Accomplish Clase

BENAZEPRIL MS AMLODIPINA O HIDROCLOROTIAZIDA EN LOS PACIENTES HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO
Dra. Gabriela Fernandez R2 MIDA Dra. Alejandra Ochoa Rivas R2 MIDA
Hospital General de Atizapn
ACCOMPLISH STUDY
Compara los rangos de morbimortalidad cuando dos diferentes terapias son usadas como intervencin inicial en pacientes con hipertensin arterial sistmica con un riesgo elevado de desarrollar eventos cardiovasculares.
HIPOTESIS
El tratamiento con la combinacin de un IECA (benazepril) y un calcioantagonista dihidropiridinico (amlodipino) es mas efectivo en la reduccin de eventos cardiovasculares en pacientes hipertensos de alto riesgo que la combinacin con un IECA y una tiazida (hidroclorotiazida).
OBJETIVO
Se desarrollo para evaluar si la terapia combinada con un inhibidor de la ECA y un bloqueador de canal de calcio del tipo dihidropiridina (amlodipino) era ms eficaz para prevenir los eventos cardiovasculares que un IECA mas una Tiazida en los pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular.
Historia Natural del Riesgo Vascular

Tratamiento de la lesin silente IAM, Angina Ictus Interrupcin de la Progresin Insuficiencia cardiaca Renal de laInsuficiencia enfermedad vascular Arteriopata Perifrica HTA Episodios reincidentes no mortales HTA IR terminal Dilisis Demencia HTA Tratamiento de los factores de Riesgo Tratamiento de los Episodios
HVI > Grosor IM Infartos lacunares Microalbuminuria HTA Arteriosclerosis Remodelado vascular
Hipertensin Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida
HTA
Cambios estilo de vida
Muerte
Comparacin del efecto antihipertensivo de la terapia combinada respecto de la monoterapia

(Metaanlisis 354 ensayos: 40.000 pacientes tratados)
Monoterapia dosis Monoterapia dosis plenas
Cambios de PA desde el basal (mmHg) 0
Combinacin 2 frmacos dosis Combinacin 3 frmacos

0
Combinacin 2 frmacos dosis plenas
-5
-10 -15 -20 -7 -8,1 -13,3 -10 -5 -4,1 -4,6 -7,3 -14,6 -8,6 -10,7
-19,9
-25
-15
PAS
PAD
Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1427-34
Efectos complementarios de un calcioantagonista y un inhibidor del SRA: reduccin del edema asociado al calcioantagonista
I.
Hipertensin arterial. Vasoconstriccin, alta resistencia.
II.
Edema
Calcioantagonistas. Reduccin de la PA mediante vasodilatacin arterial. Tendencia al edema por falta de venodilatacin. La reduccin de la PA estimula el SRA y aumentan los niveles de angiotensina II. Calcioantagonistas + inhibidor del SRA*. El bloqueo del SRA inhibe los efectos de la angiotensina II, produciendo un descenso adicional de la PA. La venodilatacin adicional por efecto de los inhibidores del SRA reduce el edema.
Edema
III.
*Antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores del enzima conversor de la angiontensina.

Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789
Hazard ratio
Es la diferencia entre 2 curvas de supervivencia: la reduccion del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento, comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento.
Ej, Si una droga con respecto al placebo produce un OR de 1.3, significa que la droga es 1.3 veces mejor que el placebo.
RR<1 significa asociacin NEGATIVA, factor asociado a MENOR ocurrencia RR= Significa que no hay diferencia ( sin asociacin) RR>1 significa asociacin POSITIVA, el factor esta relacionado a MAYOR ocurrencia IC (Intervalo de confianza) es la expresin de lo que la variabilidad debida al azar puede hacerlo oscilar en la poblacin real.
IC se calcula con una seguridad del 95% y solo se deja una probabilidad del 5% (0.05) de que el verdadero valor del OR no se halle en ese intervalo.
Estudio ACCOMPLISH
CRITERIOS DE INCLUSIN
Participantes de 5 pases (E.U.A., Suiza, Noruega, Dinamarca y Finlandia) de 548 centros fueron incluidos en el estudio. Todos con Dx. de Hipertensin y con alto riesgo de eventos cardiovasculares Con ANTECEDENTES de eventos coronarios, infarto al miocardio, revascularizacion o EVC; enfermedad perifrica, funcin renal insuficiente, hipertrofia del centrculo izquierdo o Diabetes Mellitus.
Estudio ACCOMPLISH: Objetivos, criterios de incusin

