INTOXICACIN POR ANALGSICOS NO OPICEOS PARACETAMOL, SALICILATOS (CIDO ACETILSALICLICO Y DERIVADOS) Y AINES

NO

SI

DRA IGLESIAS LEPINE 2012-2013

PARACETAMOL

10 puntos claves de una intoxicacin por paracetamol

Dosis txica

Metabolizacin
Mecanismo de toxicidad Factores de riesgo del paciente Manifestaciones clnicas Tratamiento Valoracin de las concentraciones de paracetamol en sangre Valoracin de la semivida de eliminacin Indicacin y dosificacin del tratamiento con NAC Indicacin del MARS y del trasplante heptico
2

 Generalidades
- Frmaco utilizado como analgsico y antitrmico de 1 eleccin - Intoxicacin aguda 125 mg/Kg de peso o 100 mg/Kg con factores de riesgo como concomitancia con frmacos, desnutricin x alcoholismo crnico-anorexia -neoplasia, hepatopata previa e HIV reservas de glutatin > 24 h despus de la ingesta txica: factor mal pronstico - Intoxicacin escalonada: 3-4 g/da/varios das en pacientes FR 663 pacientes entre 1992-2008, 161 (24,3%) ingirieron paracetamol escalonado. Definicin: > 4 g/da durante 7 das, paracetamol > 10 mg/L, GPT > 1000 IU/L tienen mayor riesgo de desarrollar fallo multiorgnico y necesidad de transplante heptico traslado precoz a UCI heptica
Craig DG et al. Staggered overdose pattern and delay to hospital presentation are associated with adversde outcomes following paracetamol-induced hepatotoxicity. Br J Clin Pharmacol 2011. 22 Nov

- Polimorfismo gentico: pacientes susceptibles de los efectos hepatotxicos del paracetamol

3

 Toxicocintica: absorcin digestiva rpida en intestino delgado, los alimentos retardan absorcin

Concentracin pico: 30 min. Efecto clnico: 2 h

Vida media paracetamol a dosis teraputicas: 2 h Vida media paracetamol en dosis txicas: 4 h riesgo elevado hepatotoxicidad - Metabolizacin: 90% heptica mediante conjugacin con cido glucurnico (50%) y sulfato (40%) metabolitos NO txicos excretan x va biliar; 5%: eliminacin directamente x va renal; 5%: metabolizacin x sistema oxidacin citocromo P450 clulas hepticas metabolito txico: Nacetil-para-benzoquinoneimina o N-acetil-p-quinoneimina (NAPBQ = NAPQI) elimina por orina mediante conjugacin con glutation reducido (GSH) formando conjugados no txicos de cistena y cido mercaptrico
4

C O C H3 C O C H3 NH G lu c u ro n o s ilGLUCURONOtra n s fe ra s a CONJUGADOS (6 0 % ) (50%) atxicos NH

SULFATOS u lfa ta s a CONJUGADOS (3 0 % ) (40%) atxicos

C O CH3 NH

OH P a ra c e ta m o l O HO OH P a ra c e ta m o l g lu c u r n id o O C O2 H OH CYP2E1 (4 % )
OXIDACIN (< 5%) Citocromo P-450 CYP1A2 CCYP2E1, Y P 3 A 4 CYP1A2, CYP3A4

S O3H

P a ra c e ta m o l s u lfa to

BUSCA UNIONES COVALENTES, Ej.: GLUTATION

(6 % )

CONJUGACION (> 90%)

C O C H3 NH

C O CH3 NH
UNIN COVALENTE

GLUTATION

CUANDO YA NO ENCUENTRA GLUTATION (< 30% POOL) SE UNE A PROTENAS CELULARES

C O C H3 NH

GSH OH P a ra c e ta m o l g lu ta ti n c o n ju g a d o C O C H3 NH

O NABQI N-ACETIL-PARA-AMINOBENZO-QUINO-NEIMINA NAPQI puede ser txico OH

e n z im a s y p ro te n a s h e p a to c ita ria s (d a o c e lu la r)

