Cncer de la Mujer

Dra. Liza Juana Elias Garcia

Jurisdiccin Sanitaria No 13 Septiembre 2011

Prioridades en los programas de cncer

Ambos tipos de cncer son la causa de muerte de ms de 8,500 mujeres al ao (51,000 en un sexenio) No obstante el descenso de la tasa de mortalidad por cncer cervicouterino, la magnitud en Mxico es 4 veces mayor a la de pases en desarrollo El cncer de mama tiene una rpida tendencia ascendente de la mortalidad en todos los estados y ser cada vez ms relevante para la sociedad y los servicios de salud El impacto de ambos programas se ha visto limitado por fallas en la organizacin y la insuficiencia crnica de recursos para garantizar procesos con calidad y oportunidad

Tendencias Nacionales de Tasas de Mortalidad por Cncer Crvico Uterino y Cncer de Mama, 1990-2009

* Tasa por 100 mil mujeres de 25 y ms aos de edad Fuente: INEGI /SSA/2009l

CANCER DE MAMA

15

20

30

10

25

0
Coahuila Chihuahua Distrito Federal Baja California Sur Colima Sinaloa Baja California Nuevo Len Tamaulipas Jalisco Sonora Nayarit Michoacn Quertaro Veracruz

5
Tasa Nacional 16.7

Aguascalientes
Guanajuato San Luis Potos Puebla Tlaxcala Durango Mxico Morelos Zacatecas Tabasco

Yucatn
Hidalgo Guerrero Campeche Chiapas Oaxaca Quintana Roo

* Tasa por 100 mil mujeres de 25 y ms aos de edad. Fuente: SSA/SINAIS. Base de datos de defunciones 2008 Informacin final

Mortalidad por Cncer de Mama por Entidad Federativa, 2009

Mortalidad por Cncer de Mama por Municipio, 2008-2010

4 3 2 1 0
AGUA BLANCA HUEHUETLA SAN BARTOLO

NUM DE DEFUNCIONES
TENANGO JURISDICCION

Fuente: SEED

Cncer de Mama: Problema Prioritario

El cncer de mama es la primera causa de mortalidad por un tumor maligno en la mujer Tendencia ascendente debido a la transicin demogrfica, el cambio en los patrones reproductivos y de otros factores de riesgo Son tres las acciones que reducen la mortalidad: disminucin de factores de riesgo, diagnstico oportuno y programas de deteccin nacionales de mastografa organizados Se requieren servicios con una provisin ptima y ordenada de la deteccin, diagnstico y tratamiento integral La organizacin de un programa de tales caractersticas requiere una rectora fuerte, polticas pblicas precisas, inversin en recursos humanos e infraestructura

Barreras y acciones para incrementar la deteccin del cncer de mama

Insuficiencia de recursos humanos para la deteccin
Formacin en entrenamientos cortos Centros regionales de lectura Pago de horas extras Contratacin exclusiva Ampliacin de horarios
Reporte de Hospitales y Centros Oncolgicos
Mantenimiento del sistema de informacin Observatorio de cncer de mama (sistema sectorial unificado) Diagnstico situacional Modelo operativo Actualizacin de lineamientos sectoriales (NOM) Implementacin de unidades de deteccin y diagnstico UNEMES

Baja percepcin de riesgo Baja demanda en > 50 aos desconocimiento de la oferta de deteccin
Coordinacin con organismos mdicos y asociaciones para campaa de sensibilizacin y promocin de la deteccin Difusin de materiales educativos impresos

