M U J E R, C I C LO V I T A L Y DEPRESION

Dra. Iris Boisier Utz

 Diferencias de gnero en el enfermar psiquitrico. Algunas explicaciones de estas diferencias. La diferencia de gnero en la Depresin Mayor. Eventos relacionados con la funcin reproductiva de la mujer y depresin.

Se difiere: En el riesgo de desarrollar algn padecimiento. En la forma en que se presenta la enfermedad. En el curso evolutivo. En la respuesta a los tratamientos. Explican estas diferencias: La estructura y funcionamiento cerebral. La diferente forma de procesar los estmulos emocionales. Los efectos psicotrpicos de los esteroides gonadales La interaccin entre genes y medio ambiente.

Diferencias de gnero en el TDM

1.- Riesgo de enfermar. Las mujeres son 2 o 3 veces ms propensas que los hombres a desarrollar en TDM. La diferencia en la prevalencia entre hombre y mujer aparece en la pubertad y se mantiene en el ciclo reproductivo y desaparecen despus del climaterio. El puerperio constituye el perodo de vida de la mujer con mayor riesgo de sufrir una enfermedad psquica y de esta la depresin es el cuadro ms frecuente.

Diferencias de gnero en el TDM

2.- Diferencias de gnero en sintomatologa y curso Mayor tendencia a aumento de peso en las mujeres. Mayor prdida de peso en hombres. Mayor prevalencia en las mujeres de trastornos del sueo, ira y somatizaciones. Mayor nmero y mayor gravedad de sntomas en mujeres comparados con los hombres. Mayor cronicidad o recurrencia en las mujeres deprimidas que en los hombres deprimidos. Las mujeres son ms propensas a intentar el suicidio. Los hombres son ms propensos a llevar a cabo un intento letal. Las mujeres suicidas tiene mayor probabilidad de haber recibido tratamiento psiquitrico y de haber comunicado su intento. Los hombres suicidas tienen comorbilidad diagnstica de abuso de sustancia.

Diferencias de gnero en el TDM

3.- Diferencias de gnero en la reaccin al tratamiento. Diferencia en la farmacocintica y la farmacodinamia de los psicotrpicos; esto se traduce en mayores niveles de droga en el plasma de las mujeres que en los hombres a dosis equivalentes. La respuesta de las mujeres es menor que la de los hombres a los antidepresivos Triciclcos (especialmente Imipramina). Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres a desarrollar hipotiroidismo inducido por Litio.

La mayor prevalencia de Depresin Mayor en la mujer est vinculada con los eventos relacionados con su funcin reproductiva: perodo menstrual embarazo puerperio perimenopausia.

Disforia Postparto
Despresin Postparto no psictica Psicosis Post Parto

Trastorno Disfrico Premenstrual Depresin en el Climaterio

1.- Disforia Postparto

Se caracteriza por tristeza, insomnio, llanto, irritabilidad, fatiga y ansiedad.
Aparece los primeros das postparto, habitualmente hacia el tercer da y puede llegar a extenderse hasta 10 das. Se presenta alrededor del 50 al 80% de las purperas, especialmente primigestas. Si este cuadro se prolonga por ms de 2 semanas hay que evaluar el desarrollo de un Trastorno Depresivo Puerperal.

1.- Disforia Postparto

La etiologa de este cuadro se ha atribuido a la rpida cada de los estrgenos y la progesterona despus del parto, y ms especficamente a la cada de la progesterona. La disforia puerperal por ser episodios leves y autolimitados en el tiempo no requieren tratamiento, excepto psicoeducacin y una suficiente contencin afectiva.

La tristeza que experimentan las madres en los primeros das despus de tener un beb no es una entidad psicopatologca como lo es la Depresin; se trata de una tristeza comn, inherente a un momento de mucha confusin, adaptacin, cansancio por la falta de sueo, fatiga, atender a la demanda del recin nacido, cuyos cdigos cuesta descifrar y que se dara ms en las madres primerizas por falta de experiencia.

