Programa Enfermedades Respiratorias del Adulto (ERA)

AUTORES: Carolina Fernndez Ponce Evelyn Leiva Espinoza Ivonne Sanhueza Pamela Vergara Ziga

Introduccion
El programa de control de enfermedades Respiratorias del Adulto se implement en el 2001 bajo el fundamento epidemiolgico, ya que en chile se mantienen las enfermedades respiratorias entre las principales causas de morbilidad y de mortalidad en todas las edades, y por esto se decide entregar atencin oportuna a toda la poblacin, atendiendo pertinentemente a personas mayores de 19 aos de edad, con priorizacin en el adulto mayor de 65 aos. El programa permite realizar control y seguimiento de la poblacin con enfermedades respiratorias agudas y crnicas de mayor prevalencia, bajo el modelo de salud familiar con un trabajo interdisciplinario, involucrando a las familias en el autocuidado y automanejo del problema de salud, asegurando el acceso a frmacos y rehabilitacin.

Definicin
El Programa de Control de las Enfermedades Respiratorias del Adulto es un programa nacional, que debe coordinar las acciones que se lleven a cabo sobre este tema en los 3 niveles de atencin, ejecutado preferentemente en la Atencin Primaria y cuyas normas deben ser aplicadas progresivamente en todos los establecimientos de salud.

Objetivo General Reducir la mortalidad y la letalidad de las Enfermedades Respiratorias del adulto en Chile, para de esta manera mejorar su calidad de vida. Objetivos especficos Dotar a los Centros de Salud con Salas de Apoyo Respiratorio del Adulto (SARA) para diagnosticar, tratar y rehabilitar, de acuerdo a las normas en pacientes con enfermedades respiratorias agudas y crnicas, particularmente en la Atencin Primaria. Mejorar la capacidad resolutiva del nivel primario de atencin, con el fin de aumentar el nivel de satisfaccin de la poblacin usuaria de los Servicios de Salud. Promover y desarrollar a mediano plazo acciones especficas para disminuir la prevalencia del Tabaquismo en la poblacin

Poblacin Objetivo Es la poblacin beneficiara del Sistema Pblico de Salud. Por ello sus acciones estn integradas a los Servicios de Salud Estructura Establecida para el sector Pblico de Salud. Las actividades de control de las enfermedades respiratorias del adulto tienen una estructura de tres niveles: Ministerial o Central, de Servicios de Salud o intermedia y de Establecimientos Asistenciales o local.

Estructura

Ministerial o Central

Servicios de Salud o intermedia

Establecimientos Asistenciales o local.

*Realizar el diagnstico *Elaborar normas tcnicas para el control *Recoleccin aspectos epidemiolgicos y estadsticos

*Mantener actualizado situacin enfermedades respiratorias *Hacer cumplir las normas ministeriales *Supervisar y evaluar actividades del Programa *Programar las actividades de control

*Realizar diagnstico de situacin establecimiento. *Ejecutar las normas ministeriales. *Programar y ejecutar las actividades de control *Informar mensualmente a la Direccin las actividades *Participar en investigaciones

Derivacin sala ERA

Sospecha de NAC, todas Adulto Mayor y menor. Crisis obstructivas Asma EPOC. Sospecha de EPOC. Hiperreactividad bronquial Asma Bronquial EPOC LCFA Tabaquismo

Agudos

Crnicos

Sala ERA Lautaro

El ingreso del paciente es por derivacin de medico, en el box se realiza una valoracin completa, registrando en un tarjetn los datos mas importantes. A cada paciente que ingresa al programa se le realizara una espirometria, la cual se repetir cada ao. En pacientes estables se realiza controles cada 6 meses. Los pacientes con crisis respiratoria deben a asistir a cesfam en horario de atencin, estos eran atendidos sin necesidad de pedir hora. Se realizara controles cada 3 meses, para seguimiento. Lo que mas se realiza en el programa, es Educacin a paciente y familia. Sobre patologa, complicaciones y tratamiento. A todo paciente que tenga tos productiva, sin importar cuando comenz, se realizara una baciloscopia

Enfermedades respiratorias incluidas en el programa ERA

Enfermedades respiratorias altas

NAC

Asma bronquial

EPOC

Enfermedades Respiratorias Altas

Afecciones que comprometen el aparato respiratorio

RESFRO COMN
Generalmente leve y de corta duracin , que produce sntomas de la va area superior especialmente rinorrea. Suele tambin aparecer malestar general, prurito ocular y otalgia discretas.

