Cardiologa

Dardo Manuel Vargas Eced Kinesiologa Cardio - pulmonar

IDEA IDEAS!

 Qu es la cardiologa? Es la rama de la medicina que trata con el corazn. El corazn es el rgano principal del cuerpo que consta de 2 ventrculos y 2 aurculas. Es importante que el corazn este en buen funcionamiento para que el mismo cumpla con su funcin. Si el mismo sufre de alguna condicin el proceso de purificacin de la sangre no va a ser efectivo y por lo tanto existe el riesgo de muerte. Es importante siempre tener una dieta balanceada, hacer ejercicio y mantener un estilo de vida saludable. Existen diferentes enfermedades del corazn en las cuales podemos encontrar: -Arritmia Cardiaca -Trombosis -Angina de Pecho Entre otras que son muy peligrosa.

IDEA IDEAS!

Rehabilitacin cardiovascular
Conjunto de actividades requeridas para asegurar al paciente cardaco la mejor condicin posible fsica, mental y social, de modo tal que pueda por sus propios medios retornar a un lugar en la comunidad tan normal como sea posible y mantener un estilo de vida activo Organizacin Mundial de la Salud

Enfermedad Cardiovascular: una epidemia mundial

Las Enfermedades Cardiovasculares son la primer causa de muerte en el mundo occidental y pases desarrollados: 15 millones de muertes o el 30% del total anual La Enfermedad Coronaria es la responsable de la mayora de las muertes cardiovasculares: 7,2 millones de
muertes en el mundo en 1996, 14% del total global de muertes, 1/3 de las

muertes en los pases industrializados

HTA: enfermedad cardiovascular ms frecuente: 690

millones de personas en el mundo son hipertensas (20% de la poblacin total)

World Health Report 1997.

 Prevencin
Promocin Proteccin

Estilos de Vida

Kinesilogo vs. La ciencia

Enfermedad Vascular: Magnitud del Problema

Para el ao 2020, la enfermedad cardiovascular ser la primera causa de muerte en todo el mundo.

Debido a la alta mortalidad inicial de la enfermedad vascular, el objetivo de la prctica mdica debe ser un manejo intensivo de los factores de riesgo y la prevencin.
American Heart Association, 2000 Heart and Stroke Statistical Update, 1999; Braunwald E, N Engl J Med, 1997; Kannel WB en Atherosclerosis and Coronary Artery Disease, 1996.

Incidencia de las enfermedades cardiovasculares

Rehabilitacin cardiovascular
Importancia de la prevencin
Mortalidad por enfermedades relacionadas con el tabaquismo

Rehabilitacin pulmonar vs Rehabilitacin cardiovascular

La rehabilitacin CV tiene mayor riesgo. Los pacientes con patologa pulmonar son ms aosos y con peor condicin fsica basal. Alta coexistencia de enfermedad pulmonar y cardiovascular. Fisiopatologa ms compleja de la enfermedad pulmonar.

CINESITERAPIA

REHABILITACION CARDIOVASCULAR
FUNDACION FAVALORO
30 25 20 15 10 5 0 IAM CRM PTCA ACE MCP ARRIT HTA S/ANT PULM OTRO

REHABILITACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA AVANZADA CLASE FUNCIONAL III IV N Edad Sexo masculino BMI EPOC x TBQ Fibrosis pulmonar 60 pacientes 62.05 aos 53% 25.66 79% 16%

Bronquiolitis obliterante Cardiopata asociada CF (NYHA) III IV O2 domiciliario

Lista TX pulmonar

5% 33.3% 53% 47% 47%

26%

Rehabilitacin cardiovascular
Objetivo: lograr beneficios psicolgicos, fisiolgicos y sintomatolgicos para el paciente, con un nivel de riesgo aceptable que debe ser lo ms bajo posible.

Rehabilitacin cardiovascular

RIESGOS

BENEFICIOS

Rehabilitacin cardiovascular

OBJETIVO: MINIMIZAR RIESGOS MAXIMIZAR BENEFICIOS

Rehabilitacin cardiovascular
COMO SE LOGRA ESTRATIFICACION DE RIESGO PRESCRIPCION DE INTENSIDAD OPTIMA

Riesgos del ejercicio:incidencia de evento en poblacin general

Riesgo de Paro Cardaco 1 : 111 966 personas / hora Riesgo de Muerte Sbita 1 : 783 972 personas / hora
Van Camp y Peterson , JAMA 1986