Capacitacin a distancia

Meta 2012 Incrementar a 21.6% Cobertura de mastografa mujeres de 50 a 69 aos

Adiestramiento en servicio

Monitoreo y evaluacin no sistematizada

Ausencia de servicios especficos dedicados al tamizaje y diagnstico

Capacitacin insuficiente

MASTOGRAFIA: Cobertura de deteccin 2010 JURISDICCION XIII

MUNICIPIOS

AB

HUE

SBT

TD

JURISD

POBLACION DE 40 A 69 AOS MASTOGRAFIAS REALIZADAS

1,144

3,040

2,440

1,903

8,527

53

602

587

294

1,536

COBERTURA DE DETECCION

20

24

15

18

Promocin de la salud para la prevencin del cncer de mama

Los habitos de vida saludable pueden prevenir hasta un 30% del cncer de mama que se presenta en la poblacin Alimentacin correcta y balanceada para un peso adecuado Ejercicio regular (por lo menos 150 minutos a la semana) Evitar consumo excesivo de alcohol (no ms de una copa al da) No fumar Alimentar al pecho materno

Diagnstico oportuno para evitar la mortalidad por cncer

Alfabetizacin del cncer de mama en la mujer
Cuidar el estar bien, conocer los pechos y que es normal Conocer que cambios pueden significar cncer de mama Demandar atencin mdica inmediata ante

Provisin de calidad de los servicios de salud

Criterios homogenos de atencin equitativos en toda la poblacin Servicios especializados exclusivos Recursos suficientes para el diagnstico y el tratamiento Sistemas de gestin de calidad de la atencin

cualquier cambio

Prevencin de una tercera parte de las muertes por cncer de mama

Programas nacionales de tamizaje con mamografa organizados

Caractersticas esenciales:
Asegurar coberturas adecuadas (>70%) Garantizar que aquellos con anormalidades reciban diagnstico y tratamiento apropiados y oportunos Control de calidad de la prueba de deteccin Sistema de informacin que pueda:
Enviar invitaciones para la deteccin inicial Enviar invitaciones para la deteccin peridica Seguir a las mujeres con anormalidades identificadas Monitorear y evaluar el programa
Fuente: National Cancer Control Programmes. Policies and Managerial Guidelines.2nd edition, 2002 World Health Organization

Deteccin del Cncer de Mama en Mxico

Mxico tiene como meta estratgica triplicar la cobertura de mastografa en el periodo 2007 2012, para alcanzar un 21.6% El financiamiento para reforzar la infraestructura, el equipo y la organizacin proviene prcticamente del apoyo del Seguro Popular y del Legislativo El Seguro Popular, aporta recursos para el equipamiento y la subrogacin de la mastografa, as como para la atencin del cncer de mama en mujeres sin seguridad social Con las ampliaciones presupuestales del legislativo ha sido posible desarrollar centros de lectura, adquirir unidades mviles con mastografa y construir las unidades especializadas mdicas para la deteccin y diagnstico del cncer de mama

Cobertura de deteccin con mastografas Ssa en mujeres de 50 a 69 aos 2007-2009 Comparacin avance en el cumplimiento de metas
Cobertura de deteccin Meta Alcanzado 2007 8.5% 3% 2008 10.5% 4.6% 2009 14.4% 7.8% 2010 16.8% 8.2% Meta 2010 16.8%

Nmero de mastografas Meta Alcanzado

2007 258,352 91,330

2008 321,928 141,661

2009 436,124 229,229

2010 515,295 251,245

Fuente de informacin: SICAM 2007-2009 y reporte de los estados 2007.

Justificacin para la modificacin de la NOM 041

La norma anterior no reflejaba las recomendaciones de mejores prcticas de un programa de deteccin No haba una base regulatoria para verificar la calidad de los procesos en el sector pblico y privado Actualmente existe una oferta de mastografas que no son adecuadas a las mujeres de acuerdo con la edad y cuya calidad se desconoce Es necesario contar con un marco de referencia para guiar la inversin de recursos y el desarrollo de la infraestructura necesarias para la atencin del cncer de mama en nuestro pas

Objetivo de la NOM 041

Establecer los lineamientos para la: Promocin de la salud, Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia epidemiolgica del cncer de mama La observancia ser obligatoria para el personal de salud de los sectores pblico, social y privado

