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CURSO MONOGRFICO DE NEUROLOGA

Dr. Oscar G. Talams Murra


MIP JOS ALEJANDRO MORENO ARELLANO
Torren, Coahuila 16/octubre/13

Objetivo general
Sistematizar el abordaje clnico del paciente con EVC, para orientar a un Dx mayormente correcto, apoyado con predominio sobre la anamnesis y exploracin fsica.

Objetivos especficos
Realizar interrogatorio de forma ordenada, de lo general a lo especfico.
Interrogar con intencin, conociendo la estadstica epidemiolgica.

Realizar una exploracin fsica orientada, relacionando Antecedentes con PA.


Reconocer dentro de lo posible y mediante la clnica, un EVC hemorrgico y uno isqumico. Mentalizar patrones clnicos de EVC. Conocer las diferencias clnicas bsicas entre un EVC hemorrgico y uno isqumico, tpicos.

Generalidades
Ataque/Evento VC:
Dao al cerebro o mdula espinal; anomala del aporte sanguneo; abrupta manifestacin terminal de la EVC.

Enfermedad VC:
General, sin connotacin de temporalidad; nosologa de base.

La ocurrencia sbita de un dficit neurolgico focal, no convulsivo.


AIT. Hemiplejia, coma.

Perfil temporal. Focalizacin. Regresin parcial variable.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Generalidades
Clasificacin:
EVC isqumico:
Trombtico Emblico Hipoperfusin.

EVC hemorrgico:
Intracerebral (HIC). Subaracnoideo (HSA).

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Perfil temporal
Embolismo:
Comienzo sbito; pico inicial.

Trombosis:
Comienzo sbito; evolucin lenta en minutos, horas o das.

H. cerebral HTA:
Comienzo sbito; dficit esttico o poco progresivo en minutos u horas.

H. subaracnoidea:
Instantnea.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Focalizacin.
Sndromes o patrones de EVC.
Localizacin especfica. Tamao. Tipificacin.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Regresin parcial variable.


Ataque Isqumico Transitorio (TIA). Embolismo:
Puede revertir en horas o das.

Trombosis:
Reversin en semanas o meses, disfx residual.

Especiales:
Mltiples oclusiones; edema perilesional.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Peculiaridades
Lesiones silentes o mnimamente clnicas.
Manifestacin por acumulo de efectos.

Afasia.
Anosognosia. Amnesia.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Factores de riesgo
HTA, Fa, DM, tabaquismo, hiperlipidemia (LDL>TG), ICC, coronariopata aterosclerosa, ACO, hipercoagulabilidad.

H. intracerebral:
HTA.

Trombosis:
DM, tabaquismo, hiperlipidemia.

Embolismo:
Cardiopata estructural; arritmias (Fa).
Valvulopata (endocarditis; shunts).

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Epidemiologa

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Abordaje sistematizado
General Especfico. QU mecanismo influye en la enfermedad?
Vascular o no vascular*.

DNDE est la lesin?


Encfalo/Vasculatura.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

QU mecanismo influye en la enfermedad?


1. Ecologa (AHF, APNP, APP). 2. Presencia y naturaleza de eventos pasados (PA).

3. Nivel de actividad (PA).


4. Curso temprano y progresin (PA). 5. Sntomas acompaantes (PA, IAS).

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

DNDE est la lesin?


1. Anlisis de los sntomas neurolgicos y su distribucin.

2. Hallazgos en la exploracin.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Proceso diagnstico
Hiptesis y prueba. Coincidencia de patrones. Teorema de Bayes:
Incidencia de la enfermedad. Incidencia de cada hallazgo.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

1-Ecologa
60% de los EVC se consideran trombticos. 20%, cardioemblicos. 12%, HIC. 8%, HSA.

Sntomas CV previos, curso, sntomas acompaantes

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Sntomas CV previos (TIA)


TIA, precursores de EVC trombticos.
Pacientes que no refieren, por no saber o por carcter fugaz.

Preguntas ESPECFICAS.
Cundo fue, son ms, son iguales, cunto dura, en reposo o actividad, posicional?

