INFECCIONES Y CONTAMINANTES

GENES

ALERGENOS

TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

1950
1960 1970 1980 1990 2000 %
RURAL URBANA

AHF DE ATOPIA

PROBABILIDAD DE HIJOS ENFERMOS ( %)

5-15 40-60 20-40 60-80 25-35

Ninguno de los padres alrgico Ambos padres alrgicos Uno de los padres alrgicos Ambos padres con la misma enfermedad Algn hermano alrgico

5000
PROMEDIO DE INCIDENCIA 100,000

4000 3000 2000 1000 0

MASCULINOS FEMENINOS

<1

1-4

5-9

10-14 15-29 30-49

>50

GRUPO DE EDAD AOS

Am Rev Respir Dis 1992; 146:891

Francia Alemania Italia

1%

16%

40%

43%

1%

19%

23%

57%

1%

11%

40%

48%

Espaa 1% RU EUA
4%

10%

47%

42%

22%

35%

39%

2%

17%

33%

48%

20

40

60

80

100

Frecuencia pacientes con asma

01 ao

25 aos

611 aos

1217 aos

Programa Adelphi Especfico de Enfermedades Respiratorias, 2000

MUNDIAL : 6- 25 % LATINOAMRICA: HASTA EL 20%

ASMA E.U.A

14.6 MILLONES NIOS: 4.8 MILLONES 1980 A 1990 INCREMENTO 75 % MUERTES: 5000/AO

MONTHLY VITAL STATISTICS REPORT, 1997 ; 46 (1 ) : TABLE 6

AUTOR
CUEVA PREZ CANSECO GARDIDA PEDROZA GONZLEZ BAEZA

AO 1948 1960 1989 1986 1991 1991 1991

LUGAR CD. MXICO CD. MXICO MONTERREY REP. MEXICANA CD. MXICO GUADALAJARA TABASCO

POBLACION ADULTOS ADOLESCENTES GENERAL GENERAL ESCOLARES ESCOLARES ESCOLARES

% 1.20 2 2.7 1.3 11.3 12.8 12.5

FUENTE: DR. PEREZ MARTIN EDITOR: REV ALERGIA MEX

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALRGICAS EN LA CIUDAD DE MXICO

INSTITUCIONES PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA HOSPITAL GENERAL DE MXICO INSTITUTO DE SALUD DEL D.F PATROCINADO FUNDACIN MEXICANA PARA EL ESTUDIO Y DIVULGACIN DE LA ALERGIA

Universo 8

000 000 de habitantes

Atendidos en los Centros de Salud del Instituto de Salud del D.F Tamao de muestra de 4742 casos Encuestas: 30 de Septiembre al 24 de Noviembre de 1998

214 Centros de Salud.

40 trabajadoras sociales.

Ciudad de Mxico (Universo 8 millones)

5000 sujetos ENFERMEDAD ASMA RINITIS DERMATITIS CONJUNTIVITIS URTICARIA

PREVALENCIA 14.97 % 19.67 % 18.74 % 17.90 % 3.22 %

Lpez et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: 100

FAMILIAR MADRE PADRE HERMANOS ABUELO PATERNO ABUELO MATERNO

CON ALERGIAS 13.41 5.75 10.94 2.67 3.81

SIN ALERGIAS 7.8 2.32 7.61 1.21 2.02

p 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

ALIMENTO SM LECHE DE VACA CEREALES PESCADO CARNE LEGUMINOSAS HUEVO PAPILLAS VERDURAS NATURALES

CON ALERGIAS 64.44 41.99 64.84 40.06 53.91 64.84 61.52 64.64

SIN ALERGIAS 65.51 30.44 60.0 33.24 50.29 60.18 54.15 64.93

p 0.383 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.171

FACTORES AMBIENTALES GUARDERIA PERROS GATOS AVES PLANTAS PELUCHES TABAQUISMO TABAQUISMO PASIVO

CON ALERGIAS 5.24 49.06 23.89 32.39 76.06 65.28 16.27 50.15

SIN ALERGIAS 4.15 45.70 23.01 32.28 71.06 58.93 10.37 43.60

p 0.026 0.008 0.233 0.130 0.00 0.00 0.00 0.00

VIVIENDA

CON SIN ALERGIAS ALERGIAS 55.50 36.37 58.14 48.04 46.32 29.60 47.57 36.97

HUMEDAD SALITRE FRIA POLVO

0.00 0.00 0.00 0.00

 Salario 20.4%

mnimo aprox. $1000./mes.

de afectados gastan entre $100 y 200. / mes en medicamentos. nios faltan un promedio de 3.37 das al ao a la escuela. adultos faltan un promedio de 6.2 das al trabajo por ao.