El parto es una circunstancia crtica: cambia la mujer, cambia la pareja, cambia la familia.

2.- Depresin Puerperal (postparto o postnatal)

1. Afecta desde el 10 al 15% de las madres durante los primeros meses postparto. 2. En el 80% comienza en las primeras 6 semanas despus del parto. 3. Suele ser insidiosa y manifestarse hasta 4 a 5 meses ms tarde. 4. En su etiologa influyen factores biolgicos, psicolgicos y sociales (conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente ambivalencia respecto al embarazo). 5. Se requiere descartar enfermedades orgnicas, especialmente Hipotiroidismo que afecta al 10% de las mujeres y tiene una incidencia mxima al cuarto o quinto mes.

2.- Depresin Puerperal (postparto o postnatal)

6. El 10% de las pacientes que tienen una depresin puerperal no tiene antecedentes, el 25% tiene antecedentes depresivos y un 50% tiene antecedente de depresin puerperal. 7. La depresin puerperal puede ser la primera manifestacin clnica de un Trastorno Bipolar. 8. Los sntomas y signos de la Depresin Postparto son indistinguibles de la Depresin Mayor de otra etapa de la vida: estado de nimo depresivo prdida de inters o de la capacidad para el placer en las actividades - alteraciones del peso corporal - trastornos del sueo agitacin o enlentecimientos psicomotor - fatiga o prdida de energa sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos - disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse - pensamientos recurrentes de muerte. 9. Se asocian frecuentemente a angustia y sntomas obsesivos.

Tratamiento de la Depresin Posparto Psicoeducacin. Psicoterapia. Farmacoterapia. Hospitalizacin. Terapia electroconvulsiva. Estrgenos. Riesgo derivado del no tratamiento de la Depresin Postparto Efecto negativo en la salud de la madre. Aumento de la ansiedad infantil. Alteracin del desarrollo cognitivo y conductual del nio. Anormalidades electroenfalogrficas en lbulo frontal. Vnculo madre hijo alterado.

Una purpera que no se ocupa de la atencin del hijo lactante y/o delega la atencin del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro depresivo.

Lactancia y Antidepresivos 1. El uso de los antidepresivos no necesariamente contraindica la lactancia. 2. Todos los antidepresivos pasan al nio a travs de la leche

materna.
3. Las concentraciones de antidepresivos que estn presentes en la leche son variables y la absorcin en el lactante tambin lo es. 4. El 1 a 2% de una dosis materna de cualquier agente psicotrpico pasar a la leche. 5. Considerar el tiempo transcurrido entre la ltima dosis materna y el momento en que el nio es amamantado. 6. No existen datos suficientes que aseguren que un antidepresivo es ms seguro que otro durante la lactancia. 7. Considerar la clasificacin de los medicamentos psicotrpicos y su uso en la lactancia de la Academia Americana de Pediatra.

Evaluar la relacin riesgo/beneficio

Consentimiento informado

La documentacin de los aspectos adversos de los psicofrmacos en los nios se limita al reporte de casos. Lo ideal es evitar el uso de psicofrmacos durante el embarazo y la lactancia.

3.- Psicosis Postparto Puerperal

Incidencia: 0,1 0,2 % Se desarrolla entre el 3 y 14 da del puerperio. Es la complicacin psiquitrica ms grave del puerperio. Es un cuadro de psicosis confusional que se caracteriza por:

Rpidos cambios del nivel de conciencia, oscilando entre la perplejidad, la confusin y la desorientacin, con intervalos lcidos ocasionales. Trastornos de la psicomotricidad (desde la agitacin hasta el estupor), acompaados de alteraciones de la comunicacin verbal (de asociaciones sonoras rpidas se puede pasar hasta el mutismo). Oscilaciones de la afectividad (panansiedad alternando con felicidad exttica), o trastornos afectivos ms estables (depresin mana). Alucinaciones y pseudealucinaciones, tanto auditivas como visuales, con percepciones anmalas que llevan a malidentificaciones e ilusiones. Delirios y elaboraciones deliroides con un contenido tpico, referido principalmente a la maternidad, el parto, el nio, la muerte, destruccin. Gran variabilidad y cambio del cuadro clnico a lo largo del tiempo: se ha denominado caleidoscpico.

