Correcto Llenado de Fuas - Nuevo Fuas 2016 II

CONVENIOS DE GESTION-SIS
DIRECCION DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

DIRESA HUANCAVELICA
2016
REFERENCIA:
 RJ Nº 107-2015 DIRECTIVA 01-2015/SIS. Directiva Administrativa Nº

001-2015-SIS-GREP-V.01 «Directiva Administrativa sobre el llenado de
Formato Único de Atención (FUA) en las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPRESS) Públicas y Privadas o Mixtas»
 Informe Nº 0025-2015-SIS-GREP/AFT-Proveído Nº 257-2015-SIS/GREP

PRINCIPIOS BÁSICOS
 La prestación, a todo AFILIADO, es COMPLETA, GRATUITA y de CALIDAD.
 El personal que brinda la prestación es quien registra la HC y el FUA.
 El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo tanto, todo
formato con error en el registro por omisión de algún dato, ilegible, con
borrones y enmendaduras, serán invalidados para efecto de pago de la
prestación.
 Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y
firmados por el responsable de farmacia, los datos de apoyo al Dx realizados
serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de
Dx por imágenes u otro personal autorizado.
 Se deberá contar con firma y /o huella digital del afiliado o apoderado en señal
de conformidad del mismo.
PAUTA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO:
1. El FUA tienen registrado el código preimpreso.
2. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
3. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero
que corresponda.
4. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener
borrones, correcciones ni añadiduras.
6. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
7. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
8. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de
conformidad.
9. El FUA será por duplicado: el original se enviará al punto de digitación
correspondiente y la copia se incluirá en la HC del usuario, lo que
permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice.
ETAPAS DE VIDA
EDAD
ETAPA DE VIDA
DE A
NIÑO ( R e ci é n N aci do ) 0 días 28 días
NIÑO 29 días 11 años, 11 meses y 29 días
ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses y 29 días
JOVEN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días
ADULTO 30 años 59 años, 11 meses y 29 días
ADULTO MAYOR 60 años a más
Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MI NSA y DS N°016-2009-SA

MODIFICACIONES EN EL NUEVO FUA
X X X X X X X X
X
X
Sólo se aplica en pac. hospitalizados.

En estancia hospitalaria > a 180 días,
por cuya atención se solicita el pago y
el paciente va a continuar
hospitalizado, se deberña registrar la
fecha de corte administrativo
si se resuelve el motivo de consulta
Cuando la prestación es CONTROL, en caso de prestaciones

009, 011, 013, 015, 018 y 071 solo se considera CITADO
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
RANGO RANGO
PROCEDIMIENTO PRESTACIÓN EESS ACCIÓN
MINIMO MÁXIMO
85018 Dosaje de Hemoglobina

001, 118, 119, 002, 005, 007, 008, 009,
No dejar ingresar si no se
010, 011, 015, 016, 017, 018, 019, 020, I Nivel y II
85007 Hemograma registra el resultado de la
021, 022, 023, 024, 025, 026, 027, 029, Nivel con
4.00 20.00 hemoglobina (con valor
050, 053, 056, 057, 058, 059, 060, 061, Población
85027 Hemograma completo ajustado, en gr/dl) en los
062, 063, 064, 069, 070, 071, 074, 075, adscrita
rangos establecidos
Hemograma completo 200, 900, 901, 902, 903, 904, 906 , S02
85031
tercera generación
Realizar el dosaje es OPCIONAL, pudiendo cargar en cualquiera de las prestaciones señaladas, pero al cargar dosaje de Hb si es OBLIGATORIO colocar el resultado
Nota: Las prestaciones se realizaran de acuerdo a la categoría del EE.SS
Niveles de hemoglobina ajustada= Hemoglobina observada -
Factor de ajuste por altura
ALTITUD (msnm) ALTITUD (msnm) ALTITUD (msnm)
• El registro del resultado de dosaje DESDE HASTA

Ajuste
por altura DESDE HASTA
Ajuste por
altura DESDE HASTA
hemoglobina se realiza con el de descuento 1000 1041 0.1 3082 3153 2.0 4183 4235
del nivel de hemoglobina ajustada, sin 1042 1265 0.2 3154 3224 2.1 4236 4286
importar el perfil profesional en todos los 1266 1448 0.3 3225 3292 2.2 4287 4337
1449 1608 0.4 3293 3360 2.3 4338 4388

códigos de servicio. 1609 1751 0.5 3361 3425 2.4 4389 4437
• El dosaje de hemoglobina que se realiza 1752 1882 0.6 3426 3490 2.5 4438 4487
con el método de cianometahemoglobina 1883 2003 0.7 3491 3553 2.6 4488 4535
2004 2116 0.8 3554 3615 2.7 4536 4583

(espectrofotómetro) debe realizarse de 2117 2223 0.9 3616 3676 2.8 4584 4631
manera directa. 2224 2325 1.0 3677 3736 2.9 4632 4678
2326 2422 1.1 3737 3795 3.0 4679 4725
2423 2515 1.2 3796 3853 3.1 4726 4771
2516 2604 1.3 3854 3910 3.2 4772 4816
2605 2690 1.4 3911 3966 3.3 4817 4861
2691 2773 1.5 3967 4021 3.4 4862 4906
2774 2853 1.6 4022 4076 3.5 4907 4951
2854 2932 1.7 4077 4129 3.6 4952 4994
2933 3007 1.8 4130 4182 3.7 4995 5000
3008 3081 1.9
Elaboración: INS/CENAN/Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional.

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL
ACTIVIDAD
PRESTACIÓN EESS CONDICIÓN EXCLUYENTE ACCIÓN
PREVENTIVA
001, 118, 119, 002, 005, 007, No dejar ingresar si no

008, 009, 010, 013, 016, 017, se registra en las
I Nivel y II
018, 019, 020, 021, 022, 023, prestaciones
Tamizaje de Nivel con
024, 050, 051, 052, 054, 055, NORMAL PATOLÓGICO obligatorias. Si es
Salud Mental Población
055, 056, 062, 063, 064, 065, patológico debe
adscrita
066, 067, 068, 070, 074, 900, colocarse el Dx
901, 902, 903, 904, 906, S02 respectivo.
Realizar el tamizaje es OPCIONAL en algunas prestaciones, pudiendo cargar en cualquiera de las prestaciones señaladas, es
OBLIGATORIO en las prestaciones subrayadas.
Niños (a) de 0 a 4 años (001), de 5 a 9 años (118) y de 10 a < 12 años (119)
001
Rango de 0,3 a 250 Kg Rango de 10 a 250 cm
9.200 87
11
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :
Pres Grupo de Código

Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Diagnóstico excluyente con
Grupo A Control de Salud de rutina del niño (Niño Normal) Z001
cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Registrar por lo menos uno de los 7

Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)
diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
001 Grupo B no especificada (Delgadez severa)
excluyente
118 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660
119 Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

13
14
Atención Integral de Salud incluye los
servicios de:
Si el niño está en riesgo o en
desnutrición se debe
. Actividad CPT/SP/PF realizar además los servicios
• Evaluación Nutricional Peso y Talla de Consejería Nutricional.
• Administración de MMN S001

• Si tiene anemia y/o
• Profilaxis antiparasitaria (Albendazol o mebendazol) parásitos va acompañado
• Dosaje de hemoglobina 85018 con una atención
recuperativa.
• Tamizaje de Salud Mental 99207
• Refracción y edición de la visión 92015
• Si el niño tiene VIF positivo
• Estimulación temprana 99411 se realiza atención
• Consejería nutricional 99403 psicológica. (056 con
código CPT 99207).
• Test de Graham 87172
• Examen de parásitos y huevos por frotis
directo (3 muestras) 87177
CONSIDERANDOS:
 Es obligatorio el registro de los CIE 10 de evaluación nutricional y anemia. (Regla

Consistencia N°27).
 Este diagnóstico CIE10 (de anemia) no es para justificar la administración del

micronutriente; el micronutrientes debe ser entregado al primer contacto con el niño
(a) de acuerdo a normatividad vigente, por que es un suplemento.
 Todo niño con diagnóstico de ANEMIA deberá ser tratado por el profesional MÉDICO
según norma técnica.
 El control del RN según norma es antes de cumplir los 28 días dentro del cual deberá
realizarse 4 controles al RN. (intramurales y extramurales).
 Se puede realizar el CRED en la prestación 002 (CRED de RN de bajo peso y

prematuros), que son 18 controles, sin importar el nivel de atención.
 El código CPT de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es 85018; su registro se

detalla en la regla de consistencia Nº 31.
Códigos de Registro para Vacunas
SERVICIO MATERNO DOSIS
COD. PREST. RM 226-2011
INFANTIL/PREVENTIVO MÍNIMA MÁXIMA
001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

