DRA.

DANI ELA BLANCO

LI C. MARCO ANTONI O RDI Z
El Paciente Ansioso en la
Emergencia
Ansiedad/Angustia
El vocablo Ansiedad y
Angustia provienen de la
misma raz griega Ang que
significa estrangulamiento ,
constriccin, ahogo.
Este concepto parte desde los
planteamientos Freudianos,
cuando acua el trmino de
neurosis de angustia (1895).(1)
Distingua 2 tipos de
angustia:
Sensacin difusa de
preocupacin o temor
(psicolgica)
Sensacin sobrecogedora de
pnico con manifestaciones
somticas (fisiolgica) (2)
Definicin de la Angustia

Confundida con la ansiedad.
Angustia: Factor psicodinmico,
identifica la angustia como un
afecto del Yo, que sirve para
representar una seal de la
presencia de peligro en el
inconsciente que activa los MD.
Es precisamente el uso de los MD
lo que determina la forma de la
patologa (estructuras).(2)

Definicin de la Ansiedad

Ansiedad: como
enfermedad, ms que
sntoma
sobredeterminado del
conflicto Csc-Incsc, existe
sin que se tenga idea de
las razones, aunque puede
estar relacionado con un
temor consciente y
aceptable. Sirve de
alarma (fisiolgica).(2)

Relacin Ansiedad y Miedo

Los sntomas de
ansiedad son similares a
los del miedo, la
diferencia radica en que
el miedo cuenta con la
causa del mismo, a
diferencia de la
ansiedad (3).
Sin embargo, hay que
diferenciar muy bien de
la fobia.
Ansiedad y el DSM

DSM II: inclua a cualquier
paciente con tensin crnica,
excesiva preocupacin, cefaleas o
crisis de ansiedad recurrentes y las
llamaba neurosis de ansiedad. (1)
DSM III: divide las neurosis de
ansiedad en Tx de angustia y TAG.
DMS IV-TR: divide el Tx de
angustia, con agorafobia o sin ella.
Adems establece que las crisis de
angustia no solo se producen en un
Tx de angustia, sino tambin en
fobias (especfica o social) y TEPT.
Adems diferencia que puede ser
inducida, no inducida o
situacionalmente predispuesta. (1)

Ansiedad en la Emergencia

Suele presentarse la
ansiedad como comn
denominador de diversas
situaciones. (4)
La comorbilidad de los
trastornos de ansiedad
suele ser diversa (orgnica
y psicgena), lo que viene
a dificultar el diagnstico
y tratamiento. Existe
comorbilidad con
depresin, otros
trastornos de ansiedad,
dependencia a sustancias,
Tx del nimo, TOC,
Fobias, anorexia, tx
somatomorfos (1)
Descripcin Clnica

Suele ocurrir mientras se realiza una actividad
cotidiana y surgen:
Palpitaciones.
Falta de aliento.
Sudoracin.
Temblores.
Opresin torcica.
Nauseas o molestias abdominales.
Parestesias.
Escalofros.
Sensacin de inestabilidad.
Mareos y/o debilidad.
Sensacin de muerte o locura.
Desrealizacin.
La crisis puede ocurrir como consecuencia
de enfermedad, accidente, eventos de
peligro y por razones fsicas (hipo/hiper-
tiroidismo), posparto, consumo de
sustancias (LSD, Cannabis, sedantes,
cocana o anfetaminas). (1)

Causas Orgnicas de la Ansiedad (4)

Afecciones cardiorespiratorias
(arritmias, sndromes sncopales,
prolapso de vlvula mitral, angina
pectoris, EPOC.
Tumores aminosecretantes:
sndrome carcinoide,
feocromocitoma, adenomas
bronquiales.
Endocrinas:*hipo/hiper-
tiroidismo (la primera ola puede
manifestarse as), Cushing,
sndrome menopusico.


