Universidad Autnoma de Tamaulipas.

Facultad de enfermera
Campus Tampico.







Alumna:
HERNANDEZ GARCIA LETICIA ABIGAIL.
Asignatura:
PRACTICAS DE ENFERMERIA.

Semestre y grupo:
7 B.

Trabajo: Caso clnico


Profesora:
MCE. CATALINA GUZMAN
BLANCO
Descripcin del caso:
Masculino de 19 aos, el cual sufre lesin
formada en pie izquierdo, el da 10 de
septiembre evolucionando con dolor y edema,
con incapacidad funcional de tobillo.
Ingreso a central 3
Se trata de paciente masculino, piel aperlada,
1.62 mts de estatura, complecin delgada, peso
60kg, cabello oscuro, de 19 aos de edad,
orientado, coopera a la exploracin e
interrogatorio, con adecuada coloracin de piel y
tegumentos, hidratado, aseado, con ventilacin
normal, con buen llenado capilar, tobillo izquierdo
con dolor soportable a la movilizacin.
Originario de Cd. Madero Tamaulipas, actual
lugar de residencia, con escolaridad hasta
secundaria, de religin catlica, segundo hijo de
3 varones, sin vicios de sustancias nocivas,
dedicado a trabajar cargando cajas pesadas en
el mercado. Ingresa por urgencias el da 10 de
septiembre del presente ao, para tratamiento y
monitoreo de la lesin con posible traumatismo.
Ingresa a central 3, con una T/A: 120/80, FC:
85x, FR: 20x, T: 36.5C.

Historial mdico
ANTECEDENTES HERDO- FAMILIARES:
Padre: Vivo, de 49 aos. Aparentemente
sano.
Madre: viva, de 45 aos. Aparentemente
sana.
Hermanos: 2 varones. (APS)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habita en casa rentada, construida de material, cuenta
con todos los servicios de urbanizacin, vive con su
familia, cuenta con dos habitaciones, tiene 2 perros de
mascotas. Alimentacin de 2 veces por da en regular
cantidad y calidad, bao y cambio de ropa diario, aseo
bucal diario de 2 veces por da, tabaquismo negado,
alcoholismo negado, toxicomanas negadas.
Padecimiento Actual:
Inicia el da 10/09/13, resbala de su propia altura
al encontrarse laborando en su trabajo y dejando
caer una caja de 15kg en su pie izquierdo, por lo
que acude a urgencias el mismo da.

DIAGNOSTICO MEDICO:
Posible fractura de peron izquierdo.
Dominio 1: Promocin de la Salud.
Paciente masculino de 19 aos de edad con
buenos hbitos higinicos personales, que no
realiza deporte alguno, con estado de salud
regular , actualmente presenta lesin de peron
izquierdo. Cuenta con todas sus
inmunizaciones. Refiere no ingerir sustancias
nocivas para la salud, su vivienda es rentada y
cuenta con 2 animales .
Dominio 2: Nutricin.
Cuenta con una estatura de 1.62mts y un peso de
60kg, con malos hbitos alimenticios (dos
comidas diarias a deshoras). Con estado de la
mucosa oral e hidratacin normal, dentadura
completa en buen estado, sin problemas
cutneos y con ausencia de dolores gstricos.
Dominio 3: Eliminacin.
El paciente presenta hbitos de eliminacin
urinaria normales, sin necesidad de medidas
para facilitar la miccin, al igual que sus
evacuaciones, las cuales son regulares y de
coloracin y forma normal. Con funcin
tegumentaria y ventilacin pulmonar normal.
Dominio 4: Actividad y Reposo.
Refiere una mala calidad del sueo ya que no
duerme lo suficiente y se levanta muy temprano
para ir a trabajar. No tiene actividad fsica mas
que la de su trabajo. Su tencin arterial es
normal, al igual que su frecuencia cardiaca y
respiratoria.
Dominio 5: Percepcin Cognicin.
Es un paciente atento y orientado, con
conocimiento de su enfermedad y capacidad
para tomar decisiones.
Dominio 6: Autopercepcin.
El paciente cursa sin problemas de autoestima,
percibiendo su estancia hospitalaria
tranquilamente, reconoce su imagen corporal,
afirmando estar satisfecho con esta.
Dominio 7: Rol/Relaciones.
En su estancia hospitalaria ha sido cuidado por
su madre. Diariamente convive con 4 personas.
Tiene 2 hermanos varones. Su padre y madre
aun viven. Su estado civil actual es soltero sin
pareja alguna y se dedica a cargar bultos y cajas
pesadas en un mercado.
Dominio 8: Sexualidad.
Se define como una persona heterosexual, ha
tenido dos parejas sexuales.
Dominio 9: Afrontamiento tolerancia al estrs.