Vacuna BCG 1 1
056, 050
001, 002, 016,S02, 005, 007, 008,
Vacuna DPT 1 2
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Inactivada inyectable (IPV) 1 3
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Antipolio Oral (APO) 1 3
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR) 1 1
018, 118, 119, S02
001, 002, 016, S02, 005, 007, 008, Vacuna contra Sarampión, Paperas y
1 2
056 Rubéola (SPR)
001, 002, 016, 007, 050, 056, S02 Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) 1 1
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores

005, 008, 017, 056, 118, 119, S02 1 3
de 5 años
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B (HIB) 1 2
001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,

Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT 1 2
007, 008, 016, 018, S02
056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,
Vacuna DT Adultos 1 3
007, 008, 016, 018, S02
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

Vacuna Anti Amarílica (AMA) 1 1
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,
Vacuna contra Neumococo 1 3
056
001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,
Virus contra la Influenza 1 1
009, 010, 017,S02
Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano
001, 005, 008, 056, 010, 017, S02 1 3
(VPH)
N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N°0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva Sanitaria que establece
el Sistema de Información integrado de Inmunizaciones
Servicios Preventivos/ Inmunizaciones
VACUNAS N° DE DOSIS
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA REGISTRAR LA CANTIDAD

ADMINISTRADA Y NO EL NUMERO DE
DPT PAROTID ANTINEUMOC
DOSIS.
APO RUBEOLA ANTITETANICA
COMPLETAS PARA LA
ASA ROTAVIRUS SI NO
EDAD
DT ADULTO (N° DOSIS)

SPR VPH
EL PERSONAL DE SALUD DEBERA
SR IPV OTRA VACUNA VERIFICAR EN LA HCL Y REGISTRO
DE SEGUIMIENTO PARA EVITAR
HVB PENTAVAL
RECHAZOS DE FUA POR REGLA
GRUPO DE RIESGO HVB GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABA JA DOR DE SALUD 2. TRABA JA D. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA DE CONSISTENCIA.
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
FUA Fecha de EE.SS Asegurado SMI (Vacuna) Cantidad de EL REGISTRO NO DEBE

atención dosis SUMAR LAS DOSIS,
DEBE CONTAR LA
250-15-00000001 01/01/2016 EESS 1 200-2-1234567 APO 1 CANTIDAD DE
ATENCIONES
REALIZADAS QUE EN
250-15-00000002 01/02/2016 EESS 2 200-2-1234567 APO 1
ESTE CASO ES 3 .
250-15-00000003 01/03/2016 EESS 3 200-2-1234567 APO 1
Total de dosis registrada 3

Registro de Vacunas por fuera de las Prestac. Preventivas
061- 060/075
19
Códigos de Registro para Vacunas
DIAGNOSTICO / ACTIVIDAD CODIGO
VACUNA ANTI-TIFOIDEA/PARATIFOIDEA Z23.1
VACUNA ANTI TUBERCULOSA (BCG) Z23.2
VACUNA TOXOIDE TETÁNICO Z23.5
VACUNACIÓN CONTRA OTRA ENFERMEDAD BACTERIANA Z23.8
* Vacuna Antineumocócica
* Vacuna Haemophillus Influenza (Hib)
VACUNA ANTI POLIOMIELÍTICA Z24.0
VACUNA ANTI AMARILICA Z24.3
VACUNA ANTI SARAMPIÓN Z24.4
VACUNA HEPATITIS B (HVB) Z24.6
VACUNA INFLUENZA (GRIPE) Z25.1
VACUNACIÓN CONTRA OTRAS ENFERMEDADES VIRALES ÚNICAS ESPECIFICADAS Z25.8
* Vacuna Virus Papiloma Humano (VPH)
* Vacuna Rotavirus
* Vacuna Sarampión y Rubéola
VACUNA DIFTERIA, PERTUSIS Y TÉTANOS (DPT) Z27.1
VACUNA SARAMPIÓN, PAPERAS Y RUBÉOLA (SPR) Z27.4
VACUNACIÓN CONTRA OTRAS COMBINACIONES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Z27.8
* Vacuna Diftotetánica (DT)
* Vacuna Pentavalente (DPT+HVB+Hib)
( Según vacuna del cuadro anterior ) X
43125911 MARUJA RODRIGUEZ LAZO 24859

6
Personal según categoría
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1
11369 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 23 G X 1 1 1 1

11368 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 25 G X5/8 1 1 1
Y otros utilizados
002 CONTROL DEL RECIEN NACIDO CON MENOS DE 2500 GR
EDAD: 0 a 12 meses
TIPO DE PROFESIONAL, SEGÚN CATEGORIA:
Médico Cirujano, Lic. Enfermería y/o personal de salud
Capacitado de acuerdo a categoría del EE.SS
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Obligatorio: Peso, Talla, N° de Control CRED, EEDP/TEPSI/TA, Consejería
Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico), RN prematuro
(SI/NO), Bajo peso al nacer (SI/NO), Enfermedad Congénitas / Secuelas al nacer (SI/NO).
TOPES:
 1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2º, 3º, 4º y 5º = 5 FUAs
 Quincenal de 1 a 2 meses = 4 FUAs
 Mensual del 3 al < 12 meses = 9 FUAs
 Total 18 atenciones por año 22
Niños (a) de 0 a 12 meses
002
9.200 87
23
DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA X E44.0
U OTROS DE ACUERDO A LA EVALUACION NUTRICIONAL REALIZADA
58125911 MARIA LUISA CCANTO TORRES 54859

6
Personal Capacitado
24
25
005 CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑOS(AS) EN
RIESGO NUTRICIONAL O DESNUTRICION
EDAD: De 0 a 11 años
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO), IMC, PAB.
Registrar en Procedimientos: Consejería Nutricional
(Lactancia Materna) (99403)
TOPES:
 1 atención al día
 1 atención al mes
 12 atenciones al año
REFERENCIA: RM Nº 291-2006/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA 26

Niños (a) de 0 a 11 años
005
9.200 87 Mayor a
5 años
27
(Igual Dx de Alteración Nutricional que el registrado en la 001 y 002)
49584911 JAIME VALDEZ RAMOS 12359

6
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
28
007 SUPLEMENTACION DE MICRONUTRIENTES
EDAD: De 0 meses a 59 meses.
 I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Enfermera, Nutricionista
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico),
RN prematuro (SI/NO), Bajo Peso al Nacer (SI/NO),
Enfermedades Congénitas / Secuelas al nacer (SI/NO).
Registrar en Medicam.: MMN (S0001) o Sulfato Ferroso: Jbe, 15mg Fe/5ml, 180ml (03519) o Sulfato
Ferroso: Solución, 25 mg Fe/ml, 30ml (03536).
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la suplementación, siendo OBLIGATORIO
una vez concluido la toma del MMN
TOPES:
Día=01
Mes=01
Año=12 (*) * El tope será 13 en prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer.
SE RECHAZA: Si NO tiene medicamento
REFERENCIA: RM Nº 292-2006/MINSA, RM Nº 316-2007/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA, RM 055/2016-MINSA
29
007
30
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS X Z298
01225959 JUAN PEREZ LUNA 58795

6
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES sobre 30 30 1 o

03519 SULFATO FERROSO 15mg Fe/5ml Jbe (180ml) 1 1 1 o
03536 SULFATO FERROSO Solución 25 mg Fe/ml 30ml 1 1 1 31
008 PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
 I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Enfermera, Médico
REGISTRAR: Peso, talla, PAB, IMC, Consej. Nutric.
Registrar en Medicamentos:
Albendazol: Jbe, 100mg/5ml (00259) o
Albendazol: Tab, 200mg (00269) o
Mebendazol: JB, 100mg/5ml (04582)
TOPES:
 1 atención al día PESO, TALLA, PAB, IMC,
CONSEJ. NUTRIC,
 1 atención al mes SALUD MENTAL
 2 atenciones al año, con intervalo de 6 meses.
32
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
Niños (a) de 2 a 14 años
008
33
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS X Z29.8
57822457 HUIZA MORENO DAVID 12789