Estudio diseado para comparar los beneficios clnicos
de dos combinaciones a dosis fijas en la mortalidad CV en pacientes de alto/muy alto riesgo CV.
Con PA Sistlica 160 mmHg o en tratamiento

antihipertensivo.
60 aos de edad y con indicadores de enfermedad

renal o CV o de afectacin de rganos diana.
Criterio de Evaluacin Primaria Tiempo hasta el

primer evento CV (morbi-mortalidad cardiovascular).
Morbilidad CV. Mortalidad CV.
Jamerson K, et al. Am J Hypertens 2004;17:793801
13
Ensayo clnico multicntrico, controlado, aleatorizado, a doble ciego, con 11,506 pacientes hipertensos de alto riesgo distribuidos aleatoriamente a tratamiento con IECA ms amlodipina o IECA ms hidroclorotiazida. Historia de alto riesgo ECV: evento coronario previo, IAM, infarto al miocardio, procedimiento de revascularizacin, EVC, deterioro de la funcin renal, EAP, hipertrofia V Izq o diabetes mellitus.
DOSIS ASIGNADAS
-
Benazepril 20 mg VO MAS amlodipino 5 mg (seguimiento 35.7 meses); al finalizar los 6 meses el 60.9% de los pacientes se encontraron con ajuste dosis 40 Benazepril y 10 mg amlodipino. O 20 mg Benazepril MAS 12.5 mg de Hidroclorotiazida 1 vez al da (seguimiento 36.6 meses). El 60.3% con dsis de ajuste mxima de 40mg IECA Y 25 Tiazida.
AL MES: Benazepril 40 mg al da
Con META de TA <140/80 o < 130/80 en pacientes con diabetes o nefropata.
En cada grupo el 32.2% recibieron antihipertensivos adicionales en conjunto con los mencionados con dosis mximas; posterior a 1 ao del estudio.
La adicin de otros antihipertensivos les fue permitido a excepcin de otros calcioantagonistas, Inhibidores de ARA II y diurticos tiazdicos. Podan agregar cualquier beta bloqueador, bloqueadores alfa, cloinidina y espironolactona. Diurticos de asa les fue permitido para manejo de volumen.
PUNTO PRIMARIO DEL ESTUDIO
Fue medido al inicio del primer evento cardiovascular o muerte por evento cardiovascular. Muerte por evento CVC: atribuido a muerte sbita por causa cardiaca, infarto al miocardio, EVC,intervencipn coronaria, ICC, u otras causas cardiacas.
Evento cardiovascular
Definido por: Infarto al miocardio no fatal, EVC, hospitalizacin por Angina inestable, revascularizacin coronaria o resucitacin por arresto cardiaco.
Estudio ACCOMPLISH: diseo

11.462 pacientes de edad > 55 aos, PAS > 160 mm Hg o en tratamiento antihipertensivo, con evidencia de enfermedad CV o renal, o dao de rgano diana
Amlodipino/Benazepril (titulacin forzada a 5/40 mg)
HCTZ /Benazepril (titulacin forzada a 12.5/40 mg)
Seguimiento medio 36 meses
Endpoint primario: Variable compuesta de morbimortalidad cardiovascular: muerte CV, IAM, ictus, hospitalizacin por angina inestable, procedimiento de revascularizacin coronaria, o resucitacin tras muerte sbita.
Adicin libre de otros antihipertensivos*
ACCOMPLISH: Diseo
Amlodipino/ benazepril 5/40 mg Amlodipino/ benazepril 5/20 mg
Amlodipino/ benazepril 10/40 mg
Aleatorizacin
Screening
Titulacin hasta alcanzar PA < 140/90 mm Hg (<130/80 mm Hg en pacientes con diabetes o insuficiencia renal)
Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg N=11.506 Adicin libre de otros antihipertensivos* Ao 5
2 semanas
Da 1
Mes 1
Mes 2
Mes 3
*Beta bloqueantes; alfa bloqueantes; clonidina, diurticos de asa.
Al mes 40 mg IECA ; hasta 10 MG AMLODIPINO Y 25 HCTZ; hasta META 140/90 y en DM e IRC 130/80.
Jamerson K, et al. J Clin Hypertens 2003;5(4 Suppl 3):2935
21
Estudio ACCOMPLISH: caractersticas demogrficas

