ESTRABISMO

Julio Cabrera Crdenas

Definicin

Son alteraciones en la motilidad y
movilidad ocular en las que el grado
de desviacin es constante en todas
las posiciones de la mirada
FISIOLOGA

ASPECTOS MOTORES
Esta sujeto a las Funciones individuales de los msculos de los ojos

Cada uno de los seis msculos Extraoculares
desempean una funcin en la posicin del ojo , en relacin con los
tres ejes de rotacin

MSCULOS EXTRAOCULARES
El equilibrio de los 6 msculos determinan la
posicin del ojo
Acciones de los msculos
extraoculares
Msculo Accin principal Accin secundaria Accin terciaria
Recto medial Aduccin
Recto lateral Abduccin
Recto superior Elevacin Aduccin Intorsin
Recto inferior Depresin Aduccin Extorsin
Oblicuo superior Intorsin Abduccin Depresin
Oblicuo inferior Extorsin Abduccin Elevacin
Acciones de los msculos oculares.


MOVIMIENTOS OCULARES



RS RS
RI RI
RE RE RI RI
OI
OI
RS
RS
OS
OS RI

RI
MSCULOS SINERGICOS Y
ANTAGONISTAS
Musc. Sinergicos tienen el mismo campo de accin
Muestran inervacin recproca los msculos antgnt LEY DE SHERRINGTON
RLD RMI
RLD y RMI estim.
RMD y RLI inhb.
MSCULOS EN YUGO
(LEY DE HERING)
IZQUIERDA
RED
RII
REI
RID
RSI
OID
RS
OII
RII
OSD
OSI
RID
DERECHA
MOVIMIENTO BINOCULAR
Primeros meses de vida
Alineamiento ocular
inestable
Inmadures del sist. de
acomodacin - convergencia
Esodesviaciones
transitorias
2 meses de vida
Alineamiento ocular mas
estable
Alineamineto
incorrecto
Seguimiento
ASPECTOS SENSORIALES

Visin binocular :
La percepcin de un objeto como nico cuando da una imagen sobre
las retinas de ambos ojos lo denominamos visin binocular

importancia de la visin binocular :
- Mejora la agudeza visual monocular.
- Aumenta el campo visual monocular.
- Mediante ella se aprecia el relieve o visin
tridimensional
del objeto visualizado se obtienen 2 imgenes ,la del ojo derecho y la del ojo
izquierdo
FUNCION SENSORIAL Y ESTEREOPSIA
La funcin sensorial es el proceso mediante el cual no se aprecian las
desemejanzas entre ambas imgenes.

La estereopsia o percepcin binocular profunda, se desarrolla gracias
a la integracin cerebral de 2 imgenes.
CAMBIOS SENSORIALES EN EL
ESTRABISMO
DIPLOPIA
Ver el mismo objeto en dos lugares.
Es comn en el estrabismo
adquirido

Este proceso de la localizacin
de los objetos especialmente
separados en el mismo sitio se
llama "Confusin Visual".

Supresin
Es una inhibicin activa, por la corteza visual, de una imagen de un
ojo cuando ambos ojos estn abiertos. Toma la imagen de un
escotoma en el ojo desviado solo en condiciones de visin
binocular.

Es comn en el estrabismo de origen congnito
Ambliopa
Es la agudeza visual reducida en ausencia de enfermedad orgnica
detectable en el ojo y con la mejor correccin.

Es producida por la prolongada experiencia de visin anormal en un
nio menor de 7 aos.
3 causas clnicas: privacin visual, estrabismo, error refractario
desigual (anisometropa).
HISTORIA CLINICA DEL ESTRABISMO
ANTECEDENTES FAMILIARES
El estrabismo y la ambliopa se encuentran con frecuencia en familias
EDAD DE INICIO
Este es un factor importante en el pronostico a largo plazo
Mientras mas temprano se inicie el estrabismo peor es el pronostico
de una funcin binocular
TIPO DE INICO
El inicio puede ser gradual , sbito o intermitente
TIPO DE DESVIACION
El mal alineamiento puede en cualquier direccin
FIJACION
Un ojo puede desviarse de modo constante u observarse una fijacin
alternada