NOM 041: Acciones de prevencin y promocin de la salud

Primaria. Dirigida a modificar los factores de riesgo

Dieta rica en frutas y verduras y baja en grasas animales (<10% consumo total) Peso adecuado 30 a 60 minutos de actividad fsica diaria Amamantar por 6 meses o ms Evitar consumo de alcohol y no fumar
Promocin para la deteccin Autoexploracin a partir de los 20 aos Exploracin clnica a partir de los 25 aos Mastografa a partir de los 40 aos con factores de riesgo y a todas las mujeres de 50 a 69 aos, cada 2 aos

Procesos principales de la deteccin y diagnstico del cncer de mama

Mapa de Deteccin y Atencin del Cncer de Mama

Mastografas de deteccin Centro de lectura Consejera

Evaluacin diagnstica

UNEME DACMA

Referencia pacientes con cncer

Diagnstico con triple enfoque: Radiologo Patlogo Onclogo

Toma de mastografas y envo para su interpretacin

UNIDADES MVILES Y FIJAS CON MASTOGRAFO

CENTROS ONCOLGICOS
Apoyo con diagnstico histopatolgico Tratamiento y control

19

Cartera de servicios de UNEMES DEDICAM

1. Promocin y educacin en salud
- Comunicacin educativa - Capacitacin a personal de salud - Invitacin organizada - Sensibilizacin y enseanza de la autoexploracin

3. Evaluacin diagnstica
- Consulta especializada en clnica
conjunta - Mastografa y ultrasonido diagnstico - Biopsia percutanea e incisional - Consejera

2. Deteccin por mastografa

- Cita previa y en coordinacin con unidades mviles y fijas (red estatal) - Seguimiento de resultados anormales - Capacitacin de tcnicos radilogos y radilogos

4. Derivacin Oportuna
- Hospitales Generales o Unidades Mdicas de 1er nivel - Centros Oncolgicos - Seguimiento de mujeres con cncer hasta el inicio de la atencin

20

Seguimiento de acuerdos Cncer de Mama

Garantizar la construccin de 8 UNEMES para la deteccin y diagnstico
Entidad Campeche Chiapas Chihuahua Edo Mxico Michoacn Quertaro Quintana Roo Veracruz Status Terminada Por iniciar OBSERVACIONES En espera de inauguracin Sin avances en el inicio de la construccin

En construccin Avance del 80% En construccin Avance del 50% En construccin Avance del 60% Terminada Terminada Por iniciar En equipamiento Inaugurada el 28 de marzo, se iniciar el proceso de acreditacin Sin avances en el inicio de la construccin

Para 2011 se construirn cinco unidades adicionales en Hidalgo, San Luis Potos, Tlaxcala, Tamaulipas y Quintana Roo (Chetumal)

Seguimiento de acuerdos Cncer de Mama

Estimacin de costos de construccin y operacin de UNEMES para la deteccin y diagnstico
Insumo o Servicio Construccin llave en mano
Equipamiento Total inversin Personal Servicios e insumos Costo $9,000,000 $8,000,000 17,000,000 $4,000,000 $536,000 Salarios para plantilla completa (19 personas) OBSERVACIONES

Incluye obra y mobiliario para 628m2 3 Mastgrafos digitalizados 1 USG Equipo de centro de lectura

Total operacin $4,536,000 Anual

UNEMES de Cncer de Mama

Son la base de la organizacin de la deteccin y diagnstico de cncer de mama El modelo de UNEME se desarroll tomando en cuenta recomendaciones internacionales y mejores prcticas Para el ao 2010, se inici la construccin de 8 UNEMES Las UNEMES entraran en operacin en 2011

Principales cambios a la NOM 041

Deteccin con mastografa de los 40 a los 69 aos cada dos aos sin requisitos de indicacin mdica o factores de riesgo
Incremento gradual de cobertura de acuerdo con: Panorama epidemiolgico Infraestructura y recursos disponibles Caractersticas inherentes a la prueba (sensibilidad y especificidad) Infraestructura y personal dedicado exclusivamente a la deteccin y diagnstico del cncer de mama