C O CH3 NH

C ys OH P a ra c e ta m o l c is te n a c o n ju g a d o OH

M c pt P a ra c e ta m o l c id o m e rc a p t ric o c o n ju g a d o
MERCAPTO-CONJUGADOS

atxicos

DISFUNCIN MITOCONDRIAL, FRAGMENTACIN DNA, LIBERACIN CITOKINAS Y FORMACIN RADICALES LIBRES LESIN Y NECROSIS HEPATOCITO NECROSIS TUBULAR AGUDA (CYP2E1)

- Intoxicacin aguda: se saturan vas habituales metaboliza a travs sistema citocromo P450 metabolitos txicos (NAPQI) depsito GSH. Cuando depsitos GSH < 70% hepatocitos sufren lesiones oxidativas enlaces covalentes entre el txico y protenas de la clula necrosis celular en la zona III (centrolobulillar) que es la de mayor concentracin de CYP2E1 RECORDAR Metabolismo heptico: RGANO DIANA ES EL HGADO GLUTATION tiene una funcin protectora sobre los hepatocitos NAPQI se inactiva al conjugarse con el glutatin NAPQI es capaz de agotar las reservas hepticas de glutatin
6

- Situaciones especiales de ingesta de paracetamol Ingesta simultnea paracetamol y alcohol posibilidad de dao heptico al competir en su metabolismo x isoenzima CYP2E1 encargada de oxidar parte del etanol absorbido produccin de NAPQI Desnutrido, alcohlico crnico, anorexia nerviosa, neoplasia y SIDA terminal deplecionado el glutation riesgo de toxicidad por paracetamol Glucuronizacin sndrome de Gilbert toxicidad por paracetamol Los polimorfismos que hay en los diferentes citocromos pueden explicar diferentes susceptibilidades a la intoxicacin por paracetamol

FRMACOS
Propranolol

EFECTO / INTERACCIN
Depuracin paracetamol

TRATAMIENTO CON ANTIEPILPTICOS: carbamacepina, fenobarbital, fenitona, primidona, etc. TRATAMIENTO CON TUBERCULOSTTICOS rifampicina, rifabutina, isoniacida, etc. TRATAMIENTO CON ANTIRETROVIRALES elavirenza, neviparina, zidovudina Imipramina, haloperidol, fenilbutazona, tolbutamida, consumidor de hierba de San Juan, adictos a hipnosedantes, consumidor de drogas por va parenteral
Dicumarol, testosterona, morfina, hidroxizina, estrgenos, salicilatos, cloranfenicol, prednisolona, tetraciclina y vitamina C Metoclopramida Anticonceptivos orales

Inductores enzimticos isoformas citocromo P450 (el que tiene activado el P4502E1, P4501A2, P4503A4) y conjuntamente paracetamol exceso NAPQI deplecin reservas de glutatin

Favorecen toxicidad heptica al capacidad glucuronoconjugacin conjugacin heptica Absorcin paracetamol Potencia analgsica paracetamol

- Fases de la intoxicacin
1.- Fase I (0-24 h): malestar, diaforesis, nuseas, vmitos y mareo o asintomtica. Analtica general normal. Excepcionalmente si dosis muy alta: shock y acidosis lctica 2.- Fase II (24-72 h) - 24-48 h: sntomas e inicio dao heptico con citolisis ( GPT) - 48-72 h: citolisis, colostasis (bilirrubina srica) y TP. Puede aparecer dolor hipocondrio derecho, oliguria y pancreatitis 25% (> 48 h): IRA x necrosis tubular aguda: dolor espalda, proteinuria y hematuria

Asociacin paracetamol y cido acetil saliclico (dosis dependiente) riesgo fracaso renal crnico (diabticos y patologas renales)

Fored CM et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med 2001;345:1801-8

3.- Fase III (72-96 h): hepatotoxicidad con encefalopata, transaminasas > 10.000 IU/mL, acidosis metablica, hipoglicemia, ictericia y CID Alteraciones cardiacas (miocarditis/trastornos ritmo), anemia hemoltica 96-120 h: < 1% desarrolla fallo heptico fulminante 4.- Fase IV (4-2 semanas): los pacientes que sobreviven, entran en perodo de recuperacin con normalizacin de las alteraciones enzimticas Plan de actuacin - Prueba de cribado: determinacin cualitativa en orina > 2 h - Determinacin [paracetamol] plasmtica Nomograma de Rumack-Mattewx o Extraccin T 0 h, T 2 h y clculo T (T 0 h/T 2 h)

