Padilla Garca, Roy Carlos Paredes Grandez, John Henry
DEFINICIN: Crecimiento tisular maligno por la proliferacin de clulas anormales que no tienen control en su crecimiento ni proliferacin, con la capacidad de invadir rganos vecinos y metstasis Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago.
Adenocarcinoma: Es un tumor maligno que afecta principalmente a las glndulas secretoras de la pared gstrica. DEFINICIN Tumor gstrico: Es cualquier lesin de masa en la pared del estmago. Puede ser benigno o maligno.
Cncer gstrico: Es cualquier tumor maligno del estmago. Ms frecuente: Adenocarcinoma gstrico. CNCER GSTRICO ADENOCARCINOMA GASTRICO OTROS Leiomiosarcomas, linfomas, tumores carcinoide, tipos raros 95% 5% EPIDEMIOLOGA: Situacin a nivel mundial Es la cuarta neoplasia maligna ms comn en el mundo. Segunda causa por muerte de cncer. Incidencia variada en diferentes pases o reas del mundo. Poblacin en riesgo con incidencia mayor de 20 casos por 100000. Situacin a nivel mundial Ao: 2010 Situacin a nivel mundial Hospital Sta Rosa. Periodo 2005 - 2008 Nro Casos % Adenocarcinoma gstrico 71 92.2% Otros (Linfoma y GIST) 6 7.8% 77 100% Hospital Rebagliati. Periodo 2007 - 2010 Nro Casos % Adenocarcinoma gstrico 460 90.6% Otros (Linfoma y GIST) 48 9.4% 508 100% Situacin a nivel nacional Situacin a nivel nacional Distritos de mayor incidencia: Puente Piedra, Lince Villa El Salvador, El Agustino, Brea, Rimac, Villa Maria, etc. Distritos de menor incidencia: San Isidro y Miraflores.
Pilco et al. Cncer gstrico en Lima Metropolitana. Rev Gastroenterol Per 2006: 26: 377-85 Situacin a nivel nacional: Lima Factores de riesgo: 1. Genticos 1. Grupo sanguneo A: El grupo sanguneo A fenotipo asociados con carcinomas gstricos. H. pylori se adhiera al antgeno del grupo sanguneo Lewisb y este ltimo puede ser un factor del husped importante facilitar esta infeccin crnica y el riesgo de cncer posterior. 2. Ambientales 1. Alimentacin (pescados secos salados, alimentos condimentados, carnes rojas, ingestin alcohol tabaco masticado, radiaciones) 3. Pre malignos 1. Gastritis atrfica metaplasia intestinal anemia perniciosa 4. Infecciosas 1. H. Pylori Factores Ambientales Bajo status socioeconomico Tabaco / OH Baja ingesta de frutas frescas / micronutrientes Alimentacion de baja calidad Sal/ Alimentos a la barbacoa Dao de la mucosa Pre-carcingeno
Perdida de antioxidante CG FACTORES AMBIENTALES DIETA H. PYLORI FACTORES GENTICOS PREDISPOSICIN GENTICA MUCOSA NORMAL GASTRITIS CRNICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRNICA ATRFICA METAPLASIA INTESTINAL CNCER GSTRICO METSTASIS FACTORES GENTICOS La mayoria de tumores gastricos son de naturaleza esporadica. Se han descrito alteraciones geneticas asociadas: Aneuploidia del DNA celular (70%) Prdida de genes supresores de tumores (P53) Mutaciones en el gen E Caderina Amplificacin de oncogenes (c-met, K-sam: cancer difuso// erb- B2 : tipo intestinal) Helicobacter pylori UREASA Hidroliza la urea en dixido de carbono y amonio. MOTILIDAD Permite la colonizacin ADHESIVIDAD BabA CITOTOXICIDAD Vacuolizante VacA Protena CagA RESPUESTA DEL HOSPEDERO Respuesta celular Respuesta humoral.
Efectos biolgicos : Inflamacin Apoptosis Proliferacin Efectos Inflamatorios Liberacin de citoquinas proinflamatorias: IL-8, IL-1, IL-2, IL-6 y TNF-. Liberacin de proteasas. Lesin por peroxidacin lipdica y oxidacin de protenas y DNA. Generacin de xido ntrico por induccin de la xido ntrico sintetaza. Puede convertirse en radicales libres alterando la sntesis de DNA y protenas. Generacin del anin superxidos por los neutrofilos.