El paciente cursa sin alteraciones
postraumticas su enfermedad. Refiere cefalea y
presencia de tos en algunas ocasiones.
Dominio 10: Principios vitales.

Se define as mismo como catlico creyente
y su religin no interfiere con su patologa y
tratamiento.
Dominio 11: Seguridad/ Proteccin.

El paciente presenta nicamente: fractura en
peron izquierdo.
Dominio 12: Confort.
Presenta dolor agudo moderado, tipo punzada
en miembro inferior izquierdo sin presencia de
facies o alguna alteracin. Su habitacin clnica
no es confortable , le falta ventilacin, privacidad
y equipo.
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo.

Su edad cronolgica es aparente a la que dice
tener (19aos), es un paciente masculino con
estatura y peso normal. Realiza actividades
acordes a su edad.
PACIENTE: EDAD: 19a SEXO: masc
SERVICIO: c- 3
DIAGNOSTIC
O (NANDA)
CRITERIOS DE RESULTADO
(NOC)
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NIC)

DOMINIO:11
Seguridad
/Proteccin

CLASE: 2
Lesin Fsica.

DIAGNOSTICO:

00038

Riesgo de
traumatismo r/c
problemas de
equilibrio.
DOMINIO: Salud Funcional (l)

CLASE: Movilidad (C)

RESULTADO: Equilibrio (0202)
CAMPO: IV. AMBIENTAL
CLASE: CONTROL DE RIESGO.
INTERVENCION DE ENFEMERIA

Prevencin de cadas (6490)
ESCALAS
N
A
GC SC MC LC NC
INDICADORES
1 2 3 4 5
N
A
ACTIVIDADES
020203 Equilibrio al
caminar.

020208 Tropiezo








x







-
x






Identificar las caractersticas del ambiente
que puedan aumentar las posibilidades de
cadas (suelos resbaladizos y escaleras sin
barandales).
Controlar la marcha, el equilibrio y el
cansancio en la deambulacin.
Pedir al paciente su percepcin de equilibrio
segn proceda.
Ensear al paciente como caer para
minimizar el riesgo de lesiones.
ESTADO DEL
DIAGNOSTIC
O
ENFERMERO
RIESGO
PACIENTE: EDAD: 19a SEXO: masc.
SERVICIO: c-3
DIAGNOSTIC
O (NANDA)
CRITERIOS DE RESULTADO
(NOC)
INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NIC)

DOMINIO:12
CONFORT.

CLASE: 1
Confort Fsico.
DIAGNOSTICO:

00132

Dolor agudo r/c
agentes lesivos
fsicos m/p
conducta
expresiva.
DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud (IV)

CLASE: Conducta de salud (Q)

RESULTADO: Control del dolor (1605)
CAMPO: I. DOMINIO FUNCIONAL
CLASE: CONFORT
INTERVENCION DE ENFEMERIA
Manejo del dolor (1400)
ESCALAS
N
A
ND RD AD FD SD
INDICADORES
1 2 3 4 5
N
A
ACTIVIDADES
160502 Reconoce el
comienzo del dolor.

160501 Reconoce factores
causales.

160511 Refiere dolor
controlado.
















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x

x

x
Realizar una valoracin exhaustiva del
dolor que incluya la localizacin ,
caractersticas, aparicin/ duracin,
frecuencia, calidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
Asegurarse que el paciente reciba los
cuidados analgsicos correspondientes.
Explorar con el paciente los factores que
alivian/empeoran el dolor.

ESTADO DEL
DIAGNOSTIC
O
ENFERMERO
Real