestre generalmente
sin actividad uterina y/o posterior al coito
Leve
Episodio es > al anterior
Puede desaparecer el sangrado o persistir
Sin cogulos
Paciente se siente hmeda en la noche
Sbito, cede espontneamente y no se acompaa de
contracciones de forma habitual.
Puede llegar a shock (HB y Hto puedes estar bajo)s
Cuadro clnico
Abortos por la localizacin de la placenta
Si ha tenido varias placentas previas sin aviso y sin dolor
Placenta previa fuera del orificio sangra hasta trabajo de
parto de forma leve a moderada y confunde con
desprendimiento de placenta
Presentaciones o situaciones anmalas
Nacimientos pretrmino
Placenta acreta, increta y percreta
Es la adherencia anormal de la placenta a la pared uterina
subyacente, sin decidua basal interpuesta y desarrollo
imperfecto de la cada de Nitabuch o fibrinoide
Placenta previa puede asociarse a placenta creta o una de
sus formas avanzadas.
Deciduas poco desarrolladas en el segmento uterino inferior.

23% al 50% es la causa de histerectoma
Placenta acreta, increta y percreta
Acreta vera (78%): Las vellosidades se adhireren al miometrio
sin invadirlo
Increta (17%): Invaden el miometrio
Percreta (5%): Traspasan el miometrio
Percreta con invasin de rganos adyacentes
Placenta acreta, increta y percreta
Diagnstico
Hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo
Descartar con ecografa transabdominal
Rara vez se puede por clnica, al no ser que se introduzca un
dedo por el cuello uterino y se palpe la placenta.
Siempre estar en un quirfano listo para cesrea
Usar un espejo para diferenciar el origen del sangrado, ya que
puede ser un plipo o cncer.
FCF

Diagnstico
Al momento de una amniorrexis
Hemorragia y FCF vara
Diagnstico
Ecografa transabdominal
Exactitud promedio 96%
Falsos positivos por distencin vesical
No se observa la placenta posterior
Obesidad interfiere en visualizacin

Ecografa transvaginal
Ha mejorado, S 87.5% y E 98.8%
Mejor que la transabdominal
Diagnstico
Distancia entre el orificio cervical interno OCI y el borde
placentario DOP en mm.
Sobreposicin en relacin al OCI
Anterior
Posterior
Lateral
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Placenta normo inserta
Diagnstico
Insercin baja Marginal
Diagnostico
Oclusiva total Oclusiva
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Resonancia magntica (RM)
Ayuda al diagnstico de placenta acreta
Diagnstico ULS de acretismo
Este es un diagnstico difcil, pero se sospecha en presencia de:
En escala de grises:
Ausencia o adelgazamiento severo del miometrio hipoecoico
retroplacentario
Adelgazamiento o desaparacin de la lnea hiperecognnica
(interfase de serosas uterina y vesical)
Extensin de ecogenicidad placentaria, ms all de la serosa
uterina
Irregularidad en la superficie vesical
Placenta con incremento en sus espacios intervellosos (lagos)
Grosor de cuna placentaria > 10 mm en PP Lateral. (PPM)
Al doppler color
Flujo Turbulento o pulstil al Doppler color de estos lagos,
difuso o focal.
Canales vasculares dilatados subplacentarios, con flujo
venoso pulstil sobre el cuello.
Interfase tero - vesical hipervascular (alto componente
arterial diastlico y/o venoso pulstil o turbulento) o
hipervascularizacin difusa o focal subplacentaria sobre el
crvix.
Migracin de la placenta
Sanderson y Milton 1991
12% implantacin baja a las 18 a 20 SDG
Las que no cubra el orificio interno la placenta previa no persisti y
no se observ hemorragia.
40% que cubran el orificio a la mitad persisti como placenta previa
Migracin trmino mal empleado ya que persiste la
invasin de la decidua por vellosidades corinicas a ambos
lados del orificio cervicouterino
Atencin
El feto es pretrmino y no hay otras indicaciones para el
parto.
El feto estaba razonablemente maduro.
El trabajo de parto dio inicio.
La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar
la edad gestacional.
Atencin
Feto pretrmino pero sin hemorragia uterina activa
persistente.
Hospitalizacin o alta?
Parto
Cesarea
Incisin transversal en tero
Incisin vertical en tero
Ward (2003) Tcnica con plano de separacin.

Hemorragia
Puntos catgut crmico 0 con 1 cm de separacin
Ligadura bilateral arterias
Taponear con gasas y retirar por va transvaginal por 12 horas.
Parto
Si hay fracaso?
Histerectoma

En las mujeres cuya placenta previa est implantada en posicin
anterior en el sitio de una incisin de histerectoma previa, se incrementa
las posibilidades de placenta creta asociada y de la necesidad de
histerectoma.
Desenlaces maternos y perinatales
Muerte por
Edad gestacional
Restriccin de crecimiento
Escasa atencin prenatal
Hemorragia durante el tercer periodo
Hemorragia en 3 periodo del trabajo de parto por separacin
parcial transitoria de la placenta.
Mecanismo de Duncan: Se va separado la placenta y sangre
proveniente del sitio de implantacin puede escapar de
inmediato hacia la vagina.
Mecanismo de Schultze: Queda oculta por detrs de la placenta
y las membranas hasta que ocurre el alumbramiento
Hemorragia? -> masaje al tero si no est contrado.
Tcnica de extraccin manual de la
placenta
Analgesia y tcnica asptica
Atencin despus del alumbramiento
Ver si tero est bien contrado.
No est firme? -> masaje vigoroso del fondo uterino.
Evita hemorragia.
Y 20 U de oxitocina en 1000 ml de Hartmann o Sol. Salina
10 ml/min
Atona uterina
Hemorragia
Retencin de fragmentos placentarios
Raro en posparto inmediato
Hemorragia en puerperio
Frmacos uterotnicos
Oxitocina IV o IM
Derivados del cornezuelo del centeno
0.2 mg de metilergonovina IM, no por IV por HTA
Anlogos de prostaglandinas
15 metil de la prostaglandina F Trometramina de carboprost
0.25 mg IM c/ 15 a 90 min segn se requiera, mximo 8 dosis.
Efectos: diarrea, HTA, vmitos, fiebre, rubor y taquicardia.
Misoprostol, anlogo de la PGE
Bueno para hemorragia posparto con dosis oral de 600 mcg
Hemorragia no responde a oxitcicos?
Posible desgarro no identificado
Rotura uterina
Compresin uterina bimanual
Hemorragia no responde a oxitcicos?...
Colocar dos vas y sol cristaloide + oxitocina
Trasfusiones de sangre
Urgencia extrema se usa O D negativa
Buscar fragmentos en tero as como desagarros
Color sonda Foley para vigilar el gasto urinario
Tratamiento quirrgico
Ligadura de arterias
Tratamiento quirrgico
Par de puntos verticales catgut crmico 2
Al ajustar y anudar queda como abrazadera
Comprimen y unen paredes
Tratamiento quirrgico
Desprendimiento de
placenta normoinserta
Rivera Jurez Yasser
Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta
Desprendimiento normoplacentario
Abruptio placentae
Separacin parcial o total de la placenta normalmente
implantada hoy insertaba en el tero despus de la semana 20 y
antes del tercer periodo del trabajo de parto
20 semanas porque antes sera aborto