Activacin de enzimas proinflamatorias: fosfolipasa A2 y las Ciclooxigenasas COX-1 y COX-2
Involucrados en mecanismos carcinogenticos: Inhibicin de la apoptosis celular, modulacin de la adhesin celular y la motilidad, estimulacin de la angiognesis y la inmunosupresin.
Bajos niveles de Vitamina C en lumen gstrico: efecto antioxidante. Efectos inflamatorios producen muerte celular o a clulas pre- malignas. Induccin de Apoptosis: Favorece el desarrollo de Gastritis Atrfica
PROLIFERACION Respuesta compensatoria a la apoptosis. Cepas CagA Induccin de la COX-2 Hipergastrinemia sostenida. RELACION DE LA CARCINOGENESIS GASTRICA CON EL HELICOBACTER PYLORI A. MUCOSA GSTRICA NORMAL B. GASTROPATIA AGUDA C. GASTROPATIA CRNICA A B C Infeccin por H. Pylori
Gastritis crnica
Atrofia gstrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma Secuencia en la carcinognesis gstrica Modelo de Correa Gnesis del NM gstrico 18% 19% 63% DISTRIBUCIN A NIVEL GSTRICO El sitio ms frecuente de cncer de estmago es el estmago distal, es decir, la regin antro- ploro. Los carcinomas en el cuerpo del estmago normalmente se encuentran a lo largo de la mayor o menor curvatura. Reacciones del estroma celular
Las cuatro respuestas estroma comunes a carcinoma gstrico estn marcados: Desmoplasia Infiltrado linfocitario Eosinofilia estromal Respuesta granulomatosa.
La reaccin granulomatosa se caracteriza por la presencia de pequeos granulomas como individuales y confluentes, a menudo acompaados por una clula mononuclear de intensidad moderada infiltrarse. La respuesta linfoide se asocia con una supervivencia mejorada. CAMBIOS PRE-CANCEROSOS Lesiones Precancerosas Condiciones Precancerosas LESIONES PRE -CANCEROSAS 1.- LA GASTRITIS Y LA METAPLASIA INTESTINAL: La gastritis crnica atrfica y la metaplasia intestinal habitualmente proceden y/o acompaan al adenocarcinoma intestinal, sobre todo en zonas de alta incidencia.
Cambios patolgicos que predisponen a cncer gstrico 2.- NEOPLASIA INTRAEPITELIAL: Surge ya sea en el estmago o en el epitelio gstrico intestinal. Se encuentra entre las lesiones metaplsicas atrficas y cncer invasivo.
*Neoplasia intraepitelial indefinida: Los casos que carecen de todos los atributos necesarios para un diagnstico definitivo de la neoplasia intraepitelial pueden ser colocados en la categora de "neoplasia intraepitelial indefinida.
*Neoplasia Intraepitelial definida: Cuenta con patrones de crecimiento plano, polipoide, o ligeramente deprimido, la chapa puede carecer de los cambios endoscpicos en endoscopia convencional, pero muestra un aspecto irregular en la tinte-endoscopia.
*Neoplasia intraepitelial de bajo grado: -Esta lesin muestra una arquitectura de la mucosa ligeramente modificada.
*Neoplasia intraepitelial de alto grado: -Existe una creciente distorsin de la arquitectura con el hacinamiento glandular y prominente atipia celular.
*La progresin de la neoplasia intraepitelial al carcinoma: -Se considera carcinoma cuando el tumor invade la lmina propia o a travs de la muscular de la mucosa.
DG de alto grado que alcanza el epitelio foveolar superficial HISTORIA NATURAL DE LA DISPLASIA GSTRICA No Displasia Displasia leve Displasia Moderada Displasia Severa Adenocarcinoma Gastrico 5 aos 60 % 5 aos / 10% 60 % 5 aos / 10% 10 % METAPLASIA INTESTINAL La metaplasia intestinal es el reemplazo de las glndulas gstricas originales por criptas tubulares con tejido absortivo y clulas goblet e inflamacin.
Mucosa de cuerpo gstrico con atrofia severa y MI de tipo completo CONDICIONES PRE - CANCEROSAS Gastritis Crnica atrfica Gastrectoma Anemia Perniciosa
lcera gstrica crnica Plipos Gastricos
Entidad clnica con alto riesgo para el desarrollo de cncer gstrico Gastritis crnica atrfica Es la prdida del tejido glandular especializado de la mucosa gstrica. La gastritis crnica atrfica es una patologa en la que existe una destruccin de las clulas parietales y principales, lo que conduce a una reduccin de la secrecin cido-pptica gstrica.