Incremento de la poblacin blanco y metas de mastografa en Mxico 2010-2018

El nmero de mastografas en mujeres de 50 a 69 aos fue de 1,270,073 en el Sector durante 2010. Se estima que las detecciones de los 40 a 49 aos fueron 241,510 en 2010 En total se realizaron 1,511,583 mastografas una cuarta parte de la meta que se tendr para 2018 Lo anterior significa la necesidad de incrementar la productividad 4 veces ms

Meta de cobertura (%) 19.2 21.6 23 25 25.7 30 32.5 35

Mastografas (millones)
Fuente: Estimacin de crecimiento con base en el Censo Nacional de Poblacin y Vivienda INEGI 2010 * 2011 y 2012 metas procesa

Principales cambios a la NOM 041

Lineamientos con nfasis en mejorar la calidad de todas las acciones en la prevencin y control del cncer de mama Establece recomendaciones sobre infraestructura y personal dedicado exclusivamente a la deteccin y diagnstico del cncer de mama Determina actividades para el monitoreo y la evaluacin del programa en el mbito pblico y privado con el fin de alcanzar estndares de calidad adecuados

NOM 041: Diagnstico

Toda mujer con sospecha de patologa mamaria maligna por sntomas clnicos o mastografa debe recibir evaluacin diagnstica:
En un servicio especializado de patologa mamaria que realice ms de 1000 consultas al ao Con caractersticas definidas de infraestructura, equipo, personal, instrumental e insumos

especficos

El diagnstico debe establecerse en sesiones multidisciplinarias (radilogo, patlogo onclogo, y cirujano) conocidas tambin como comits de tumores de mama

NOM 041: Tratamiento

Adems de ciruga, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia y biolgicos, el tratamiento debe considerar:
la consejera para el consentimiento informado, El acompaamiento emocional

la atencin psicolgica,
la ciruga reconstructiva y la atencin paliativa

Todas las unidades mdicas que otorguen tratamiento del cncer de mama debern estar certificadas por la autoridad correspondiente

NOM 041: Control y gestin de calidad

Ejemplos: Protocolo de manejo con la participacin de cada servicio relacionado con cncer de mama Programa de verificacin permanente (calibracin) y mantenimiento preventivo que garantice el adecuado funcionamiento de los equipos, la calidad de las imgenes y la seguridad radiolgica de operarios y pacientes Registro y notificacin obligatoria de variables para la construccin de indicadores, con el fin de realizar monitoreo y evaluacin sistemticas Mecanismos para la calificacin o certificacin del personal: tcnicos radilogos, radilogos, anatomopatlogos y onclogos

Propuestas de accin
Universalizacin de servicios de deteccin temprana Programa Nacional Optimizar infraestructura Mejorar gestin de presupuesto Crecimiento ordenado de la infraestructura Unidades con personal y servicios dedicados Visin integral de la deteccin al diagnstico

Prevencin de la mortalidad por cncer de mama

Tiene como herramienta a la mastografa, pero no es la nica Otras herramientas de igual o mayor valor son:
La disminucin de la obesidad y la inactividad fsica, as como otros

factores de riesgo modificables asociados al cncer de mama

El diagnstico temprano en mujeres sintomticas La garanta de control de calidad en la deteccin, diagnstico y

tratamiento

Conclusiones
El proyecto de NOM 041 orienta la inversin financiera hacia los elementos indispensables para continuar con una mejora continua del programa en todo el sector:
Infraestructura con la creacin de unidades especializadas para el diagnstico de cncer de mama (Unemes / clnicas de mama) Equipamiento para imagenologa, anatoma patolgica y radioterapia. Actualmente se centra en mastografos Insumos para imagen y el diagnstico histopatolgico (biopsias, marcaje, inmunohistoqumica) Formacin, contratacin y capacitacin continua de personal tcnico, profesional y de apoyo al equipo de salud

