TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA PSIQUIATRA FORENSE

DR. RICARDO ARELLANO ROMERO

Trastornos Mentales Transitorios en Criminologa

Trastorno Mental Transitorio: Epilepsia, intoxicacin por sustancias, Psicosis reactiva breve, delirium, Trastorno Explosivo

intermitente. Artculo 134.- Pena de 9 aos por lesiones u homicidio en estado de Emocin Violenta.

 Agitacin: Estado de actividad psicomotriz pobremente organizada sin una meta u objetivo, motivada por diversas causas. Agresividad: Intento de infligir un estmulo nocivo. Conducta destructiva de una persona hacia otra. Violencia impulsiva: Respuesta agresiva, sbita, no planeada y exagerada ante un estmulo menor.

 Violencia impulsiva: Respuesta agresiva, sbita, no planeada y exagerada ante un estmulo menor. Violencia predatoria: Agresin premeditada, deliberada, planeada y ejecutada.
La violencia forma parte de la Agresividad.

Peligrosidad
Es un concepto jurdico y social ms que psiquitrico o psicolgico. Se define como Peligrosidad a la capacidad o probabilidad que una persona tiene para devenir como actora de un delito o de daar o lastimar a alguien. En el caso de un enfermo mental, se hace referencia a la probabilidad de que una enfermedad mental o del comportamiento produzca alteraciones que impliquen riesgo para quien la padece o para las personas que le rodean.

Indicadores de Peligrosidad
Peligroso: Del latn Pericolosus, Lo que tiene riesgo inminente de que genere algn mal.

Intencin de perjudicar en un grado elevado. Antecedentes de perdida de control. Amenazas abiertas frecuentes. Acceso a instrumentos de violencia. Plan concreto. Ira, hostilidad o resentimientos crnicos.

 Actos violentos previos.

Asumirse como vctima. Conducir en forma imprudente. Disfrutar al mirar o infringir dao. Resentimiento contra la autoridad. Brutalidad y privaciones durante la niez. Poca calidez y afecto en el hogar. Piromana, enuresis y crueldad.

 Trada de Hallman.-

Nio que maltrata animales, (inclinacin hacia hechos violentos, amenazas y conductas violentas hacia otros nios), sufre enuresis y tiene conductas pirmanas, el pronstico es que se convierta en un homicida.

 ENFERMEDAD MENTAL NO ES SINONIMO DE VIOLENCIA.

EL ENFERMO MENTAL ES MAS PELIGROSO

CUANTO MAS SE ACERCA A LA NORMALIDAD.

Trastornos de Conducta y Agresividad

Conducta Motora.- Aspecto de la Psique, que abarca impulsos, motivaciones, deseos e instintos que se expresan mediante la

actividad motora. Agresin.- Accin violenta, verbal o fsica dirigida hacia un objetivo. Constituye la parte motora de la emocin de rabia, ira u hostilidad.

Etiologa
Se desconoce una causa especifica pero se ha propuesto que coexisten factores psicodinmicos, biolgicos y psicosociales. Un impulso es una disposicin a actuar con el fin de atenuar una elevada tensin, provocada por la urgencia de los instintos, o

por la disminucin de las defensas del yo contra stos.

Otto Fenichel relaciono la conducta impulsiva con intentos de controlar la ansiedad, la culpa, la depresin y otras emociones dolorosas por medio de la accin. Las conductas impulsivas pueden parecer irracionales pero en realidad pueden ser intentos para aliviar el dolor interno.

 En cuanto a los factores biolgicos u orgnicos, se ha planteado que algunas regiones cerebrales especificas como el

sistema lmbico, estn relacionadas con la actividad impulsiva y violenta. Hormonas como la Testosterona se han relacionado con la conducta violenta y agresiva.

 Entre los factores predisponentes que tienen su origen en la infancia se incluyen los traumatismos perinatales, las crisis

epilpticas, los traumatismos craneales, la encefalitis y la hiperactividad. El ambiente infantil de estos pacientes es frecuentemente caracterizado por la dependencia del alcohol, los malos tratos, las amenazas de muerte y la promiscuidad.

 Sayed.-

El 65 % de los homicidios realizados por sujetos insanos mostraban un EEG compatible con datos de dao orgnico cerebral.