Obstculos.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

TIA
Un TIA es un episodio de disfx neurolgica causado por isquemia cerebral focal o retiniana, donde los sntomas duran menos de una hora, sin evidencia de infarto. Embolia:
Menos frecuencia, ms duracin, distinto sitio*.

Trombosis:
Mayor frecuencia, menos duracin, mismo sitio.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

TIA
Infarto lacunar:
TIAs estereotipados que duran algunos das previos.

Oclusin de grandes arterias (ACI):


Semanas o meses previos. Aumentan su frecuencia progresiva.
Diferentes territorios*.

No preceden HIC; coagulopata o angiopata.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

3-Nivel de actividad
Trombosis:
Circulacin menos activa, lenta.
Noche o siesta.

Embolia y Hemorragia:
Circulacin activa o mayor TA.
Nicturia, tos o estornudo vigoroso. Sexo.

Horas de la maana (10-12).

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

4-Curso temprano y progresin


Dficit mximo al inicio, sin cefalea, indica embolismo. Comienzo titubeante, con mejora seguida de empeoramiento y segunda regresin, indica trombosis. Dficit focal progresivo-gradual, sntomas de HIIC, indica HIC.
Mejoramiento rpido, va en contra de HIC.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

5-Sntomas acompaantes
Cefalea intensa de inicio, invariable en HSA.
Vmito, - nivel de conciencia.

Cefalea intensa gradual, en HIC.


Vmito y - nivel de conciencia.

Prdida de conciencia, comn en HSA; inusual en isquemia*, p ej infarto lacunar. Convulsiones, en embolismo o HIC.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Vmito, cuando se involucra circulacin posterior.


*Circulacin anterior + HIC.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Localizacin y deteccin de la lesin vascular


1. Exploracin cardiaca. 2. Exploracin vascular sistmica. 3. Exploracin oftlmica.

4. Localizacin el proceso en el SNC.


Anatoma vascular cerebral. Factores de riesgo. Exploracin neurolgica.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

1-Hallazgos de la exploracin cardaca.


APP:
Angina, IAM, palpitaciones, arritmias, ICC, cardiopata reumtica.

Tamao, caractersticas, sonidos. Cardio-embolismo.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.


Pulso. Bilateral; regularidad, concordancia.
MS y MI.
Claudicacin-Aterosclerosis ACC y/o Vertebral.

Soplos perifricos.
Generalizado o focal.

Pulso carotdeo.
Desigual. Poco til en oclusin de ACI. Soplos:
Irradiados (completos). Locales (carotideos o vertebrales).*

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.


Soplos por estenosis carotidea o vertebral:
Focales.
Mayor a nivel de la bifurcacin.

Largos. Agudos. Estenosis de ACI o ACE; diferenciar por digitopresin.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.


Soplos por estenosis vertebral:
Fosa supraclavicular. ECM. Mastoides.
Soplos contra-laterales.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Hallazgos de la exploracin vascular.


Palpacin de ramas arteriales de ACE:
Facial. Pre-auricular. TS (arteria frontal*). Occipital**.

Simetra, concordancia bialteral.

En casos de oclusin de Vertebral, ACC, ACE y ACI previa a la rama oftlmica*.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.


HSA, HIC:
Hemorragias sub-hialoideas.

Estenosis de ACI:
Fenmeno Goldblatt en RPHTA aterosclerosis. +

Embolismo:
Ceguera unilateral transitoria.
Partculas emblicas:
Placas de Hollenhorst, Ca++.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

3-Hallazgos de la exploracin oftlmica.


Infartos retinianos:
Exudados algodonosos.

Oclusin de ACI:
Retinopata por estasis venosa.
Hemorragias en punto y mancha. Oscurecimeinto y dilatacin. Papiledema, edema de retina.

Exudados algodonosos en disco. Midriasis.

Oclusin de la VCR indica coagulopata.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

4-Localizacin del proceso en el SNC. Hallazgos de la exploracin neurolgica.