Teoras Biolgicas de la Ansiedad (1)
Ataque de Pnico (5)
Aparicin aislada y temporal de
miedo o malestar de carcter
intenso, en ausencia de peligro
real.
Alcanza su tope rpidamente (10
min.)
Puede ser:
Inesperada: no relacionada a estmulos
ambientales.
Situacional: anticipacin o exposicin a
evento.
Predispuestas: postergadas o sin
asociacin.
Trastorno de Angustia

Se refiere a la cronicidad y recidiva,
sobre todo inesperada de las crisis de
pnico.
Es importante contar con un perodo
de al menos 1 mes, con ansiedad
anticipatoria .
Puede darse con agorafobia o sin
ella.
Agorafobia: es la aparicin de
ansiedad en situaciones o lugares
donde existe dificultad de huida,
vergenza por posible crisis y deben
existir conductas evitativas. (5)
Trastorno de Angustia
1
me
s
1
ao
Por
vida
Hombre
s
0,3
2,1 5,1
Mujeres 0,7
Epidemiologa:
Se habla de una prevalencia de
casos en poblacin general de
3,5%.
En poblacin clnica 10%.
En hospitales generales entre (10
y 30)% patologas respiratorias y
neurolgicas. Y hasta del 60% en
pctes cardiolgicos.
S/Agorafobia se diagnostica 2
veces ms en mujeres que en
hombres. C/agorafobia esta
relacin es 3:1 a favor de las
mujeres.

Tabla N1. Prevalencia por tiempo y sexo (1)
Factores de riesgo:
Femenino.
Mediana edad.
Viudo/separacin/divorcio.
Ingresos bajos.
Raza nativo americano. (asitico,
afroamericano e hispano riesgo
bajo).

Trastorno de Ansiedad Generalizada
Este trastorno se distingue de la
ansiedad normal, por ser una
preocupacin claramente excesiva, en
todos los mbitos de desarrollo, difcil
de controlar y que genere sufrimiento
y/o discapacidad marcado. (1)
La intensidad debe ser claramente
desproporcionada a la consecuencia o
al acontecimiento. (5)
Es importante destacar la presencia
diferencial de: irritabilidad, tensin
muscular, impaciencia/inquietud,
alteraciones del sueo. (5)


Trastorno de Ansiedad Generalizada
Criterios
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Epidemiologa:
En prevalencia anual y
poblacin general el
TAG se ubica en 3%.
En prevalencia de por
vida 5%.
En poblaciones de
centros mdicos hasta
25%,como diagnstico
exclusivo o
comrbido.
Alta comorbilidad con
uso de sustancias,
otros Tx de ansiedad,
Tx del nimo (por
presentar nueva
crisis) y de la
personalidad (an no
cuenta con estudios
exactos, pero
prevalece en Tx
dependientes y
evitativos).

Epidemiologa y Comorbilidad (1 y 5)
Tiempo/Sex
o/Edades
Comorbilid
ad
Anual
De por
Vida
Depresi
n
Mayor
Otros Tx
Ansiedad
General 1,5% 4,1% 59% 56%
Hombres 1,3%
Factores de riesgo similares al Tx de Pnico Mujeres 2,7%
Ancianos 2,2%
Trastornos Fbicos
Se subdividen en:
Fobia especfica.
Fobia social.

Ambas consisten en un miedo
insistente y persistente a esos
objetos o situaciones.
Aunque se habla de miedo, se
incluyen en los Tx de ansiedad
porque producen ansiedad, ante
la presencia del objeto/situacin
fbica.
Puede parecer una crisis de
pnico situacional, pero se
reconoce lo irracional del miedo.
Puede existir ansiedad
anticipatoria, que afecta el libre
desenvolvimiento del individuo.
(5)
El miedo no siempre es hacia el
objeto, sino a la consecuencia
desagradable con el mismo. (1)

Trastornos Fbicos
La fobia especfica se
subdivide en:
Tipo animal.
Tipo ambiental.
Tipo sangre-inyecciones-dao.
Situacional (tneles, puentes.)(5)
Prevalencia: 11,3 % a lo largo
de la vida. Suelen iniciarse a
los 15 aos de edad. Mujeres
Vs hombres 2:1 (susceptible a
lo social).
Alta comorbilidad con Tx
depresivos y somatomorfos en
al menos 1/3 de la poblacin
fbica.
No suele buscarse ayuda y se
descubre por otro trastorno.
Fobia Social
Es un trastorno que se
caracteriza por el miedo
persistente y acusado frente
a situaciones sociales. (5)
Las fobias sociales ms
caractersticas son: hablar o
alimentarse en pblico, usar
baos pblicos, ir a fiestas o
entrevistas.
Es importante la presencia
del temor a ser ridiculizado
en pblico.
Puede plantearse la fobia
social generalizada, si el
temor es a muchas
situaciones sociales.