6
00259 ALBENDAZOL Jbe 100mg/5ml 1 1 1 o

00269 ALBENDAZOL Tab 200mg 1 1 1 o
04582 MEBENDAZOL 100mg/5ml 1 1 1 34
009 ATENCION PRENATAL
 I-1: Personal de Salud capacitado
 I-2: Obstetra, Médico, Enfermera
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), Fecha Probable de Parto, Peso, Talla, Presión
Arterial, Edad Gestacional, Altura Uterina, IMC, PAB, N° de APN, Cons. Nutric. (SI/NO),
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológ).
Registrar en Procedimientos: Atención Obstétrica de Rutina (59400) es obligatorio.
Y Psicoprofilaxis Materna (99412), Dosaje de Hemoglobina (85018) e Inmunizaciones
(90471), según esquema de vacunación, si estos se realizan.
Registrar en Medicam.: Sulfato Ferroso+Ac. Fólico (03513) (a partir de las 14 semanas
de EG)
TOPES:
 1 atención por día, 4 atenciones por mes y 13 atenciones durante todo el embarazo
NOTA: Se exige una APN por Médico en el transcurso del embarazo. También se puede
registrar el procedimiento de Papanicolau (88141). 35
REFERENCIA: RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 668-2004/MINSA y RM Nº 193-2008/MINSA
Gestante de 9 a 60 años
X
X X X X X X X X
009
69.200 156 90 / 60
5
Rango de 1 a 42
25
24 Rango de 0 a 50 cm
36
DIAGNÓSTICO Dx INGRESO Dx EGRESO
Nº
DESCRIPCIÓN TIPO Dx CIE-10 CIE-10 TIPO Dx
SUPERVISIÓN DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL P

XD R
Z34.0 ò D R
SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES P

XD R
Z34.8 ò D R
ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO P XD R O99.0 D R
P D R D R
01278515 ANGELA HERRERA CASTILLO 12918

5
PROCEDIMIENTOS
CARA IND/PR EJE/EN Nº
CODIGO NOMBRE CT ES TR
DX RES
TICKET
PO
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA (obligatorio) 1 1 1

99412 PSICOPROFILAXIS (si se realiza) 1 1 1
85018 DJE DE HEMOGLOBINA (si se realiza) 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES (si se realiza) 1 1 1
MEDICAMENTOS E INSUMOS
DX RES
TICKET
PO
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 m 30 30 1 37

Si el Establecimiento de Salud es de categoría I-1 o I-2 y cuenta con PRUEBAS RÁPIDAS de
laboratorio debe registrarlas en procedimientos, en el FUA 009, agregando:
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1

81015 EXAMEN DE ORINA (Tira rápida para bacteriuria) 1 1 1
86592 TAMIZAJE DE SIFILIS (Prueba Rápida) 1 1 1
86689 TAMIZAJE DE VIH (Prueba Rápida) 1 1 1
En Establecimientos de Salud es de categoría I-3, I-4 o II-1, corresponde registrar los

exámenes de laboratorio en el FUA 011 (si es paquete completo) o en el FUA 071 a cargo
del Servicio de Laboratorio
HEMOGLOBINA= Colocar el valor del resultado (De 2.00 a 30.00 g/dl)
ORINA=Patologico/ Normal
PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA RPR = REACTIVO/NO REACTIVO
PRUEBA DE VIH=REACTIVO/NO REACTIVO
38
010 ATENCION PUERPERIO NORMAL
 I-3 y I-4: Obstetra, Médico
 II-1 con población adscrita: Obstetra, Medico.
REGISTRAR: Salud Materna (PUÉRPERA), Fecha de Parto, Peso, Talla, Presión Arterial, Nº de
Control, AU, IMC, PAB, Consejería Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patológico).
Registrar en Medicamentos: Sulfato Ferroso + Acido Fólico (03513) o sulfato ferroso (03552)
TOPES:
 Dia= 01
 Mes=02
 Año=02
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA
39
Puérpera de 9 a 60 años
X
X X X X X X X X
010
69.200 156 90 / 60
2 40
SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA X Z39.2
45782209 MARIA NINAHUANCA ROJAS 57842

5
59430 CONTROL DE PUERPERIO (obligatorio) 1 1 1

99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR (si se realiza) 1 1 1
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 mg 30 30 1
41
EXAMENES DE LABORATORIO DE
LA GESTANTE
a) Hb, Hto o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031
b) Glicemia 82947
c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
d) Orina completa 81005
e) Serología RPR o VDRL 86592
f) Prueba rápida/ELISA para VIH 86689 ó 86701
42
011 EXAMENES DE LABORATORIO DE LA GESTANTE
TIPO DE PROFESIONAL:
 I-3 : Tecnólog Médico, Biólogo o Tec. Laboratorio
 I-4, II-1c/ pob adscrita: Tecnól. Médico o Biólogo
ACTIVIDAD: Intramural
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG.
Registrar peso, Talla, PAB, P/A.
Registrar en Procedimientos: Alternativas posibles:
Registrar los procedimientos de acuerdo al cuadro a) Hb, Hto o Hemograma 85018 ó 85013 ó 85031
Adjunto. b) Glicemia 82947
TOPES: c) Grupo sanguíneo y Factor Rh 86899
 1 atención por día, 1 atención x mes, 2 atc x año. d) Orina completa 81005
(Se considera 2 prestaciones si existe 2 embarazos) e) Serología RPR o VDRL 86592
f) Prueba rápida/ELISA para VIH 86689 ó 86701

SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
y/o resultado.
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA 43
X
X X X X X X X X
011
25
44
EXAMEN DE LABORATORIO X Z01.7
49156854 MANUEL MENDOZA VALENCIA 27459

4
COD. LABORATORIO IND EJE Dx RESULTADO
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1

82947b GLUCOSA 1 1 1
86899 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH 1 1 1
86899
85013 GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
HEMATOCRITO 1 1 1 1 11
85018 HEMOGLOBINA 1 1 1
Otros de acuerdo al cuadro anterior
86701 HIV-1, ANTICUERPOS 1 1 1
86592 PRUEBA DE SIFILIS CUALITATIVA (VDRL-RPR-ART) 1 1 1
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS UTILIZADOS
45
013 EXAMENES DE ECOGRAFIA OBSTETRICA
 I-3, I-4, II-1: Médico Gral c/ Diplomado de Ecografía
REGISTRAR: Salud Materna (GESTANTE), FPP, EG, PAB,
IMC, Peso, Talla, P/A, Tamizaje en Salud Mental.
Registrar en Procedimientos: Ecografía
Obstétrica, posterior al 1er trimestre (76805) o Ecografía Obstétrica: evaluación fetal detallada
(76811) o Ecografía Obstétrica para D/C de malformaciones (76816) o Ecografía Obstétrica
transvaginal (76817)
TOPES:
 1 atención por día
 1 atención por trimestre
 3 atenciones por embarazo
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA
46
X
X X X X X X X X
013
25
47
Nº
OTRAS PESQUIZAS PRENATALES ESPECIFICAS P XD R Z36.8 D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
52268545 MAGALY SOLIS RUA 60578

1
Médico
PROCEDIMIENTOS
DX RES
TICKET
PO
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA, POSTERIOR AL 1er TRIMESTRE 1 1 1 o

76811 ECOGRAFIA OBSTETRICA EVALUACIÓN FETAL DETALLADA 1 1 1 o
76816 ECOGRAFIA OBSTETRICA PARA D/C DE MALFORMACIONES 1 1 1 o
76817 ECOGRAFIA OBSTETRICA TRANSVAGINAL 1 1 1
DX RES
TICKET
PO
48
015 DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO
EDAD: MEF de 9 a 60 años con sospecha de embarazo
 I-3 y I-4: Personal de Laboratorio
 II-1 con población adscrita: Biólogo, Tecnólogo Medico.
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: En Servicios Preventivos: Ninguno
Registrar en Procedimientos: Pregnosticon (Test Cualitativo)
(81023) o Hormona Gonadotrofina Cualitativa (84703)
o Hormona Gonadotrofina Cuantitativa (84702)
TOPES:
 1 atención por mes
 6 atenciones por año
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA 49
MEF de 9 a 60 años
015
50
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO X Z32.0
57842211 ZULEMA HUAMAN RIOS 23547

