Prof. Dr.

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo
RESUCITACIN CARDIOPULMONAR
AVANZADA
OBJETIVOS
Identificar a los pacientes que se pueden
beneficiar de resucitacin cardiopulmonar

Proponer procesos de responsabilidad delegada
durante la resucitacin

Discutir las fases teraputicas ms importantes

Enfatizar las maniobras de proteccin cerebral

Revisar eventos cardiorespiratorios especficos
del paciente crtico en ventilacin mecnica



El concepto de PCR define una situacin
caracterizada por interrupcin de la
circulacin y respiracin espontneas,
cuyo diagnstico es clnico y se basa en la
presencia de inconsciencia, apnea o
respiracin agnica y ausencia de
circulacin espontnea detectada por
ausencia de pulso central palpable a nivel
de la cartida*
*ILCOR-1997:ausencia de signos de
circulacin espontnea
ETIOLOGAS
80-90 % NO TRAUMTICA -> FV
20-10 % COMPROMISO RESPIRATORIO
Aspiracin/obstruccin
Ahogamiento/Estrangulacin
Convulsiones
Sobredosis
Paro Cardiaco:

Fibrilacin Ventricular

Taquicardia ventricular sin puls
o

Actividad Elctrica sin pulso

Asistolia

Adultos


Causa ms comn: Cardiopata Isqumica

Mecanismo ms comn: FV/TVSP


Factores que afectan el pronstico
Fuera del Hospital:
La supervivencia vara del 4 al 22%
Con fibrilacin ventricular como ritmo
inicial la supervivencia al alta puede llegar
en el mejor de los casos hasta el 40-55%
si se consigue el retorno a circulacin
espontnea con la primera descarga
Con retorno de circulacin espontnea al
tercer intento la supervivencia al alta cae
dramticamente hasta menos del 10%
Si el ritmo de presentacin es asistolia la
supervivencia es muy improbable.

Paro Cardiaco de origen Traumtico
Rara vez sobreviven fuera del hospital

Los traumas graves que ocasionan un paro
cariaco tienen una probabilidad de muerte
del 99% a pesar de todos los esfuerzos de
reanimacin en el hospital.

Pacientes que llegan al hospital justo
despus de perder los signos vitales pueden
tener un mejor pronstico si se procede
inmediatamente a una toracotoma abierta y
clampaje de la aorta (supervivencia del
4%?)
Fuera del Hospital:

Los ndices de supervivencia son muy
variables.

Influyen en el resultado:

Tipo del Sistema de Emergencia
Tiempo de Respuesta
Intervencin de Testigos
Duracin
Calidad



RCP-ALS
Revertir la muerte sbita y no esperada
secundaria a un proceso nosolgico reversible o
a una complicacin iatrgena

No est indicada en pacientes con mximas
medidas teraputicas

Niveles:
NO RESUCITAR (escrito; no es igual a NO
TRATAMIENTO)
Resucitaciones INTERMEDIAS (difciles)
Cdigos LENTOS (no convenientes)
INDICACIONES DE SUSPENSIN
Procesos de muerte inevitable
Criterios claros para declarar muerte
biolgica
Criterios (rigor .)
> 10 min (PCR irreversible)
Deterioro a pesar de tratamiento mximo
Riesgo grave de lesin fsica para el
reanimador
Ordenes de NO-RCP
Falsa indicacin de RCP
Restauracin efectiva de la circulacin y
ventilacin
Reanimador:
Exhausto
No se prevee ayuda
Tiempo elevado de transporte
Necesidad de triage
1. Reducir el riesgo de la mayor parte de causas de lesin y
muerte
2. Reconocer una situacin de emergencia y la falta de respu
esta de la vctima
3. Activar el Sistema de Emergencias
4. Abrir la va area (m. Frente-mentn o elevacin de la mand
bula)

Conocimiento y habilidades
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (AHA) -1-
LIDER

1. Dar ventilacones efectivas (boca a boca o boca-barrera) qu
e consi-gan elevar el trax (en el caso de personal sanita
rio ventilacin bolsa-mscara)
2. Dar compresiones torcicas que consigan deprimir el trax
segn la edad de la vctima
3. Realizar lo anterior en condiciones de seguridad para el res
catador, la vctima y otras personas.
4. Si es personal sanitario ser eficaz con la ventilacin bolsa-m
scara
Conocimiento y habilidades
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica (AHA) -2-
Conocimiento y habilidades para
Reanimacin Avanzada (AHA)
Reconocer e iniciar el tratamiento para condiciones pre-paro
como Sndromes coronario agudo, insuficiencia respiratoria,
ACV
Manejar correctamente los primeros 10 minutos de un PC en FV
a) RCP bsica
b) Manejo correcto de un desfibrilador convencional
c) Soporte avanzado de la va area, oxigenacin,
ventilacin y confirmacin de la posicin de un tubo
endotraqueal
d) Acceso endovenoso
Tratar correctamente los cuatro ritmos del paro: FV, TV sin
pulso, AESP, asistolia
PAPEL DEL LDER
Evaluar
Respuesta
Pulso, respiracin, tos, circulacin -> puetazo
Desfibrilacin
Paso de VM a Vmanual