Excepto en los casos especiales en que se quiere calcular semivida de eliminacin, nunca es necesario realizar 2 determinaciones de paracetamol, nunca
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 SE CONOCE LA DOSIS NICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h: NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW

LNEA 150

Pacientes sin factores de riesgo

125
LNEA 100 100
PCT g/mL

Con factores de riesgo

75 50 25 0 4 8 12 16 20 24
------------ horas despus de la ingesta ----------

LNEA 150 para todos excepto: pacientes con induccin enzimtica, depleccionados de glutation y cuando no se pueda garantizar la ausencia de factores de riesgo LNEA 100 11

 SE CONOCE LA DOSIS NICA Y EL INTERVALO DE TIEMPO ES CONOCIDO (> 4 h Y < 24 h: NOMOGRAMA DE PRESCOTT-RUMACK-MATTHEW

Ej.: persona de 60 Kg sin factores de riesgo que ha tomado 7,5 comprimidos de Gelocatil de 1 g
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 ALGORITMO DE DETECCIN Y ACTUACIN ANTE INTOXICACIN POR PARACETAMOL CON INTERVALO CONOCIDO
JANO 6-12-Octubre-2006. N 1622. www.doyma.es/jano, modificado

- T 0 h = Extraccin muestra de sangre a llegada a UCIAS - T 2 h = Extraccin muestra de sangre las 2 h del T 0 h - T (semivida de eliminacin) = T 0 h/T 2 h - FR = Factores riesgo de hepatotoxicidad (alcohlicos crnicos, consumidores de frmacos inductores hepticos, pacientes con anorexia nerviosa o caquexia de cualquier origen) - NAC = N-acetil-cistena
>2<4h > 4 h < 24 h

Test orina

+ -

Con FR Test sangre

Sin FR

Rumack 100

Rumack 125 T 0 h < 125 g/mL T 0 h > 125 g/mL

Descarta intoxicacin

T 0 h < 100 g/mL

T 0 h > 100 g/mL

T 0 h < 100 g/mL

T 0 h > 100 g/mL

T 2 h < 100 g/mL

Calcular T Si < 4 h NO TRATAR Calcular T Si > 4 h

T 2 h > 100 g/mL

- Determinar T 2 h - Calcular T

NAC

NAC

Alteracin perfil heptico > 24 h

Si T < 4 h

Si T > 4 h

No alteracin perfil heptico

OBSERVACIN

 SE DESCONOCE LA HORA DE INGESTA DEL PARACETAMOL O LA INGESTA EN VEZ DE SER NICA, HA SIDO FRACCIONADA Valorar dosis ingerida Valorar semivida de eliminacin: precisa 2 determinaciones paracetamol separadas > 2 h: - Si T 2 h T 0 h = la absorcin an no se ha completado en la T 0 h - Si cociente < 1,4 T > 4 h Alto riesgo de toxicidad heptica - Si cociente > 1,4 T < 4 h Bajo riesgo de toxicidad heptica - En caso de duda, administrar siempre la N-acetil-cistena

Opcin A:

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- Analtica bsica con perfil heptico, amilasa y EAB c/12 h Tratamiento - Aspirado y lavado gstrico si ingesta < 60 min - Administracin carbn activo si ingesta < 120 min (dosis nica 25 g) - El carbn activo adsorbe NAC NO ESPERAR RESULTADOS LABORATORIO SI SOSPECHA DOSIS TXICA - Antdoto: NAC NAC EV (N-ACETILCISTENA 20%, 2000 mg/10 mL) 1 dosis: 150 mg/kg/250 cc SG 5% en 60 min 2 dosis: 50 mg/kg/500 cc SG 5% en 4 h FLUIMUCIL 3 dosis: 100 mg/kg/1.000 cc SG 5% en 16 h Si efectos 2rios: no suspender administracin velocidad perfusin y administrar antihistamnicos Duracin: hasta normalizacin funcin heptica NAC VO no se recomienda si no es preciso: 17 dosis (1 c/4 h) Por sus efectos 2rios: reaccin anafilactoide x efecto farmacolgico directo NAC sobre mastocitos liberacin histamina dosis-dependiente reacciones adversas ligeras (+++), moderadas y graves Tipo cutneo (+++): erupcin cutnea, rash, prurito y flushing Tipo sistmico: nuseas, vmitos, broncoespasmo, angioedema, dolor torcico, tos, cefalea, mareos, vrtigo, convulsiones e hipotensin No se ha descrito ningn caso de riesgo vital. Ms frecuente pacientes asmticos y ancianos