5
81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo) 1 1 1 o

84703 HORMONA GONADOTROFINA CUALITATIVA 1 1 1 o
84702 HORMONA GONADOTROFINA CUANTITATIVA 1 1 1
51
016 ESTIMULACION TEMPRANA PARA MENORES DE 36
MESES
EDAD: 0 a 36 meses
Enfermera y Profesional de Salud capacitado
REGISTRAR: Peso, Talla
Registrar en Procedimientos:
Sesión de Estimulación Temprana (99411), obligatorio.
Dosaje de hemoglobina(85018) e Inmunizaciones (90471), según esquema de
vacunación, si estos se realizan.
TOPES:
 Menor de 29 días: 1 atención = 1 FUA
 Menor de 12 meses: 1 atención al 1º, 2º, 4º, 6º, 7º y 9º mes = 6 FUAs
 De 12 a 23 meses: 1 atención al 12º, 15º, 18º y 21º mes = 4 FUAs
52
 De 24 a 36 meses: 1 atención al 24º, 30º y 36º meses = 3 FUAs
016
53
CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE X Z76.2
OTROS NIÑOS O LACTANTES SANOS.
12244552 BARBARA AGUILAR MELENDEZ 87541

6
99411 SESION DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1
54
017 ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado.
 I-2, I-3, I-4 y II-1 c/ Pob. Adsc: Obst., Enferm., Médico.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria.
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial
IMC, PAB, Consejería Integral (SI/NO),
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar en Procedimientos: Planificación Familiar (99412). Y Dosaje de Hemoglobina
(85018) e Inmunizaciones (90471), según esquema de vacunación, si estos se realizan.
TOPES:
 1 atención por mes
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2006/MINSA 55
De de 12 a 17 años
017
69.200 156 90 / 60
Rango de 10 a 40
20,2
Rango de 30 a 150
60
56
DIAGNOSTICO y COD CIE10 :
Pres Grupo de Código

Descripción Criterio
tación Dx CIE 10
Examen del estado de desarrollo del Adolescente Diagnóstico excluyente con
Grupo A Z001
Z003
(Adolescente normal) cualquiera de los Dx del Grupo B y C
Registrar por lo menos uno de los 7

Historia personal de otros factores de riesgo,
Z918
no clasificadas en otra parte (Riesgo de Desnutrición)
diagnósticos descritos
Desnutrición proteico calórica severa,
E43X Diagnóstico mutuamente
Grupo B no especificada (Delgadez severa)
017 Desnutrición proteica calórica moderada (Delgadez) E440
excluyente
Obesidad debido a exceso de calorias (Sobrepeso) E660

Obesidad, no especificada E669
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición
E45X Dignósticos mutuamente
Grupo C proteica calórica (Talla baja)
excluyente
Estatura alta constitucional (Talla alta) E344
57
(Según cuadro anterior) X
25252541 FERNANDO DANIEL ARAUJO 57846

6
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR (si se realiza) 1 1 1

85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA (si se realiza) 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES (si se realiza) 1 1 1
SOLO SI SE APLICA VACUNAS
58
018 SALUD REPRODUCTIVA (PLANIFICACION FAMILIAR)
EDAD: De 9 a 60 años, hombres y mujeres.
 I-2: Obstetra, Enfermera, Médico
 I-3, I-4 y II-1 con población adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, P/A, Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar en Procedimientos: Planificación Familiar (99402), obligatorio.
Registrar en Insumos / Medicamentos: El correspondiente
TOPES:
 1 atención por día, 1 atención por mes, 12 atenciones al año
NOTA: La prestación puede incluir además: Examen de PAP, Tamizaje con Prueba rápida
para VIH, Tamizaje con RPR para sífilis.
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, NT Nº 032-2005/MINSA, RM 668-2004/MINSA 59
De 9 a 60 años
018
60
DIAGNÓSTICOS SEGÚN INSUMOS
PRES GRUPO DE CODIGO

DESCRIPCIÓN CRITERIO
TACIÓN Dx CIE 10
Grupo A Consejo y Asesoramiento general sobre la anticoncepción Z300 Dx Obligatorio

Inserción de Dispositivo Anticonceptivo (Intrauterino) Z301
Supervisión del Uso de Dispositivo Anticonceptivos (Intrauterino) Z305 Diagnóstico
018 Grupo B Supervisión del Uso de Drogas Anticonceptivos (Hormonales) Z304 mutuamente
Asistencia para la anticoncepción, no especificada (Barrera) Z309 excluyente
Otras atenciones especificadas para la anticoncepción (Oral de Emergencia, Implantes) Z308

Si sólo es ORIENTACIÓN y CONSEJERÍA va el Dx del Grupo A, si es USUARIA va el Dx del Grupo A más uno del Grupo B, el que corresponda
CODIGOS DE INSUMOS
CODIGO DESCRIPCIÓN CAMPO
08054 Condones Insumos
08068 DIU Insumos
18102 Etinilestradiol + Hierro + Levonorgestrel Medicamento
04594 Medroxiprogesterona Medicamento 61
11234575 ROSARIO JUAREZ VALDEZ 754612

5
99402 CONSEJERIA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR (obligatorio) 1 1 1

90782 INYECCIÓN TERAPÉUTICA INTRAMUSCULAR (si corresponde) 1 1 1
04594 MEDROXIPROGESTERONA, amp, 150 mg, 1 ml (si corresponde) 1 1 1

16657 JERINGA DESCARTABLE C/AGUJA 3CC (si corresponde) 1 1 1
04371 LEVONOGESTREL (si corresponde) 1 1 1 62
019 DETECCION DE TRANSTORNOS DE AGUDEZA VISUAL Y
CEGUERA
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Tamizaje de
Salud Mental (Patologico/Normal).
Registrar en Procedimientos: Medición de la refracción
y de la visión (92015), obligatorio.
TOPES:
 1 atención al año
REFERENCIA: DS Nº 04-2007-AS, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
63
De 0 a 17 años
019
64
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01.0
33256478 FELIZ LAURENTE ARROYO 145762

1
Personal de Salud Capacitado
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN (Obligatorio) 1 1 1
65
020 SALUD BUCAL
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontólogo
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental (Opcional)
Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en salud materna, a la vez registrar
la Fecha (Probable) de Parto.
(a) Detección y eliminación de la
Registrar en Insumos: Pasta Dental y Cepillo Placa Bacteriana
Incluye
Registrar en Procedimientos: Odontograma (b) Enseñanza de Técnica de Higiene
Oral y entrega de kit de higiene
 Examen Bucal (99255) oral (1 cepillo y pasta dental 2
veces x año
 Fisioterapia Odontoestomatológica (97782) (c) Orientación Nutricional
TOPES:
 1 atención al día, 1 atención al mes y 2 atenciones al año 66
Todas las edades
X X X X X X X X
020
25
67
EXAMEN ODONTOESTOMATOLÓGICO X Z01.2
12565658 ANA MARIA VELASQUEZ SANCHEZ 18469

3
Odontólogo
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1

97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 1 1 1
PASTA DENTAL 1 1 1
CEPILLO DENTAL 1 1 1
68
INSUMOS SEGÚN CATALOGO SISMED
CODIGOS INSUMO PRESENTACIÓN

15778 Cepillo Dental para adultos
15779 Cepillo Dental para niños
21903 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 75 ml
22675 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 90 gr
23203 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para adultos 75 ml
25771 Pasta dentrifica para limpieza de dientes para niños 22 gr
69
021 PREVENCION DE CARIES
EDAD: Desde los 6 meses a más
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en salud
materna, a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
Registrar en Insumos: según corresponda
 Según cuadro adjunto.
TOPES:
 1 atención por día, 4 atenciones por mes y 17 atenciones al año
REFERENCIA: RM Nº 882-2005/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

70
Desde los 6 meses a más
X X X X X X X X
021
25
71
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS X Z29.8
56542888 JUANITA VASQUES ALVAREZ 18567

3
Odontólogo
XXXX de acuerdo a cuadro posterior x x x
72
PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIÓN DE CARIES
NUEVOS CODIGOS SIS

TOPES AL
PROCEDIMIENTO GRUPO ETAREO
CODIGOS CODIGOS AÑOS
MINSA TEMPOR.
D1120 Profilaxis dental en niños Desde los 2 años

2
D1110 Profilaxis dental en adultos Todos
D1225 Aplicación de Barniz Fluorado 6 meses hasta los 5 años 3

D4349 TJ001 Destartraje A partir de los 12 años 2
D1352 IN001 Inactivación con Ionómeros Niño y Adulto Mayor 4
Aplicación tópica de Flúor en adultos incluido profilaxis
D1201
dental (aplicación de flúor gel acidulado al 1.23%)
Aplicación tópica de Flúor en niñosdultos incluido
D1204
profilaxis dental Desde los 6 años 2
D1205 Aplicación tópica de Flúor en adultos sin profilaxis dental
D1203 Aplicación tópica de Flúor en niños sin profilaxis dental
D1361 Aplicación de sellantes por diente