Riesgos del ejercicio: incidencia de Muerte Sbita

Riesgo de MS con ejercicio vigoroso (jogging) no controlado En aparentemente sanos: 1 : 565 000 personas / hora En pacientes cardacos: 1 : 60 000 a 1 : 65 000 personas / hora
Fletcher, Circul 1990

Riesgo de IAM durante la actividad fsica

7 veces ms frecuente que la MS 4 20% ocurre durante o post ejercicio inmediato (dentro de la 1 hora) > riesgo en personas que no ejercitan en forma regular

Riesgo de IAM durante la actividad fsica

Relacin inversa entre actividad fsica regular y riesgo de IAM durante el ejercicio
Sedentarios RR 10.7 Activos (ex.5/sem) RR 2.4

RIESGOS ASOCIADOS AL ESFUERZO CON CARDIOPATAS EN REHABILITACION

TASA DE EVENTOS: 1 / 112.000 PACIENTES/HORA
TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 PACIENTES/HORA

TASA DE INFARTO: 1 / 300.000 PACIENTES/HORA

RIESGO DE MUERTE: 1 / 60.000 PACIENTES/HORA Cada 95 pacientes de tres horas semanales 1 MS/4 aos

Rehabilitacin cardiovascular
Riesgo de paro cardaco o MS 1 cada 60 000 a 100 000 hs / hombre en pacientes cardacos

Rehabilitacin cardiovascular
Programa de Ejercicios Seguro
EVALUACION MEDICA INICIAL

ESTRATIFICACION DE RIESGO

Rehabilitacin cardiovascular
Programa de Ejercicios Seguro
SUPERVISACION MEDICA ESTRECHA

MONITOREO CARDIACO

Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco

Contraindicaciones para la rehabilitacin

Angina inestable HTA severa de reposo (>180/110 mmHg) Hipotensin ortosttica sintomtica (>20 mmHg) Estenosis artica severa sintomtica Arritmias no controladas Insuficiencia cardaca descompensada Bloqueo AV de 3 grado Infradesnivel del ST de reposo Miocarditis o pericarditis activa Embolismo reciente Tromboflebitis Diabetes no controlada (glucemia basal > 400 mg/dl) Limitaciones ortopdicas severas Trastornos metablicos no controlados Fiebre o enfermedades sistmicas agudas

Rehabilitacin cardiovascular: indicaciones

1) Cardiopata isqumica crnica: Infarto agudo de miocardio Ciruga de revascularizacin Angioplastia coronaria Angina crnica estable Isquemia silente 2) Transplante cardaco y cardiopulmonar 3) Post ciruga valvular 4) Cardiopatas congnitas operadas 5) Arritmias ventriculares 6) Pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores 7) Arteriopatas perifricas 8) Insuficiencia cardiaca compensada 9) Miocardiopatas

EJERCICIOS PROGRAMADOS

INDICACIONES
TODOS LOS CUADROS CORONARIOS CRNICOS
(a excepcin de las contraindicaciones especficas)

Evaluacin mdica inicial

Historia clnica Electrocardiograma de reposo de 12 derivaciones Ergometra

Principales causas de muerte en poblacin de 65 aos y ms

Enfermedades isqumicas del corazn Diabetes Mellitus Enfermedades vasculares cerebrales EPOC 5% 65 aos Cirrosis y otras enfermedades crnicas del hgado Infecciones respiratorias bajas Enfermedades hipertensivas 1 millon 80 aos Desnutricin calrico-proteica Nefritis y nefrosis Tumores malignos Trquea y pulmn Prstata Estmago Hgado lcera pptica Anemia

2020 +++

FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD

89.4 %

42 %

37.8 y 22%

CONSECUENCIAS DE UNA VIDA SEDENTARIA

QUE HACEMOS CON LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Prescripcin del ejercicio

Datos ergomtricos - FC mxima / lmite - CF mxima / lmite - Reserva de FC Consumo de O2 directo BORG Pacientes sin ergometra

Prescripcin del ejercicio

FC MAXIMA: 60 85% CF MAXIMA: 60 85%

Prescripcin del ejercicio

Mtodo de Karvonen
FC objetivo = (FC mxima FC basal) x 60 80% + FC basal
Reserva de FC

Frmula para conversin a METS

METS = (KGM/ min X 2) + 300

Peso X 3.5

6 nada 7 extremadamente liviano 8 9 muy liviano 10 11 liviano 12 13 algo pesado 14 15 pesado 16 17 muy pesado 18 19 extremadamente pesado 20 esfuerzo mximo