 Nausea and vomiting were the most common related adverse events and were more common with oral treatment (23% vs 9%). Anaphylactoid reactions were more common with IV administration (6% vs 2%) Conclusions: IV and oral NAC are generally mild adverse drug reactions Heard K. A multicenter comparison of the safety of oral versus intravenous acetylcysteine for treatment of acetaminophen overdose. Clin Toxicol 2010;48:424-30

Los pacientes tratados con NAC EV tuvieron una estancia menor de hospitalizacin y el costo de la misma fue menor en comparacin con los pacientes tratados con NAC enteral Cost minimization analysis comparing enteral N-acetylcysteine to intravenous acetylcysteine in the management of acute acetaminophen toxicity. Martello JL et al. Clin Toxicol 2010;48:79-83

Si insuficiencia renal > 48 h: hemodilisis Si fallo heptico: transplante heptico - Criterios de trasplante heptico: pH arterial < 7,3 o encefalopata heptica III o IV + creatinina > 3,4 mg/dL (300 mmol/L) + protrombina > 100 seg (INR > 6,5)

 Si hay indicacin de trasplante heptico y se renen determinados criterios: SISTEMA MARS mientras llega el hgado compatible

BOMBA SANGRE

DIALIZADOR BAJO FLUJO COLUMNAS ADSORCIN

DIALIZADO CON BICARBONATO

MDULO MARS

BOMBA ALBMINA

CIRCUITO SANGUNEO

CIRCUITO ALBMINA

DILISIS

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PARACETAMOL

10 puntos claves para realizar una asistencia de calidad en la intoxicacin por paracetamol

Dosis ingerida

Tiempo transcurrido desde la ingesta Factores de riesgo del paciente Extraccin de sangre > 4 h y < 24 h para [paracetamol] Correcta aplicacin del nomograma de RUMACK-MATTHEW

Clculo correcto dosis de NAC, del diluyente y del tiempo dosificacin

Administracin precoz de la NAC si indicacin (idealmente < 8 h) Administracin prolongada NAC si es preciso (recuperacin heptica) Disponer de una va clnica multidisciplinaria, mejora la calidad
Pettie et al. Emerg Med J 2012; 29:482

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Ej.:
1.- Ingesta paracetamol: 7,8 g a las 14 h
1 dosis: 150 mg/Kg/250 cc SG 5%/1 h

150 mg x 65 Kg = 9.750 mg 2.000 mg/10 mL 48,75 mL 2 dosis: 50 mg/Kg/500 cc SG 5%/4 h 50 mg x 65 Kg = 3.250 mg 2.000 mg/10 mL 16,5 mL 2.- Determinacin/14 h*: 120 mg/mL

3.- 3 dosis 100 mg/Kg/1L SG 5%/16 h 100 mg x 65 Kg = 6.500 mg 2.000 mg/10 mL 32,5 mL

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SALICILATOS

Generalidades - Frmacos: cido acetilsaliclico y sus derivados (acetilsalicilato de

lisina, benorilato, eterilato, aloxaprina, salicilato sdico, trisilicato de colina, salsalato o diplosal, diflunisal, sulfasalacina, fosfosal y salicilamida). Muchos de estos derivados no son AINES

- Frecuente en nios, adultos (tentativa autoltica) y ancianos (intoxicacin crnica) Intoxicacin aguda: > 6-10 g de salicilatos - Toxicidad leve: ingesta < 150 mg/kg (dosis nica) - T. moderada: ingesta de 150-300 mg/kg en dosis nica - T. grave: > 300 mg/kg en dosis nica - T. potencialmente letal: > 500 mg/kg en dosis nica - Administracin crnica: > 100 mg/kg/24 h 2 das