HCTZ / Benazepril N=5741 (%) Sexo Hombre Mujer Raza 3509 (61.1) 2226 (38.8) 3436 (60.1) 2283 (39.9) Amlodipino / benazepril N=5721 (%)
Caucsica
Negra Asitica Otra Edad Media (aos) < 70 70 Regin Escandinavia* EEUU
4789 (83.4)
699 (12.2) 27 (0.5) 220 (3.8)
4814 (84.1)
675 (11.8) 22 (0.4) 208 (3.6)
68.3 3407 (59.3) 2328 (40.6)
68.4 3367 (58.9) 2351 (41.1)
1676 (29.2) 4059 (70.7)
1677 (29.3) 4042 (70.7)
Se evaluaron 13,782, solo 11,506 se incluyeron en el estudio. Seguimiento por 36 meses. -Caractersticas similares: 60.4% eran diabticos. 60.5% eran hombres y 39.5% mujeres Edad promedio 62.2 aos El 59.3% eran < 70 aos 40.5% eran > 70 aos 83% blancos 71% de Estados unidos,
49.6% con IMC > 30; con promedio 31 TA promedio 145/80
97% con terapia antihipertensiva

75% al menos 2 antihipertensivos 37% TA menor de 140/90 74% dislipidemia, con farmacos hipolipemiantes y antiagreganteas plaquetarios.
Estudio ACCOMPLISH: resumen
El estudio ACCOMPLISH aporta evidencia sobre el beneficio de iniciar el tratamiento antihipertensivo con una combinacin de amlodipino y un inhibidor del sistema renina-angiotensina.
Reduccin de la morbimortalidad CV de un 20% (p=0.0002). Reduccin del endpoint CV duro (muerte CV, ictus e IAM) de un 20% (p=0.007).
El estudio ACCOMPLISH mostr un control excepcional de las cifras de PA con una terapia combinada.
Los niveles de control de la PA aumentaron desde un 37% al 80% La PAS media descendi desde 145 a < 130 mm Hg. El 50% de los pacientes necesitaron tan slo un comprimido al da.
ACCOMPLISH: RESULTADOS Descenso de la Presin Arterial en el tiempo

160
Cifras de PA tras ajuste de dosis: IECA / HCTZ: 132,5/74,4 mmHg Amlodipino /IECA: 131,6/73,3 mmHg
140
120 mmHg
100
Diferencia entre grupos: 0,9 mmHg en PAS 1,1 mmHg en PAD (p<0.001 para ambas)
80
60 0 3 6 12 18 Meses 14 30 36 42
Jamerson K, et al. NEJM 2008;359:2417-28
29
ACCOMPLISH: Criterio de Evaluacin Primario

Incidencia acumulada de eventos
0.16
Amlodipino / IECA* (552 pacientes con eventos CVC: 9.6%) IECA* / HCTZ (679 pacientes con eventos CVC: 11.8%)
0.12
0.08
Dismunicin del riesgo relativo en un 20%
0.04
HR 0.80 (95%CI 0.720.90); p<0.001

0
182
366
547
731
912
1.096
1.277
Tiempo hasta primer evento de morbimortalidad CV (das)

Meses Pacientes en riesgo (N) 0 6 12 18 24 30 36 42
Amlo. / ISRA
ISRA/ HCTZ
5,512
5,483
5,317
5,274
5,141
5,082
4,959
4,892
4,739
4,655
2,826
2,749
1,447
1,390
*ISRA: Inhibidores Sistema Renina Angiotensina (benazepril)
31
ACCOMPLISH: Componentes del Criterio Principal de Evaluacin *

HR (95%CI)
Objetivo compuesto de morbimortalidad CV: Componente: Muerte cardiovascular IAM Ictus Hospitalizacin por angina inestable Revascularizacin coronaria Resucitacin tras muerte sbita cardiaca 0.20 0.80 (0.621.03) 0.78 (0.620.99) 0.84 (0.651.08) 0.75 (0.501.10) 0.86 (0.741.00) 1.75 (0.734.17) 0.08 0.04 0.17 0.14 0.05 0.80 (0.720.90)
p
<0.001
0.5
A favor de amlodipino / ISRA
1.0
2.0
A favor de HCTZ / ISRA
*Se contabiliz slo la ocurrencia del primer evento en cada paciente para el anlisis del objetivo primario
Estudio ACCOMPLISH: Control de la PA