Escala de Borg

0 nada 0.5 muy, muy liviano

1 muy liviano
2 liviano 3 moderado 60 80% 4 5 pesado 6 UA 7 muy pesado 8 9 10 muy, muy pesado

Prescripcin del ejercicio

Pacientes sin ergometra Supervisacin mdica estrecha Monitoreo cardiaco, signos, sntomas, control de TA, Borg Intensidad inicial: 2 a 3 METS cinta 1 a 3 mph / 0% bicicleta 25 a 50 watts Incrementos graduales de 0.5 a 1 MET segn tolerancia
ACSM

Prescripcin del ejercicio

Test de ejercicio cardiopulmonar

VO2 mx 60 80%

< VO2 UA

Prescripcin del ejercicio

FUERZA Y RESISTENCIA MUSCULAR

TEST DE 1 RM 30 - 50%

Test de marcha de 6 minutos

Test submximo Capacidad funcional Valor pronstico Respuesta a tratamiento y Rehabilitacin

TM6M: Indicaciones
ICC TX cardaco TX pulmn EPOC HTTP Rehabilitacin cardiopulmonar
Am J Respir Crit Care Med; 166: 111 117 , 2002 ATS statement: guidelines for six minute walk test

TM6M: valor pronstico

A < distancia peor pronstico (> mortalidad)

Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco

Estratificacin de riesgo Utilidad

Determinar riesgo de morbimortalidad Determinar tipo y duracin de la supervisacin mdica y del monitoreo cardaco Determinar el tipo, nivel e intensidad del programa de ejercicios

Estratificacin de riesgo
Variables a considerar

Capacidad funcional Funcin ventricular Arritmias ventriculares Isquemia de ejercicio Edad

RIESGO BAJO

Curso hospitalario sin complicaciones.

Ausencia de signos de isquemia miocrdica.

Capacidad funcional mayor de 7 mets.

Ausencia de arritmias ventriculares severas.

Fraccin de eyeccin mayor del 50%.

RIESGO MEDIO
Aparicin de angina.

Capacidad de esfuerzo de 5-7 mets.

Fraccin de eyeccin de 35-49%.

RIESGO ALTO
Reinfarto. Insuficiencia cardaca Fraccin de eyeccin menor del 35%. Capacidad de esfuerzo menor de 5 mets. Respuesta hipotensiva al esfuerzo. Arritmias ventriculares malignas.

Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabililtacin Cardiopulmonar

BAJO RIESGO Funcin ventricular normal (FE VI > 50%) Ausencia de arritmias complejas de reposo o de esfuerzo Infarto, ciruga coronaria o angioplastia coronaria no complicados: ausencia de sntomas o signos indicadores de isquemia Respuesta hemodinmica normal al ejercicio Ausencia de sntomas incluyendo angina durante el esfuerzo y la recuperacin Capacidad funcional ergomtrica > o = 7 METS Ausencia de depresin clnica significativa El bajo riesgo se asume cuando todos los criterios de bajo riesgo estn presentes

Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar

RIESGO INTERMEDIO Disfuncin ventricular izquierda moderada FE VI 40 49% Signos o sntomas de isquemia (incluyendo angina) a niveles medianos de ejercicio (5 6.9 METS) o en la recuperacin El riesgo moderado se asume para pacientes que no renen criterios de alto o bajo riesgo

Estratificacin de riesgo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar
ALTO RIESGO Disfuncin ventricular izquierda severa (FE VI < 40%) Antecedente de paro cardiorrespiratorio o muerte sbita Arritmias ventriculares complejas de reposo o de esfuerzo Infarto o ciruga cardaca complicados con shock cardiognico, insuficiencia cardaca o signos y/o sntomas de isquemia Respuesta hemodinmica anormal al ejercicio (cada de la presin sistlica o incompetencia cronotrpica) Signos o sntomas de isquemia (incluyendo angina) a bajos niveles de ejercicio (< 5 METS) o en la recuperacin Capacidad funcional ergomtrica < 5 METS Depresin clnica significativa El riesgo alto se asume cuando est presente al menos uno de los criterios de alto riesgo

Rehabilitacin cardiovascular
Evaluacin mdica inicial Estratificacin de riesgo Supervisacin mdica permanente Monitoreo cardaco

Monitoreo cardaco

Tipos Monitoreo por cable Telemetra

Monitoreo cardaco Utilidad (I)

Aumenta la seguridad del programa Relacin inversa entre monitoreo y riesgo Evitar tempranamente situaciones que ponen en peligro la vida

Monitoreo cardaco Utilidad (II)

Deteccin de arritmias graves o cambios ECG significativos Cumplimiento ms exacto de la prescripcin del ejercicio Aumento de la confianza y seguridad del paciente

Monitoreo cardaco
Keteyian y col (Chest 1995) 289 p Tasa de eventos 26.6% (angina, ST, arritmias) mayor en el grupo de alto riesgo Tasa de eventos nuevos asintomticos 3.8% 1.4% tuvieron cambios en el tratamiento Conclusin: la incidencia de eventos menores en RHCV es frecuente. La estratificacin de riesgo es til para identificar pacientes con riesgo elevado de eventos.

