Procedimiento quirrgico mediante el cual el feto y los anexos ovulares son extrados despus de las 28 semanas de gestacin a travs

de una incisin en el abdomen y en el tero. Tcnicamente, antes de las 28 semanas se denomina Histerotoma.

Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecologa y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6 edicin 2009.

 Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopcin de un pequeo nio por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.) Mishna, la coleccin de las antiguas leyes judas (II a.C. al VI d.C.). Mitologa griega

Lugones Botell. La cesrea en la historia. Rev Cubana de Ginecologa y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

 Julio Csar Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa Pompilius (716-673 a.C.): extraccin fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recin muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato. Lex Caesarea = cortar

Lugones Botell. La cesrea en la historia. Rev Cubana de Ginecologa y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

 Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la tcnica quirrgica, suturando el tero. 1882, Max Sanger; sutura del tero con hilos de plata de escasa reaccin. 1906, Frank, describe la tcnica extraperitoneal Monro Kerr sugiri la incisin transversal a nivel del segmento uterino

Archundia, Abel. Historia de la Ciruga. Educacin quirrgica. 4 ed. 2011.17:21

 Ciruga mayor obsttrica realizada con mayor frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de nacimientos 2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pblica

Incidencia pases desarrollados: < 30 %

Japn: 10 % Espaa y EU: 23% Reino Unido: 20%

Aumento debido a nuevas indicaciones

Creencia cesrea = disminucin mortalidad perinatal

Tcnicas de reproduccin asistida

Dx temprano de sospecha prdida bienestar fetal

Paridad reducida

Indicaciones sociales

E Puentes-Rosas . Las cesreas en Mxico: tendencias, niveles y factores asociados. Revista Salud Pblica 2007 (2) 15:21

 Se prefiere la cesrea cuando los beneficios para la madre, el feto, o ambos, superan el riesgo que plantea el procedimiento para la mujer.

Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecologa y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6 edicin 2009.

Contraindicaciones del trabajo de parto

Placenta previa Vasos previos Antecedente de cesrea clsica Miomectoma previa con ingreso a cavidad uterina Reconstruccin uterina previa Presentaciones anmalas del feto Infeccin activa por herpes genital Cesrea previa y rechazo de la prueba de trabajo de parto por parte de la madre

Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecologa y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6 edicin 2009.

Distocia e induccin fallida del trabajo de parto

Desproporcin cefaloplvica, imposibilidad de descender o interrupcin del descenso o de la dilatacin. Imposibilidad de seguir adelante con un producto de tamao normal, por lo general debido a posicin o postura fetal anmala Extraccin por frceps fallida Determinadas malformaciones fetales que obstaculizaran el TDP (hidrocefalia o tumor sacro coccigeo)

Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecologa y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6 edicin 2009.

Circunstancias de urgencia que justifican el nacimiento inmediato

DPP con hemorragia preparto o durante el parto. Prolapso de cordn umbilical Trazo desalentador en FCF antes o durante el parto Acidemia fetal durante el parto con un pH de cuero cabelludo <7.20 Rotura uterina Muerte materna inminente
Samantha M. Pfeifer, NMS Ginecologa y Obstetricia; pp. 123-124; Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 6 edicin 2009.

Tiempo: Electiva Urgente

Indicacin: Absolutas Relativas

Origen: Materno Fetal Mixtas

Tipo apertura uterina: Segmentaria transversa / longitudinal

Antecedentes obsttricos: Repetida Iterativa Electiva

Bonilla Musoles. Tocociruga. Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin bsicas. 3 ed. 2008. 602:615

Tcnica Quirrgica: Diagnostico de la Patologa de base y la tcnica quirrgica asociada. Urgencia de la intervencin. Estado clnico de la paciente. Intervenciones quirrgicas previas y cicatrices en pared abdominal. El criterio y destreza del cirujano.

INCISIONES ABDOMINALES. Las incisiones a elegir son la vertical o la transversal, y la decisin surge de factores tales como la urgencia de la intervencin, la presencia de cicatrices abdominales previas, y la patologa no obsttrica asociada, si existe. Las incisiones ms comunes son: Laparotoma mediana Infra umbilical. Incisiones Transversas Supra pbicas. A, Maylard. B. Incisin de Pfannenstiel. C Incisin de Cherney. D Joel Cohen.