Desde los 2 años 4
D9110 Técnica de Restauración Atraumática (PRAT)
73
022 DETECCION DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en salud materna,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
TOPES:
 1 atención al día, 2 atenciones por mes y 4 atenciones al año
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones: 001,118, 119, 002, 005, 007, 008,
009, 010, 015, 016, 017, 018, 022, 024, 026, 027, 054, 056, 902, 903, 904 y S02.
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA
74
Llenado Correcto del FUA
Todas las edades
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CONDICION FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
x x
022
DEL ESTABLECIMIENTO GESTANTE DIA MES AÑO
ITINERANTE PUERPERA
xx xx xxxx
EQUIPO AISPED
NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN NºAFILIACIÓN DEL RN
DESTINO DEL ASEGURADO FECHA DE INGRESO
x
REFERIDO DIA MES AÑO
CONTRA
ALTA CITADO HOSPITALIZADO FALLECIDO
HOSPITALIZACION
REFERIDO
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICO
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N° HOJA DE REF / CONTRAREF. FECHA DE ALTA
DIA MES AÑO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N° DE DOSIS
EDAD ANTI
CRED N° PESO (Kg) BCG INFLUENZA
CPN (N°) GEST RN AMARILICA
(SEM)
DPT PAROTIO ANTIEUMOC
TALLA DOSAJE DE Hb
EDAD GEST (cm) (gr/dl)
(Sem) 1' APO RUBEOLA ANTITETANICA
APGAR
NORMAL x
ALTURA 5' IMC
TAMIZAJE DE
SALUD MENTAL x PATOLÓGICO ASA ROTAVIRUS …………………
UTERINA (cm)
DT ADULTO
SPR …………………
R.N. CON PESO CONSEJERIA (N° DOSIS)
PAB (cm)
P.A. (mmHg) ≤ 2500 NUTRICIONAL
SR IPV …………………
CONSEJERIA PPFF
ADM. OXITOC EEDP / TA /
R.N. PREMATURO HVB PENTAVAL …………………
(puerp. TEPSI
inmed) CONSEJERIA INTEGRAL
ENFERM
CONTROL
CONGENITA ADM. SUPLEM.
PUERPERIO N° DE FAMILIA GESTAN / GRUPO DE RIESGO
(N°)
/SECUELA AL MICRONUTR.
PUERP
75
NACER
Llenado Correcto del FUA
PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO X Z13.3
Diagnóstico según patología, si corresponde X XXX.X
15452578 PATRICIA FERNANDEZ MUÑOZ 52346

8
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO
76
DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO
CODIGO DIAGNOSTICO
F99.X Trastorno mental no especificado
F32.9 Episodio depresivo no especificado
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado
Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
T74.8 Otros sindromes de maltrato
R456 Violencia Física
Registrar primero la PESQUISA, luego el SEGUNDO DIAGNÓSTICO, según TRASTORNO, si corresponde
En el caso de otras prestaciones y se realiza el TAMIZAJE DE SALUD MENTAL y este es PATOLÓGICO,

consignar el código CIE 10 respectivo
77
Todas las edades
022
78
DIAGNOSTICO SEGÚN TRASTORNO

TACIÓN Dx CIE 10
Grupo A Examen de Pesquisa especial para Trastorno Mentales y del Comportamiento Z133 Dx Obligatorio
Trastorno Mental no especificado F99.X
Episodio Depresivo no especificado F32.9
Diagnóstico
022 Grupo B
Trastorno de Ansiedad no especificado F41.9
mutuamente
Problemas relacionados al Uso de Alcohol Z72.1 excluyente
Otros Síndromes de Maltrato T74.8
Violencia Física R456
Si el tamizaje es NEGATIVO va sólo el Dx del Grupo A, si es POSITIVO va el Dx del Grupo A más uno del Grupo B, el que corresponda
79
45152000 PEDRO VASQUEZ FERNANDO 23659

8
Personal de Salud Capacitado
80
81
023 DETECCION PRECOZ DE CANCER DE PROSTATA
EDAD: Varones de 45 años a más
Sólo I-3 , I-4 y II-1 con población adscrita: Médico
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental, Peso, Talla, IMC,
PAB, P/A.
Registrar en Procedimientos: Examen Antígeno
Prostático Especifico (84153).
TOPES:
REFERENCIA: RM Nº 633-2005/MINSA, MINSA 1077-2066/MINSA

82
Varones de 45 años a más
X
023
83
OTROS EXÁMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS X Z01.8
25888865 FABRICIO ZEVALLOS LAURA 15852

1
Médico
84153 EXAMEN ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO 1 1 1
84
024 DETECCION PRECOZ DE CANCER CERVICO-UTERINO
EDAD: Mujeres de 9 a 65 años
TIPO DE PROFESIONAL: Médico, Obstetra.
REGISTRAR: Tamizaje de Salud Mental, Peso, Talla,
IMC, PAB, P/A.
Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en salud materna, a la vez registrar la
Fecha (Probable) de Parto.
Registrar en Procedimientos: Papanicolau (88141)
TOPES:
NOTA: Se puede realizar el procedimiento también en las prestaciones 009, 018, 056.
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA 85

Mujeres de 9 a 65 años
024
86
EXAMEN GINECOLOGICO GENERAL X Z01.4
12345665 LUIS GOMEZ HERNANDEZ 12223

1
Médico, Obstetra
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
8814101 IVVA (mayor a 30 años) 1 1 1
87
025 DETECCION PRECOZ DE CANCER DE MAMA
(MAMOGRAFIA)
EDAD: Desde 20 a más
 I-4, II-1 con población adscrita: Médico
REGISTRAR:
Mamografía (77055, 77056, 77057).
TOPES:

Mujeres de 20 años a más
025
89
12355565 DELIA DEL RIO SOTO 24515

1
Médico
77055 MAMOGRAFÍA 1 1 1 o
77056 MAMOGRAFÍA BILATERAL 1 1 1 o
77057 MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE 1 1 1
90
029 TAMIZAJE NEONATAL
Consiste en la toma de muestra de sangre de talón y el envió de ésta a los centros de
procesamiento de la muestra, incluyendo la consejería a los padres y/o responsable del
cuidado del RN. Es obligatorio para todo recién nacido. Se encuentra orientado al Dx
precoz de enfermedades congénitas y
metabólicas priorizadas.
EDAD: De 0 a 12 meses.
 I-2: Médico, Enfermera, Obstetra
 I-3, I-4 y II-1 c/ pob. adscrita: Laboratorio, Médico, Enfermera.
REGISTRAR: En Procedimientos: Tamizaje Neonatal (80099), TSH (84443)
TOPES:
91
REFERENCIA: R M. Nº 292-2006/MINSA
Todos de 0 a 12 meses
029
92
12345678 FRANCISCO LAURENTE SOLANO 54231

1
Médico
80099 TAMIZAJE NEONATAL 1 1 1 o

84443 TSH 1 1 1
93
902 ATENCION PRECONCEPCIONAL
EDAD: Desde 18 a 45 años
 Nivel I y II con pob. adscrita: Profesional capacitado
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial, IMC, PAb,
Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental
(Normal/Patológico)
Registrar en Procedimientos: Dosaje de Hemoglobina (85018), Tamizaje de Sífilis
(86592), Tamizaje de VIH (86689).
TOPES:
 3 atenciones al año, de 30 minutos cada una (1ra atención al momento de la
consulta, 2da atención a los 3 meses y 3ra atención a los 6 meses)
REFERENCIA: 94
Actividades de Prestación 902: Atención Preconcepcional
N° ACTIVIDADES DE LA CONSULTA PRECONCEPCIONAL PRESTACIÓN

1 Evaluación física, incluye examen de mamas. 902
2 Consejería Integral: Educación para el auto examen de mamas. 902
3 Evaluación nutricional (Índice de Masa Corporal). 902
4 Tamizaje de Violencia basada en Genero (VBG). 902
5 Dosaje de hemoglobina/hematocrito. 902
6 Prueba de ELISA o prueba rápida para VIH. 902
7 Prueba de RPR para Sífilis. 902
8 Inmunización: Vacuna antitetánica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endémicas (ESNI) 902
9 Provisión de Acido fólíco 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido fólico por MEF) 902
10 Evaluación Odontológica. 020 / 021
11 Toma de PAP y/o IVAA (PP de Prvención y Control de Cáncer Mujeres de 30 a 49 años). 024
95
Mujeres de 18 a 45 años
902
69.200 156 90 / 60
28,4
85
96
Nº
OTROS EXAMENES ESPECIALES P XD R Z008 D R
P D R D R
P D R D R
12345675 ALVARO SANCHEZ AGUILAR 45213