Delegar
Va area
Compresin torcica
ECG
Muestra sangunea
Medicacin
Informacin
Cada minuto que pasa disminuye
en un 7 al 10%
la probabilidad de tener xito
con la RCP
(ritmo FV)
La ayuda no se debe retrasar

La ayuda debe ser eficiente

La ayuda debe continuar
Guas de la
Asociacin Americana del
Corazn
(AHA)
Cadena de Vida
Acceso rpido RCP precoz Defibrilacin RCP avanza
da
precoz precoz

Fases de la Reanimacin
Soporte Vital Basico (RCP Bsico)
Oxigenacin de Urgencia
Circulacin

Soporte Vital Avanzado
Restaurar la circulacin espontnea
Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado
Recuperar y preservar el Cerebro
Reanimacin Bsica
Apertura de la Va Area
A
Reanimacin Bsica
B
Respiracin
Reanimacin Bsica
Circulacin
C
Compresiones Torcicas
(masaje cardiaco externo)
Teora de la Bomba Cardiaca
Corazn exprimido.
Ecocardiografa demostr que el corazn no acta
como bomba.
Teora de la bomba torcica
La presin intratorcia aumenta, las venas
intratorcicas se colapsan, se produce un flujo que
se dirige hacia las arterias.
Frecuencia recomendada: 100/minuto
Gasto cardiaco obtenido: no ms del 30% en el
mejor de los casos
Compresiones Torcicas
(masaje cardiaco externo)
1. Intercambio cada 5 min
2. Si va area no segura: 15 x 2
3. Si va area segura:
1. compresin contnua
2. asincrona
3. 5 x 1
4. Control de pulsos carotdeos o femorales

RCP Bsica
-Modificaciones recientes-

1 minuto de RCP en adultos por sumersin,
envenenamiento, trauma o paro
respiratorio antes de llamar
Ventilacin con Amb: debe ser dominada
por todo personal sanitario
No se ensea a tomar pulso carotdeo al
pblico
Se simplifican las maniobras en caso de
posible obstruccin de vas areas
Secuencia de Evaluaciones

Reconocimiento primario :

optimizacin de A-B-C (bsico) Va
Area, Respiracin, Circulacin

continuar con D (va, drogas), E (electro)
Reanimacin Avanzada
Reconocimiento Secundario: A-B-C-D-E-F


Va Area: colocar el dispositivo
Respiracin: verificar su posicin
Circulacin: EV, monitor, Adrenalina - Vasopresina,
medicaciones apropiadas para el ritmo, marcapaso,
buffer si es apropiado
Desfibrilacin
Diagnstico diferencial: encontrar la causa
reversible
Algoritmo Universal/Internacional de RCPA de ILCOR
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Paro Cardiaco en Adulto
Algoritmo SBV
si es apropiado
Golpe precordial si es apropiado
Conectar monitor/defibriladorr
Evaluar ritmo
Comprobar pulso +/-
VF/VT
Intentar
Defibrilacin 3
Segn necesidad
RCP
1 minuto
No-VF/VT
RCP
1 minuto
Considerar causas
potencialmente reversibles
Tabletas (drogas OD, acidosis
Taponamiento, cardiaco
Tensin (neumotrax)
Trombosis coronaria (SCA)
Trombosis, pulmonar (embolismo)
Durante RCP
Comprobar electrodos/paletas
Va Area: posicin del TET
VF/VT refractaria a descargas
iniciales:
- epinefrina 1mg IV, q 3 - 5 min.
o
- Vasopresina 40 U IV
Ritmo no-VF/VT :
- Epinefrina 1 mg IV, q 3 - 5 min.
Buffers, antiarrtmicos,
marcapaso
Buscar causas reversibles
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenion acidosis
Hiper-/hipokalemia, otras metablicas
Hipotermia
Algoritmo Integral de Atencin Cardiaca de Emergencia
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Persona colapsa, Posible paro
cardiaco, Evaluar la respuesta
Reconocimiento ABCD Primario (Comenzar Algoritmo SBV)
Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Evaluar la respiracin
(abrir la va area, ver, or, y sentir)
B Dar 2 ventilaciones lentas, C Comprobar pulso, si no hay pulso C
comenzar compresiones torcicas
D Conectar monitor/defibrilador, si hay
No responde
No respira
Continuar RCP
Comprobar
ritmo
No hay Pulso
Intentar defibrilacin
(hasta 3 desc. si persiste FV)
VF/VT
No-VF/VT
(asistolia o AESP)
No-VF/VT
RCP por
1 minuto
RCP
hasta
3 minutos
Reconocimiento ABCD Secundario
Area: dispositivo de va area, Buena
Respiracin: ventilacin, oxigenacin
Circulacin: acceso endovenoso; Frmacos,
marcapaso
No-VF/VT: Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min.
VF/VT: Vasopresina 40 U IV
o Adrenalina 1 mg IV q 3 - 5 min.
Diagnstico Diferencial
PUETAZO PRECORDIAL
Revierte la TV a RS en un 11 25 %
Ocasionalmente revierte la RS la FV
Rpido y fcil, si no es posible desfibrilar
La TV puede pasar a:
Asistolia
Disociacin
FV