Sntomas Asociados de la Fobia Social
Hipersusceptibilidad a la crtica.
A la valoracin negativa de los dems.
Miedo al rechazo.
Baja autoestima.
Temor a las evaluaciones.
Pocas habilidades sociales.
Dificultades acadmicas y/o laborales.
Dificultades en las relaciones
interpersonales.
Ideacin suicida.
Pero sobre todo con el Tx de la
personalidad por evitacin.
Fobia Social
Epidemiologa:
Incidencia de por vida en
13,3%, incidencia anual
7,9%.
La diferencia entre mujeres y
hombres no es significativa
(15,5 (M) y 11,1 (H))%
La ms frecuente es hablar
en pblico.
1/3 fobia social generalizada.
Edad de inicio 15 aos. Y el
primer tratamiento
ocurre 12 aos despus
del inicio.
80% de los casos no
reciben nunca
tratamiento ni
asistencia.
Comorbilidad
Tx del nimo (bipolar
I), pero existe tambin
mayor riesgo de
padecer distimia,
depresin y tx bipolar
en una relacin de 3 a
6 veces ms.
Frecuente en los Tx de
la personalidad
evitativo y
dependiente.

En casos excepcionales el demonio asedia el alma desde
fuera con tentaciones peculiares (obsesin) o incluso llega
a introducirse accidentalmente en el cuerpo (posesin).

El manual distingue entre posesin y obsesin. Posesin
es cuando el demonio invade fsicamente un cuerpo
humano. Obsesin es cuando una mente est llena de
pensamientos malvados.


Manual de exorcismo del Vaticano

Trastorno Obsesivo Compulsivo
DEFINICIN
Jaspers: ...aquellas ideas en las que el individuo est obligado
siempre a pensar, mientras que est enteramente convencido
de lo infundado de la angustia, de lo absurdo del impulso, de la
imposibilidad de la idea.
Obsesin de validez cuando el individuo cree en un
contenido significativo y sin embargo sabe que el contenido es
falso. Existe una competencia entre conviccin y saber lo
contrario en el juicio de la duda normal no es sentida la
inexactitud ni la falsedad, el asunto queda indeciso en ese
acto unitario.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
DSM IV - TR:
Ideas, pensamientos, impulsos o imgenes de carcter
persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas
y que provocan una ansiedad o malestar significativos.
Cualidad intrusa e inapropiada egodistnica.
El individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el
producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
OBSESIN
Las ideas obsesivas no tienen comprensibilidad, son vistas
como no normales por el mismo sufriente y no se modifican
con su historia.
Wernicke: no son consideradas como intrusos ajenos a la
conciencia: por el contrario, los enfermos ven en ellas la
expresin de su ser ms ntimo y al luchar por ellas emprenden
una lucha por la propia personalidad.
DSM V: imgenes, pensamientos, impulsos recurrentes y
persistentes; experimentados como inapropiados; generadores
de ansiedad y reconocidos por quien los padece como propios.
Trastorno obsesivo Compulsivo
COMPULSIN
Jaspers: Una tendencia de descarga sin objetivo provisto de
un desasosiego y de una tensin torturante.
Las compulsiones seran impulsos patolgicos.
DSM IV-TR: toda actividad mental o motora, de carcter
repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en
respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas normas,
destinada a contrarrestar la ansiedad provocada por las
obsesiones o a la prevencin de algn evento negativo
Trastorno Obsesivo Compulsivo
Mentales
Contar
Rezar
Recitar
Repetir Palabras
Motoras
Simples
Complejas


Kaplan, 2010. Lopez M., A. 2009.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: aproximadamente 2.5%.
4to Trastorno Psiquitrico ms frecuente.
Prevalencia en nios: mayor en varones, en adultos es
similar.
Edad de Inicio: 20 aos.
Pacientes suelen tardar 6-10 aos en realizar la primera
consulta.