Control Medio de la PA despus de la titulacin de dosis (% pacientes <140/90 mmHg) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ISRA/HCTZ n=5,762 ISRA/amlodipino n=5,744 37% Control en la randomizacin 38% Control en la randomizacin
72%
75%
*Control definido como <140/90 mmHg Valores calculados como PA media despus de la titulacin y tasa de control de la PA durante la duracin del estudio.
Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728; Jamerson K, et al. ACC 2008
33
RESULTADOS
MENOS eventos
IAM fatal y no fatal en grupo B-A; con < de riesgo absoluto de 0.6 y una del riesgo relativo 21.5% con P:0.04%.
MENOS procedimientos de revascularizacin coronarias con una
reduccin de riesgo absoluto 0.9 y un Riesgo relativo con una nreduccin del 13.9% con P:0.04.
Hospitalizacin por falla cardiaca fue de 10.7% en grupo B-A y 12.8%
en grupo de B-H. Con reduccin de riesgo absoluto de 2.1 puntos porcentaje y reduccin riesgo relativo del 17.2% con una P<0.001 UY Ratio Hazard de 0.83.
RESULTADOS
El control de TA menor 140/90 en el 75.4% del grupo B-A Y 72.4% con B-H. Se observ diferencia significativa favorable al grupo de B-A, reduccin riesgo relativo 19.6% y riesgo absoluto 2.2%. Objetivo secundario: (muerte por causa CVC) hubo una reduccin relativa de 21% en grupo B-A, con reduccin absoluta 1.3%
RESULTADOS

- 35.7 meses con benazepril mas amlodipino y 35.6 meses benazepril-hidroclorotiazida.
A los 6 meses de seguimiento 60.9% gpo. Benazepril-amlodipino dsis mximaq 40-20mg, mientras 60.3% benazeprilhidroclorotiazida con dsis mxima de 40-25mg.
Promedio TA grupo B-A 131.6/73.3 y grupo B-H TA promedio de 132.5/74.4. Posterior al ajuste de dosis.
RESULTADOS
-
Tasa de abandono grupo B-A 28.8% y en gpo. B-H de 31.2%. En conclusin la combinacin B-A fue superior a la combinacin B-H para reduccin de los eventos cardiovasculares en los pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular.
Se encontraron 522 eventos cardiovaasculares primarios en el grupo de benazeprilamlodipino (9.6%) y 679 (11.8%) en el grupo de benazepril hydrochlorothiazide;
Representando una reduccin en el riesgo absoluto en el gpo B-A del 2.2%( ratio hazard y una reduccin de riesgo relativo del 19.6% (hazard ratio 0.80 y un IC del 95% (0.72 a 0.90 con una P de < 0.001.
Segundo punto de vista: Muerte por causas cardiovasculares
Causas cardiovasculares: Infarto agudo al Miocardio no fatal, y EVC no fatal ---, el hazard ratio fue de 0.79nonfatal myocardial infarction, and nonfatal stroke, the hazard ratio es 0.79 (95% CI, 0.67 to 0.92; P = 0.002).
SEGURIDAD Y EVENTOS ADVERSOS
Primeros 90 das de tratamiento:
8.8% discontinuaron el tratamiento(8.5% B-A y 9.1% B-H) Abandono de tx. Por eventos adveros o anormalidades de
laboratorio: 17.6% grupo B-A y 18.4% grupo B-H.

13.4% y 14.3% respectivamente nicamente por evento
adverso.
ACCOMPLISH: Eventos Adversos (EAs)

EAs Pre-especificados
EVENTO ADVERSO Benazepril/ amlodipino ( %) NINGUNI 1,189 (20.7) 1,792 (31.2) 1,177 (20.5) 53 (0.9) 34 (0.6) 3 (0.1) 142 (2.5) Benazepril/ HCTZ n (%) NINGUNO 1,461 (25.4) 772 (13.4) 1,220 (21.2) 34 (0.6) 33 (0.6) 17 (0.3) 208 (3.6)
EAs graves
EAs relacionados con el frmaco