 Niveles plasmticos intoxicacin: > 40 mg/dL Intoxicaciones crnicas los niveles pueden ser inferiores - El cido acetil-saliclico es convertido en cido saliclico que es absorbido por estmago e intestino delgado - A dosis teraputicas es metabolizado por el hgado - Es eliminado en 2-3 h por va renal - 80-90% se unen albmina plasmtica - Niveles plasmticos teraputicos medios: 10-30 mg/dL - Ingestin crnica puede incrementar la vida media hasta 20 h Fisiopatologa: alteraciones equilibrio hidroelectroltico y EAB Mecanismo de toxicidad - Accin sobre el centro respiratorio - Desacoplamiento en la fosforilacin oxidativa

1.- Estimulacin directa SNC - A nivel centro respiratorio FR hiperventilacin central y alcalosis respiratoria para compensar pH excrecin renal CO3H que se acompaa prdida H2O, Na y K deshidratacin, hipoK y prdida capacidad de tampn del plasma acidosis metablica - La hiperventilacin hipocapnia vasodilatacin arterial perifrica + deshidratacin hipotensin e isquemia tisular ( produccin cido lctico y pirvico) 2.- Produccin calor ( T), utilizacin glucosa (hipoglucemia), flujo plasmtico renal (acumulacin cidos inorgnicos), interferencias ciclo Krebs celular, metabolismo lipdico y HC acumulacin cidos orgnicos espacio extracelular acidosis metablica

3.- Antiagregante plaquetario, fragilidad capilar y factor VII ( TP) Manifestaciones clnicas Sospecha intoxicacin x salicilatos alteracin nivel conciencia, hiperventilacin, T, vmitos, alteracin glucosa sangunea, alteracin EAB, tinnitus, SDRA o coma Intoxicacin leve: nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, tinnitus, vrtigo, acfenos y confusin mental con letargia Intoxicacin moderada (100 mg/kg, aproximadamente una dosis nica 6-7 g adulto): hiperventilacin, letargia marcada, excitabilidad (tetania y parestesias), vmitos, sudoracin intensa e hipertermia, taquicardia y arritmias (hipoK), hipotensin, sudoracin intensa e hipertermia

 Intoxicacin grave ( 150 mg/kg): convulsiones, papiledema, edema cerebral (coma) signos de mal pronstico, insuficiencia renal, shock cardiovascular y CID. Pueden aparecer HDA y SDRA (toxicidad directa: leucotrienios y prostaglandinas) Alteraciones electrolticas: hipo/hipernatremia, hipoK, hipoCa hipoglicemia y acidosis metablica Evaluacin y diagnstico - Alcalosis respiratoria (inicio) - Acidosis metablica con anin GAP elevado D/D: cetoacidosis diabtica, IR, sepsis y CH - Alteracin heptica y coagulacin - Insuficiencia renal y alteraciones hidroelectrolticas - SDRA - Analtica: perfil bsico y heptico con protenas totales, EAB, calcio y anlisis orina

 Concentracin plasmtica a las 6 h postingesta se valorar por el "Nomograma de Done - No es vlido antes de las 6 h de la ingesta - Es til en intoxicaciones agudas y nicas - No es vlido en intoxicaciones crnicas

AETOX

La salicilemia permite Confirmar diagnstico - Niveles teraputicos: 10-30 mg/dL - Niveles txicos: > 40 mg/dL Indicar necesidad depuracin renal - Alcalinizacin urinaria: > 50 mg/dL Indicar necesidad depuracin extrarrenal - Hemodilisis: > 80 mg/dL

Dosis
(mg/Kg)

Equivalencia
(comprimidos adulto)

Salicilemia

Destino

< 100
100-250 > 250

< 12
12-30 > 30

No
S S

Alta
? Ingreso

26

Si conocemos la dosis ingerida:

Tratamiento - Aspirado y lavado gstrico y carbn activo en dosis nica (25-50 g) hasta 6 h despus porque AAS forma un bolo estmago - Alcalinizacin urinaria a partir salicilemia > 40 mg/dL: 250 mL bicarbonato sdico 1M + 500 mL glucosa 5% + 40 mEq de ClK en perfusin continua durante 6 h. Repetir si precisa. Aadir un bolus 20 mEq CO3HNa 1M si el pHU < 7,5. Control del pHU c/1-2 h. El objetivo es diuresis > 100 mL/hora No dar nunca bicarbonato VO porque favorece absorcin salicilatos - Contraindicada furosemida, porque puede deplecionar todava ms el agua y electrolitos y crear una situacin de resistencia a la accin de las sustancias alcalinizantes (acidificacin paradjica de la orina) - Tratar: deshidratacin, hipoK, hipoglicemia e hipoCa - IBP va EV mientras persista la salicilemia elevada - Hipoprotrombinemia: vitamina K - SDRA: VNI-BIPAP o VMET con PEEP - Hemodilisis: > 80 mg/dL o insuficiencia renal, cardiaca, coma, SDRA o acidosis intratable
27