Los

Los

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALRGICAS EN EL ORIENTE DE LA CIUDAD DE MXICO UN ESTUDIO CON MODELO ISAAC

2003-2004
Lpez-Prez y Covarruvias

Escuelas Encuestadas Delegaciones: Iztacalco, Iztapalapa y Tlhuac

Primarias Pblicas: 646 Secundarias Pblicas: 195

6 a 7 aos 70 60

13 a 14 aos

26 25

% de individuos

24 23 22 21 20 19 6 a 7 aos 13 a 14 aos Edad

% de individuos

50 40 30 20 10 0 Nunca <1n/semana 1+n /semana

Nmero de veces por semana que se mantuvieron despiertos por sibilancias nocturnas

Presencia de sibilancias que no dejaban hablar ms de 1 2 palabras entre cada respiracin

16 14 12 10 8 6 4 2 0 6 a 7 aos Edad 13 a 14 aos

35 30

% de indiv iduos

% de individuos

25 20 15 10 5 0 6 a 7 aos 13 a 14 aos Edad

Sibilancias al ejercicio

Tos nocturna

Asociaciones Dx de asma y tabaquismo paterno

OR (IC 95%) 1.94 (0.96 a 3.88)

p 0.04

Sibilancias en los ltimos 12 meses y consumo de ms de 4 a 6 cigarrillos al da en casa

2.07 (1.01 a 4.14)

0.025

13 a 14 aos

Tabaquismo en adolescentes
n Antecedente de tabaquismo 1138 %

36.9 24.3

Tabaquismo actual

277

Asociaciones
Antecedente de tabaquismo y antecedente de sibilancias Tabaquismo actual y tos nocturna Tabaquismo actual y sibilancias al ejercicio Tabaquismo materno y tos nocturna

OR (IC 95%)
1.61(1.28 a 2.02)

p
0.00002

1.64 (1.25 a 2.16) 1.89 (1.39 a 2.56) 1.36 (1.11 a 1.67)

0.00027 0.000025 0.0028

Asociaciones
Rinoconjuntivitis alrgica y exposicin al gato en el primer ao de vida

OR (IC 95%)
1.49 (0.96 a 2.30)

p
0.05

Rinoconjuntivitis alrgica y exposicin con animales de granja en el primer ao de vida

Rinoconjuntivitis y el antecedente de la madre de haber convivido con animales de la granja durante el embarazo

1.80 (1.22 a 2.66)

0.0016

1.57 (1.03 a 2.39)

0.02

EPIDEMIOLOGIA 2004;30 (SEMANA 30):4

Gentica

Factores ambientales

Alergenos

Th2 IL-4 IL-5

Inflamacin ICAM-1 VCAM-1

Alergia

Sntomas Respiratorios

Virus

Hiptesis de Lumper
VIRUS

ASMA

Nacimiento

Lactantes

Escolares/Adolescentes Adultos

Th1/Th2 Anatoma Va area Infecciones

Factores hormonales Infecciones

IL-11 IFNs IL4/IL-5

Sibilancias transitorias Sibilancias persistentes

Sibilancias tardas

 201 1

nios asmticos

a 11 aos

grupo grupo

A: Antecedente IVRB
B: Sin antecedente IVRB

Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

IVRB +

IVRB

57.1 % masculinos 52.3% AHFA

66.7 % masculinos 56.6 % AHFA 57.8 % PC + 21.1 % RAST +

66.6% PC +
23.8 % RAST +

21 SUJETOS (10.4%)

180 SUJETOS

Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

 45 pacientes

Grupo 1: Crisis asmticas (29) Grupo 2: Sin crisis asmtica (16) Identificacin viral : Fijacin de complemento

2 muestras (admisin y 15 das ms tarde )

Rev Alergia Mex 1993;40:135

13%

7%

7%
RSV INF-B PI-1 ADENOV PI-2 PI-3

13% 20%
IDENTIFICACIN VIRAL 79 %

24%

Rev Alergia Mex 1993;40:135

Objetivo:

Evaluar la frecuencia virus en infeccin respiratoria temprana en nios con alergia

Resultados
Grupo de edad aos Virus VSR (25%) Influenza A (35.7%) Influenza A y PI (31%)

2-5.11 6-11.11 12-17

 Sensibilizacin

de fibras vagales sensoriales rpidamente adaptativas

Dao

del epitelio de la va area

*Prdida de factores de relajacin *Inactivacin de encefalinas, sustancia P degradando enzimas