Monitoreo cardaco
Galante y col. (Arch Phys Med Rehabil 2000) 260 p post CRM 33.5% arritmias > frecuencia en HTA, DBT, DLP, > de 70 aos 5% suspendieron la rehabilitacin 1 p muri Conclusin: el monitoreo permiti la deteccin precoz de arritmias y la implementacin del tratamiento

Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Bajo riesgo Monitoreo durante 8 - 18 sesiones Monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente durante las 8 a 12 primeras sesiones Monitoreo intemitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe inclur la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar por lo menos hasta los 30 das post evento

Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Riesgo moderado Monitoreo durante 12 24 sesiones Monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente las 12 - 18 primeras sesiones Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe incluir la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar hasta los 60 90 das post evento.

Estratificacin de riesgo
Indicaciones de monitoreo
Asociacin Americana de Rehabilitacin Cardiopulmonar Alto riesgo Monitoreo durante 18 24 sesiones o ms Inicialmente con monitoreo continuo y supervisacin mdica clnica permanente Monitoreo intermitente durante las siguientes sesiones El control clnico estrecho, que debe incluir la supervisacin mdica directa del ejercicio, debe continuar hasta 90 das post evento o ms.

Monitoreo telemtrico durante la rehabilitacin cardiovascular. Utilidad de la aplicacin de un programa computarizado de estratificacin de riesgo.
Dres. Brin G, Angelino A, Kerbage S, Mendoza O, Huberman A, Levy R, Cuello A, Eizaguirre V, Peidro R Divisin Prevencin y Rehabilitacin Cardiovascular. Fundacin Favaloro. Buenos Aires.

Objetivo
Evaluar la utilidad de una estratificacin de riesgo, desarrollada en un software confeccionado para la categorizacin inicial de los pacientes derivados a RHCV, mediante la comparacin de la incidencia de eventos durante las sesiones de ejercicio.

Estratificacin de riesgo
Fundacin Favaloro
GI Riesgo alto Edad (aos) > 75 FE VI (%) < 30 CF (METS) <5 Arritmia ventricular o M sbita SI Isquemia de esfuerzo SI Internacin < 40 das SI Antec. cardiovasculares SI G II intermedio < 75 31 50 59 NO SI NO SI G III bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO SI G IV muy bajo < 75 > 50 >9 NO NO NO NO

Incidencia de eventos por grupos segn estratificacin de riesgo

E MENORES Totales Arritmias Ventriculares Complejas Aisladas Supraventriculares Complejas Aisladas ST Poblacin n=120 68 (56.6%) 62 (51.7%) 51 (41.6%) 15 (12.5%) 36 (30%) 11 (10%) 4 (3.3%) 7 (5.8%) 6 (5%) GI n=25 21 (84%) 20 (80%) 18 (72%) 13 (52%) 5 (20%) 2 (8%) 0 3 (12%) 1 (4%) G II n=58 39 (67.2%) 34 (58.6) 27 (46.5%) 2 (3.4%) 25 (43.1%) 7 (12%) 2 (3.4%) 4 (6.7%) 5 (8.6%) G III n=30 8 (26.6%) 8 (26.6%) 6 (20%) 0 6 (20%) 2 (6.6%) 2 (6.7%) 0 0 G IV n=7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 p <0.001 <0.001 <0.001 0.002 0.02 NS NS NS NS

Conclusiones
1)La ER fue til para identificar pacientes con riesgo de eventos 2)La principal utilidad radic en la deteccin de arritmias ventriculares complejas 3)El infradesnivel del ST slo apareci en los grupos I y II (alto y mediano riesgo)

Beneficios del ejercicio fsico en pacientes con enfermedad coronaria

Beneficios de los ejercicios programados

Aumento de la capacidad de ejercicio

Mejora de los sntomas

Control de factores de riesgo Mejora de calidad de vida Reduccin de mortalidad Reduccin de costos