Cncer de Mama y NOM 041 La prevencin y control del cncer de mama es compleja, exige calidad de las acciones, compromiso con el desarrollo de competencias e invertir en infraestructura especfica, en recursos humanos y en promocin de la salud

Propuestas de Difusin de la NOM 041

Eventos regionales de difusin
Sesiones, lecturas comentadas Sugerir

Estrategias interinstitucionales de capacitacin Distribucin de impresos Curso interactivo con plataforma web Accesible en lnea Autoevaluable Monitoreable desde niveles centrales Novedoso y atractivo

CANCER CRVICO UTERINO

Oportunidades de prevencin primaria y secundaria del cncer cervical

Prevencin de la exposicin Deteccin oportuna antes de progresin

Vacunacin 9 aos

Pap 25 - 34 aos

VPH > 35 aos

VPH + = Papanicolaou

Epitelio normal

Infeccin por VPH

NIC I Bajo grado

NIC II > Alto grado

Cncer invasor

Servicios de Salud
Por qu fallan los programas de cncer crvico uterino (OMS 2008):

Exceso de confianza de que los servicios de atencin infantil y materna alcanzarn coberturas adecuadas principalmente del grupo blanco mujeres de bajo riesgo (menor edad)

Deteccin oportunista que generalmente se enfoca en

Algoritmos de referencia a colposcopia de lesiones de

bajo riesgo con sobretratamiento de lesiones no progresivas

Falta de garanta de seguimiento en mujeres con

resultados anormales principalmente lesiones de alto grado y cncer

Programa de Accin: Cncer Cervicouterino

Estrategias
1. Campaas de comunicacin educativa para elevar la demanda de la deteccin

2. Mejorar la cobertura y calidad de las acciones de prevencin y deteccin, principalmente en reas marginadas 3. Instrumentar de manera gradual la deteccin a travs de la prueba de VPH 4. Impulsar la formacin y capacitacin continua del personal
5. Promover la gestin adecuada de infraestructura fsica, equipo y personal 6. Fomentar el acceso, utilizacin y provisin del diagnstico y tratamiento, as como la gratuidad de la atencin en mujeres sin seguridad social 7. Unificar las acciones con las instituciones del Sistema Nacional de Salud, y con las organizaciones mdicas y de la sociedad 8. Monitorear y evaluar de manera continua y sistemtica las acciones de deteccin y atencin para la mejora continua y la rendicin de cuentas

Autotoma Vaginal en casa vs Pap: Resultados Preliminares

Sensibilidad*

Citologa 56 % Autotoma 69 %

Prueba de ADN de VPH MAYOR SENSIBILIDAD para identificar NIC 2 + Combinacin Pap y VPH Mejores mtodos de prevencin y Tecnologa disponible Auto-toma vaginal en casa

Referencia al servicio de colposcopia

Citologa 1.2% Autotoma 9.7%

Deteccin de NIC 2+

Incremento rpido de cobertura

Tecnologa disponible en reas marginadas

Citologa 6.7 x 1000 mujeres

Autotoma 15.9 x 1000 mujeres

* Salmern et al. Cancer Causes and Control. 2002

Criterios para la Prevencin del Cncer Crvico Uterino

Vacunacin contra el VPH
Antes de iniciar vida sexual, 9 aos de edad UNIVERSALIZACIN a los

12 aos

Mujeres de 25 a 34 aos
Dos Paps anuales, si son negativos espaciar cada 3 aos

Mujeres de 35 a 64 aos
Prueba de papiloma virus cada 5 aos

Mujeres de 65 y ms aos sin antecedentes de deteccin

Prueba de papiloma y Pap, si son negativos, dar de alta de la

deteccin

Educacin del Personal de Salud y de la Poblacin

Educacin sobre la importancia del VPH, objetiva, sin prejuicios y sin mitos VPH NO es igual a cncer Infeccin por VPH asintomtica NO requiere tratamiento Indispensable para disminuir la angustia y la demanda de tratamiento innecesario