Esfago de Barret
Es el mayor factor de riesgo de cncer gstrico a nivel proximal. El esfago de Barrett, tambin llamado sndrome de Barrett, se refiere a un cambio anormal de las clulas de la porcin terminal del esfago , es decir, una metaplasia , que puede ser el resultado de lesiones debido a exposicin al cido estomacal o por esofagitis de reflujo
CLASIFICACIN Los adenocarcinomas gstricos pueden ser cnceres de las glndulas de formacin de compuestos tubular, acinar o estructuras papilares, o una mezcla compleja de clulas, sin cohesin, aisladas con morfologas variables, a veces en combinacin con estructuras glandulares, trabeculares o alveolares. Se han propuesto varios sistemas de clasificacin, incluyendo Ming, Carniero y Goseki, pero las ms utilizadas son las de la OMS y Lauren. MICROSCPICAMENTE Clasificacin de Lauren: A. DIFUSO: Estructura mal diferenciada
B. INTESTINAL: Formacin de estructuras tubulares
Adenocarcinoma de tipo intestinal (+400). Variedad tubular bien diferenciado. Adenocarcinoma tipo intestinal (+250). Variedad tubular moderadamente diferenciado en la mitad derecha. Adenocarcinoma de tipo difuso (+1000). Se puede apreciar claramente las clulas en anillo de sello, microvacuolada y con una sola vacuola Adenocarcinoma tipo mixto (+400) Clasificacin de la OMS
A pesar de su variabilidad histolgica, el diagnstico se basa en el patrn histolgico predominante. ADENOCARCINOMAS TUBULARES:
Estos contienen prominentes tbulos dilatados o forma de ranura y la ramificacin que varan en su dimetro; estructuras acinares pueden estar presentes. Clulas claras tambin pueden estar presentes. ADENOCARCINOMAS PAPILARES
Estos son bien diferenciados con alargados procesos similares a dedos revestidos por clulas cilndricas o cbicas apoyados en ncleos de tejido conectivo fibrovascular. Las clulas tienden a mantener su polaridad. ADENOCARCINOMAS MUCINOSOS
Los dos principales patrones de crecimiento son glndulas revestidas por un epitelio secretor de mucosa columnar junto con mucina intersticial y cadenas o grupos de clulas irregulares flotando libremente en los lagos mucinosos. Tambin puede haber mucina en el estroma interglandular. LOS CARCINOMAS DE CLULAS EN ANILLO DE SELLO
Clulas malignas que contienen mucina intracitoplasmtica. Las clulas tumorales tienen cinco morfologas: Los ncleos de empuje contra las membranas celulares creacin de una apariencia de clulas en anillo de sello clsica debido a un expandida, globosas, citoplasma pticamente claro.
Los ncleos son empujados hacia las membranas celulares creando la apariencia clsica de clulas en anillo de sello debido a un citoplasma expandido, globoso y pticamente claro.
VARIANTES RARAS DE CNCER: Existen varios otros carcinomas que no son una parte integral de la Laurn o clasificaciones de la OMS. CARCINOMA ADENOESCAMOSO Existen transiciones entre ambos componentes. Un tumor con una frontera clara entre los dos componentes puede representar un tumor de colisin.
Los tumores que contienen focos discretos de benigna que aparece- metaplasia escamosa se denominan adenocarcinomas con diferenciacin escamosa (Adenoacantoma) CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS Los carcinomas de clulas escamosas puros rara vez se desarrollan en el estmago, que se asemejan a los carcinomas de clulas escamosas que surgen en otras partes del cuerpo. CARCINOMA INDIFERENCIADO Estas lesiones no tienen ningn caractersticas diferenciadas ms all de un fenotipo epitelial (por ejemplo, la expresin de citoqueratina). Caen en el grupo indeterminado de esquema de Lauren. Un anlisis ms detallado de este grupo heterogneo con mtodos histoqumicos puede permitir su separacin en otros tipos. CLASIFICACIN POR ESTADIAJE (MACROSCOPA):
A) Incipiente o temprano Tumores que comprometen la mucosa y submucosa
-Protruido -Superficial Elevado Plano Deprimido -Excavado
Early Cancer Pronstico y factores predictivos- Early cancer
En los cnceres gstricos tempranos, las lesiones en mucosa tienen una baja incidencia de invasin de los vasos y la metstasis de los ganglios linfticos y un buen pronstico despus de la ciruga (cerca del 90% de los pacientes sobreviven 10 aos) .