Inflamacin

Hiperreactividad

Eosinfilo
Clula cebada

Neutrfilo

Edema

INP

Mecanismos por los cuales los virus inducen asma: Bloqueadores adrenrgicos Produccin de Acs IgE virus especfico Desarrollo de reacciones asmticas tardias en los Ag inhalados funcin inflamatoria de los leucocitos

Alteracin
Sinusitis crnica o recurrente

Porcentaje
25-28

Otitis media con derrame crnica y recurrente

35-50

A Practical Aproach to Infectious Diseases, 4th Ed, 1996

Infeccin bacteriana:

Potencian (Th1/Th2)

la

accin

de

alergenos

inhalados

Incremento de clulas dendrticas Intraepiteliales por inhalacin de los polisacridos

Permite persistencia de HRVA

J Investig Allergol Clin Immunol 1999;9:6-13

H. influenzae b y no tipificable: Liberacin IL-6 IL-8 FNT alfa ICAM-1 Esteroides la disminuyen
Eur Respir J 1996;9:1913-2

INFECCIN Y EQUILIBRIO Th1/Th2

CONTAMINACIN POBRE SANIAMIENTO

INFECCIN POR TB

INFECCIN VIRAL

INFESTACIN HELMINTOS

POLICLONAL IgE
AEROALERGNOS

Th1
Th2
HIPERSENSIBILIDAD CUTNEA TARDA A LA TUBERCULINA

ATOPIA

GENES

COOKSON , 1997

ASMA
RINITIS
I.R.A.

INFLAMACIN EPITELIAL
A.R.I.A. G.I.N.A

A.T.S.

Mediadores que participan en la Inflamacin

Histamina, Leucotrienos, Prostaglandinas,Citocinas, F.A.P., P.B.M., P.C., RANTES, Eotaxinas, y Molculas de Adhesin.
Epitelio normal Mediadores

Inflamacin

Asma Rinitis alrgica Enfermedad

Urticaria Sistmica

Alergia

alimentaria Conjuntivitis Dermatitis

atpica
Holgate. Allergy. 2001:3-16

Coexistencia de Enfermedades Alrgicas

No. DE ALRGIAS 0 1 2 3 4 5

% 57.36 22.71 11.73 5.19 2.24 0.78

Lpez et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: 100

 Comorbilidad*

Cojuntivitis Faryngitis Sinusitis Asma Eczema Oido (otitis media/ OMS) Hipertrofia adenoidea/apnea obstructiva del sueo Falla para crecer Fatiga/ transtornos de aprendizaje

*Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-S15.

Alteraciones orofaciales en pacientes alrgicos en edad peditrica

P A I

Alteraciones orofaciales en pacientes alrgicos en edad peditrica

35 30 25 20 15 10 5
CARIES

p
0.38 0.0036

n = 28

n = 36

HALITOSIS

ENFERMEDAD PERIODONTAL 0.28 MAL POSICIN 0.001 DENTAL MALOCLUSIN 0.017

0
GRUPO A GRUPO B

TORRES AM, LOPEZ PEREZ. 2003

16

DA

RA

Prevalencia

12 8

Asma
4 0 3 13 23 33 43 53 63 73 83

Edad (meses)
Wahn, Allergy 2000

Eosinfilos Exceso de moco Depsito de colgeno Hiperplasia de clulas en copa Miofibroblastos secretando colgeno

Edema con espacios abiertos

Engrosamiento de capa de msculo liso Linfocitos y mastocitos

Hipertrofia de glndulas mucosas

Vasodilatacin

Nuevas indicaciones de -2 agonistas de accin larga Uso combinado de -2 agonistas de accin larga con esteroides inhalados

Temor a los
-2 agonistas de accin corta

REMODELACION

Uso extenso de -2 agonistas de accin corta

INFLAMACION BRONCOESPASMO

75

80

85

90

92

95

2000

A: Fuerte evidencia cientfica, basado en el anlisis de numerosos estudios metodolgicamente correctos (doble ciego..)
B: Buena evidencia cientfica, basado en cuando menos un cuandfo menos un estudio aleatorio controlado. C: Buena evidencia, basada en observacin cientfica y estudios comparativos no aleatorios o por opinin de un experto.

Ninguna dieta especial para la madre lactando (A). Seno materno exclusivo ( 4-6 meses) (B)*. Evitar el tabaquismo o exposicin al humo de tabaco, particularmente durante el embarazo o lactancia (B). Prohibicin de tabaquismo en el trabajo (B). Reducir la esposicin hacia alergenos inhalantes en nios de alto riesgo (polvo de casa, cucarachas y mascotas) (B). Reducir contaminantes ambientales intradomiciliarios (C). Eliminar la sensibilizacin y agentes irritativos en ambientes ocupacionales (C). Si esto no es posible implementar medidas para prevenir la exposicin en el empleado.