Benazepril/ amlodipino n (%) 2 (<0.1) 4 (0.1) 3 (0.1) 2 (<0.1) 6 (0.1) 1 (<0.1) 6 (0.1) Benazepril/ HCTZ n (%) 5 (0.1) 2 (<0.1) 3 (0.1) 5 (0.1) 6 (0.1) 0 (0.0) 9 (0.2)
Benazepril/ amlodipino n (%) 18 (0.3) 10 (0.2) 7 (0.1) 7 (0.1) 10 (0.2) 2 (<0.1) 22 (0.4)
Benazepril/ HCTZ n (%) 31 (0.5) 8 (0.1) 7 (0.1) 13 (0.2) 11 (0.2) 12 (0.2) 30 (0.5)
Mareos Edema Perifrico Tos seca Angioedema Hipercalemia Hipocalemia Hipotensin
Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728
ACCOMPLISH: Conclusiones
El estudio ACCOMPLISH muestra que se pueden
alcanzar excelentes tasas de control de la PA con una CDF basada en los bloqueadores del eje de la reninaangiotensina.
La combinacin de bloqueadores del sistema reninaangiotensina (ISRA) con un calcioantagonista (amlodipino), reduce el riesgo de morbi-mortalidad CV ms que la combinacin de ISRA y diurtico (hidroclorotiazida), en pacientes de alto riesgo.
Estos resultados, apoyan el uso de una CDF de ISRA +

Calcioantagonista cuando se requiera un tratamiento en combinacin en pacientes de alto riesgo.
Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728
45
Estados Unidos y Canad
N P: 10,251 Objetivo: Investigar si una estrategia de tratamiento antihipertensivo dirigida a conseguir cifras de presin arterial sistlica (PAS) en rango normal (< 120 mmHg) reduce los episodios cardiovasculares mayores en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) de alto riesgo cardiovascular
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N England J Med 2008; 358: 2545-59.
Double 2 X 2 Factorial Design

BP
Intensive Standard (SBP<120) (SBP<140)
Intensive Glycemia (A1C<6%)
Lipid
Statin + Statin + Masked Masked Study Drug Study Drug
1178
1193
1383
1374
5128*
Standard Glycemia (A1C 7-7.9%)
1184
1178
1370
1391
5123* 10,251
2362*
2371*
2753*
2765*
*Primary analyses compare the marginals for main effects

ACCORD N=10.251
Control glucmico intensivo HbA1c<6%
Estndar (objetivo de HbA1c entre 7 % y 7.9%).
DM2 diagnosticada 2 a 3 meses con una HbA1C> 7,5% y <9% (ms medicamentos) o <11% (sin medicamentos)
Edad 40-79 + eventos anteriores ECV Edad 55-79 con: Evidencia anatmica de ateroesclerosis, albuminuria, hipertrofia ventricular izquierda > 2 factores de riesgo cardiovascular (dislipemia, la hipertensin, el tabaquismo, la obesidad)
IMC <45; Cr <1.5 Eventos recientes o serios de hipoglucemia grave
Capaz / dispuestos a tomar insulina, hacer control de la glucosa Elegible para BP o prueba de lpidos Se consideraron criterios de exclusion la insuficiencia renal (creatinina < 1.5 g/dl), obesidad morbida (IMC > 45 kg/m2)
Caractersticas basales
Edad 62.2
Intensivo (N = 5128)
Estandar (N = 5123)
62.2
Mujeres
Media en T de Evol de DM
38.7
10
38.4
10
Evento Previo de ECV

Blanco/Negro Tabaquismo Media de IMC Media de PAS/PAD Media de HbA1c Media de FG MediaLDL / HDL
35.6
64.4/19.7 14.3 32.2 136.2/74.8 8.3 / 8.1 175 105 / 47
34.8
64.5/18.9 13.7 32.2 136.5/75.0 8.3 / 8.1 176 105 / 47
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N England J Med 2008;
Intensivo (N = 5128)
Estandar (N = 5123)
HbA1c Hipoglucemia Asistencia medica Kg (/3) Retencin de lquidos Medicamentos Revisiones IECA, ARA TA
6.7 > 3.1% 3.5 kg > > C 1-2 meses mas llamadas 69.7% Liegeramente inferior
7.5 < 1% 0.4kg < < Cada 4 meses 71.9%
Medicamentos
Insulina Eventos No fatales Eventos FAtales
Multiples
Mayor dosis 3/1000
Niveles medios de hemoglobina glicosilada en cada visita del estudio.
ACCOR
ACCORD LIPIDICO 5.518
ACCORD BP
4.733
SIMVASTATINA + FENOFIBRATO O
PAS 130 Y 180 mmHg