3.- Psicosis Postparto Puerperal

Etiologa
Factores psicosociales Madres solteras y primipara reduccin del apoyo sociofamiliar en el perodo perinatal la relacin con la pareja relacin con la madre. Factores biolgicos: La disminucin brusca de hormonas sexuales circulantes tras el parto provocara un incremento en la sensibilidad de los receptores dopaminrgicos centrales.

3.- Psicosis Postparto Puerperal

Aspectos clnicos asistenciales:
Diagnstico. Curso posterior. Toda purpera con manifestaciones de psicosis debe internarse. Como todas las enfermedades psiquitricas, las psicosis puerperales responden mejor a la combinacin de psicofrmacos y psicoterapia. Introduccin del hijo en el campo teraputico.

Atencin a la familia en su conjunto.

Cuidados y asistencia comunitaria.

Se estima que el 4%
de las mujeres con

psicosis cometen
Infanticidio.

Trastorno Disfrico Premenstrual

4.- Trastorno Disfrico Premenstrual

- Hipcrates : Describe la asociacin entre evento biolgico y cambios psquicos y/o conductuales. Define el concepto de sndrome de tensin premestrual S.P.M.; propone una etiologa y un tratamiento. Trastorno Disfrico del final de la fase ltea. Trastorno Disfrico Premestrual.

- Dr. Frank (1931): - D.S.M. III R - D.S.M. IV : :

Criterios DSM IV para TDP A.- Los sntomas deben presentarse durante la ltima semana del ciclo y remitir pocos das despus de la menstruacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Tristeza, desesperanza o auto desaprobacin. Ansiedad, tensin o impaciencia. Estado de nimo lbil, con llanto frecuente. Irritabilidad acentuada o aumento en conflictos interpersonales. Prdida del inters por las actividades cotidianas. Sensacin subjetiva de dificultad de concentracin. Letargia, fatigabilidad fcil o falta de energa. Cambios de apetito, atracones o antojos. Hipersomnia o insomio. Sensacin de estar rebasada o fuera de control. Sntomas fsicos como: Hipersensibilidad o aumento de tamao mamario, cefalea, molestas articulares, hinchazn, aumento de peso.

Cinco o ms sntomas deben estar presentes incluyendo al menos uno de los cuatro primeros. B.Los sntomas deben interferir con el trabajo, estudios, actividades habituales o sociales Los sntomas no deben ser slo exacerbacin de otros trastornos

C.-

D.- Los criterios A, B, C deben ser confirmados con autorreporte prospectivo de dos o ms ciclos.

4.- Trastorno Disfrico Premenstrual

Frecuencia
Prevalencia

3 a 5% de las mujeres en edad frtil.

Parte desde la menarquia, su mayor prevalencia est en la 3 y 4 dcada de la vida. Curso crnico y limitante, comorbilidad y deterioro de calidad de vida.

Sin tratamiento

Etiologa an no precisada: Factores culturales Factores biolgicos: - Hormonales. - Genticos. - Cronobiolgicos. - Neuroqumicos.

4.- Trastorno Disfrico Premenstrual

Diagnstico : - Sntomas durante la fase ltea tarda. - Ausencia en resto del ciclo. - Limitaciones en la vida diaria. - Tabla de autorreporte (2 ciclos y 50% ms intensos y prevalentes que en la fase folicular).
Diagnstico Diferencial: - S.P.M. - Exacerbacin sintomtica de cuadros del eje I y II. - Morbilidad asociada con otros cuadros del eje I. - Cuadros del eje III (hipotiroidismo anemia, hipoglicemia - prolactinemia patologa suprarrenal)

4.- Trastorno Disfrico Premenstrual

Frente a la sospecha de T.D.P.: - Evaluacin mdica general.