Entrenamiento y aparato cardiovascular

Reduccin de FC reposo y submximas Reduccin de TA de reposo y en ejercicios submximos Menor gasto cardaco en ejercicios submximos Disminucin de las concentraciones plasmticas de catecolaminas en reposo y ejercicios submximos Reduccin del tono simptico y aumento del tono vagal

Entrenamiento y aparato cardiovascular

1) Incremento de la capacidad aerbica 2) Aumento del umbral isqumico 3) Aumento del umbral fibrilatorio 4) Aumento de circulacin colateral

Entrenamiento y modificaciones musculares perifricas

> nmero y tamao de mitocondrias > actividad de enzimas oxidativas (>capacidad oxidativa de H de C) > actividad de la carnitn transferasa (>capacidad oxidativa de a.grasos) > concentracin de mioglobina > depsitos de glucgeno > reservas de ATP y PCr > actividad de fosfofructoquinasa (gluclisis anaerobia) > densidad capilar

Modificaciones en enzimas oxidativas con el entrenamiento

40 35 30 25 citocromo oxidasa succinato dehidrogenasa

% de aumento

20 15 10 5 0 2 4 6 8

Semanas de entrenamiento

Henriksson ycol 1977

Rehabilitacin post IAM

Metaanlisis Oldridge y col 10 estudios con 4347 p Grupo RHCV 2202 y grupo control 2145 Inicio entre 8 y 36 semanas post IAM Duracin entre 6 y 48 meses Grupo RHCV: RR mortalidad 0.76 (0.63 - 0.92), p 0.004 RR mortalidad CV 0.75 (0.62 - 0.93), p 0.006 JAMA 1988

Rehabilitacin y riesgo relativo de eventos

Oldrige y col Metaanlisis
1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Mortalidad Total Mortalidad Cardiovascular Control

Rehabilitacin

Rehabilitacin post IAM

Metaanlisis OConnor y col 22 estudios, con 4554 p post IAM, randomizados a RHCV vs control 3 aos de seguimiento promedio Mortalidad total 20% de reduccin en el grupo intervencin Mortalidad CV 22% de reduccin en el grupo intervencin Reinfarto no letal reduccin de 25% en el grupo intervencin

Circulation 1989

Rehabilitacin y riesgo relativo de eventos

OConnor y col. Metaanlisis
1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0
Mortalidad Total Mortalidad Cardiovascular

Rehabilitacin

Control

Regresin de enfermedad coronaria

Schuler y col 1992
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Progresin Sin cambios Entrenado Regresin

No Entrenado

EJERCICIOS FISICOS Modificacin de factores de riesgo coronario

EJERCICIO Y LPIDOS
METAANALISIS DE 95 TRABAJOS:
6% COL TOTAL

10% LDL

15% HDL

15 40% TRIGLICERIDOS

EJERCICIO Y LPIDOS
AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LIPOPROTEI N-LIPASA MSCULO ESTRIADO (70%) TEJIDO ADIPOSO (50%)

DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPTICA AUMENTO DE ACTIVIDAD DE LCAT (LECITIN-COLESTEROL-ACIL-TRANSFERASA)

EJERCICIO Y LPIDOS
Relacin directa entre intensidad de ejercicio y mejora del perfil lipdico Ejercicio regular de intensidad moderada-alta es ms efectivo Gasto calrico semanal de 1200 2200 kcal (caminata rpida o trote 24 a 32 km/semana)

HIPERTENSION ARTERIAL Y EJERCICIO

Reduccin de 10 mmHg en TA sistlica Reduccin de 7,5 mmHg en TA diastlica

Ejercicios de leve a moderada intensidad

HTA Y EJERCICIO MECANISMOS DE PROTECCIN

Disminucin de la resistencia vascular sistmica Descenso de la actividad simptica Reduccin de niveles de catecolaminas en reposo y ejercicios submximos Accin sobre el endotelio vascular Modificacin del eje renina-angiotensinaaldosterona, con disminucin de los niveles de renina circulantes

DIABETES Y RESISTENCIA A LA INSULINA

Incremento del transporte de glucosa al msculo Aumento de la sensibilidad a la insulina Post deplecin de glucgeno muscular la sensibilidad a la insulina permanece alta 48 Hs. Asociacin negativa entre incremento de actividad fsica y aparicin de diabetes tipo II (35% de reduccin de riesgo)