Desfibrilacin

Desfibrilacin
200-200-300, 360
Recurrente: empezar con la energa que lo revirti
Posicin de las palas:
infraclavicular decha
lnea medio axilar izda
Gel conductor
Defibrilacin Precoz:
SI NO QUIERES ES
PERAR QUE ALGUIEN
RES PONDA A TU LLA
MADO, YO TENGO UN
A FORMA EXCELENTE
DE HACER QUE ALGU
IEN ENTRE AQU
DE INMEDIATO
SOLO DALE UN
OS GOL
PECITOS A ES
TE CABLE
CLARO QUE DEBERI
AS ASEGURARTE
QUE TU ENFERMER
A NO SEA UNA IN
TERNA
Desfibrilacin
con onda bifsica (IIb)
IMAGEN DEL SITIO WEB DE LA COMPAA ZOLL
ADRENALINA
VASOPRESINA
AMIODARONA
AMIODARONA
BRETILIO
LIDOCAINA
MAGNESIO
PROCINAMIDA
INDETERMINADO
II b
II b
II a
II b
INDETERMINADO
II b
II b
FV/VT SIN PULSO
FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS
FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST, ALIVE)
TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE
SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS
NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD
SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES
VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE
Frmacos
Algoritmo para el manejo de la
Fibrilacin Ventricular o
Taquicardia Ventricular Sin Pulso
Fibrilacin Ventricular/Taquicardia Ventricular Sin Pulso
(FV/VT) Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support
Reconocimiento primario ABCD
Comprobar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir de-
fibrilador
A Area: abrir la va area, Buena respiracin: dar ventilaciones a presin positiva
C Circulacin: dar compresiones torcicas
D Defibrilacin: comprobar FV/TV sin pulso, descargar hasta 3 veces
(200J, 200 to 300J, 360J, o equivalente bifsico) si es necesario
Qu ritmo luego de las 3 primeras descargas?
VF/VT persistente o recurrente
Reconocimiento ABCD secundario

A Area: colocar dispositivo de va area
B Buena respiracin: confirmar la posicin
del dispositivo y...
B Buena respiracin: asegurarlo
B Buena respiracin: confirmar efectividad
de la oxigenacin y ventilacin
C Circulacin: acceso EV
C Circulacin: monitorizar ritmo
C Circulacin: frmacos
D Diagnstico Diferencial: buscar causas
reversibles
Adrenalina 1mg IV, q 3-5 min. o Vasopresina 40 u IV
(una vez)
Reiniciar intentos de defibrilacin
1 360 J (o equivalente bifsico) dentro de 30-60
seg.
antiarrtmicos:
Amiodarona (IIb), lidocana (indeterminado),
magnesio (IIb si hay hipomagnesemia),
procainamida (IIb para VF/VT intermitente/recurrente).
Considerar amortiguadores.
Reiniciar intentos de defibrilacin
Algoritmo para el manejo de la
Actividad Elctrica Sin Pulso
Actividad Elctrica Sin Pulso
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Reconocimiento ABCD Primario
Enfoque: RCP bsica y defibrilacin
Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador
A Va Area: apertura, B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva
C Circulacin: dar compresiones torcicas
D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay VF/TV sin pulso
Actividad Elctrica Sin Pulso
(PAESP = ritmo en el monitor, no se detecta el pulso)
Considerar causas que son potencialmente reversibles
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogenion acidosis
Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas
Hipotermia
Tabletas (drogas OD, acidosis)
Tamponamiento cardiaco
Tensin, pneumotrax a
Trombosis coronaria (SCA)
Trombosis pulmonar (embolismo)
Adrenalina 1mg q 3-5
min.
Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), q 3 - 5 min.
Reconocimiento ABCD Secundario
A Va Area: colocar dispositivo, B Buena respiracin: confirmar posicin del dispositivo
B Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: verificar oxigenacin/ventilacin efectivas
C Circulacin: acceso EV, C Circulacin: monitorizar ritmo, C Circulacin: frmacos
D Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles

