PRESENTA

DRA. ROCIO ALEJANDRA HERRERA GRAJALES

URGENCIAS MEDICO-QUIRURGICAS

Objetivo
CONOCER UN METODO
ESCALONADO QUE LE PERMITIRA
IDENTIFICAR LAS ALTERACIONES
ACIDOBASICAS, BASADO EN UNA
SERIE DE REGLAS BIEN DEFINIDAS
QUE PUEDEN APLICARSE A LA
GASOMETRIA ARTERIAL (GA) Y LAS
MEDICIONES DE LOS
ELECTROLITOS SERICOS
En 1879 L.H. Henderson defini la
relacin fundamental e indispensable
que debe existir entre los radicales
cidos que tiene el organismo, con los
oponentes bsicos, que tienen que estar
en armona, para un correcto
funcionamiento fisiolgico.
MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008
Historia
pH significa potencial de hidrogeno
termino que fue acuado por el qumico
dans Sorensen en 1909, quien lo
defini como el logaritmo negativo de
base 10 de los H+.
PH = - log 10 (H+)

MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008
Introduccin
Organismo produce diariamente de 70 a
100 mEq cidos fijos y de 13.000 a
15.000 mMoles de CO2, que tienden a
modificar las concentraciones de H+ en
el medio interno, a pesar de ello el pH
se mantiene constante por diversos
mecanismos.
Buffers, aparato respiratorio y el rin.
MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008
Definicin
El termino gasometra significa medicin
de gases en un fluido cualquiera. En
medicina se puede realizar una
gasometra en cualquier liquido
biolgico, pero donde mayor
rentabilidad diagnostica tiene, es en
sangre, pudindose realizar en sangre
venosa perifrica, sangre venosa central
y sangre arterial.
MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008
Definicin
Tcnica que se
utiliza para la
valoracin del
intercambio
pulmonar de gases
y para el estudio de
las alteraciones del
equilibrio acido-
base, extrayendo
sangre de una
arteria.
MODELO FISICOQUIMICO DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE, CONCEPTOS ACTUALES. MAYO-JUNIO 2008
Conceptos bsicos
La concentracin de hidrogeniones (H+) en el
liquido extracelular viene determinada por el
equilibrio entre la presin parcial de dixido de
carbono (PCO2) y la concentracin de
bicarbonato (HCO3) en el liquido, lo cual se
expresa as:
(H+) (nEq/l)= 24 x (PCO2/HCO3)
H+= 24 x (40/24)
H+= 40 nEq/l

EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Un nanoequivalente es una millonsima
de un miliequivalente, lo cual representa
una cantidad tan pequea, la (H+) se
expresa sistemticamente en unidades
de pH, que se derivan tomando el
logaritmo negativo (base 10) de la (H+)
en nEq/l.

H+ 40 nEq/l = pH 7,40
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
pH es una medida de la acidez o
alcalinidad de una solucin,
representado por la cantidad de
hidrogeniones presentes.

Como el pH es un logaritmo negativo de
la (H+), los cambios del pH estn
inversamente relacionados con los
cambios de H+.
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Utilidad diagnostica
Equilibrio acido-base

Funcin respiratoria

Valorar el estado hemodinmico,
midiendo saturacin venosa de 02 en
sangre venosa mixta.
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En quien
9 de cada 10 pacientes que ingresan a
la UCI pueden encontrarse trastornos
del equilibrio acido bsico.

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Medicin
La medicin de la gasometra se realiza
mediante un analizador de gases
(gasmetro), que mide directamente los
siguientes parmetros:
PH
PCO2
PO2
HCO3
EB
SAT02
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Principales parmetros
PH, mide la resultante global del
equilibrio acido-base, no es un
parmetro de valoracin de funcin
respiratoria. Su inters radica en que
nos habla del tiempo de las
alteraciones respiratorias, es decir, nos
habla de si un proceso respiratorio es
agudo o crnico, o de cuando un
proceso crnico se agudiza.
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PaCO2, mide la presin parcial de CO2
en sangre arterial, parmetro de gran
importancia diagnostica, tiene estrecha
relacin con la respiracin (ventilacin),
cuando hay una PCO2 baja significa
que existe hiperventilacin, y al
contrario cuando existe una PCO2
elevada significa hipoventilacion.
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PaO2, mide la presin parcial de
oxigeno en sangre arterial, parmetro
importante que evala la oxigenacin,
por lo tanto una PaO2 baja significa
hipoxemia y una PaO2 elevada
hiperoxia
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HCO3, mide la situacin del
componente bsico del equilibrio acido-
base, tampoco mide ningn aspecto de
la funcin respiratoria, sino que nos
habla de un proceso si es agudo o
crnico.
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Toma de la muestra
TEST DE ALLEN
Valores normales
Tipos de trastornos acido
bsicos
Se definen usando como puntos de
referencia los valores normales de pH
(7.35-7.45), PCO2 (35-45 mmHg) y
HCO3 (22-26 mmHg) en el liquido
extracelular.