 CASO CLINICO

Paciente de 52 aos con antecedentes de fumador y depresin, en tratamiento con clonazepan y fluoxetina. Abuso crnico de analgsicos con una ingesta diaria 100 mg/kg durante 2 das Acudi a UCIAS por disnea clase funcional III-IV, evolucion con deterioro nivel de conciencia e insuficiencia respiratoria aguda - Exploracin: febril, TAS 70 mmHg, FC 110 lpm, FR 35 rpm. Auscultacin: crepitantes bibasales. No IY, galope/soplos, hepatomegalia o edemas perifricos - Analtica UCIAS: acidosis metablica (FiO2 0:24%), pH 7,30, pCO2 40 mmHg, pO2 66 mmHg, HCO3 19 mEq/l, Sat O2 90%. GAP 18 mEq/L, lctico 5 mEq/L, TP 38%, Na+ 146 mEq/L, K+ 2,5 mEq/L, Cl- 109 mEq/l, glucosa 65 mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL, leucos 20.000 mm3, Hb 14 g/dL y osmolaridad plasmtica normal. Salicilemia 42,8 mg/dL. Acetaminofeno 11 g/dL - Rx trax: difusos infiltrados intersticiales bilaterales - ECG: taquicardia sinusal - Tratamiento: IOT, inotropos y plasma fresco congelado - Analtica a las 24 horas: pH 7,17, pCO2 62 mmHg, pO2 88 mmHg, HCO3 22 mEq/L, Sat O2 (FiO2% 100): 93%. PAFI 88 - OD: probable SDRA x intoxicacin crnica con AASS (SDRA y/o alteracin del nivel de conciencia debe sospecharse debido a que la mortalidad en estos pacientes aumenta a 25% si el diagnstico es tardo (Heffnery col. 1978) - Tratamiento: alcalinizacin urinaria y hemodilisis - A las 24 h: salicilemia 10 mg/dL, HCO3 25 mEq/L y GAP 13 mEq/L - Alta hospitalaria: 8 das
Di Nardo VA et al. Acta Toxicol. Argent 2012;20 :34-7
28

INTOXICACIN POR AINES

Generalidades - En Espaa, el 42,7% intoxicaciones agudas son medicamentosas y 6,2% corresponden a AINES - Factores de riesgo asociados: cronicidad consumo, susceptibilidad, individual, coexistencia enfermedades sistmicas (IC, DM e HTA) Clnica 2 de la ingesta AINES - SNC: vrtigo, coma, convulsiones - Gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal, HDA, perforacin intestinal - Heptico: hepatitis txica - Renal: nefrotoxicidad inducida por AINES (1-5%): IRA y a veces sndrome nefrtico, trastornos electrolticos y EAB
29

Waksman JC et al. Frmacos Antiinflamatorios no Esteroideos no Selectivos (no coxib) y Riesgo Cardiovascular: Son Seguros?. Ann Pharmacother 2007;41:1163-73

30

IBUPROFENO
Generalidades: derivado cido fenilpropinico (ketoprofeno, naproxeno, dexketoprofeno, etc.) Fisiopatologa - Buena absorcin por VO en las 2 primeras horas postingesta, biodisponibilidad 80%, unin a protenas del 90% (no candidato a hemodilisis). Semivida eliminacin 2 h. Eliminacin renal (+++) y biliar (+) Clnica en relacin dosis - < 100-200 mg/Kg o < 3 g: asintomtico, nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, tinitus y ataxia - 10 g o > 400 mg/Kg o menores si condiciones clnicas asociadas: depresin SNC, convulsiones, hipotensin, bradicardia/taquicardia, apnea, SDRA, hipotermia, acidosis metablica, rabdomiolisis. Fracaso renal agudo y fallo heptico Tratamiento: descontaminacin digestiva y sintomtico
31

 BIBLIOGRAFA
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