Kaplan, 2010. Lopez M., A. 2009.
Trastorno Obsesivo Compulsivo
CLNICA:
Mujeres: limpieza y agresiones, mayor comorbilidad con
trastornos de Pnico y Depresin.
Hombres: simetra y acumulacin, asociado o Sx
hipomanacos, abuso de sustancias e impulsividad.
Pueden observarse problemas dermatolgicos por el uso
excesivo de agua o detergentes custicos en los actos
compulsivos de lavado o limpieza.



Lopez M., A. 2009.

Trastorno Obsesivo Compulsivo
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):
(1) pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes, intrusivas e
inapropiadas, que causan malestar.
(2) No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
(3) Intento de ignorarlos o suprimirlos, o bien neutralizarlos mediante otros pensamientos o
actos
(4) Reconocimiento de que son el producto de su mente
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
(1) Comportamientos o actos mentales de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado
a realizar.
(2) El objetivo es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn
acontecimiento o situacin negativos.
B. En algn momento se reconocen como excesivas o irracionales.
C. Provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de
tiempo o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo,
sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del Eje I, no se limita a l.
E. No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
enfermedad.
Trastorno de Estrs Post-Traumtico
DEFINICIN:
Trastorno de ansiedad que aparece despus de la exposicin a
un evento traumtico y se caracteriza por sntomas tales como
pesadillas, recuerdos intrusivos, evitacin de los recordatorios
del trauma, bloqueo emocional y aumento del estado de alerta
(hipervigilancia, irritabilidad o dificultad para concentrarse)





Zang W, 2007
Trastorno de Estrs Post Traumtico
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 7 9%.
Aumenta en poblaciones expuestas a Tx masivos
(Prevalencia de 3 58%).
Relacin Mujeres: Hombres de 2:1.
Puede incrementar el riesgo de desarrollar: trastorno de
pnico, agorafobia, TOC, fobia social, fobia simple, trastorno
depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastornos
relacionados con el uso de sustancias.

Lopez M., A. 2009
Trastorno de Estrs Post Traumtico
CLNICA
Aparecen luego de haber vivido un evento traumtico severo e
inusual que pone en peligro la propia vida o la de un congnere.
Sx Frecuentes: recuerdos y /o sueos vvidos relacionados con el
evento traumtico, cambios del humor, hipervigilancia,
irritabilidad, insomnio y conductas tendientes a evitar estmulos
asociados al evento; afectacin del equilibrio afectivo;
comportamiento impulsivo y autodestructivo; sntomas
disociativos; molestias somticas; sensacin de perjuicio
permanente; prdida de creencias anteriores; hostilidad;
retraimiento social; sensacin de peligro constante
Reaccin al estrs puede resolverse en los prximos tres meses,
otros tiende a cronificarse e incluso a tornarse severa.
La mayora de los sntomas se resuelven al cabo de 2 aos.

Kaplan. 2010
Trastorno de Estrs Post Traumtico
DSM IV-TR:
A. Ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que:
Ha experimentado, presenciado o le han explicado uno acontecimientos con muertes o
amenazas.
Ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a
travs de una (o ms) de las siguientes formas:
(1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos .
(2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento.
(3) acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo
(4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos que lo recuerdan
(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos que lo recuerdan

Trastorno de Estrs Post Traumtico
DSM IV-TR:
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma:
(1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso
(2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que lo recuerden
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
(5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
(6) restriccin de la vida afectiva
(7) sensacin de un futuro desolador
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes
del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
(1) dificultades para conciliar o mantener el sueo
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concentrarse
(4) hipervigilancia
(5) respuestas exageradas de sobresalto
Trastorno de Estrs Post Traumtico
DSM IV TR:
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan
ms de 1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Agudo
Crnico
De Inicio retardado
Tipos
Manejo en la Emergencia
Revisten una gran trascendencia social por su
elevada incidencia, la tendencia a seguir un curso
crnico, los trastornos fsicos y sociales que
conllevan, junto con el deterioro que causan en la
calidad de vida de los afectados, los costes
sanitarios que generan.