Etiologa
Viral, principalmente rinovirus

Diagnostico
Eminentemente clnico, descartar enfermedad respiratoria baja

Tratamiento
No utilizar ATB, administrar analgsicos, antipirticos

Faringitis Aguda Habitualmente el paciente presenta dolor en la regin farngea, que se acenta en la deglucin, a veces hay tos irritativa. Al examen se aprecia enrojecimiento de la zona farngea visible. Etiologa El Estreptococo Beta-hemoltico 10% de los casos de faringitis, resto son autolimitadas Tratamiento Viral: Analgsicos, antipirticos Bacteriana: Penicilina Benzatina - 1.200.000 Unidades por una sola vez o Eritromicina 500 mg c/6 horas

ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

Sospecha clnica (mn. 3)

*Historia de asma en la infancia. *Historia de sibilancias recurrentes. *Disnea o pecho apretado recurrentes. *Tos o disnea inducidas por: risa, fro, ejercicio o irritantes. *Alivio inmediato con el uso de Broncodilatador. *Alivio espontneo en horas

Confirmacin Diagnostica (mn. 1)

*Flujo Expiratorio Forzado (" PEF") 70% del valor terico, que regresa a lo normal con 2 puff de salbutamol.

*PEF 70% del valor terico, que se normaliza despus de una semana de tratamiento que incluye prednisona 0,5 mg/kg y despus de administrar 2 puff de salbutamol.
*Espirometra con alteracin obstructiva que se normaliza con 2 puff de salbutamol

*Sospecha fundada con PEF o espirometra normal que mejora sntomas con broncodilatador

Clasificacin de gravedad

La presencia de un criterio es suficiente Si hay dos criterios de distinto nivel escoja el ms malo. Los pacientes en cualquier etapa pueden tener una crisis grave

Tratamiento de Mantencin

Crisis de Asma

Oxgeno : 4 a 5 litros por minuto buscando una saturacin de oxgeno superior a 90%

b2 agonista de accin corta: Salbutamol en inhalador presurizado con aerocmara: 4 a 8 puff cada 20 minutos por tres veces
Cortcoides de preferencia por va oral, dosis de 0,5 a I mg/kg de prednisona o equivalente. Antibiticos: cuando exista sospecha de infeccin bacteriana como bronquitis aguda

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (Epoc) Disminucin del volumen

Definicin:
expiatorio forzado al segundo (VEF1)

Enfermedad caracterizada por limitacin crnica del flujo areo (LCFA) Usualmente progresiva De carcter irreversible
Factores de riesgo: Tabaquismo, exposicin a humo de lea o de contaminantes en el ambiente laboral.

Cuadro clnico
Anamnesis:
Disnea
Acompaada o no de tos Expectoracin

Examen fsico:
Signos
bronquial Hiperinsuflacin pulmonar

de

obstruccin

Lientema progresiva,

Insuficiencia respiratoria (hipoxemia e hipercapmnia)

Exacerbaciones de su disnea e insuficiencia respiratoria.

Diagnostico
Sospecha
Individuos de 40 aos o mas con factores de riesgo. Fumadores con tos cronica, mas de 30 dias.

Laboratorio
Espirometria ( VEF1 > 12 % del valor basal, y mas de 200ml) Examen de torax Gases arteriales

Diagnstico diferencial
Asma en fase irreversible Secuelas de tuberculosis Bronquiectasias, fibrosis qustica, neumo- coniosis, bronquiolitis obliterante Insuficiencia cardaca izquierda.

Confirmacin
Historia compatible( factor riesgo) Obstruccin crnica irreversible (espiromtrica) Descartar otras enfermedades que causan LCFA

clasificacin funcional Etapa A: VEF1 mayor o igual al 50% del valor esperado
Etapa B: VEF 1 inferior al 50% del valor esperado.

Objetivo
TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE
Detener la progresin de la enfermedad
Mejorar la capacidad fsica Disminuir los sntomas Prevenir las exacerbaciones Mejorar la calidad de vida Mejorar la sobrevida

TRATAMIENTO DE LAS EXSACERBACIONES

Corregir la causa desencadenante Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea Corregir la insuficiencia respiratoria

Tratamiento paciente estable

Cesacin del tabaquismo Medicamentos: Deben usarse en terapia escalonada (Disnea) Vacuna: Anualmente influenza.

Oxigenoterapia domiciliaria

Rehabilitacin respiratoria.