Algoritmo para el manejo de la
Asistolia
Asstole: El Algoritmo del Corazn Silente
Adulto
Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Asstole
Reconocimiento ABCD Primario
Enfoque: RCP bsica y defibrilacin
Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador
A Va area: abrir, B Buena respiracin: ventilaciones a presin positiva
C Circulacin: dar compresiones, C Confirmar verdadera asstolia
D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso
Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin
Reconocimiento ABCD Secundario
A Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin: confirmar su posicin
B Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: confirmar oxigenacin/ventilacin efectivas
C Circulacin: acceso EV, C Circulacin: monitorizar ritmo, C Circulacin: frmacos
D Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles
Adrenalina 1mg IV q 3-5 min.
Marcapaso transcutneo:
Si se considera, immediatamente
Atropina 1mg IV,
repetir cada 3 a 5 minutos
hasta completar 0.04mg/kg
Asistolia que persiste
Suspendemos o cesamos los esfuerzos?
Consideramos la calidad de la reanimacin?
Caractersticas clnicas atpicas?
Son aplicables los protocolos para
suspensin de esfuerzos en el lugar?
Errores ms frecuentes
Prdida de tiempo excesiva
Soporte demasiado blando. Golpe precordial
Defectuosa tcnica de masaje cardiaco
Mala colocacin de la cabeza: ventilacin
inadecuada
RCP suspendida durante periodos injustificados
Falta de coordinacin
Aporte excsivo de bicarbonato
Inyeccin intracardiaca vs endotraqueal
Retraso o mala tcnica en la cardioversin
Suspensin prematura
Soporte Vital Prolongado
Objetivos:

Monitorizacin/cuidados intensivos
postreanimacin
Resucitacin cerebral
Identificacin de causas de PCR
Prevencin de recurrencias
Resucitacin Cerebral
El punto clave para mejorar el
pronstico neurolgico de los
pacientes es conseguir lo antes
posible el retorno de la circulacin
espontnea
Resucitacin Cerebral

Orientada al cerebro, sobre otros sistemas

Presin de perfusin, oxigenacin, hiperventilacin,
correccin de acidosis, temperatura corporal,
hemodilucin, inmovilizacin/sedacin, corticosteroides

Tratamientos orientados especficamente al cerebro:
Barbitricos, bloqueadores de canales de calcio
Barredores de radicales libres
Queladores de hierro libre
Bloqueadores de receptores de aminocidos excitadores
Bloqueadores de la sntesis de prostaglandinas.
Cuidados Intensivos Orientados
al Cerebro
Normotensin: PAM, 90 - 100 mm Hg
Normocapnia: PaCO
2
, 35 - 40 mm Hg
Hiperoxia moderada: PaO
2
, > 100 mm Hg
pH arterial 7,3 7,5
Inmovilizacin, sedacin, anticonvulsivantes
cuando sea necesario
Normotermia
Controlar hipertermia
No controlar activamente la hipotermia espontnea
Soporte nutricional en 48 horas
RCP: la dimensin humana
Desde 1973 ms de 60 millones de personas han
aprendido RCP

Logros:
15 % de altas hospitalarias
Mejor evolucin neurolgica

Problemas:
xito en 1/5
Problemas fsicos y emocionales:
Situacin estresante
Ansiedad crnica, depresin, burn-out







PUNTOS CLAVE
1. Familiarizarse con las recomendaciones de AHA, ACLS y PALS
2. Las personas que asumen el liderazgo, pueden delegar y pasar a su
pervisin
3. La bolsa de ventilacin al 100 % se debe emplear hasta que llegue un
experto en intubacin oro-nasotraqueal
4. Se debe sospechar problemas con el respirador ante PCR con bradias
istolia
5. En pacientes con disociacin electromecnica, y posibilidad de neumot
orax a tensin, se debe efectuar drenaje torcico
6. En pacientes crticos - o potencialmente - crticos se debe prevenir la
parada cardiorespiratoria