Inspeccin
Si se acerca mucho al objeto
nio inclina exageradamente la
cabeza para ver un objeto
Pliegues epicanticos prominentes que
oscurecen parte o totalidad de la
esclertica nasal
Ptosis y posicin anormal de la cabeza
Por si misma puede mostrar el
estrabismo.
Pruebas con prisma y oclusin
Cover test
Uncover test
Prueba de oclusin alternante
Prueba de oclusin con prisma
Prueba de oclusin-
descubrimiento (cover test).
Valora una desviacin
manifiesta (tropia).
Prueba monocular que debe
realizarse a distancias lejanas y
cercanas
Si el ojo observado se mueve
para lograr la fijacin , hay una
desviacion manifiesta.
Cover test
COVER UNCOVER TEST
Si cambia la posicin de ojo, la interrupcin de la visin
permite que se desvi.
Al retirarse la cubertura del ojo despus de la prueba de
oclusin, se observa el ojo que se descubri.
Uncover test
Test de de Hirshberg

El pcte.se fija en una
luz a 33cm
Se hace brillar una luz
frente a ambos ojos y se
aprecia la desviacin del
reflejo corneal desde el
centro de la pupila del ojo
estrbico .
Test de krimsky
Se colocan PRISMAS frente al ojo desviado hasta que los
reflejos luminosos cornales sean simtricos
La potencia del prisma que se requiere har centrar la reflexin
corneal , mide el ngulo de desviacin

Examen sensorial
Prueba de estereopsia
Pruebas de supresin
Potencial de fusin

Luces de
worth


Test de Oclusin



Prismas

Tratamiento medico
T. de la ambliopia:
-terapeutica e oclusion: ojo sano se cubre con un ojo
para simular ojo amblioptico
Dispositivos opticos:
-anteojosbifocales
-prismas ---redirecion optica de la linea de vision
Toxina botulinica
-toxina tipo A
Ortopticos
-ejercicios preoperatorios
Tratamiento quirurgico
La tcnica consiste en "aflojar" los msculos que estn "tirantes",
corriendo su insercin hacia atrs, y a los msculos que estn
"flojos", se los "fortalece" seccionndoles un pequeo segmento
de sus fibras.

Si bien las modernas tcnicas quirrgicas, como las Suturas
Ajustables, ofrecen muy buenos resultados, a veces es necesario
reintervenir para lograr el alineamiento ocular que brinde un
mejor aspecto esttico y funcional.
Partica
No partica
No
acomodativa
Infantil
Adquirida
Acomodativa
Parcialmente
acomodativa
ESOTROPIA NO PARETICA
Se manifiesta a los 6 meses de edad.
La desviacin es concomitante
Base gentica multifactorial
Puede deberse:
Control defectuoso de la inervacin.
Variaciones anatmicas
Anormalidades aponeurtica
ESOTROPIA INFANTIL
CLINICA
Abduccin
limitada
Defecto de
refraccin:
hipermetropa.
La fijacin es
cruzada en la
mirada lateral.
Nistagmus
TRATAMIENTO
NO QUIRURGICO
Lentes hiperopicos de
3PD a +
Determinar si la reduccion
acomodacin tiene efecto
en la desviacin.
QUIRIRGICO
Debilitamiento de ambos
msculos rectos mediales
Recesin del msculo recto
medial con reseccin del
recto lateral del mismo ojo
ESOTROPIA NO ACOMODATIVA
ADQUIRIDA
Se presenta en la infancia: > 2 aos.
Poco factor de acomodacin.
Angulo del estrabismo < que la
esotropa infantil.
Tratamiento: Quirrgico
ESOTROPIA ACOMODATIVA
Existe mecanismo de acomodacin fisiolgico
Respuesta agregada de convergencia sobreactiva.
Divergencia fusional insuficiente para mantener ojos
derechos

2-3 aos de edad.
Lentes de refraccin ciclopejica completa
Hipermetropa alta
Desviacin es > en visin cercana que en la lejana
Lentes de refraccion ciclopejica completa,bifocales o mioticos.
Relacin CA/A alta.