Kaplan. 2010
Manejo en la Emergencia
Actitud de respeto y empata.
Adaptar el lenguaje al paciente, facilitando la informacin
necesaria respecto al diagnstico y tratamiento.
Tener en cuenta la opinin y expectativas del paciente.
Resolver dudas que se puedan plantear.
Establecer acuerdos (paciente y familia).
Dar pautas simplificadas e incluso escribirlas utilizando
frases cortas.
Asociar la toma de medicacin a los hbitos del paciente,
cuando sea posible.
Reiterar la informacin principal, sobre todo al final de la
consulta.
Supervisin de las prescripciones teraputicas por los
profesionales y la propia familia.
Kaplan. 2010

Manejo en la Emergencia
Diagnstico diferencial que incluya en primer lugar,
enfermedades orgnicas, frmacos y txicos como factores
causales.
Si los sntomas no remiten, y no se tratan farmacolgica y/o
psicolgicamente, suelen generar una prdida de autoestima que
en los casos ms severos puede devenir en intento de suicidio.
Restablecer el equilibrio funcional del sujeto y, una vez
conseguido, atender al significado que para el paciente tienen los
eventos desencadenantes dentro de su biografa experiencial.

Kaplan. 2010
Tratamiento
Ataque de Pnico con/sin agorafobia
FDA ha aprobado: benzodiazepinas, ISRS, antidepresivos
tricclicos y tetracclicos, IMAOs, IrMAOs, Nuevos
antidepresivos.
Ataques no complicados: iniciar con baja dosis de ISRS.
Si no responde o si es moderado severo: aadir
benzodiazepinas y/ cambiar ISRS.
Kaplan. 2010
Tratamiento
Trastorno de Ansiedad Generalizado
Benzodiazepinas se han mostrado como el tratamiento de
eleccin. Ceden los sntomas psquicos y somticos.
Clonazepam
Lorazepam
Alprazolam
Antidepresivos en uso similar a los Ataques de Pnico.
Sntomas somticos: beta-bloqueantes.

Kaplan. 2010
Tratamiento
TOC
Incremento de transmisin serotoninrgica en el SNC.
Antidepresivos:
Clomipramina (Gold-Standard).
Fluoxetina.
Paroxetina.
Sertralina.
Tiempo mnimo: 10 semanas.


Kaplan. 2010
Tratamiento
TEPT
Los ISRS disminuyen la perplejidad, el hiperalerta y
algunos sntomas somticos pero no siempre modifican el
componente cognitivo.
Tres ensayos confirmaron la eficacia de la fluoxetina, en dosis de
20 a 80 mg/da, durante 12 semanas.
Otros 3 estudios de 12 semanas de duracin mostraron los
beneficios de la sertralina, en dosis de 50 a 200 mg/da.
Hasta el 40% de los pacientes con TEPT pueden
presentar sntomas psicticos durante el curso de la
enfermedad y hay datos que avalan el uso de
antipsicticos atpicos como terapia adyuvante.
Zhang W, 2007
Tratamiento
Fobias en general
Gold Standard: Fenelzina (45 90mg/da)
ISRS en vista de efectos secundarios e interacciones de los
IMAOs.
Considerar Benzodiazepinas segn caso.
Tratamiento de Sx somticos: propanolol, atenolol, Drysol,
ondansetron.

Kaplan. 2010




Gracias
Referencias Bibliogrficas
APA. (2002). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
IV.TR. Barcelona, Espaa: Masson S.A. (5)
Coderch, J. (1991). Psiquiatra Dinmica (Quinta ed.). Barcelona, Espaa:
Editorial Herder S.A. (3)
Gabbard, G. (2002). Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica (Tercera
ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial Mdica Panamericana. (2)
Hollander, E., & Simeon, D. (2009). Trastornos de Ansiedad. En R. hales, S.
Yudofsky, & G. Gabbard, Tratado d Piquiatra Clnica (Quinta ed., pgs.
481-575). Barcelona, Espaa: Elsevier Masson. (1)
Toro, R. (1984). Emergencias Psiquitricas. Salud Uninorte, 1(1), 53-60. (4)
DSM IV-TR
DSM 5