Primer escaln Etapa Luego segundo A Etapa Derivarse al especialista B

ESCALONES
SEGUNDO ESCALON Salbutamol 2 puff c/6 horas, bromuro de ipatropio 2 a 3 puff cada 6 horas AT (pac cardipatas) TERCER ESCALN: ESPECIALISTA Agregar a lo anterior, si est disponible, salmeterol, o teofilina de accin prolongada, cada 1 2 horas. C U AR TO ESCALN: ESPECIALISTA Probar corticoide oral, en dosis ms baja posible, de preferencia en das alternos, solo en caso de haberse demostrado su utilidad con prueba esteroidal.

PRIMER ESCALN Salbutamol en aerosol, idealmente con AT. aerocmara,SOS.

Tratamiento exacerbacin
broncodilatador En aerosol 4 a 6 puff cada 20 minutos por 3 veces. Nebulizacin. Corticoides: Prednisona 0.5 mg/kg por va oral o una dosis equivalente de hidrocortisona por va parenteral Antibiticos: Etiologa viral, y sobreinfeccin bacteriana. En estos casos, las bacterias ms frecuentes son Neumococo, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Se debe utilizar Amoxicilina 500- 750 mg c/8 horas x 7 das por va oral. Oxgenoterapia: indicar cuando la saturacin de O2 est bajo 90%; utilizar dosis suficiente para alcanzar esa cifra.

CRITERIOS HOSPITALIZACION
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Signos de descompensacin grave, (cianosis, disnea que dificulte sueo o alimentacin, hipotensin arterial, fatiga muscular respiratria ) Comorbilidad de alto riesgo (neumona con criterio de gravedad, insuficiencia cardaca, arritmias) Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en el plazo mximo de 2 horas Tres o ms tratamientos de urgencia en 48 horas Condiciones sociales inadecuadas para tratamiento domiciliario. CRITERIOS DE DERIVACION A ESPECIALISTA Problemas diagnsticos Etapa B de la enfermedad (VEFI <50% del esperado) Cor pulmonale Necesidad de oxigenoterapia Comorbilidad importante Tabaquismo persistente

PREVENCION
Todo fumador mas de 40 aos debe hacerse una espirometra para detectar etapa asintomtica, en la cual dejar de fumar tiene su mxima eficacia.

Educacin sobre cese de tabaquismo

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

Definicin inflamacin del tejido pulmonar esta puede desarrollarse predominantemente en los alvolos (neumona alveolar), o en el intersticio (neumona intersticial), o en ambos (neumona Se excluyen pacientes con inmunosupresin formal: Pacientes con SIDA -En tratamiento con prednisona ( >20 mg/da por ms de 4 semanas) -En quimioterapia por cncer

Diagnstico
Sospecha Tos y expectoracin + sntomas y signos (fiebre, dolor torcico, crepitaciones pulmonares y aumento de la FR). Adulto mayor: puede no tener fiebre o tos, frecuentemente presenta confusin, prdida del equilibrio, o empeoramiento de enfermedades crnicas Confirmacin Rx, trax. Tratamiento Su inicio precoz estar dado por el pronstico, por lo que la terapia debe iniciarse ante la sospecha clnica y continuarse o suspenderse segn el resultado de la radiografa de trax.

Clasificacin
Segn una recomendacin de la American Thoracic Society (ATS) y la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER)

COMORBILIDAD
Su presencia se asocia a mayor letalidad

Se destacan
Accidente vascular cerebral (secuela neurolgica) Insuficiencia renal crnica Desnutricin clnicamente evidente Enfermedad heptica crnica Insuficiencia cardaca congestiva Limitacin crnica del flujo areo grave ( EPOC ) Diabetes insulino dependiente Neoplasia activa

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
No existen criterios nicos que permitan discriminar absolutamente quien debe hospitalizarse. Los siguientes criterios son los ms aceptados. Por la importancia de su alteracin los signos vitales deben ser cuidadosamente evaluados.

Incluye
Compromiso de conciencia
FR 30 por minuto PAS inferior a 90mmHg Edad mayor de 60 aos

Presencia de comorbilidad
Compromiso radiolgico multilobar o derrame pleural. Nitrgeno ureico 30 mg/dl, sat O2 < 90%. Los pacientes que no tengan una red de apoyo social que permita su control y tratamiento adecuados

Criterios de severidad NAC para el manejo ambulatorio

TRATAMIENTO
Medidas Generales: Reposo domiciliario durante el perodo de tratamiento antibitico Hidratacin oral adecuada Evitar alcohol, cigarrillo, e irritantes gstricos
GRUPO 2
Amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125mg 8 hrs Cefuroximo 500 mg cada 12 hrs 7 a 10 das segn disponibilidad.