EJERCICIO Y OBESIDAD
Descenso del peso corporal Reduccin del porcentaje graso Aumento o mantenimiento de la masa magra
Los individuos obesos que realizan actividad fsica tienen una morbimortalidad un 30% menor que sus pares sedentarios

EJERCICIO Y TABAQUISMO Programas con planes de ejercicio solamente no tienen impacto en la cesacin del tabaquismo Programas multidisciplinarios con intervenciones especificas tienen mayor xito en el abandono del habito

EFECTOS PSICOLOGICOS
Reduccin de factores de riesgo psicolgicos: depresin, ansiedad, ira y hostilidad Mejora de la calidad de vida
Programas intensivos con 3 sesiones por semana de ejercicios supervisados y monitoreados + clases educativas interdisciplinarias se asocian a mejora significativa en calidad de vida (Sledge, J cardiopulm Rehabil 2000)

Rehabilitacin Cardiovascular
EJERCICIO Y ENDOTELIO

Funcin endotelial: sustancias que libera la clula endotelial

Vasodilatadoras
xido ntrico Prostaciclina F.hiperpolarizante derivado del endotelio Bradiquinina Pptido natriurtco tipoC

Vasoconstrictoras
Endotelina Angiotensina II Tromboxano A 2 Postaglandina H2

Mediadores del crecimiento del msculo liso vascular

Inhibidores
xido ntrico Prostaciclina Pptido natriurtico tipo C Factor de transformacin de crecimiento b Bradiquinina

Promotores
Angiotensina II Endotelina Radicales superxido Tromboxano A2 Factor de crecimiento de fibroblastos Interleukina L 1

Mediciones de la actividad endotelial

Test de vasodilatacin post isqumica arteria braquial: 5 minutos insuflacin con desinflado del manguito. Hiperemia reactiva y vasodilatacin por aumento de ON por shear stress (medicin de flujo con doppler)

Funcin endotelial y pronstico

Schachinger y col. Circulation 1999 Seguimiento de 82 meses Respuesta vasodilatadora mayor: 5 eventos Respuesta vasodilatadora menor: 14 eventos
Neunteufl y col. Am J Cardiol 2000

La respuesta vsodilatadora deprimida es predictor de eventos cardiovasculares a 5 aos: Sensibilidad 86% Especificidad: 51% Valor predictivo negativo: 93%

Funcin endotelial y pronstico

Al Suwaidi y col. Circulation 2000 Pac. con lesiones coronarias leves. Seguimiento 8 meses. CCG con Ach. Disfuncin endotelial severa: 14 % eventos Respuesta vasodilatadora normal: 0% eventos Estudio CARE Am Heart J 2000
Respuesta vasodilatadora humeral con ultrasonido post IAM

Relacin inversa entre la respuesta vasodilatadora y los niveles de LDL col. (estatinas)

Fuerzas que actan sobre los vasos sanguneos

Pulsatilidad: determinada por la presin

arterial actuando en forma perpendicular al vaso

Shear stress= Presin de rozamiento = Fuerza tangencial=

determinada por el aumento de flujo actuando en forma paralela al vaso

Ejercicio y funcin endotelial

El estmulo fsico de mayor envergadura para la liberacin de xido ntrico es la presin de rozamiento o fuerza tangencial sobre la pared del vaso (shear stress)

Ejercicio y funcin endotelial

SHEAR STRESS

ON sintetasa L-arginina OXIDO NITRICO

Ejercicio y funcin endotelial

SHEAR STRESS
Aumenta la captacin endotelial de L- Aginina Aumenta la expresin y la actividad de la ON sintetasa Estimula la produccin extracelular de superxido dismutasa, que previene la descomposicin precoz del ON Reduccin de RVP Reduccin de poscarga Mejora de sntomas y tolerancia al ejercicio

Exercise training and endothelial dysfunction in coronary arterydisease and chronic heart failure. From molecular biology to clinical benefits.Gielen S, Erbs S, Schuler G,
Hambrecht R.Minerva Cardioangiol 2002 Apr;50(2):95-106

Ejercicio y funcin endotelial El nivel de shear stress arterial mayor de 15 dinas/cm2 genera un fenotipo ateroprotector mientras que valores inferiores a 4 dinas/cm2 estimulan un fenotipo aterognico en el endotelio
Vita y col Exercise: toning up the endothelium. N Engl J Med 2000; 342: 503-504

Funcin endotelial y ejercicio en insuficiencia cardaca Mejora en la vasodilatacin dependiente del endotelio en miembros inferiores y superiores Incremento de la reserva de flujo coronario