5
Médico. Obstetra
PROCEDIMIENTOS
DX RES
TICKET
PO
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 1 1 1

86592 TAMIZAJE DE SIFILIS (Prueba Rápida) 1 1 1
86689 TAMIZAJE DE VIH (Prueba Rápida) 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES (si corresponde) 1 1 1
DX RES
TICKET
PO
201 ACIDO FOLICO 30 30 1 97

903 ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
EDAD: Mayores de 60 años
 Personal de Salud capacitado (Medico para efectos
De medición del convenio CAPITA)
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial, IMC, PAb., Consejería Integral (SI/NO),
Registrar en Laboratorio: Glucosa (82947, 82947b), Colesterol (82465) y Triglicéridos
(84478).
Registrar en Procedimientos: VACAM (99203).
TOPES:
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA
98
Actividades de Prestación 903: Atención del Adulto Mayor
N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR PRESTACIÓN
1 Evaluación física, incluye examen de mamas. 903
5 Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito. 903
6 Glucosa 903
7 Colesterol 903
8 Triglicéridos 903
9 VACAM 903
10 Inmunización: Vacuna antitetánica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endémicas 903
12 Toma de PAP y/o IVAA, (PP de Prvención y Control de Cáncer Mujeres de 30 a 49 años). 024
13 D/C de Cáncer de Mama 025
14 D/C de Cáncer de Próstata 023
99
Ficha de Valoración Clínica del Adulto Mayor
100
Mayores de 60 años
903
69.200 156 90 / 60
28,4
85
101
DIAGNOSTICO SEGÚN EVALUACIÓN NUTRICIONAL

TACIÓN Dx CIE 10
Grupo A Examen Médico General (NORMAL) Z00.0 Dx excluyente con cualquiera de los Dx del Grupo B
Desnutrición Proteica Calórica Moderada (DELGADEZ) E44.0
903 Grupo B Obesidad debido a exceso de calorías (SOBREPESO) E66.0 Diagnóstico mutuamente excluyente
Obesidad, No especificada E66.9
Registrar por lo menos UNO de los cuatro diagnósticos descritos
102
Nº
(Según cuadro anterior) P XD R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
12321225 MARIANO DE LA FUENTE RIVEROS 12345

5
PROCEDIMIENTOS
DX RES
TICKET
PO
99203 VACAM 1 1 1
82947 GLUCOSA Realizar en 1 1 1
EE.SS con
82465 COLESTEROL 1 1 1
laboratorio
84478 TRIGLICERIDOS (FUA 071) 1 1 1
103
904 ATENCION INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
 Personal de Salud capacitado (Medico para efectos
De medición del convenio CAPITA)
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presión Arterial,
Consejería Integral (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patológico).
Registrar en Laboratorio: Glucosa (82947, 82947b), Colesterol (82465) y Triglicéridos
(84478).
TOPES:
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
REFERENCIA: RM Nº 529-2006/MINSA, RM Nº 464-2011/MINSA
104
Actividades de Prestación 904: Atención del Joven y Adulto
N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL JOVEN Y ADULTO PRESTACIÓN
1 Evaluación Integral 904
5 Consejería en Planificación Familiar 904
6 Dosaje de Hemoglobina/Hematocrito. 904
7 Glucosa 904
8 Colesterol 904
9 Triglicéridos 904
10 Inmunización: Vacuna antitetánica (ESNI) y contra fiebre amarilla en zonas endémicas 904
12 Toma de PAP y/o IVAA, (PP de Prvención y Control de Cáncer Mujeres de 30 a 49 años). 024
13 D/C de Cáncer de Mama 025
14 D/C de Cáncer de Próstata 023
105
De 18 a 59 años
904
69.200 156 90 / 60
28,4
85
106
DIAGNOSTICO SEGÚN EVALUACIÓN NUTRICIONAL

TACIÓN Dx CIE 10
Grupo A Examen Médico General (NORMAL) Z00.0 Dx excluyente con cualquiera de los Dx del Grupo B
Desnutrición Proteica Calórica Moderada (DELGADEZ) E44.0
904 Grupo B Obesidad debido a exceso de calorías (SOBREPESO) E66.0 Diagnóstico mutuamente excluyente
Obesidad, No especificada E66.9
Registrar por lo menos UNO de los cuatro diagnósticos descritos
107
Nº
(Según cuadro anterior) P XD R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
23245715 NIDIA LAGONES VALDIVIA 54278

5
PROCEDIMIENTOS
DX RES
TICKET
PO
82947 GLUCOSA Realizar en 1 1 1

EE.SS con
82465 COLESTEROL 1 1 1
laboratorio
84478 TRIGLICERIDOS (FUA 071) 1 1 1
108
050 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
EDAD: 0
 I-1: Todo tipo de Personal de Salud
 I-2: Enfermera, Técnico de Enfermería, Médico
 I-3 y I-4: Enfermera, Médico
 II-1 con población adscrita: Enfermera.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1º y 5º min., BCG, HVB
TOPES:
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Grupo sanguíneo
y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior. Colocar los insumos utilizados.
Paquete del Recién Nacido
Medicamentos
 Fitomenadiona amp 10 mg
Insumos:
 Clamp Umbilical
 Perilla de Goma
 Sonda Nasogástrica N° 16
Procedimientos:
 13301 curación quirúrgica
 90782 Inyectable
 86899 Grupo y factor
 90471 Inmunizaciones
110
Recién Nacidos
0 6 05 1 5 050 0 5 0 5 2 0 1 5
0 6 0 5 2 0 1 5
Fecha de Atención = Fecha de Alta
2.950 48 1
39
7 9
111
NACIDO VIVO UNICO X Z37.0
12345255 NIDIA ALARCON FERNANDEZ 28564

6
Médico, Enfermera
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
90471 INMUNIZACIONES 1 1 1
03576 FITOMENADIONA 1 1 1
06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO 1 1 1
(colocar los insumos utilizados) 112
054 ATENCION DE PARTO VAGINAL
EDAD: Mujeres de 9 a 60 años
 I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado
 I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Médico, Enfermera,
 I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Médico
REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presión Arterial, administración de Oxitocina.
TOPES:
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnóstico / Procedimiento: Parto Vaginal 59409 y
si no tiene medicamento: Oxitocina 05253 ó 05254
REFERENCIA: RM Nº 668-2004/MINSA, RM Nº 696-2006/MINSA y RM Nº 335-2008/MINSA 113

X
X X X X X X X X
0 6 05 1 5 14 20 054 0 5 0 5 2 0 1 5
0 6 0 5 2 0 1 5
Fecha de Atención = Fecha de Alta
69.200 156 90 / 60
25
114
PARTO ÚNICO EXPONTANEO, PRESENTACIÓN CEFÁLICA DE VERTICE X O80.0
12345672 ROSARIO LARA MARIA 52852

