La nutricin es un proceso difcil que incluye la alimentacin, los efectos de los nutrimentos en el organismo, y su metabolismo celular.

Se encuentra bajo la influencia de mltiples factores como son: La disponibilidad de alimentos, el ambiente, la cultura, y la patologa.

 La evaluacin y manejo nutricional debe formar parte del tratamiento integral en los pacientes quirrgicos. Especialmente en pacientes desnutridos que tienen una mayor morbi-mortalidad postoperatoria y Tambin en aquellos que tienen una patologa hipercatablica por trauma o infeccin estos cursan con un Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica que conduce a una desnutricin proteica acelerada, deterioro del sistema inmune, mala capacidad de cicatrizacin y con riesgo de falla multiorgnica.


En la actualidad es imposible negar la ntima relacin existente entre ciruga y nutricin. El acto quirrgico modifica los mecanismos ntimos del metabolismo celular, y por ende su nutricin Las alteraciones de este fino equilibrio, como las provocadas por la desnutricin, pueden condicionar en el postoperatorio cambios de trascendencia que pueden tornarse graves.

Los pacientes quirrgicos tienen varias condiciones que afectan su metabolismo: Estn en reposo absoluto por lapsos ms o menos largos. Guardan ayuno total, (temporal o prolongado), Y se les somete a un traumatismo que afecta el organismo entero. Adems muchos de ellos no pueden ser alimentados por la boca por problemas intestinales, peritonitis u otras causas. Algunos tienen heridas, fstulas o quemaduras y pierden gran cantidad de lquidos.

La nutricin puede entenderse como un balance de la energa transformada y transportada en el organismo. Hay tres formas de nutrientes fundamentales: Los carbohidratos, las grasas, y las protenas. El concepto importante para el cirujano es el de reservas de energa, que pueden ser utilizadas por diversos caminos, en enfermos.

 La reserva de energa ms importante son las grasas, aunque las protenas juegan un papel importante en la produccin de caloras. Apenas hay de 50-75g de glucgeno en el hgado y aproximadamente 200g ms en los msculos: que apenas podran sostener al organismo por un perodo menor de 12horas.


El reposo produce un balance negativo en la nutricin de los pacientes pero este factor es muy pequeo comparado con otros como:

 El AyunoTotal Temporal: una persona normal, que sbitamente deje de tomar alimentos, pierde de cualquier manera de 1O-12g de nitrgeno diarios por la orina, y de 50-80meq de potasio, como los requerimientos energticos del rea esplsmica, y sobre todo del cerebro se tienen que cubrir a base de glucosa, el organismo recurre a la gluconeognesis a partir de aminocidos que provienen de las protenas del msculo.


Si a esa persona se le administran l00g de glucosa, la prdida de nitrgeno por la orina se reduce a 3g al da, es decir, el organismo utiliza la glucosa externa para el suministro de energa al cerebro, y disminuye la gluconeognesis gracias a la accin de la insulina.

 Ayuno Prolongado: En condiciones crnicas de falta total de alimentos, los requerimientos de nutrientes para los tejidos son cubiertos por los cidos grasos, pero como stos no pasan la barrera hematoenceflica, el cerebro sigue forzando la gluconeognesis a partir de los aminocidos.


Esta es la explicacin de por qu, al cabo de unos das de ayuno total, la prdida de nitrgeno por la orina disminuye de 12 a 3 4g diarios; y as como en el ayuno agudo la insulina fue la clave para disminuir el catabolismo protico, en el ayuno crnico esta clave la constituye la alanina que por algn mecanismo todava desconocido hace que el catabolismo protico se cargue hacia los cidos ectognicos.


Efectos del Trauma Quirrgico: Se produce un aumento del metabolismo basal con aumento del consumo de oxgeno. Elevacin moderada de la temperatura corporal, probablemente por hiperactividad tiroidea. Hay prdida importante de nitrgeno por la orina. Aumento general del metabolismo pero sobre todo de su fase catablica, la cual casi es irreversible y su duracin est en relacin directa con la magnitud del trauma, y con las condiciones generales previas del individuo.

Consecuencias de la Desnutricin:
La desnutricin aumenta el riesgo quirrgico disminuyendo la capacidad de defensa del organismo entre los procesos infecciosos. Este fenmeno afecta tanto a la calidad de las barreras naturales y la disminucin de la capacidad de repuesta inmune.