Un cambio en la PCO2 o en el HCO3
producir un cambio en el pH del LEC.


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Cuando el cambio afecta a la PCO2 la
afeccin se denomina trastorno acido
bsico respiratorio.

Cuando el cambio afecta al HCO3 la
afeccin se denomina trastorno acido
bsico metablico.

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Si alguno de estos cambios hace que el
pH vari hasta un valor situado fuera de
los limites normales se usa el sufijo:
emia, y se denomina acidemia cuando
el pH desciende de 7.35 y alcalemia
cuando es mayor de 7.45.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Cmo funciona el sistema de
control del equilibrio acidobasico?
Un cambio en uno de los determinantes
del pH (PCO2 o HCO3) debe ir
acompaado de un cambio proporcional en
el otro determinante para que se mantenga
la proporcin PCO2/HCO3 y el pH
constante.

Por lo tanto un trastorno respiratorio
(cambio en la PCO2) siempre inicia una
respuesta metablica (altera el HCO3)
complementaria, y viceversa.
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El cambio inicial en la PCO2 o el HCO3
se denomina trastorno acidobsico
primario, y la respuesta siguiente se
denomina trastorno acidobasico
compensador o secundario.
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Trastornos acido bsicos primarios y cambios compensatorios
asociados.
Trastorno primario Cambio primario Cambio compensador
Acidosis respiratoria Aumento de la PC02 Aumento del HCO3
Alcalosis respiratoria Disminucin de la
PCO2
Disminucin del
HCO3
Acidosis metablica disminucin del
HCO3
Disminucin de la
PCO2
Alcalosis metablica Aumento del HCO3 Aumento de la PCO2
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Compensacin
respiratoria
Los trastorno AB
metablicos
provocan rpidas
respuestas
ventilatorias, que
estn mediadas por
quimiorreceptores
perifricos
localizados en el
cuerpo carotideo en
la bifurcacion
carotidea.


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Compensacin de la acidosis
metablica.

Ecuacin #1
PaC02 esperada=(1,5 x HCO3) + 8
+/-2
Ejemplo:
HCO3 15 mEq/l
PCO2 esperada= 30.5

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Compensacin de la alcalosis
metablica.

Ecuacin # 2
PaCO2 esperada=(0,7 x HCO3) + 21
+/- 2
Ejemplo:
HCO3 40 mEq/l
PCO2 esperada = 49 mmHg
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Compensacin
metablica
La respuesta compensadora a los
cambios primarios de la PaCO2 se
produce en los riones, y consiste en un
ajuste de la reabsorcin de HCO3 en los
tbulos proximales.

Estas respuestas compensadoras se
desarrollan lentamente y empieza a
aparecer a las 6-12 h, y a los pocos das
esta completamente desarrollada.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
ESTE RETRASO DE LA
COMPENSACION RENAL PERMITE
CLASIFICAR LOS TRANSTORNOS
ACIDOBASICOS RESPIRATORIOS EN
AGUDOS, ANTES DE QUE INICIE LA
COMPENSACION RENAL Y
CRONICOS UNA VEZ QUE LA
COMPENSACION RENAL ESTA BIEN
DESARROLLADA.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
METODO ESCALONADO DE
INTERPRETACION
ACIDOBASICA
Etapa I

Se usan la PaCO2 y el pH medidos para
determinar si existe una alteracin acido
bsica.
Identificar el trastorno acido bsico
primario.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28

Regla 1: existe una alteracin acido
bsica si la PCO2 o el pH se encuentran
fuera de los valores normales.

pH normal: 7.35-7.45
PCO2 normal: 35-45 mmHg
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Regla 2: si el pH y la PCO2 estn
alterados
Si cambian hacia la misma direccin:
pH:7.30 PCO2: 30 = trastorno ac-ba
primario metablico.

