Psicosis crnicas

PS. MARCO VALVERDE M PSIQUIATRIA U.P.V

Psicosis

Alteracin del contacto con la realidad Mundo propio, incompartible Del que no puede salir voluntariamente Mal rapport Sin conciencia mrbida

Concepto de cronicidad:

Tiempo de evolucin: trastorno perdurable (criterio evolutivo) Transformacin profunda de la personalidad Transformacin del YO y de su MUNDO Transformacin del modo de relacionarse del sujeto con el mundo y consigo mismo Delirio ms relatado que vivenciado Ausencia de elementos de agudeza (salvo descompensaciones)

CLASIFICACIN DE LAS PSICOSIS CRNICAS:

Esquizofrenia (DSM IV: Esquizofrenia) Parafrenia (DSM IV: no est definido como tal) Paranoia (DSM IV: Trastorno Delirante)

Importancia en Medicina General

Deteccin precoz Primeras medidas teraputicas Enlace con psiquiatra Diagnsticos diferenciales.

ESQUIZOFRENIA:

Es la ms frecuente (1%) Sntomas Negativos:

S Disociativo-Discordante S Deficitario Social o Autista S Delirante S Catatnico

Sntomas Positivos:

Otros: alteracin del humor, conductual, etc.

Sndromes

Esquizofrenia: S DisociativoDiscordante

Prdida de la cohesin interna de los fenmenos psquicos Cuatro sntomas principales.

Impenetrabilidad Desapego Extravagancia Ambivalencia Pensamiento Afectividad Conductas

Se expresa a nivel de:

Discordancia

ESQUIZOFRENIA: S Autista

Retraccin social del sujeto Abandono de metas y proyectos Retirada a un mundo (autista) cada vez ms propio y personal CORTE EXISTENCIAL

ESQUIZOFRENIA: S Delirante

Tema, mecanismo Sin sistematizacin: sin orden, coherencia ni claridad, sin progreso discursivo, fragmentos dispersos ESTRUCTURA PARANOIDE: concepcin hermtica del mundo, SIN CALOR AFECTIVO (concepto de proceso) Genera conductas

ESQUIZOFRENIA: S Catatnico

Manifestacin motora de la discordancia Conductas que escapan al control del paciente, no puede dar cuenta de su motivacin, incoercibles Pueden ser muy graves

ESQUIZOFRENIA: S Catatnico II

Inhibicin psicomotriz, estupor Negativismo, oposicionismo Inercia Estereotipias Manierismos Impulsiones: auto-heteroagresividad Catalepsia

ESQUIZOFRENIA: formas clnicas

Paranoide: predomina deliro Catatnica: predomina S catatnico Hebefrnica o desorganizada: predomina el S DD Indiferenciada: sin predominio franco de ningn S residual

PARAFRENIA:

En todo similar a la ESQUIZOFRENIA Polo delirante: predominio de temas fantsticos, y mecanismo imaginativo Polo sano: mantienen adecuado funcionamiento en paralelo Mejor pronstico

PARANOIA: S delirante

Tema predominante: persecutorio, autorreferencial, celos, erotomana Mecanismo: s/t interpretativo Bien sistematizado

PARANOIA: S Delirante II
Estructura PARANOICA:

Prendido a la personalidad previa del sujeto (concepto de desarrollo) Construido de manera lgica a travs de interpretaciones falsas Expuesto con orden-coherencia-claridad: parece plausible Polariza toda la actividad del paciente en funcin del delirio, busca demostrar sus ideas CALOR AFECTIVO (riesgo)

PARANOIA: S de alteracin del humor

Exaltacin del humor:

Irritable, excitacin, solidario al delirio

S Depresivo

PARANOIA: formas clnicas I

REIVINDICATIVOS:

Querellante Inventores Apasionados idealistas hipocondracos

IDEA PREVALENTE POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad EXALTACIN Penetra en la realidad como cua a partir de
postulado fundamental

PARANOIA: formas clnicas II

PASIONALES:

Celotpico: delirio de infidelidad, frecuente en alcoholistas Erotomanaco: ilusin delirante de ser amado

IDEA PREVALENTE POTENCIAL AGRESIVO: riesgo heteroagresividad EXALTACIN Penetra en la realidad como cua a partir de postulado
fundamental