En contraste, un tipo se caracterizan por una incidencia relativamente alta de la invasin de los vasos y la metstasis de los ganglios linfticos y un mal pronstico despus de la ciruga (64,8% de supervivencia a 5 aos). B. CNCER AVANZADO:
Vegetante Ulcerado Infiltrante (linitis plstica) Clasificacin de Borrmann Vegetante Vegetante ulcerado Ulcerado infiltrante Infiltrante Escasa trascendencia clnica y pronstica CLASIFICACIN DE BORMANN Tipo I: Masas polipoideas que se proyectan hacia la luz gstrica Tipo II: Masas ulceradas con mrgenes bien delimitados Tipo III: Ulceraciones profundas y mrgenes poco claros Tipo IV: Son difusamente infiltrativas y a menudo tiene el aspecto de una linitis plstica VEGETANTE ULCERADO ULCERADO INFILTRANTE TUMOR INFILTRANTE linitis plstica CLASIFICACIN POR ESTADIAJE
Se hace sobre la base de lo propuesto por la Sociedad Japonesa de Investigacin para el Cncer Gstrico.
El sistema T.N.M significa:
T = Extensin del tumor primario N = Presencia de ndulos linfticos M = Presencia o ausencia de metstasis en rganos distantes.
T1 Carcinoma en la mucosa y submucosa T2 Carcinoma que se extiende a la muscular propia o subserosa T3 Carcinoma que rompe la subserosa T4 Carcinoma que compromete estructuras vecinas
N0 No compromiso de ndulos linfticos N1 Compromiso de ndulos perigstricos N2 Compromiso de ndulos perigstricos distantes N3 Compromiso de otros ndulos intrabdominales
N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominales M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia
Como ejemplo: T1 N0 M0 T1 N1 M0 Linfomas gstricos
CARACTERSTICAS GENERALES Los linfomas gstricos representan neoplasias malignas hematolgicas de origen extranodal. Corresponden al principal sitio de origen de los linfomas no ganglionares, no obstante su incidencia es baja constituyendo entre el 2 y el 5% de la totalidad de los tumores gstricos malignos. Histolgicamente corresponden a linfomas no Hodgkin. Clasificacin de los linfomas no Hodgkin primarios del tracto gastrointestinal SISTEMA MALT
El tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) es un componente del sistema inmune altamente especializado, cuya funcin es proteger las superficies mucosas de noxas provenientes del ambiente externo. Se divide en cuatro compartimentos ndulos linfoides - placas de Peyer. linfocitos de la lmina propia. linfocitos y c. plasmticas intraepiteliales. linfonodos mesentricos.
Helicobacter pylori y linfoma gstrico MALT.
La infeccin del estmago por Helicobacter pylori propicia a la acumulacin de tejido linftico en la mucosa gstrica con la consiguiente aparicin de folculos linfoides. Sndrome de Sjgren
PRESENTACIN CLNICA
Los linfomas gstricos de bajo grado predominan en personas mayores de 50 aos, aunque hay reportes de casos en nios. La relacin hombre mujer es de 1,5:1. Los sntomas no son especficos y suelen ser confundidos con gastritis o lcera pptica. APARIENCIA MACROSCPICA
La apariencia macroscpica sigue varios patrones el polipoideo, ulcerativo tipo carcinoma, infiltrativo con o sin ulceraciones y la forma multinodular ulcerativa antro es el sitio ms frecuente de compromiso (60 a 70%) Los linfomas MALT gstricos son a menudo multifocales. CARACTERSTICAS HISTOLGICAS LINFOMA MALT DE ALTO GRADO
Los linfomas MALT de alto grado son dos veces ms comunes que los de bajo grado. Se considera que es un linfoma de alto grado cuando las clulas grandes corresponden al 5 a 10% de la poblacin total de clulas neoplsicas. DISEMINACIN METASTSICA: ACG PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO A. Metstasis Ganglionares Locales
A distancia
Ganglio Virchow
Ganglio axilar izquierdo (de Irish)
Ganglio umbilical (de la hermana Mara Jos). PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO A. Metstasis por va hematgena Hgado Pulmn Suprarrenales Hueso PATRONES DE EXTENSION DEL CA. GASTRICO A. Metstasis peritoneales.