Si cambian en direcciones opuestas:
pH: 7.30 PCO2: 48 = trastorno ac-ba
primario respiratorio.
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Regla 3: Si tanto el pH como la PaCO2
son normales, existe un trastorno AB
mixto, metablico y respiratorio (uno es
acidosis y otro alcalosis).

pH normal. La direccin del PCO2
identifica el trastorno respiratorio.
pH: 7.38 PCO2: 50

PCO2 normal. La direccin del pH
identifica el trastorno metablico.
pH: 7.22 PCO2: 40
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Las respuestas compensatorias a un
trastorno acido bsico primario NUNCA
son lo suficientemente intensas para
corregir un pH (llevarlo a valores
normales) un pH normal ante un
trastorno acido-base SIEMPRE significa
que existe un trastorno mixto.
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Etapa II: Evaluar las respuestas
compensatorias.
Se utiliza, cundo se ha identificado un
trastorno acido bsico primario en la
etapa I, su objetivo es determinar si las
respuestas compensatorias son
adecuadas o si existe trastornos
adicionales. si el hallazgo fue un
trastorno mixto nos vamos
directamente a la etapa III.

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Regla 4: si existe un trastorno metablico
primario, usaremos la concentracin de
HCO3 en la ecuacin 1 y 2, para
identificar la PCO2 esperada.


si la PCO2 es > a la PCO2e = acidosis
respiratoria asociada.

Si la PCO2 es < a la PCO2e = alcalosis
respiratoria asociada.
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Acidosis metablica
Ecuacin # 1
PCO2e= (1.5 x HCO3) + 8 (+-2)

Alcalosis metablica
Ecuacin # 2
PCO2e= (0.7 x HCO3) + 21 (+-2)

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Ejemplo:
Consideremos un paciente con una PaCO2 de
23 mmHg, un pH arterial 7,32 y un HCO3
srico de 15 mEq/l

Usando la ecuacin:
(1,5 x 15) + 8 = 30,5 +/- 2 mmHg

PaCO2 medida 23 mmHg

Diagnostico gasomtrico: Acidosis metablica
primaria con alcalosis respiratoria asociada.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Regla 5: si existe un trastorno acido
bsico primario respiratorio, usaremos
la [PCO2] para identificar el pH
esperado.
Ecuacin 3 y 5 para acidosis
respiratoria.
Ecuacin 4 y 6 para alcalosis
respiratoria.




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Acidosis respiratoria aguda.
Ecuacin # 3
pHe= 7.40 [0.008 x (PCO2 40)]
Un cambio de 1mmHg de la PaCO2 producir un cambio de pH
de 0,008 unidades de pH.

Alcalosis respiratoria aguda.
Ecuacin # 4
pHe= 7.40 + [0.008 x (40 PCO2)]

Acidosis respiratoria crnica
Ecuacin # 5
pHe= 7.40 [0.003 x (PCO2 40)]
Un cambio de 1 mmHg de cambio de la PaCO2 cambia 0,003
unidades de pH.

Alcalosis respiratoria crnica
Ecuacin # 6
pHe= 7.40 + [0.003 x (40 PCO2)]

EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Comparar el pH medido con el pH
esperado.

En acidosis respiratoria, si el pH medido
es inferior al pH esperado para la
afeccin aguda, no compensada, existe
una acidosis metablica asociada.

Si el pH es mayor del pH esperado para
la afeccin crnica, compensada, existe
una alcalosis metablica asociada.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
En la alcalosis respiratoria, si el pH
medido es mayor que el pH esperado
para la afeccin aguda, no
compensada, existe una alcalosis
metablica asociada.

PH medido es inferior al pH esperado
para la afeccin crnica, compensada,
existe una acidosis metablica
asociada.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Ejemplo:
Consideremos un paciente con una
PaCO2 de 23 mmHg y un pH de 7,54.
Transtorno primario es respiratorio:
alcalosis respiratoria primaria.
El pH esperado es de:
7.40 + (0.008 x (40-23) ) = 7.54
El pH esperado es igual que el pH medido,
por lo que se trata de una alcalosis
respiratoria aguda, no compensada
Etapa III: usar los anin gaps para
evaluar la acidosis metablica.

A todo paciente con acidosis
metablica, se le calcular el Anin Gap
y si procede el Delta Gap (Ac.
Metablica de AG elevado)
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Anin Gap: es un calculo de la
abundancia de aniones no medibles, y
se utiliza para determinar si una
acidosis metablica se debe a una
acumulacin de cidos no voltiles
(acido lctico) o a una prdida neta de
bicarbonato (diarrea).