Trastorno explosivo Intermitente

Se manifiesta en forma de episodios aislados de prdida de control de los impulsos agresivos. Estos episodios pueden dar lugar a

graves agresiones o destruccin de propiedades. El grado de agresividad manifiesto es claramente desproporcionado a cualquier desencadenante que haya podido provocar el episodio. Los sntomas aparecen en cuestin de minutos y remiten rpida y espontneamente.

 Es habitual que despus de cada episodio los pacientes se sientan sinceramente arrepentidos o culpables y, entre los

episodios, no haya evidencias de impulsos agresivos. Se excluye el diagnstico si existe el diagnstico de Esquizofrenia, Trastorno antisocial o limite de personalidad, intoxicacin por sustancias u otro trastorno de conducta.

Cleptomana
El sntoma principal es la incapacidad prolongada para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso

personal o que carecen de valor monetario. Se caracteriza por la presencia de tensin antes de realizar el hecho, seguido de gratificacin y disminucin de la tensin, con o sin sentimientos de culpa o depresin durante el mismo.

 El robo no est planeado u no implica a otras personas.

Las personas cleptmanas no siempre

calculan bien las posibilidades de ser detenidas, ni siquiera cuando las continuas detenciones les lleven a situaciones dolorosas y humillantes. El objetivo es el acto de robar en s mismo.

Piromana
Las caractersticas son la provocacin deliberada y premeditada de incendios en ms de una ocasin; la tensin o activacin

emocional antes de cometer el acto; la fascinacin, inters, curiosidad o atraccin por el fuego y por las actividades y equipos diseados para combatirlo; y el placer, gratificacin o alivio cuando se provoca un fuego, o cuando se observa o participa en sus consecuencias.

Tratamiento
El enfoque con ms posibilidad de xito es la combinacin de psicoterapia y farmacoterapia. La psicoterapia es difcil y a

menudo poco gratificante; el terapeuta puede tener dificultades con la contratransferencia y los limites del tratamiento.

Psicosis Reactiva Breve

Se ha conocido con diferentes nombres a lo largo de la Historia:
Psicosis Reactiva, Psicosis Histricas, de Estrs y

Psicgenas. 1913, Jaspers. Describi factores esenciales para el Diagnstico de Psicosis Reactiva e incluyo la presencia objetiva de un factor estresante traumtico, una relacin estrecha entre ste y el desarrollo de la psicosis, y un curso generalmente benigno del episodio psictico.

 Aunque se desconocen datos precisos sobre la epidemiologa, se sabe que es ms comn en jvenes y es ms frecuente en personas

con bajo nivel socioeconmico y en quienes presentan algn trastorno de personalidad previo (especialmente trastorno histrinico, narcisista, paranoide y borderline).

 Etiologa.- Adems de presentar un trastorno de personalidad, estos pacientes pueden presentar una vulnerabilidad biolgica o

psicolgica a desarrollar sntomas psicticos. Las formulaciones psicodinmicas han subrayado la presencia de mecanismos de afrontamiento inadecuados.

Cuadro Clnico y Dx
Segn el DSM IV el criterio ms importante para hacer el Dx de Trastorno Psictico breve es la presencia de sntomas psicticos que duran menos de un da y un mes como mximo.
Los sntomas del Trastorno Psictico Breve siempre conllevan al menos un sntoma psictico mayor, normalmente de inicio abrupto, pero no siempre se observa el patrn sintomtico completo de la Esquizofrenia.

 Otros sntomas caractersticos son la labilidad emocional, la conducta o apariencia extravagantes, los gritos asociados a

desesperacin, o el mutismo y las alteraciones de la memoria reciente.

Criterios DSM IV
A. Presencia de uno o ms de los siguientes:

1) Ideas delirantes. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado. 4) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. La duracin de un episodio de la alteracin es de al menos un da, pero inferior a un mes. Con retorno completo al nivel premrbido.

C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debido al efecto fisiolgico directo de una sustancia o una enfermedad mdica.

Factores Precipitantes
Prcticamente todos aquellos que pueden causarle a una persona una gran tensin emocional. Entre stos se incluyen la perdida

de un familiar o un accidente automovilstico grave. Algunos autores han argumentado que el factor precipitante puede ser una acumulacin de sucesos levemente estresantes, pero la suma del grado de estrs causado por esta secuencia de sucesos es difcilmente medible en la clnica.