1
Médico, Obstetra
59409 PARTO VAGINAL 1 1 1
05253 OXITOCINA 1 1 1
Y otros utilizados
115
056 CONSULTA EXTERNA
 I-1 y I-2 : Médico y Odontólogo (solo en su campo),
en EESS sin médico la atención la realiza otro personal
de salud sólo de patologías con manejo protocolizado
 I-3 y I-4: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
 II-1: Médico y Odontólogo (solo en su campo).
REGISTRAR:
 NIÑO < 5 AÑOS : Peso, Talla.
 GESTANTE: Edad Gestacional, Fecha Probable de Parto, Presión Arterial.
TOPES:
 Libre
116
056 CONSULTA EXTERNA
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento o Apoyo al Diagnostico/Procedimiento, a
excepción de: B15.9 (Hepatitis Aguda Tipo A, con Coma Hepático), J00 (Rinofaringitis
Aguda), A09 (Diarrea y Gastroenteritis de presunto origen infeccioso), Z35.0 - Z35.9
(Supervisión del Embarazo)
OTROS RECHAZOS:
 Ausencia de registro de peso ó talla en menores de 5 años
 Con diagnóstico único sindrómico R00 - R99
 Con diagnóstico único Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
 Con diagnóstico único de "Examen de laboratorio" (Z01)
 Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068
 Diagnóstico de resfriado común (J00) con tratamiento de antibióticos
 Diagnóstico ARO (Z35)
 Realizada antes de 062 ó 063 con el mismo Dx en el mismo día
 Tto Parcial: prescripción (dosis) no cubre todos los Dx o es sólo para algunos días
 No corresponde el Apoyo Dx con el Diagnóstico o el Procedimiento con el Diagnóstic
NOTA: En casos de ITS debe generarse una prestación 074.
REFERENCIA: RM Nº 751-2004/MINSA 117
Todas las edades
X X X X X X X X
056
69.200 157 90/60
25
118
TOPES MÁXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS
FORMA MÁXIMO
DESCRIPCIÓN MINIMO NIVEL DEL EESS
FARMACEUTICA NO HOSPITALIZ HOSPITALIZADO
AER Aerosol 0 4 4 I, II, III
AER-INH Aerosol para inhalación 0 4 4 I, II, III
AER-TOP Aerosol para aplicación tópica 0 4 4 I, II, III
BARRA Barra 0 10 10 I, II, III
BLIS Blister 0 4 4 I, II, III
CAP Cápsula 0 370 120 I, II, III
CAP_LM Cápsula low motion 0 28 10 I, II, III
COLUT Colutorio 0 4 4 I, II, III
CRM Crema para aplicación tópica 0 30 10 I, II, III
CRM O Crema oftálmica 0 10 10 I, II, III
CRM VAG Crema vaginal 0 30 10 I, II, III
EMUL Emulsiones 0 7 4 I, II, III
ENEMA Enema 0 6 4 I, II, III
GEL Gel 0 10 10 I, II, III
GOT Gota 0 10 4 I, II, III
GRAN Gránulos, Granulado 0 20 10 I, II, III
Sol uc pa ra i nye cci ón, s us pe ns pa ra i nye cci ón, pol vo pa ra s us pe ns i nye cta bl e , pol vo pa ra 0 120 400 I
INY s ol uc i nye cta bl e , pol vo pa ra i nye cta bl e , pol vo l i ofi l i za do pa ra s ol uc i nye cta bl e , e mul s i ón
pa ra i nye cci ón, conce ntra do pa ra i nfus i ón i ntra ve nos a 0 400 400 II, III
JALEA Jalea 0 10 10 I, II, III
LIQ ORAL Sus pe ns i ón, s ol uci ón, pol vo pa ra s us pe ns i ón pol vo pa ra s ol uci ón, ja ra be , e l i xi r 0 30 30 I, II, III
LIQ-INH Líquido para inhalación 0 2 2 I, II, III
LOC Loción 0 10 4 I, II, III
OVU Óvulos 0 30 20 I, II, III
PLV Polvo 0 20 15 I, II, III
POM Pomada 0 10 10 I, II, III
POT Pote 0 100 100 I, II, III
SB1 Sobre multimicronutriente (MMN) 0 90 90 I, II, III
SOB Sobre 0 10 10 I, II, III
SOL Solución 0 100 40 I, II, III
SOL NBZ Solución para nebulización 0 100 40 I, II, III
SOL OFT Solución oftálmica 0 10 4 I, II, III
SOL OTI Solución ótica 0 10 4 I, II, III
SOL REC Solución rectal 0 6 4 I, II, III
SPR Spray para aplicación tópica 0 4 4 I, II, III
SUPOS Supositorio 0 28 10 I, II, III
SUS Suspensión 0 30 30 I, II, III
SUS OFT Suspensión oftálmica 0 10 4 I, II, III
SUS REC Suspensión rectal 0 6 4 I, II, III
0 370 120 I, II
TAB Tableta
0 1080 120 III
Ta b. de l i be ra ci ón prol onga da , ta b. de l i be ra ci ón re ta rda da , ta b. de l i be ra ci ón e xte ndi da ,
TAB LIB PRO cá ps . de l i be ra ci ón e xte ndi da , cá ps . de l i be ra ci ón s os te ni da , cá ps . de l i be ra ci ón prol onga da
0 370 120 I, II, III
TAB LM Tableta de liberación moderada 0 370 120 I, II, III
TAB RAN Tableta ranurada, comprimido ranurado 0 370 120 I, II, III
TAB SL Tableta sunlingual 0 370 120 I, II, III
TAB VAG Tableta vaginal 0 30 20 I, II, III
UNG Ungüento de aplicación tópica 0 10 10 119
I, II, III
UNG OFT Ungüento oftálmico 0 10 10 I, II, III
057/058 RESTAURACION DENTAL SIMPLE/COMPUESTA
SIMPLE: Son las intervenciones recuperativas realizadas en UNA SOLA SUPERFICIE
DENTARIA, con la finalidad de restaurar la estructura dentaria, mejorar la capacidad
masticatoria y la calidad de vida.
COMPUESTA: Son las intervenciones recuperativas realizadas en DOS o MAS
SUPERFICIES DENTARIAS y con la finalidad de restaurar la estructura dentaria, mejorar
la capacidad masticatoria y la calidad de vida

CATEGORIA: En EESS I-2 hacia adelante
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 Libre.
120
REFERENCIA:
Todas las edades
X X X X X X X X
057-058
25
121
( Diagnóstico específico) X
12345678 MANUEL CHUCHON GARCIA 12345

3
Odontólogo
41720 TRATAMIENTO RESTAURADORES 1 1 1

(con amalgama, silicato, otros materiales)
( colocar los insumos utilizados)
122
059 EXTRACCION DENTAL
CATEGORIA: En EESS I-2 hacia adelante
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 Libre.
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al Diagnostico /
Procedimiento (Extracción dental)
REFERENCIA:
123
Todas las edades
X X X X X X X X
059
25
124
PULPITIS X K04.0
NECROSIS PULPAR X K04.1
ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE X K07.3
12345678 CLAUDIA RAMIRES GUZMAN 24593

3
Odontólogo
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 1 1 1
04394 LIDOCAINA DENTAL 1 1 1

( colocar los insumos utilizados)
125
070 ATENCION ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA
Incluye los procedimientos de pulpotomia, pulpectomia, apertura cameral,
recubrimiento pulpar directo e indirecto, fijación o nebulización de la pieza dental con
composite, gingivectomia localizada, extracción
de pieza retenida, enucleación o marsupialización.
CATEGORIA: En EESS I-3 hacia adelante (si cumple con
Requisitos)
ACTIVIDAD: Intramural.
REGISTRAR: En Servicios Preventivos: ninguno.
Procedimientos: D3220 Pulpotomia, D3240 pulpotomía posterior, D3310 endodoncia,
D3311 necropulpotomia, D3320 biopulpectomia BP, D3321 necropulpectomia, D3330
biopulpecomia, D3331 necropulpectomia BM, D3221 , D3110, D3120, D7182, 41820,
D7172, D7180, 40800, 40801, 42409, D7174, D7158, D7160
126
Todas las edades
X X X X X X X X
070
25
127
Conjunto de exámenes071
que APOYO AL DIAGNOSTICO
complementan la atención médica. es parte de las
prestaciones preventivas, recuperativas y de tamizaje. Las prestaciones de apoyo al
diagnóstico serán realizadas en aquellos EESS que cuenten con la capacidad operativa
para ello.
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
LABORATORIO: Tecnólogo Médico, Biólogo o Tec. Lab.
IMÁGENES: Médico, Tecnólogo Médico
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
 Libre
REFERENCIA: RM Nº 696-2006/MINSA, RM Nº 1001-2005/MINSA, RM Nº 142-2007/MINSA
128
Todas las edades
X X X X X X X X
071
25
129
EXAMEN DE LABORATORIO X Z01.7
Si es IMÁGENES:
LO ENCONTRADO CON CODIGO CIE 10
12345654 ANDRES LAURA MENDOZA 25461

4
(de acuerdo a lo realizado)
(de acuerdo a lo utilizado)
130
074 TRATAMIENTO DE ITS
Conjunto de actividades y procedimientos orientados al diagnóstico y tratamiento
oportuno de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescentes, jóvenes,
adultos y adultos mayores. Comprende los exámenes de diagnóstico, confirmatorios, de
seguimiento y la administración de medicamentos para manejo sindrómico y/o
etiológico de las ITS, incluyendo el tratamiento de Sífilis en gestantes, puérperas y post
aborto y a la pareja de las mismas.
EDAD: De 10 años a más
TIPO DE PROFESIONAL: De acuerdo a categoría
Sólo de EESS I-4 hacia adelante: Médico
Registrar en Procedimientos: Lo realizado
TOPES:
 Libre
REFERENCIA: RM Nº335-2008/MINSA, RM Nº 668-2004/MINSA 131
10 años a mas
X X X X X X X X
074
25
132
(Dx etiológico o sindrómico) X Z01.7
12345678 PABLO PRADO GOMEZ 21428

1
Médico
(de acuerdo a lo realizado)
(Tratamiento brindado de acuerdo a Diagnóstico)
133
060/075 VISITA DOMICILIARIA
Comprende actividades preventivos promocionales y recuperativas de ZONA URBANA
(060) y ZONA RURAL (075) y establecimientos de salud con población adscrita,
efectuadas en el domicilio urbana marginal del asegurado, de acuerdo a normas del
MINSA. Se adiciona a la prestación preventiva o recuperativa que se brinde.