GRUPO 1 Amoxicilina 750mg cada 8 hrs. Eritromicina 500mg cada 6 a 8 hrs 7 a 10 das.

Evolucin y seguimiento
Todos los pacientes se controlarn clnicamente a las 72 horas. Si no hay mejora, se deben hospitalizar.
No es recomendable hacer cambios de terapia antibitica antes de ese plazo.

Los pacientes que evolucionan satisfactoriamente, deben controlarse al trmino del tratamiento antibitico.

Ranitidina 150 mg cada 12 horas. Si no hay buena respuesta hospitalizar para tratamiento parenteral.

En caso de buena evolucin clnica la radiografa debe controlarse en 21 das para el alta definitiva. Si no hay normalizacin, especialmente en fumadores, el paciente debe referirse al especialista por la posibilidad de un cncer pulmonar u otra patologa subyacente

Tabaquismo

5 As 5 Rs

Averiguar Aconsejar Acordar Ayudar Acompaar

Relevancia Riesgos Recompensas Resistencias Repeticin

CASO CLINICO
Don Juan Cabrera de 66 aos edad, es casado y tiene una hija. l es de profesin mecnico y trabaja de forma independiente y vive en el sector urbano de padre las casas. En los registros, presenta que el paciente es fumador crnico, fumando aproximadamente una cajetilla diaria y su inicio con este hbito fue alrededor de la edad de 20 aos; hace aproximadamente 1 ao y medio dejo de fumar. Presenta HTA en tratamiento con enalapril 10mg cada 12 horas.

En tanto a los datos actuales, el paciente consulta una noche en el servicio de urgencia, por un cuadro respiratorio de al menos 3 das de evolucin, donde Don Juan presentaba dificultad respiratorio, disnea, tos persistente con dificultad para eliminar, frecuencia respiratoria 23x, saturacin 94%. adems de sensacin febril. En Rx de trax present: infiltrados, signos de condensacin en base izquierda, sin derrame. A la auscultacin: murmullos pulmonares disminuidos globalmente, crepitos en base pulmonar izquierda, sibilancias audibles. El paciente fue diagnosticado de neumona adquirida en la comunidad con indicacin de tratamiento en el hogar con: Amoxicilina 500 mg ms cido clavulnico125 mg cada 12 horas para 2 das, luego control en sala ERA para evolucin.

Necesidad alterada

Necesidad de respirar

Diagnostico
Limpieza ineficaz de la va area, relacionado acumulo de secreciones secundario a neumona, manifestado por dificultad respiratoria, tos persistente, crepitos difusos en base pulmonar izquierda, frecuencia respiratoria 23x, saturacin 94%.

Objetivo
El paciente ser capaz de permeabilizar las vas areas evidenciado por ausencia de disnea, frecuencia respiratoria 12-20x, saturacin de O2 96%, tos efectiva, en un periodo de 2 das, y diminucin de crpitos, en 2 semanas con ayuda del equipo de salud.

Indicadores:
FRECUENCIA RESPIRATORIA 12x Bradipnea 12-20x Eupnea 20x Taquipnea

SATURACIN O2 TOS EFECTIVA

DISNEA

96% No comprometido SI
0

96% Comprometido NO

Ausencia de disnea

1
2 3 4 CRPITOS Presentes

Al aumentar la marcha
Al descansar Al caminar 100 mts. y necesita descansar Le impide vestirse y caminar Ausentes

INTERVENCIN: Manejo de la va area

ACTIVIDADES HORARIO

Nebulizar con berodual 0,5cc y salbutamol 0,5cc c/6hrs.

Estimular tos efectiva con baja lengua

Durante el control

Durante el control

Mantener al paciente en posicin semi- Durante el control fowler.

Administracin de O2 96% Naricera 2 LPM Durante el control

Kinesioterapia respiratoria
Educacin sobre riesgos del consumo de tabaco Eduucacion sobre correcto uso de ATB (hora, dosis)

Durante el control
Durante el control Durante el control

Conclusin
El programa ERA Implementado en todo Chile, el cual es dirigido por un grupo de salud capacitado, integrado por : Medico, Kinesilogo y Enfermera. Brinda atencin a personas portadores de enfermedades respiratorias crnicas y sus exacerbaciones, asegurando diagnostico, tratamiento y seguimiento, contribuyendo a disminuir complicaciones y mortalidad prematura, como tambin a la mejora de la calidad de vida de estas.