3 frmacos antihipertensivos Sin proteinuria
SIMVATATINA + PLACEBO
Tratamiento antihipertensivo
intensivo
PAS < 120 mmHg
Estandar < 140 mmHg
Criterios de elegibilidad para el ensayo La PA sistlica era:

130-160 mm de Hg, incluido, si el participante est en 0, 1, 2, o 3 antihipertensivo medicamentos
161-170 mm de Hg, incluido, si el participante est en 0, 1, o 2 antihipertensivo medicamentos 171-180 mm de Hg, incluido, si el paciente est en 0 o 1 medicacin antihipertensiva
Proteinuria en una orina al azar <2 + o Relacin protena / creatinina en una prueba de orina al azar deba ser <700 mg / g de creatinina O La excrecin de protenas de 24 horas <1,0 g/24 h. Quienes no estaban tomando medicamentos antihipertensivo, tienen que haber habido documentacin de la PA sistlica 130 mm Hg en al menos 2 ocasiones dentro de los 3 meses anteriores a la aleatorizacin
Caractersticas basales
caractersticas Porcentaje % Caracteristicas Percentaje%
Edad) Raza/Ednicidad blanca % negra%

Hispana % Minoras % mujeres % DM (duracin en aos
63
IMC (kg/m2) Creatinina (mg/dL)
32 1.0 99 32
12 83 19 55
52 30
11 51 52 10
eGFR (mL/min/1.73m2) 2 prevencin %

Tabaquismo% Antihipertensivos% Tiazidas% Inhibidores de ACE %
A1C (%)
8.7
Beta bloqueadores%
15
Se produjeron visitas adicionales segn la necesidad en ambos grupos para controlar y asegurar la aplicacin de las estrategias
Para los participantes del Grupo estndar La titulacion o adicion de los medicamentos se indic si PAS era > 160 mm Hg en una sola visita o > 140 mm Hg a dos visitas sucesivas . Se disminua la dosis si la PAS era < 135 mm Hg en dos visitas sucesivas o < 130 mmHg en cualquier visita
Para los participantes de grupos intensivo, La dosis de titulacin o la adicin de otro frmaco se indico cuando la PAS fue 120 mm Hg .
Regmenes antihipertensivos deban incluir una clase de drogas que haban demostrado reducir Eventos cardiovasculares en los participantes con diabetes : diurticos , beta -bloqueantes , calcio Bloqueantes de los canales (CCB ) , la enzima convertidora de angiotensina ( IECA) o angiotensina bloqueador del receptor ( ARB ) .2-6 para los participantes intensivos , una combinacin de un diurtico y un inhibidor de la ECA o un bloqueador beta fue recomendado como tratamiento inicial
Para los participantes intensivos , una combinacin de un diurtico y un inhibidor de la ECA o un bloqueador beta fue recomendado como tratamiento inicial
Presiones sistlica logrado en

Media +/- 95% Intervalos de confianza
Media# Meds: Media # Meds: 1.5 1.9 1.7 2.4 1.8 2.8 1.9 3.0
1.8
3.1
150 145 141 140 142 136 135 130 132 125 120 115 0 1
Mean SBP (mmHg)
Intensive Standard
135 131 135 133
125
124
121
120
12
16
Months Post-Randomization
Clase de medicamentos usados