Hambrecht y col New Engl J Med 2000

Ejercicio y endotelio
Incremento en shear stress
Vasodilatacin mediada por flujo

xido ntrico sintetasa

xido ntrico

Mediada por liberacin de oxido ntrico

Ejercicio y endotelio
Aumento del shear stress
Aumento de la xido ntrico sintetasa Incremento de liberacin de xido ntrico Inhibicin del crecimiento de la ntima Inhibicin de la agregacin plaquetaria

Endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure: systemic effects of lower-limb exercise training. Linke A, Hambrecht R et al JACC , 2001

QUE EJERCICIOS REALIZAR

20 a 30 m diarios

15 a 20 m Todos los das

30 a 60 m 3 veces por semana

45 a 60 m por semana

Deportes

2 a 3 veces por semana

2 a 3 veces por semana

FACTORES DE RIESGO

ACTIVIDAD FSICA

Intensidad del ejercicio

mximo beneficio con mnimo riesgo

Prescripcin individualizada en funcin de la ergometra . Basada en la FC mx. . Basado en el Mx. VO2: Prueba de esfuerzo con consumo de O2 Se trata de establecer a qu FC debe entrenar: FCE

Entrenamiento recomendado
Siempre de carcter dinmico Poca duracin e intensidad Aumentado progresivamente Introducir ejercicios complementarios de carcter isomtrico
Am J Cardiol. 2005;95: 1080-4 - Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; 12: 12-7

Composicin de una sesin de entrenamiento

Calentamiento: 10 min.: andar, calistnicos Trabajo aerbico: 60-75% de FC mx. obtenida en ergometra sin sntomas, 30-40 min. Trabajo complementario: musculacin, abdominales15 min. Enfriamiento: Trote decreciente, relajacin10 min.
50-80 min/dia/ 5dias semana

Modos de entrenamiento
Continuo: Aerbico prolongado Circuito: Entrenamiento rotatorio por aparatos 10-15 min.

Modos de entrenamiento
Intervalos: Periodos cortos de ejercicio seguidos de otros de descanso o trabajo complementario

Seguridad
RC de pacientes externos es MUY SEGURA. Estadsticas indican que:
1 paro cardaco por cada 111.996 h de ej./pac. 1 IAM por cada 293.990 h de ej./pac. 1 fallecimiento por cada 783.972 h de ej./pac.

Cardiolgy. 2005; 103:113-7

Adaptaciones cardiovasculares al entrenamiento

Como respuesta al entrenamiento, se producen numerosas adaptaciones cardiovasculares. Examinemos los cambios en los siguientes parmetros cardiovasculares: Tamao del corazn. Volumen sistlico. Frecuencia cardaca. Gasto cardaco. Flujo sanguneo. Tensin arterial. Volumen sanguneo.

BENEFICIOS DE REHABILITACION CARDIACA EN ENFERMOS CORONARIOS LOS PROGRAMAS DE REHABILITACIN MEJORAN:

LA CAPACIDAD FSICA DE LOS ENFERMOS REFUERZAN SU ESTADO PSICOLGICO AUMENTAN EL UMBRAL DE PRESENTACIN
DE ANGINA Y DE ARRITMIAS AYUDAN A LA NORMALIZACIN DE LA VIDA SOCIAL, LABORAL Y SEXUAL

FASE DE MANTENIMIENTO INICIO 6 MESES DESPUS DE DE LA ACTIVIDAD FSICA BAJO SUPERVISIN MDICA SESIONES DIRIGIDAS POR PROFESORES DE EDUCACIN FSICA CON SUPERVISIN DEL MDICO INDICACIONES BUENA RESPUESTA TENSIONAL AL ESFUERZO ECG NORMAL EN EL ESFUERZO MXIMO O CON ARRITMIAS ESTABLES Y /O RESPUESTA ISQUMICA ESTABLE SNTOMAS CARDIACOS ESTABLES O AUSENTES FC Y TA EN REPOSO ESTABLES CONOCIMIENTO ADECUADO DE LA ACTIVIDAD FSICA CONOCIMIENTO DE SU PROCESO, LIMITACIONES, SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA CONOCIMIENTO Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO

FASE DE MANTENIMIENTO ACTIVIDADES : SIEMPRE ACTIVIDADES NO COMPETITIVAS ACTIVIDADES CON PROFESOR: ACONDICIONAMIENTO FSICO DEPORTIVO. AEROBIC./FITNESS. GIMNASIA DE COMPENSACIN. MUSCULACIN NATACIN / NATACIN DE COMPENSACIN ACUAEROBIC GIM JAZZ TENIS, BADMINTON/ARTES MARCIALES ACTIVIDADES SIN PROFESOR: TROTE SUAVE CICLISMO NATACIN