No dejar pasar:
1. 2. 3. 4. Fx corticales superiores. Nivel de conciencia. Sistema visual y oculomotor. Marcha.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

1-Funciones corticales superiores.


Lenguaje.
Dficit corporal derecho. Defecto CV derecho.
Dficit corporal izquierdo, defecto CV, anosognosia (fx visuo-espacial).

Disatria//Afasia. Memoria:
En casos de afeccin de ACP.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

2-Nivel de conciencia
Disminucin:
HIIC. Lesin del tallo (SRAA). Bi-hemisferio.

Interrogatorio indirecto o mixto.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

3-Sistema visual y oculomotor


Lesiones amplias posteriores hemisfricas:
Visin afectada.
Habla, lectura y escritura conservadas. Motor y sensitivo intacto.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

3-Sistema visual y oculomotor


Parlisis conjugada de la mirada:
Hacia el lado de la lesin hemisfrica.
Dificultad de versin contralateral.

Lesin pontina en el lado evitado.

Nistagmo:
Lesin vertebro-basilar.
Parlisis no conjugada o unilateral.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

4-Marcha
Lesin cerebelosa:
Reposo y sedente normal.
Fx motora.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Funcin motora
Lesin central:
Abductores hombro. Extensores brazo. Ext y abd dedos. Flexores muslo y pierna. Dorsiflex y evertores de pie y dedos.

Fuerza muscular. Coordinacin. Reflejos (Babinski).

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Funcin Somato-Sensitiva
Lesin central:
Dis fx sensitiva superior:
Propiocepcin alterada, esteroagnosias, negligencia.

Fx menor conservada:
Tacto superficial, dolor.

Ojos cerrados. Cara, brazos, manos y piernas.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes


Lesin hemisferio izquierdo (ACI, ACM, ACA):
Afasia, paresia derecha, a-hipoestesia derecha, dficit CV der, reducida versin der, dislexia, a-disgrafia, discalculia.

Lesin hemisferio derecho (ACI, ACA-ACM):


Negligencia del lado izq, agnosia visuo-espacial, dficit CV izq, reducida versin izq, paresia izquierda, a-hipoestesia izq, extincin del estmulo visual o tactil izq.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes


Lesin de ACP izq.
Defecto CV der, Dislexia, grafia conservada, Anomia/agnosia visual, repeticin verbal normal, Paresia y a-hipoestesia en miembros derechos.

Lesin de ACP der.


Defecto CV izq, A veces negligencia, Paresia y a-hipoestesia de miembros izquierdos.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes


Infarto vertebrobasilar.

Cuadriparesia o afeccin bilateral, reciente. Signos cruzados motores o sensitivos, Vrtigo, vmito, cefalea occipital, mastoidea o nucal Diplopia, ceguera bilateral o escotomas, defectos CV bilaterales, nistagmo o mirada no conjugada, Ataxia no proporcional a la paresia, Amnesia.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes


Lesin motora pura (cpsula interna o puente anterior/ basilar) o Ataxia-Hemiparesia:
Debilidad cara, brazo y pierna ipsilaterales, No dixf cortical superior, No disfx sensitiva/sensorial o visual, No reduccin de conciencia, Debilidad y/o ataxia ipsilaterales.

Lesin sensitiva pura (tlamo):


A-hipoestesia de cara, brazo o pierna ipsilateral, No paresia, No ataxia, No disfx cortical superior, No disfx visual.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Patrones/Sx clnicos de localizacin comunes


En algunos pacientes, los hallazgos son limitados y no representan el Sx completo.

Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86.

Dx clnico diferencial

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Dx clnico diferencial

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Dx clnico diferencial

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Dx clnico diferencial

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Dx clnico diferencial

Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.

Bibliografa
Caplan, Luis. R; STROKE. A clinican appproach; 4 Ed; SAUNDERS; USA; 2009; pp 64-86. Ropper, Allan H., Samuels, Martin A; Adams & Victors Principles of Neurology; 9a Ed; Mc Graw-Hill. USA; 2009; Cap 34.