El desnutrido sufre alteraciones en la distribucin de sus lquidos corporales con aumento del lquido intersticial, facilitado por disminucin de la presin onctica por hipoalbuminemia y acmulo de agua intracelular como consecuencia de una menor disponibilidad de energa para realizarlos mecanismos detransporte activo transmembrana.


Debido a estos factores trasuda fcilmente lquido al alvelo pulmonar que predispone a las infecciones respiratorias. La calidad de la cicatrizacin se ve profundamente afectada por la desnutricin, y en ello participan varios fenmenos: el edema, la hipoalbuminemia, y la actividad de los fibroblastos. La motilidad del aparato digestivo se ve tambin alterada por la desnutricin y se traduce en un vaciamiento gstrico prolongado o un leo posoperatorio persistente.

Requerimientos y Recomendaciones de Nutrientes

Los requerimientos de nutrientes deben ser analizados considerando el objetivo nutricional (recuperacin o mantencin del estado nutricional) y la tolerancia individual a los aportes. As, las recomendaciones de aporte pueden ser limitadas en protenas (insuf. heptica o renal), carbohidratos (diabticos) o lpidos (dislipidemias).

 Caloras: El gasto energtico en reposo habitualmente se estima en 20 a 25 Cal/kg de peso real (o por kg de peso aceptable en obesos o en presencia de edema). En pacientes hipercatablicos se eleva a 25 a 30 Cal /kg de peso. Para mantencin debe administrase esa cantidad y si se pretende un balance calrico positivo, aumentar un 50 % adicional. Los pacientes y especialmente los desnutridos, toleran mal las sobrecargas calricas de tal manera que no es recomendable superar las 30 a 35 Cal/kg de peso al da.

 Protenas (o aminocidos): Como una aproximacin inicial puede ser recomendable un aporte de 1 a 1,5 g/kg de peso al da. Los pacientes hipercatablicos tienen mayores prdidas nitrogenadas y deben administrarse cantidades suficientes para lograr un balance nitrogenado (BN) equilibrado. En los desnutridos se debe tratar de lograr un balance positivo de + 4 a + 8 g/da. Esto equivale a un incremento de 240 a 320 g de masa magra al da.

 Minerales y Vitaminas: Los aportes de electrolitos deben adecuarse a las necesidades individuales con una apropiada monitorizacin. Las frmulas de nutricin enteral tienen cantidades suficientes de estos nutrientes y en nutricin parenteral se debe administrar calcio, magnesio, fosfatos, oligoelementos incluyendo zinc y vitaminas hidro y liposolubles. Algunos pacientes requieren suplementos adicionales de vitaminas hidrosolubles, K, Mg, P y Zn por prdidas aumentadas o en la fase de recuperacin nutricional.


Las etapas del manejo nutricional son: Evaluacin nutricional y decisin de indicar un apoyo con un plan que se puede iniciar en el preoperatorio o para el postoperatorio si no es conveniente retrasar la ciruga Estimacin de los requerimientos y recomendaciones de aporte que deben ser ajustados segn la evolucin clnica y nutricional. Inicio del apoyo nutricional eligiendo la(s) va(s) el que debe ser progresivo y monitorizado.

 La nutricin enteral se inicia con 10 a 20 ml/h en forma continua y se progresa da a da. En pacientes estables o que puedan recibir alimentos durante el da, la nutricin enteral puede indicarse durante la noche.

 La nutricin parenteral perifrica preparada en una bolsa 3 en 1 puede alcanzar aportes de 75 g de aminocidos (750 ml al 10 %) y 1605 Cal (con glucosa al 5 %, 1500 ml + lpidos al 20 %, 500 ml). Adicionando electrolitos, minerales y vitaminas alcanzan osmolaridades tolerables por venas perifricas (< 600 mOsm/L)


La nutricin parenteral central se puede realizar con glucosa hipertnica (hasta 50 %), cuidando de no sobrepasar un aporte de glucosa > 7 g/kg de peso al da. En esta preparaciones se debe cautelar la concentracin de algunas sales que puedan dar precipitados o ruptura de la emulsin de lpidos.