Las incisiones que se realizan a nivel del tero, se denominan en trminos generales, Histerotomas. De acuerdo al segmento anatmico en donde se practique la incisin, ella ser: CORPORALES. SEGMENTARIAS. SEGMENTOCORPORALES. y a tendiendo su orientacin, se llamarn: TRANSVERSAL. LONGITUDINAL

Estas denominaciones son importantes porque cada una de ellas tiene sus indicaciones particulares, diferentes riesgos intra operatorios, sus propias complicaciones y pronsticos distintos.

 Corporal o clsica: La incisin se realiza en CA cuerpo uterino, fondo.

indicaciones Cacu invasor Procesos adherenciales o varicosos.

Desventajas Apertura + Cierre dificil Mayor hemorraga Adherencias + Frecuentes

Placenta Previa CA
Cesarea Postmortem

Histerorrafa - resistente

 La incisin es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones
Embarazo Pretrmino Embarazo Gemelar No difieren de la anterior

Desventajas

Situacin Fetal Transversa

Presentacion Plvica Placenta Previa CA Histerorrafas Corporales

 Es la tcnica quirrgica ms usada por sus mltiples ventajas.

Al realizarse una incisin transversal del segmento inferior

Produce menos Hemorragia + Fcil apertura y cierre de la pared uterina

Formacin de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, adherencias postoperatorias.

 La tcnica es de poco uso. Indicada en los casos de riesgo o presencia de infeccin ovular (evita la contaminacin de la cavidad abdominal y peritoneo). Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La principal complicacin de la tcnica es la lesin traumtica de la vejiga durante la intervencin quirrgica.

 Segmento Uterino Superior

Incision Clsica. Tipo Kerr

Segmento Uterino Inferior

Transversa de Kerr. Incision Sellheim

Programa Nacional de Salud Materno infantil Sep.2009 enero 2010

http://www.mhstore.com.mx/instrumental/equipos/

 Equipo de Cesrea (45 pzas)

2 Cnulas de Yankahuer Acero Inox.

1 Charola Mayo.
2 Mangos de Bistur # 4

 6 Pinzas de Campo de 13 cm.

1 Pinza de Diseccin c - d, 14 cm

8 Pinza Kelly curva 14 cm.

6 Pinzas Rochester Pean curva 20 cm.

1 Pinza de Diseccin s - d, 14 cm

 2 Pinzas Forester recta 24 cm. 2 Pinzas Forester curva 24 cm. 6 Pinzas Allis de 15 cm. 3 Pinzas Rochester Pean curva 14 cm.

 2 Porta Agujas Mayo Hegar 18 cm. 1 Tijera Metzembaum curva 23 cm. 1 Tijera Mayo recta 17 cm. 1 Tijera Mayo curva 17 cm.

 En la actualidad la tecnica mas aceptada para lapractica de la cesarea es la Histerectomia Segmentaria Transversal.

Abordando la cavidad peritoneal con una incisin transversa en la parte baja del abdomen o incisin Pfannenstiel o por medio de una laparotomia media.

 Limpieza mecnica de materiales extraos Aplicacin de jabn para eliminar la suciedad y grasa. Antisptico tpico Tiempo de lavado: variable 1-5 minutos. Preparacin de vagina: con solucin antisptica o con solucin salina Rasurado del vello

 VERTICALES: Mediana infraumbilical: Ventajas: Acceso rpido a la cavidad abdominal Menos perdidas sanguneas Posibilidad de extensin paraumbilical Acceso al abdomen superior.

Desventajas: Mayor riesgo de Dehiscencia de herida operatoria Hernia incisional Mal resultado esttico La incisin paramediana es reportada con mayor resistencia pero no tiene ninguna ventaja cosmtica y no tiene la ventaja de la velocidad de acceso por lo que no se utiliza.

 TRANSVERSAS: Pfannenstiel Maylard Cherney Joel Cohen

Desventajas: Mayor perdida sangunea Mayor tiempo quirrgico Mayor dificultad para extensin.

Ventajas: Mejor resultado cosmtico Menos riesgo de dehiscencia o de herniacin Mejor visualizacin de cavidad plvica

 2 dedos por arriba de la snfisis del pubis Con una curvatura anatmica del pliegue y de una longitud de +- 15cms Continua con profundizacin a todo lo largo del tejido subcutneo hasta la fascia de los rectos Se realiza un ojal en la lnea media y se incide transversalmente las dos hojas de la fascia con tijeras de mayo y con pinzas con dientes Se levantan y se disecan las hojas de los rectos por medio de pinzas de Kocher luego de separan los msculos rectos con los dedos o tijeras de diseccin si fuera necesario y luego de igual manera en el peritoneo parietal.