ESOTROPIA ACOMODATIVA DE
MODO PARCIAL
Mecanismo mixto:
Desequilibrio
muscular
Desequilibrio
acomodativo/converge
nte

Tratamiento:
QUIRURGICO

Incomitante
Parlisis del nervio motor ocular externo
(abductor)

ESOTROPIA PARETICA
PARLISIS
UNILATERAL O
BILATERAL DEL
NERVIO ABDUCTOR
Parlisis de uno o
mas msculos rectos
Fractura de la pared orbitaria normal.
Enfermedad ocular distiroidea.
Sndrome de Duane.
OBSERVA
HTA PRIMER SIGNO
TUMOR
INTRACRANEAL
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
DM LACTANTES NIOS
La esotropia es mayor en la mirada a distancia que en la cercana.

Posicin primaria: esotropia derecha
Mirada hacia la derecha:
ojo malo no se desplaza
ms all de la lnea
media
Mirada hacia la
izquierda: poca o
ninguna desviacin
TRATAMIENTO
Oclusin de ojo paralizado o prismas.
Toxina botulnica?
Despus de 6 meses

Parlisis incompleta
Inyeccin de toxina
botulnica tipo A a largo
plazo.
Ciruga horizontal de los
msculos rectos.
Suturas ajustables.
Parlisis completas
Transposicin
quirrgica
SEUDOESOTROPIA
Se debe a:
Puente nasal plano y ancho.
Pliegues epicnticos prominentes.


Menos frecuente.
Incidencia aumenta con la edad
En algunos casos hereditario

EXOTROPIA
INTERMITENTE
Bsica
Insuficiencia
de
convergencia
Exceso de
divergencia
CONSTANTE
Congnita Sensorial Consecutiva
E
X
O
T
R
O
PI
A

IN
T
E
R
M
IT
E
N
T
E
clinica
1 5 aos
Agravacin
progresiva
Cierre de un ojo
con luz brillante.
La exotopia
manifiesta se
reconoce por
primera vez con
la fijacin a
distancia.
Convergencia
excelente.
TRATAMIENTO
MEDICO
Correccin de la refraccin.
Tratamiento de la ambliopa.
Relacin CA/A alta: usar lentes negativos.
Ejercicios de antisupresin o convergencia
QUIRURJICO
Medir la desviacin
Mayor desviacin a distancia: acortamiento bilateral del
msculo recto lateral.
Mayor desviacin cerca: reseccin del msculo recto
medial y acortamiento del musc. Resto lateral
homolateral.
EXOTROPIA CONSTANTE
clinica
Desviacin
muy grave
Aduccin
limitada
Hipermetropa
Supresin si se
adquiere entre
los 6 y 8 aos
de edad
Diplopa.
Menos frecuente.
Al nacer o a partir de la
exotropia intermitente.

TRATAMIENTO
Quirrgico
Inyecciones de toxina
botulnica tipo A
Primario
Suplementario

Diagnostico
Mediciones con
prisma
Oclusin en
posicin primaria
y cardinal
Inclinaciones de
la cabeza
Menos usuales que las desviaciones horizontales

Se adquieren despus de la infancia

Multiples causas:
Anomalias anatomicascongenitas
Bandas fibrosas que se fijan al ojo
Traumatismos cerrados: paralisis del MOS
Tumores orbitarios
Lesiones en tallo cerebral
Esclerosis mltiple
Enfermedad de Graves
PRUEBA DE BIELSCHOSWSKY
clinica
Diplopia(6-
8aos)
Adaptacin
sensorial
Supresion y
correspondencia
retiniana
anomala.
Posicion
anormal de la
cabeza
Incomitante
Clicotropia

Hipertofia del lado
afectado

Inclinacin de la
cabeza al lado opuesto

El oblicuo superior es el
musculo vertical que
mas sufre de paresias

Los msculos rectos
verticales se alteran
sobre todo en
traumatismo
Tratamiento
Mdico
Tratamiento
Quirrgico
En desviaciones pequeas se
usa un prisma

Si existe una diplopa
constante puede ser necesario
ocluirse un ojo
Solo cuando la diplopa y la
desviacin persisten

Se usaran suturas ajustables para
los msculos verticales