Diagnstico Diferencial
Simulacin, Trastorno psictico debido a enfermedad mdica y trastorno psictico inducido por sustancias. Los pacientes con

epilepsia o delirium tambin pueden presentar sntomas psicticos parecidos a los de un trastorno psictico breve. Otros trastornos a considerar son los cuadros psicticos asociados a trastornos de personalidad tipo lmite o esquizotpico.

Pronstico
Por definicin el curso del Trastorno Psictico Breve es inferior a un mes. De cualquier forma, el desarrollo de este trastorno puede

significar una especial vulnerabilidad del paciente. Un porcentaje mnimo pueden desarrollar trastornos crnicos como Esquizofrenia sin embargo entre el 50 y el 85% de los casos no evolucionan hacia trastornos psiquitricos ms graves.

 Caractersticas indicativas de buen pronstico:

Buena adaptacin premrbida. Desencadenantes graves. Inicio brusco de los sntomas. Breve duracin de los sntomas No antecedentes de familiares Esquizofrnicos

Tratamiento
Hospitalizacin: Debe considerarse para un riguroso control de los sntomas y para proteccin del propio paciente. Farmacoterapia: Antipsicticos y ansiolticos.

Deben manejarse durante un corto periodo de tiempo y se recomienda administrar como mantenimiento alrededor de dos o tres semanas despus de remitido el cuadro.

Delirium
Definicin.- Sndrome clnico que incluye disminucin del nivel de conciencia, dficit cognitivo, alteraciones perceptivas, como la

presencia de alucinaciones e ilusiones, habitualmente visuales, y alteracin del comportamiento, normalmente en forma de agitacin.

 El trastorno tiende a presentarse durante un periodo breve, de unas horas a unos pocos das. La gravedad normalmente flucta,

siendo peor durante la noche, pues la obscuridad favorece los errores perceptivos visuales y por ello las alteraciones del comportamiento son mayores.

 Aunque a lo largo de la Historia se ha manejado la palabra Delirio con diferentes acepciones, en la actualidad la descripcin

clnica hace referencia igualmente al anteriormente denominado Sndrome orgnico cerebral agudo, trastorno mental orgnico y estado confusional.

Epidemiologa
Es un trastorno muy comn, entendido como una posibilidad inevitable de desarrollar el trastorno en forma concomitante de

enfermedades graves agudas de nios y adultos. Prcticamente el 100% de los individuos tiene la posibilidad de padecer sntomas de delirio asociados a enfermedades fsicas severas.

Clasificacin
Hasta hace poco, en las diferentes clasificaciones internacionales, el Delirio se inclua dentro de un grupo de trastornos

cerebrales orgnicos. Ya en la CIE 10 y en el DSM IV, se suprimi esta categora y se ha introducido una nueva donde se agrupan Delirium, Demencia y otros trastornos cognitivos.

Diagnstico y Tratamiento
El diagnstico es fundamentalmente clnico y, as como el tratamiento, incluye dos fases. En primer lugar debe realizarse el diagnstico

de Delirio por s mismo, y en segundo lugar el de su causa.

Diagnstico diferencial
Trastornos psicticos funcionales.
Estupor. Demencia. Trastornos amnsicos. Trastornos del sueo.

 El tratamiento es sintomtico, son tiles los antipsicticos, los hipnticos y, sobre todo resolver la causa orgnica del Delirium.

Aspectos Legales en Demencia Senil

Demencia.- Se define como como deterioro de mltiples funciones cognoscitivas incluida la alteracin de la memoria sin alteracin de

la conciencia. Las funciones que pueden estar afectadas son: inteligencia, memoria, resolucin de problemas, lenguaje, atencin, comprensin, concentracin, percepcin, juicio y habilidades sociales.

 La personalidad tambin puede estar afectada.

Los sntomas resultan en una alteracin

importante en la funcionalidad social y laboral y representan un declive significativo en relacin a la funcionalidad previa.

Causas de Demencia
Enfermedad de Alzheimer.
Demencia vascular. Drogas (demencia alcohlica). Masas intracraneales. Traumas: Craneoenceflico. Demencia

pugilstica. Enfermedades neurodegenerativas: Parkinson, Huntington.

 Infecciones:

Meningitis, SIDA, neuro-sfilis. Trastornos metablicos: Insuficiencia renal, insuficiencia heptica. Hipo o hipertiroidismo. Lupus. Esclerosis Mltiple.