Mensajes a la Poblacin
Mensajes principales

No debe alarmarse hasta 8 de cada 10 mujeres ha tenido la infeccin en algn momento de su vida, no significa que tiene o tendr cncer, debe hacerse un Papanicolaou No debe apenarse, la infeccin con virus del papiloma es una de las ms frecuentes ya que la mayora de las ocasiones es asintomtica y no es posible saber que se est infectado
La infeccin no significa infidelidad en la pareja. No vale la pena buscar culpables es imposible saber cundo o quin la trasmiti, las infecciones pueden adquirirse muchos aos antes sin ser detectables

Educacin del personal de salud y de la poblacin

Informacin a la mujer con prueba de papiloma positivo

Si tiene pareja estable

Debe interrumpir relaciones sexuales? Hay riesgo de que contagie a su pareja?

La
deteccin

Debe informarle a su pareja?

Significa que es infiel o su pareja le es infiel? Debe recibir tratamiento? Cul debe ser la actitud del personal? Se debe informar a la mujer?

no debe ser
una historia

de terror!

Plan de Accin 2011 - 2012

Incluir la vacuna de VPH en el esquema de vacunacin Incluir en el programa de trabajo del prximo ao una encuesta de vacunacin de VPH en comunidades de alta marginacin Reorganizar en el Nivel Federal el Programa de Cncer Crvico Uterino y presentar un plan de ataque para fortalecer los procesos y alcanzar un impacto a la brevedad Reunin nacional con los Directores de Servicios de Salud para reforzar acciones

Plan de Accin 2011 - 2012

Actualizar la NOM de cncer crvico uterino: Prueba de VPH Colposcopistas no gineclogos u onclogos Algoritmos de seguimiento incorporando VPH Fortalecer seguimiento de pacientes con recursos federales Sicam versin 2 Control de calidad por el INDRE Se retomar el control de calidad de citologa cervical y se incorporarn indicadores de proceso de la deteccin

45

Plan de Accin 2011 - 2012

Facilitar las acciones de deteccin con la prueba del Papiloma para que en las entidades se eliminen problemas asociados a: Falta insumos necesarios Condiciones para recambio para pruebas prximas a caducar Transporte de pruebas de jurisdicciones a laboratorios regionales

46

Plan de Accin 2011 - 2012

Avanzar en la universalizacin del programa para:
Que no sea oportunista Que tenga un mismo sistema de informacin Que ofrezca los mismos tipos de deteccin

Evaluacin del impacto de la introduccin de la intervencin Evaluacin en los 125 municipios en la que podamos garantizar que ninguna mujer ha quedado sin seguimiento Mejorar la coordinacin con IMSS Oportunidades Consultar a entidades para el nuevo SICAM Trabajar todos los manuales y competencias que debe tener el programa

47

Mantener el rumbo y consolidar acciones en la prevencin y control del cncer de la mujer

Ambos tipos de cncer son una prioridad en la agenda nacional
Histricamente, han carecido de los recursos suficientes para consolidarse como programas organizados y con controles de calidad para lograr el impacto positivo esperado en la salud En el presente, el verdadero problema no es una falta de financiamiento para los programas sino la falla en la gestin de los recursos para ponerlos donde se necesitan Es imprescindible continuar con los esfuerzos para eliminar el rezago de ambos programas, ya que esta demostrado que son costo efectivos, pero sobre todo factibles

Consolidar acciones en la prevencin y control del cncer de la mujer

Donde hay escaces de recursos se debe orientar hacia una mayor eficiencia de los programas (mejor poco bien, que mucho mal hecho) y dirigir a grupos de mayor riesgo (mujeres de mayor edad)
Es imprescindible empoderar a los responsables de los programas de cncer de la mujer, para que puedan gestionar, implementar, supervisar y vigilar la asignacin y gasto de los recursos

Gracias por su atencin