 MAYLARD:
Incisin inicial a tres cms de la snfisis totalmente transversal recta. Los msculos rectos abdominales son divididos CHERNEY:

Los msculos rectos son defleccionados desde la base en el pubis con doble ligadura
JOEL COHEN: La incisin es a 3 cms de la snfisis Se incide inicialmente de manera cortante solo en la lnea media y luego se separan los tejidos subcutneos y musculares con los dedos en una diseccin roma.

 Segmentaria (Kerr) Menor riesgo de incidir en el segmento superior Apertura mas fcil Menor perdida sangunea Menor diseccin de la vejiga Menor probabilidad de adherencias Menor probabilidad de ruptura uterina

Se debe de separar el pliegue vesicouterino para bajar la vejiga y descubrir adecuadamente el segmento uterino. Luego se debe de incidir el tero en su parte central 2-3 cms por debajo de la insercin del ligamento vesicouterino. Se puede extender la incisin con tijeras o digitalmente en forma de curvilnea extendindose lateralmente y alejndose de los vasos uterinos.

Pacientes sin trabajo de parto Segmento estrecho Feto en transversa o en podlica prematuro. Miomas o malformaciones uterinas

 Tras la apertura del tero se debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccin de la incisin del tero y una vez que el occipucio fetal este en la incisin se debe de realizar una moderada presin sobre el fondo uterino para favorecer la expulsin de la cabeza.

 Se prefiere la extraccin de la placenta con tensin controlada del cordn umbilical ya que se ha visto asociada a menor perdida sangunea y menor riesgo de endometritis. Se debe de revisar la cavidad uterina para comprobar el alumbramiento completo y luego de puede realizar una revisin digital no traumtica y no se recomienda el barrido agresivo para no lesionar la decidua.

 Segmentaria: en dos planos puntos hemostticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert.y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemostticos adicionales. Clsica: en tres planos debido al mayor grosor del miometrio y mayor vascularidad del segmento superior.

 La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo de da espontneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio.

 El cierre de la fascia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

COMPLICACIONES

Desgarros uterinos Lesiones vesicales Lesin ureteral Lesin intestinal Atona uterina

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Endometritis:
Complicacin frecuente, la cesrea es un factor de riesgo. Menor incidencia en mujeres que se les realiza cesrea programada.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Mayor incidencia en pacientes que se les realiza primera cesrea tras un trabajo de parto largo con ruptura de membranas prolongado y mltiples tactos.

Tambin influyen duracin parto, tiempo ruptura de membranas, duracin de la ciruga, prdida de sangre.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Complicaciones de la Herida Operatoria:

Factores que aumentan el riesgo de infeccin o mala cicatrizacin

Diabetes mellitus, malnutricin, obesidad y alcoholismo. Duracin de ciruga, material de sutura y tcnica de cierre. Corticoterapia prolongada, anemia y radioterapia.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Dehiscencia de la herida:
Poco frecuente, 5% de las heridas infectadas. Se presenta usualmente al 5 da, con secrecin de material serosanguinolento. Usualmente hay una infeccin coexistente. Se tiene que limpiar la herida operatoria, debridarla y cerrarla con puntos de Smead-Jones.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Fasciitis Necrotizante:
Complicacin rara pero grave. Infeccin profunda del tejido blando, que compromete msculo y fascia. Eritema, dolor, edema, fiebre, malestar generalizado, toxicidad. Gangrena y necrosis del tejido. La miofascitis puede progresar a septisemia, fallo circulatorio y muerte.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Complicaciones Urinarias:
La infeccin es la segunda causa de fiebre post cesrea despus de la endometritis. El sondaje uretral lo aumenta 80%. Factores que contribuyen son la duracin del uso de la sonda, diabetes.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Complicaciones Gastrointestinales:
Nuseas, vmitos, distensin abdominal, ausencia de ruidos intestinales. Mejoran con retrasar la ingesta, reponer lquidos, y mantener en observacin.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004

 Enfermedad Tromboemblica:
Trombosis venosa profunda Mayor riesgo en pacientes obesas, incapacidad para deambular, edad avanzada y mayor paridad. Dolor unilateral de la pierna, sensibilidad e hinchazn. Cambio de coloracin. Tromboembolia Pulmonar Taquipnea, disnea, dolor torcico pleurtico, ansiedad, taquicardia y tos.

SCOTT J.; ANDERSEN H.;FRANK, M; Cesarean Section: Indications and Postoperative Morbidity. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2004