Modificaciones cardiovasculares con el ejercicio

1.- Reduccin del peso corporal 2.- Disminucin de la tensin arterial

3.- Aumento de la contractibilidad del ventrculo izquierdo

4.- Disminucin de la frecuencia cardiaca en reposo 5.- Incremento del volumen sanguneo 6.- Aumento de la irrigacin del corazn

Turno de Preguntas

... YA NO PODA MS

MUCHAS GRACIAS

GRACIAS !

VALORES NORMALES: 60 80 ppm VALORES DEPORTISTAS: Aprox. 40 50 ppm En los picos mas bajos (durante el sueo) estas pulsaciones pueden llegar a los treinta y pico por minuto. El control diario de las pulsaciones matutinas puede ser un valor que nos mida el cansancio del deportista. Todo deportista debera llevar un control de sus pulsaciones nada mas despertarse y guardar los registros en una libreta.

Historia clnica
Antecedentes cardiovasculares Factores de riesgo coronario Sntomatologa actual y CF Medicacin actual Historia deportiva Otros antecedentes: pulmonares, endcrinos, neurolgicos, osteoarticulomusculares Historia social, laboral, familiar, psicolgica

Ergometra
Capacidad de ejercicio basal o inicial Respuesta hemodinmica al ejercicio Sntomas de esfuerzo Arritmias de esfuerzo Isquemia de esfuerzo sintomtica o silente Evaluacin de la respuesta al tratamiento Objetivar mejora o progresin Prescripcin del ejercicio

Recomendaciones para evitar riesgos

Clasificacin adecuada de pacientes Ergometra previa Supervisin eficaz: Personal entrenado. Utillaje adecuado. Monitorizacin ECG TA FC. Presencia del staff post-ejercicio
Paciente informado No pasar de FCE

Calentamiento y estiramiento adecuado

FACORES DETERMINANTES DE LA SALUD

Biologa humana.
Medio ambiente. Estilo de vida. Sistema sanitario.

Tamao del corazn

En respuesta a la mayor demanda de esfuerzo, el peso y el volumen del corazn y el grosor de la pared del ventrculo izquierdo, as como el tamao de la cmara, aumentan como resultado del entrenamiento de resistencia.

Volumen sistlico
Como consecuencia del entrenamiento de la resistencia, el volumen sistlico (VS) muestra un incremento global. El volumen sistlico en reposo es sustancialmente ms alto despus de un programa de entrenamiento de resistencia que antes del mismo. Este incremento inducido por el entrenamiento se observa tambin durante los ejercicios submximos y mximos estandarizados.

Frecuencia cardiaca
Puesto que el msculo activo exige ms oxgeno que el msculo en reposo, no es sorprendente que el consumo de oxgeno del corazn, y, por lo tanto, la intensidad del esfuerzo que realiza, estn directamente relacionados con el ritmo de la contraccin del corazn.

Frecuencia cardiaca en reposo

Por lo que, despus de 10 semanas de entrenamiento moderado de resistencia, nuestra frecuencia cardiaca en reposo deber pasar de 80 a 70 latidos/min. Los mecanismos verdaderamente responsables de esta reduccin no se conocen del todo, pero el entrenamiento parece incrementar la actividad parasimptica en el corazn, reduciendo al mismo tiempo la actividad simptica.

Flujo sanguneo
Cuatro son los factores responsables de este incremento en el aporte de sangre a los msculos despus del entrenamiento: 1.Mayor capilarizacin de los msculos entrenados. 2. Mayor abertura de los capilares existentes en los msculos entrenados. 3. Una ms efectiva redistribucin de la sangre. 4. Incremento del volumen sanguneo.

Tensin arterial

El ejercicio fsico es capaz de reducir la tensin arterial, despus de un entrenamiento de resistencia prolongado en el tiempo. (10 a 12 semanas) Las reducciones son de promedio de 10 mmHg para la TAS y de 8 mmHg para la TAD. Los mecanismos que subyacen en esta reduccin no se conocen.

Volumen sanguneo
El entrenamiento de resistencia incrementa el volumen sanguneo. Este efecto es mayor cuanto ms intenso es el nivel del entrenamiento. El mayor volumen sanguneo, es realmente la consecuencia de un incremento en el volumen de plasma sanguneo.