Diseminadas
Plvicas
Tumor Ovrico de Krukenberg
Placa rectal de Blumer
CNCER GSTRICO: SNTOMAS Tres patrones clnicos usuales:
a. Insidioso: Reto diagnstico debido a la inespecificidad de sntomas iniciales. Sntomas iniciales: dolor epigstrico, anorexia, nuseas, prdida ponderal y anemia. b. Obstructivo: La sintomatologa vara segn la localizacin del tumor. Sintomatologa disfagia. c. Tipo lcera pptica: Alrededor de 1/3 de los pacientes con cncer gstrico se presenta con historia de dispepsia de varios aos de evolucin antes del descubrimiento del tumor maligno. Pirosis Regurgitacin
Historia clnica Mtodos de gabinete Anlisis de sangre Un estudio de sangre en heces Estudio radiogrfico con contraste (bario): Permite apreciar si existe alguna lesin irregular en la pared del estmago que haga sospechar la existencia de un cncer.
el paciente debe de estar seis horas en ayunas como mnimo. Menor sensibilidad y especificidad o Aporta informacin complementaria a la endoscopia o Confirmacin de lesiones mediante Endoscopia Estenosis pilrica lcera sobre tumor Linitis plstica Endoscopia: Es la prueba ms empleada en el diagnstico de cncer de estmago. Con ella se puede observar directamente la mucosa del estmago y valorar la existencia o no de lesiones. Vista endoscpica del adenocarcinoma ulcerado ENDOSCOPIA Y ADENOCARCINOMA GSTRICO Ca gstrico polipoide Ca gstrico exoftico estenosante Biopsia: Si el mdico observa durante la realizacin de la endoscopia una lesin sospechosa, proceder a extraer una pequea muestra de tejido de la zona.
Esta pequea cantidad de tejido deber ser estudiada, para poder emitir un diagnstico confirmando o descartando la existencia de un cncer. Endoscopia + biopsia: 95% sensibilidad Mas pruebas. Es preciso determinar la extensin tanto local como a distancia de la enfermedad. Para ello se cuenta con las siguientes pruebas:
Ecografa abdominal
Tomografa computada vecinos y la afectacin o no de los ganglios linfticoEsta prueba resulta muy til para conocer la extensin del tumor a rganos s. TRATAMIENTO CIRUGA nico tratamiento curativo para el ACG avanzado Reseccin del tumor y ganglios afectados Cuestionar la intervencin si... Linitis plstica Metstasis avanzadas Invasin retroperitoneal Carcinomatosis peritoneal
Controversias en cuanto a la extensin de la reseccin Fundus y cuerpo Gastrectoma total Antro Ciruga conservadora? Gastrectoma total vs subtotal Esplenectoma simultnea slo si existe infiltracin Linfadenectoma amplia cuestionada Enfermedad localizada (potencialmente curable) ciruga Linfadenectoma extensa Quimioterapia adyuvante Poliquimioterapia Radioterapia adyuvante + ciruga Gastrectoma total Gastrectoma parcial Mortalidad postoperatoria 38% (Fugas anastomticas) 28% Mortalidad postoperatoria Ciruga paliativa Aliviar: Dolor Hemorragias Nauseas Disfagia obstruccin Gastrectoma total o proximal 3 meses a 1 ao de vida Gastroyeyunostoma 4 a 2 meses de vida lcera duodenal con sangrado activo. Carcinoide gstrico. Carcinoide gstrico: marcado con tinta china PRONSTICO Y FACTORES PREDICTIVOS Extensin de la Enfermedad Supervivencia a 5 aos (%) Ganglios Linfticos (-) 1. Slo la mucosa 85 2. Mucosa y pared gstrica 52 3. Ms all de la pared gstrica 47
Ganglios Linfticos (+) Extensin de la afectacin ganglionar a. Slo regional 17 b. Otras reas 5 SEGUIMIENTO Debe incluir una historia clnica completa y exploracin fsica cada cuatro a seis meses durante los primeros tres aos. Tumores tempranos: Seguidos con una endoscopia y, luego, cada tres meses durante el primer ao, tomando biopsia de la cicatriz de la reseccin Gastrectoma: se sigue el primer ao con una endoscopia cada seis meses y, luego, se realiza una endoscopia anual durante los primeros cinco aos y, luego, cada dos aos hasta los diez aos.