Demencia de Alzheimer
Se caracteriza principalmente por la presencia de mltiples dficits cognoscitivos manifestados por : A) Deterioro de la memoria.
B) Una o ms de las siguientes:

Afasia (alteracin del lenguaje). Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo acciones motoras). Agnosia (fallo en el reconocimiento de objetos).

 Alteracin de la ejecucin (planificacin, secuenciacin y abstraccin).

El curso se caracteriza por un inicio gradual y

un deterioro cognoscitivo continuo. Puede haber presencia de delirios, sntomas depresivos. Se considera de inicio temprano si se presenta antes de los 65 aos de edad.

Demencia Vascular
Adems de lo anterior, se presentan signos y sntomas neurolgicos como exageracin de los reflejos tendinosos profundos, respuesta

de extensin plantar o anomalas en la marcha. Estos datos, o las pruebas de que sugieran presencia de una enfermedad cerebral vascular se estiman etimolgicamente relacionadas con la alteracin (ej. Infartos mltiples).

Demencia debida a Enfermedad de Pick

La Enfermedad de Pick es una enfermedad

degenerativa del cerebro que afecta, en particular, a los lbulos frontales y temporales. Con frecuencia se manifiesta entre los 50 y 60 aos, aunque puede presentarse en sujetos mayores.

 Se caracteriza principalmente por iniciarse

con cambios en la personalidad, deterioro de las habilidades sociales, embotamiento emocional, desinhibicin del comportamiento y anomalas llamativas del lenguaje. A lo largo del curso se presentan dificultades de memoria, apraxia y otros sntomas habituales de demencia.

 Paulatinamente pueden hacerse evidentes reflejos primitivos como chupeteo, cabeceo o agarramiento. En fases ms avanzadas puede presentarse agitacin intensa o agresividad. La imagen estructural cerebral rebela de forma tpica atrofia predominante frontal y/o temporal.

 El diagnstico especifico se establece mediante autopsia, con los hallazgos patolgicos de los caractersticos cuerpos de

inclusin argentfilos inter-neuronales de Pick.

Diagnstico diferencial de Demencia

Demencia Vascular Vs demencia tipo Alzheimer: Se diferencian bsicamente porque en la vascular son ms frecuentes los

signos neurolgicos focales. La Demencia vascular se diferencia de los Ataques Isqumicos Transitorios en que stos son episodios breves de disfuncin neurolgica focal que duran entre 5 a 15 minutos.

 Otros diagnsticos diferenciales de la Demencia son Delirium, Depresin, Esquizofrenia y Trastorno Facticio. Adems

debe considerarse siempre el proceso normal de envejecimiento.

Tratamiento
El tratamiento general es proporcionar

soporte mdico adecuado, apoyo emocional para el enfermo y su familia y tratamiento farmacolgico para los sntomas especficos entre los que se incluyen las conductas disruptivas.

 Cuando se hace el diagnstico de demencia Vascular, adems de lo ya mencionado, se deben identificar y tratar los factores de

riesgo que contribuyen a la enfermedad cerebrovascular. Entre stos factores estn: Hipertensin, hiperlipidemia, obesidad, cardiopata, diabetes y dependencia al alcohol.

 Lo relevante desde el punto de vista legal es identificar entre la senectud, que es el envejecimiento normal, y la senilidad que

ser el proceso patolgico o anormal. Los pacientes con demencia no suelen cometer delitos con frecuencia sin embargo, en etapas incipientes pueden cometer delitos que se caracterizan por ser absurdos, pueriles o de contenido sexual; tambin los llega a haber por omisin o negligencia.

 En etapas avanzadas cometen delitos por presentar estados paranoides o como consecuencia de alucinaciones o ideas

delirantes. Es mucho ms frecuente que estos pacientes funjan como victimas, ya que los que le rodean suelen abusar de su estado para cometer un sinnmero de delitos, como el robo, abuso, fraude, etc.

Abuso de Sustancias en Psiquiatra Forense

Trastornos relacionados con el alcohol. El alcohol es la sustancia depresora del cerebro consumida con mayor frecuencia en la mayora de las culturas y una causa importante de morbilidad y mortalidad. Se considera, junto con el tabaco, una droga socialmente aceptada.

 Los trastornos relacionados con el alcohol, representan un grupo heterogneo de procesos patolgicos. En cada caso particular

pueden tener ms peso los factores psicosociales, los genticos o los conductuales.