AG= Na (Cl + HCO3)
Valores normales: 7 +/- 4

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Aniones no medidos
Albumina 15 mEq/l
cidos orgnicos
5mEq/l
Fosfato 2 mEq/l
Sulfato 1 mEq/l
Total 23 mEq/l
Cationes no
medidos
Calcio 5 mEq/l
Potasio 4,5 mEq/l
Magnesio 1,5 mEq/l
Total 11 mEq/l

Hiato anicnico= ANM CNM = 11 mEq/l
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Anin gap elevado
Cuando se aade al LEC un acido fijo,
el acido se disocia para producir
hidrogeniones y aniones. Los
hidrogeniones se combinan con
bicarbonato (HCO3) para formar acido
carbnico y segn la relacin AG, la
disminucin del bicarbonato produce un
aumento del anin gap.
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28

La albumina es una importante fuente de
aniones no medidos.
Una reduccin en el 50% de la albumina
causa una reduccin del 75% AG, por lo
que este ltimo deber corregirse en
presencia de hipoalbuminemia.
Por cada gramo de albumina menor a 4 se
aade 2.5 al AG.
AG ajustado= AG medido + [2.5 x (4.5 Alb medida)]
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Delta Gap: se utiliza en la Ac.
Metablica de AG elevado y nos sirve
para detectar si existe otro trastorno
acido bsico metablico.

Delta Gap: (AG medido AG normal) / (HCO3 normal HCO3 medido)
(AG medido 12) / (24- HCO3 medido)
EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Delta Gap
1= Ac. Metablica de AG elevado pura.
<1= Ac metablica de AG elevado + Ac.
Metablica Hipercloremica coexistente.
>1= Ac. Metablica de AG elevado +
Alcalosis metablica coexistente.
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Acidosis metablica con anin
gap elevado: DR. MAPLES
D= Diabtica cetoacidosis.
R= Renal, insuficiencia
M= Metanol (acido frmico)
A= Alcohlica, cetoacidosis
P= Paraldehdo, propilenglicol (acido
latico y piruvico).
L= lctica, acidosis
E= Etilenglicol (acido oxlico)
S= Salicilatos, intoxicacin

EL LIBRO DE LA UCI, CAPITULO 28
Caso clnico
Masculino de 48 aos de edad, portador
de insuficiencia renal crnica secundario
a uropatia obstructiva, con terapia de
sustitucin renal a base de dilisis
peritoneal, acude por dolor abdominal y
presenta la siguiente gasometra:
gasometra
pH 7.39
PCO2 25.4
PO2 87.3
Na 128
K 4.46
Cl 93
Hct 25
HCO3 15.2
BE -9.7
SATO2 96.8
PCO2 esperada = 30.8 mmHg
Anin gap = 19.8
ACIDOSIS METABOLICA DE ANION GAP ANCHO SIN
ACIDEMIA CON UNA ALCALOSIS RESPIRATORIA
ASOCIADA.
Hombre 40 aos, sin antecedentes
crnico degenerativos, con diagnostico
de pancreatitis severa aguda.
GA: pH: 7.20 PCO2: 20 HCO3:15
Na:138 Cl:115
PCO2 esperada???
Anin gap???
Diagnostico gasomtrico.
PCO2 esperada = 30.5 mmHg
Anin gap = 8

Acidosis metablica de anin gap normal con acidemica
no compensada con alcalosis respiratoria
Femenino de 33 aos que tiene dx
Crisis asmtica.

GA: 7.22 PCO2: 60 HCO3: 24
pH esperado???

Dx gasomtrico?

pH esperado = 7.24

Acidosis respiratoria aguda con acidemia mas
acidosis metablica asociada
Femenino 27 aos con diagnostico de
cetoacidosis diabtica leve e infeccin
del tracto urinario.

Gasometra: pH 7,34 PCO2 30,4 PO2
71.8 Na 131 K 2.76 Cl 89 HCO3 16

dx gasomtrico?
Acidosis metablica de anin gap
ancho con acidemia compensada
con alcalosis respiratoria
Mismo paciente, posterior a la infusion
de 6 litros de Sol. Salina 0.9%

GA: 7.40 PCO2: 30 HCO3: 17 NA: 149
Cl: 117
Anin gap??
Delta gap??

dx gasomtrico?

Anin gap = 15
Delta gap = 0.42

Alcalosis respiratoria con acidosis metablica de anin
gap elevado mas acidosis hipercloremica asociada
BIBLIOGRAFIA
El libro de la UCI, capitulo 28
Interpretaciones acidobasicas, pag 503-
515.
Modelo fisicoquimico del equilibrio acido-
base. Conceptos actuales, Rev Fac Med
UNAM Vol 51 No 3 mayo-junio 2008.
Modelo fisicoquimico del equilibrio acido-
base, conceptos actuales, Rev Fac Med
UNAM Vol 51 No 4 julio-agosto 2008.