En nios ya sensibilizados, la exposicin debe ser reducida para impedir la instalacin de enfermedad alrgica (B). Tratar la dermatitis atpica, con farmacoterapia tpica y sistmica, para prevenir la alergia respiratoria (C) Tratar las enfermedades de la va area superior (rinocnjuntivitis y sinusitis) para reducir el desarrollo de asma (C). Transferir a empleados con exposicin ocupacional si han desarrollado sntomas causados por sensibilizacin ocupacional(C).

Aplicar la farmacoterapia para reducir el proceso inflamatorio (A).

Los pacientes con asma, RA o DA alrgicos a los caros del polvo casero, cucarachas o caspa de las mascotas deben de evitar o reducir la exposicin, para mejorar o controlar sntomas (A-B).

Lactantes con alergia a leche de vaca debe evitar esta alimentacion y usar dieta hipoalergnoca (B).
Evitar extrictamente ASA u otros antiinflamatorios no esteroideos a los pacientes sensibilizados y diagnsticados (C).

Es esencial la educacin de los pacientes sobre factores precipitantes, sntomas alrgicos, asma y anafilaxia. Con aplicacin de guas de automanejo (A). Instalar Politicas escolares para el tratamiento de asma y anafilaxia (C).

TRATAMIENTOS ACTUALES PARA ALERGIA

Asma Esteroides tpico Broncodilatadores Teofilina Cromonas AH1 Antileucotrienos

Rinitis alrgica

Dermatitis atpica

Conjuntivitis

Anafilaxia

+++ +++

+++ -

++ -

+++ -

+++
(adrenalina)

++
+ +

+ ++ -

+ -

++ -

+ -

DISOCIACIN DE EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS Y EFECTOS ADVERSOS Corticosteroides

Receptor de GC

Dimero GR
Unin DNA

Trans-activacin

Inhibicin de factores De transcripcin NF-, AP-1,NF-AT

Trans-represin

Proteinas antiinflamatorias

Efectos adversos

Proteinas inflamatorias Citocinas, enzimas Molculas de adhesin

Asmtico

Asmtico tratado con esteroides

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Estatura objetivo medida (cm)

200
190 180 170 160 150 150

chiquillos
chiquillas

Promedio pronosticado = 172.9 cm Promedio medido = 173.2 cm

160

170

180

190

200

Estatura objetivo pronosticada (cm)

Agertoft L et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9

Factor de transcripcin
Inhibidor del Factor de transcrpcin

Gen de citocina
Sintesis de inhibidor

Oligonucleotido antisentido

Clula de origen

RNA m

Citocina
Anticuerpo monoclonal Receptor antagonista

Receptor soluble

Receptor

Inhibidor de kinasa

Seal de transduccin

Clula blanco

Inhibidor del factor de transcripcin

ESTRATEGIAS PARA INHIBIR LA PRODUCCION O EFECTO DE CITOCINAS

INHIBICIN DE CPA Y LINFOCITOS Th2

INHIBICIN DE INFLAMACIN EOSINOFLICA

AH1 ANTILEUCOTRIENOS: INHIBIDORES 5-LO (ZILEUTON) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE CISTEINIL LEUCOTRIENOS (PRANLUKAST, ZAFIRLUKAST,MONTELUKAST) OTROS: NO (SINTETASA INDUCIBLE DE NO= iNOS), ANTAGONISTAS DE ENDOTELINA A Y B INHIBIDORES DE TRIPTASA O RECEPTORES: APC366 INH. PROTEINA ACTIVADORA DEL RECEPTOR (PAR2)

 ANTI

IL 5 ANTI IL 4 ANTI IL 13 ANTI FNT INHIBIDORES DE QUIMIOCINAS CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 4 INHIBIDORES DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIN INHIBIDORES DE TOROSIN CINASA INMUNOSUPRESORES BLOQUEADORES DE MOLCULAS DE ADHESIN

 CROMONAS INHIBIDORES

DE COESTIMULACIN: ANYI CD28, ANTI B27, CTLA 4-Ig DE CLULAS Th2: Keliximab y ANTI FACTOR GATA-3 IgE: rhuMab-E25

INHIBIDORES

ANTI

 VACUNACIN

ALERGENO ESPECFICA INMUNOTERAPIA CON PPTIDOS VACUNACIN TERAPIA GNICA