Comorbilidad
Los diagnsticos psiquitricos que se asocian con ms frecuencia a los trastornos relacionados con el alcohol son: otros

trastornos relacionados con sustancias, trastorno antisocial de la personalidad, trastornos afectivos y trastornos de ansiedad. Se ha correlacionado en forma importante la la dependencia y al abuso de alcohol con el fenmeno suicida.

Trastornos DSM relacionados con el alcohol

Dependencia del alcohol. Abuso de alcohol. Intoxicacin por alcohol. Abstinencia de alcohol. Trastorno psictico inducido por alcohol. Trastorno del nimo inducido por el al Trastorno de ansiedad inducido por el

alcohol.

Criterios de intoxicacin por alcohol

Ingestin reciente de alcohol.
Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente significativos

(sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio y de la actividad laboral o social) que se presenta durante o poco despus de la ingesta de alcohol. Lenguaje farfullante, incoordinacin, marcha inestable, nistagmus, deterioro de la atencin, estupor.

Abstinencia de alcohol
La abstinencia de alcohol se da ante el cese o restriccin de la ingesta, que era intensa y prolongada, puede ser un cuadro grave,

incluyendo crisis comiciales. El sntoma clsico es temblor aunque pueden presentarse alucinaciones e ideas delirantes.

Trastornos relacionados con el uso de Marihuana

El cannabis es probablemente la sustancia ilcita ms comnmente utilizada en el mundo. Dependencia de cannabis.
Abuso de cannabis. Intoxicacin, Delirium, Trastorno de ansiedad,

Trastorno psictico con alucinaciones y trastorno psictico con delirios inducido por cannabis.

Criterios de Intoxicacin
Consumo reciente de cannabis.
Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos (ej.

Deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad, sensacin de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social), que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cannabis. Dos o ms de los siguientes: Inyeccin conjuntival, boca seca, aumento del apetito y taquicardia.

 El consumo de alcohol y otras drogas se ha visto implicado en la violencia domstica, el maltrato infantil , la alteracin del orden

publico, el dao a la propiedad privada, lesiones, violaciones, los asaltos con violencia y en los homicidios. En diversos estudios realizados con individuos inculpados por asesinato se ha encontrado que el 58% de los acusados y el 30% de acusadas estaban ebrios al momento de cometerlo.

 Los delitos referidos al mbito de las drogas pueden ser subdivididos en dos grandes grupos: aquellos en los que el agente directo es el sujeto adicto, y los delitos a gran escala relacionados con el trafico de drogas. La mayor parte de la delincuencia directamente relacionados por sujetos toxicmanos se relaciona con situaciones de intoxicacin/abstinencia y como forma de sufragar los gastos derivados del consumo. Es comn que robos y hurtos tengan lugar en el propio entorno familiar

 Existe una elevada comorbilidad con otros trastornos

mentales como los de personalidad, trastornos adaptativos y afectivos, lo cual hace ms severo este problema. Las auto y hetero-agresiones son ms frecuentes entre quienes estn intoxicados por sustancias como el alcohol, la marihuana y la cocana; incluso entre quienes utilizan solventes-inhalantes es notable el desarrollo de Dao Orgnico Cerebral que llega a manifestarse por deterioro intelectual, nulo o escaso control de impulsos y agresividad severa que puede derivar incluso en conductas homicidas.

 En un sndrome de abstinencia la conducta violenta o

delictiva se presenta por la urgencia y desesperacin de volver a consumir sustancias; la ansiedad que se presenta hace que la capacidad de atencin y concentracin se vea reducida y su juicio an ms alterado. En los casos de Delirium la orientacin y las funciones cognitivas se ven muy afectadas. En quienes presentan psicosis, las alucinaciones o delirios pueden llevarlos a cometer delitos influenciados por dichos fenmenos sin poder enjuiciar sus actos.

Aspectos legales
La importancia pericial consiste en determinar si el consumo es voluntario o no y si el estado en el que se encuentre al

momento de entrevistrsele le permite comprender el ilcito del que se le acusa. Se debe valorar si hay dependencia, abstinencia o deterioro por el uso y abuso de sustancias.

 Es frecuente que los pacientes con intoxicacin aguda, horas o das despus se les observe asintomticos por eso es importante determinar si la intoxicacin es aguda o crnica o si hay comorbilidad.
Los casos deben individualizarse pues los consumidores de sustancias son personas capaces sin embargo, cuando la intoxicacin es crnica se pierden las funciones intelectuales de manera global y la capacidad para comprender el

carcter ilcito del hecho.