PARANOIA: otros

INTERPRETATIVO

Necesidad de explicarlo todo, locura razonante Desarrollo en red

SENSITIVO DE RELACION

Reaccin depresiva, astnica Desarrollo concntrico Riesgo suicida

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Causa mdica / orgnica Entre diferentes psicosis crnicas Entre las distintas formas clnicas de c/u Durante descompensaciones: con psicosis agudas Con algunos trastornos de personalidad o RM

Causas mdicas I

Sospecha de causa mdica:

edad de comienzo tarda 1 episodio elementos atpicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clnicos/paraclnicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas

Causas mdicas II
Endocrinolgicas / Metablicas

Neurolgicas:

Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopata heptica, Addison, diabetes Carenciales Parkinson, esclerosis mltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea. Neuroles, HIV, meningitis
Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

Infecciosas:

Otras:

Causas mdicas III

Sustancias:
Estimulantes: anfetaminas, cocana, Depresores: alcohol, BZD En intoxicacin o abstinencia.

Frmacos:

Psicofrmacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, bloqueantes, ACO.

Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrs

Vulnerabilidad

Biolgica Emocin expresada desencadenantes

Estresores

Psicopatologa

Concepto de desarrollo (paranoia) Concepto de proceso (esquizofrenia y parafrenia)

PARACLNICA:
El diagnstico es siempre clnico Bio-Psico-Social

OBJETIVOS:

Valoracin general: terreno, comorbilidad, complicaciones mdicas del episodio Valoracin para el tratamiento (ECT, Clozapina)

PARACLINICA: biolgico

Valoracin mdica y neurolgica (signos focales, consumo de sustancias, etc.) Rutinas, funcin heptica, HIV, VDRL, serologa hepatitis, -HCG Dosificacin sustancias en sangre/orina Segn contexto: TAC, RMN, EEG Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoracin por internista (descartar contraindicaciones absolutas)

PARACLINICA: psicolgico

Entrevistas psiquitricas valorando:

rasgos de personalidad premrbida (grupo A) nivel intelectual (comorbilidad)

PARACLNICA: social

Entrevistas con terceros para:

funcionamiento previo comorbilidad mdica o psiquitrica, consumo de sustancias tratamientos previos Tasa de emocin expresada a nivel familiar valorar soporte social, MSEC consentimiento informado para eventual ECT

TRATAMIENTO:

Dinmico segn evolucin Bio-Psico-Social Multidisciplinario

TRATAMIENTO:

Internacin

Porque:
Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes) Riesgo para terceros (heteroagresividad)

En hospital psiquitrico Objetivos:

Cuidado del paciente (estado general, conducta) Tratamiento para rpida remisin del episodio

TRATAMIENTO: biolgico

Antipsicticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros. Esquizofrenia resistente: Clozapina Sedacin: Benzodiacepinas, NL sedativos Hipnticos ECT:

previa valoracin y consentimiento gran efectividad, seguro

TRATAMIENTO: psicolgico-social

PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:

vnculo y alianza teraputica confrontar el delirio (buscar crtica delirante), no siempre remite totalmente mejor contacto con la realidad rehabilitacin alianza teraputica, soporte social psicoeducacin, deteccin precoz de recadas

SOCIAL: Entrevistas con 3s para:

TRATAMIENTO: alta hospitalaria

CUANDO:

Disminuya el calor afectivo del delirio y no genere conductas Estabilice conductas basales
Antipsicticos (v/o, depsito); probablemente de por vida Sedacin segn necesidad Control en policlnica psiquitrica

CON:

Prevencin de recadas

BUEN PRONOSTICO:

comienzo agudo buena adaptacin social premrbida coexistencia de alteraciones afectivas

Mal pronstico
< edad de comienzo + AF de esquizofrenia: ley de masividad bajo nivel intelectual inicio insidioso MSEC deficitario mltiples internaciones previas duraderas / 3 recada funcionamiento premrbido alterado aplanamiento afectivo u otros sntomas negativos forma clnica hebefrnica o catatnica poca colaboracin familiar perfil de adhesin pobre al tratamiento consulta tarda mala respuesta a la teraputica