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
 1 atención al día,
 01 atención al mes,
 12 al año
134
Todas las edades
X X X X X X X X
060-075
25
135
Problemas relacionados con la necesidad de asistencia Domiciliaria X Z74.2 o
VISITA DOMICILIARIA DE EMERGENCIA X Z74.3
(Diagnóstico motivo de la visita domiciliaria) X XXXX
12345621 ANDRES DONAIRES HUAMAN 123459

5
Personal de Salud
136
061 ATENCION EN TOPICO
Es la actividad realizada de manera ambulatoria, comprende atenciones brindados en
el EESS. Comprende las siguientes intervenciones: curaciones, retiro de puntos, retiro de
yeso, nebulización y procedimientos que no estén ligados directamente a la atención
inicial del paciente en consulta externa.

TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIÓN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR:
En Servicios Preventivos: No se registra ningún dato
En Procedimiento: Lo realizado
En Medicamentos e Insumos: Lo utilizado
TOPES: Libre
REFERENCIA: 137
Todas las edades
X X X X X X X X
061
25
138
062 ATENCION DE EMERGENCIA
TIPO DE PROFESIONAL: Médico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento Ni Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 063 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 En menores de 12 años se incluye diagnósticos de patología de inicio agudo donde
no está en riesgo la vida y requiere atención inmediata, cursa generalmente con
fiebre o dolor agudo.
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario
139
REFERENCIA:
Todas las edades
X X X X X X X X
062
69.200 157 90/60
25
140
063 ATENCION POR EMERGENCIA CON OBSERVACION
Comprende la atención por profesional médico en el Servicio de Emergencia y !a
observación de la evolución hasta 24 horas.
TIPO DE PROFESIONAL: Médico
REGISTRAR: Peso, Talla y Presión Arterial
TOPES: Libre
SE RECHAZA:
 Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
 Con el mismo diagnóstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
 Realizada con 062 el mismo día en el mismo EE.SS
 Terapéutica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
 Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnósticos PEAS y Plan
Complementario
REFERENCIA: 141
Todas las edades
X X X X X X X X
063
69.200 157 90/60
25
142
143
117 TRASLADO DE EMERGENCIA
 Profesional Médico
 Profesional no médico,
donde no exista el profesional respectivo
TIPO DE ATENCIÓN: Emergencia, referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presión Arterial
TOPES:
 El que el usuario lo requiera
SE OBSERVA:
REFERENCIA:
144
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
R E D D E S A LUD NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

________________________
130 16 25000 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
3882 C.S. SALUDABLE

COMPONENTE PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR DE ATENCIÓN ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
CÓDIGO DE LA OFERTA NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA N° HOJA DE
SUBSIDIADO x DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL
x AMBULATORIA CÓD. RENAES
FLEXIBLE REFERENCIA
SEMISUBSIDIADO ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
NO ASEGURADO OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA x

DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
1 45869555 130 2 45869555 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LAURENTE ARANA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
RAQUEL
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
1152 80
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 2 6 1 2 2 0 0 0
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL (ES)
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA.
DIA MES AÑO
DE INGRESO
10 :
15 117 CP 117 :
TRASLADO DE
1 7 0 2 2 0 1 6 EMERGENCIA DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN APOYO AL FALLECIDO
EMERGENCIA X CONSULTA EXTERNA
DIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
5000 HOSPITAL PAMPAS 12547
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS / SEGUN CALENDARIO

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
CORTE TARDIO DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
CORDON
VERTICAL SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL NOR.
(2 a 3 m in) HVB PENTAVAL ____________
ADMINISTRACION N° FAMILIARES DE LACTANCIA GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2 . TRA B A JA D.
CONTROL CONSEJERIA GRUPO DE RIESGO SEX UA LES 3 . HSH 4 . PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6 . POLICIA
SUPLEMENTARIA GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) MATERNA
PPFF NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8 . POLITRA NFUNDIDOS 9 .
PUERP (N°) HVB
NUTRICIONAL MAT. EXCLUSIVA DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX 145
CIE - 10
1 INSUFICIENCIA CARDIACA P D R I509 D R

GRACIAS
146

Correcto Llenado de Fuas - Nuevo Fuas 2016 II

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CONVENIOS DE GESTION-SIS

DIRECCION DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

 RJ Nº 107-2015 DIRECTIVA 01-2015/SIS. Directiva Administrativa Nº

 Informe Nº 0025-2015-SIS-GREP/AFT-Proveído Nº 257-2015-SIS/GREP

NIÑO ( R e ci é n N aci do ) 0 días 28 días

NIÑO 29 días 11 años, 11 meses y 29 días

ADOLESCENTE 12 años 17 años, 11 meses y 29 días

JOVEN 18 años 29 años, 11 meses y 29 días

ADULTO 30 años 59 años, 11 meses y 29 días

ADULTO MAYOR 60 años a más

Fue nte de Re vi s i ón : RM N°226-2011/MI NSA y DS N°016-2009-SA

Sólo se aplica en pac. hospitalizados.

si se resuelve el motivo de consulta

Cuando la prestación es CONTROL, en caso de prestaciones

85018 Dosaje de Hemoglobina

• El registro del resultado de dosaje DESDE HASTA

1449 1608 0.4 3293 3360 2.3 4338 4388

2004 2116 0.8 3554 3615 2.7 4536 4583

2326 2422 1.1 3737 3795 3.0 4679 4725

2423 2515 1.2 3796 3853 3.1 4726 4771

2516 2604 1.3 3854 3910 3.2 4772 4816

2605 2690 1.4 3911 3966 3.3 4817 4861

2691 2773 1.5 3967 4021 3.4 4862 4906

2774 2853 1.6 4022 4076 3.5 4907 4951

2854 2932 1.7 4077 4129 3.6 4952 4994

2933 3007 1.8 4130 4182 3.7 4995 5000

3008 3081 1.9

Elaboración: INS/CENAN/Dirección Ejecutiva de Vigilancia Alimentaria y Nutricional.

001, 118, 119, 002, 005, 007, No dejar ingresar si no

Rango de 0,3 a 250 Kg Rango de 10 a 250 cm

Pres Grupo de Código

Registrar por lo menos uno de los 7

Anemia D509 Dx excluyente con el Grupo A

• Administración de MMN S001

 Es obligatorio el registro de los CIE 10 de evaluación nutricional y anemia. (Regla

 Este diagnóstico CIE10 (de anemia) no es para justificar la administración del

 Se puede realizar el CRED en la prestación 002 (CRED de RN de bajo peso y

 El código CPT de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es 85018; su registro se

001, 002, 028, 016, 005, 007, 008,

001, 002, 016, 005, 007, 008, 056,

Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores

001, 002, 016, 005, 007, 056 Vacuna contra Rotavirus 1 2

056, 009, 010, 017, 001, 002, 005,

001, 002, 016, 005, 007, 008, 056 Vacuna Pentavalente 1 3

001, 002, 016, 005, 007, 008, 017,

N.T. N° 080-2013-MINSA/DGSP-V.03 Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA

BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA REGISTRAR LA CANTIDAD

APO RUBEOLA ANTITETANICA

DT ADULTO (N° DOSIS)

FUA Fecha de EE.SS Asegurado SMI (Vacuna) Cantidad de EL REGISTRO NO DEBE

250-15-00000003 01/03/2016 EESS 3 200-2-1234567 APO 1

Total de dosis registrada 3

43125911 MARUJA RODRIGUEZ LAZO 24859

90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1

11369 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 23 G X 1 1 1 1

58125911 MARIA LUISA CCANTO TORRES 54859

TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado

ACTIVIDAD: Intramural o Extramural

TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria, Referencia

REGISTRAR: Peso, Talla, Consejería Nutricional (SI/NO), IMC, PAB.

Registrar en Procedimientos: Consejería Nutricional

(Lactancia Materna) (99403)

REFERENCIA: RM Nº 291-2006/MINSA, RM Nº 193-2008/MINSA 26

49584911 JAIME VALDEZ RAMOS 12359