- Historia ginecoobsttrica. - Antecedentes psiquitricos. - Tabla diaria de autorreporte.

4.- Trastorno Disfrico Premenstrual

Tratamiento A.- Medidas generales B.- Medidas farmacolgicas sintomticas C.- Tratamiento Farmacolgico Especfico IRSS intermitente. IRSS todo el ciclo. D.- Si el diagnstico es TDP refractario Replantearse diagnstico, pensar en comorbilidad. Descartar patologa de tiroides. Danazol asociado a medidas anteriores.

El TDP es un cuadro crnico, que aumenta el riesgo de presentar patologa del espectro serotominrgico si no se trata y su recada es cierta si se suspende el tratamiento.

Depresin - Climaterio

5.- Depresin - Climaterio

Conceptos :

- Menopausia. - Perimenopausia.
- Premenopausia. Climaterio - Postmenopausia

5.- Depresin - Climaterio

Biologa de la Perimenopausia/menopausia - Los folculos ovricos declinan con la edad. - Disminuye la produccin de estradiol. - FSH y LH aumentan por prdida de la retroalimentacin negativa. Signos y sntomas clnicos del climaterio - Etapa premenopusica: trastornos del ciclo mestrual. - Etapa postmenopusica: sntomas vasomotores: bochornos, sudoracin nocturna, palpitaciones; sntomas afectivos: depresin, ansiedad, irritabilidad; sntomas cognitivos: falta de concentracin y alteraciones mnsicas; sntomas somticos: sequedad vaginal, dolor seo y articular.

5.- Depresin - Climaterio

Kraepelin (1890) Lewis

: :

Melancola involutiva (DSM I y II). Las depresiones agitadas no son exclusivas del perodo involutivo. Sntomas de la melancola involutiva efecto patoplstico de la edad.

Shinfuku (1981)

La Depresin es frecuente en la Perimenopausia como lo es durante toda la vida reproductiva de la mujer. Pero no existe un aumento significativo de ella, lo que si aumentan son los Sntomas Depresivos aislados.

5.- Depresin - Climaterio

En la etiologa de los trastornos del nimo del climaterio se consideran:

1.- Teora Neurobiolgica. 2.- Teora del Domin. 3.- Teora Psicosocial.

Manejo mdico de la menopausia

1.- Educacin saber que es reorientacin en su estilo de vida. 2.-Terapia de reemplazo hormonal beneficios v/s riesgos. Los estrogenos pueden tener un efecto elevador de nimo en las mujeres menopusica.

5.- Depresin - Climaterio

La evaluacin psiquitrica de una mujer deprimida de edad media:
Patrn de ciclos mestruales. Sntomas vasomotores. Funcionamiento sexual. Medicin de FSH y estradiol. Funcin Tiroidea. Examen mdico completo que descarte patologa somtica - Presencia de estresores psicosociales (cambio en su sexualidad aparicin de nuevos problemas de salud nuevas responsabilidades).

5.- Depresin - Climaterio

Tratamiento Sntomas depresivos leves a moderados
1.2.Considerar trat. Estrognico de reemplazo. Si no hay respuesta en 2 4 sem. Reevaluar psiquitricamente y considerar tratamiento antidepresivo estndar.

5.- Depresin - Climaterio

Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor 1. 2. Los antidepresivos son el tratamiento de eleccin. La TRH puede ser beneficiosa para el control de sntomas fisiolgicos (sntomas vasomotores) y el tratamiento de largo plazo de las complicaciones postmenopusicas.

No existe una entidad depresiva propia del climaterio; pero existen sntomas depresivos y Depresin Mayor que requieren tratamiento psiquitrico.