100 Intensive S tandard
Participants (%)
80 60 40
20 0
* thiazide diuretics: intensive: 74%, standard:41%

Un buen control glucmico, una estrategia teraputica que utiliza un fibrato para aumentar los niveles de triglicridos HDLC y junto con estatina para reducir el colesterol LDL-C reduce la tasa de eventos cardiovasculares en comparacin con una estrategia que utiliza una estatina y un placebo ? "
Eventos Mortales en la reduccin de LDL-C en las personas con o sin DM
CTT Collaborators, Lancet 2008 - 371:117-125.
Principales enfermedades cardiovasculares Eventos / mmol / L de reduccin de LDL-C en los pacientes con o sin DM
CTT Collaborators,The Lancet 2008 - 371:117-125.
Curvas para el resultado primario y muerte por Cualquier Causa.
Principales resultados
Tras el primer ao de tratamiento, la media de PA en las visitas cuatrimestrales de seguimiento fue significativamente menor en el grupo de tratamiento intensivo (119.3/64.4 mmHg frente a 133.5/70.5 mmHg en el estndar) En el grupo de tratamiento intensivo se apreci adems un mayor uso de tratamiento farmacolgico (media de 3.4 frmacos frente a 2.1, respectivamente), y mayores tasas de efectos adversos graves hipopotasemia, elevacin de creatinina srica y descenso del filtrado glomerular. La macroalbuminuria fue significativamente menos frecuente en el grupo de tratamiento intensivo, si bien no se comprobaron diferencias entre los dos grupos en cuanto a incidencia de enfermedad renal terminal o necesidad de dilisis
Las tasas de episodios cardiovasculares mayores (variable primaria de resultados) fueron del 1,87% anual en el grupo de tratamiento intensivo y del 2.09% anual en el estndar, pero esta diferencia entre ambos grupos no fue estadsticamente significativa Tampoco se encontraron diferencias significativas en la mayora de los resultados secundarios preestablecidos, incluyendo IAM no mortal, mortalidad cardiovascular y por todas las causas, episodios coronarios principales e insuficiencia cardiaca congestiva. nicamente se observaron mayores reducciones en el grupo de tratamiento intensivo respecto al estndar en las tasas anuales de ictus (totales y mortales)
Conclusiones
En pacientes con DM 2 y un perfil de RCV alto, una estrategia de tratamiento antihipertensivo dirigida a conseguir PAS por debajo de 120 mmHg no es superior a la convencional (objetivo de PAS < 140 mmHg) en cuanto a reduccin de los episodios cardiovasculares mayores, mortales y no mortales
Sanofi- Aventis, GlaxoSmithKline, Merck, Abbott, Novo Nordisk, Novartis, and Lilly,
ADVANCE
CONTROL INTENSIVO DE LA GLUCOSA Y RESULTADO CARDIOVASCULARES EN PACIENTES CON DM TIPO 2
Estudio, randomizado, controlado, Los participantes son randomizados posterior a un periodo de seis semanas en el grupo de control intensivo o estndar El seguimiento medio fue de 5 aos
Objetivo

Determinar efectos del tratamiento intensivo de glucosa HbA 1c menor o igual a 6.5%
Reducccion de la PA con perindopril e indapamida
Sobre eventos vasculares graves Macrovasculares: IAM, EVC, MC Microvascular: nefropatia y retinopatia
Criterio de inclusin Dx de DM tipo 2 a los 30 aos o mas
Edad mayor o igual a 55 aos al momento del estudio

Historial de enfermedad macro o microvascular o mas de un factor de riesgo para evento vascular
Criterios de exclusin Contraindicacin para los tratamiento del estudio La Hb1c no es un criterio de inclusin o exclusin
Resultados en la reduccin de PA
Resultados renales

Reduce eventos renales en un 21% Reduccin menor de la albuminuria en un 22%
Regresin de la albuminuria en un 16 %
Beneficios se extienden debajo de las metas recomendadas de TA 130/80 mmHg
Resultados PA

14% reducccion de mortalidad toatal 18% reducccion de mortalidad cardiovascular
9% reducccion en Eventos Vasculares mayores

14% reduccion de eventos coronarios totales 21% reducciion de eventos renales totales
103
The ADVANCE Trial: Hipoglicemia
Ocurre en pacientes del gropo de control intensivo (2.7% vs 1.5%; hazard ratio, 1.86; 95% CI, 1.42 to 2.40; P<0.001)
The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572.
111
The ADVANCE Trial: combinacin de eventos macro y microvasculares mayores

Hazard ratio for intensive control vs standard control was 0.90 (95% CI: 0.82 to 0.98)
Cumulative Incidence (%) 25 20 15 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months of Follow-up 54 60 66
P=0.01 Standard control
Intensive control
No. at Risk Intensive 5570 5457 5369 5256 5100 4957 4867 4756 4599 4044 1883 Standard 5569 5448 5342 5240 5065 4903 4808 4703 4545 3992 1921
447 470
112
The ADVANCE Trial: Eventos Macrovasculares Mayores

P=0.32 Standard control Intensive control
486 509
113
The ADVANCE Trial: Eventos Microvasculares menores

P=0.01 Intensive control Standard control
473 494
116
The ADVANCE Trial: Puntos finales

Control intensivo n=5571 Combinacion de eventos micro y macrovasculares Eventos macrovasculares Infarto al miocardio no fatal EVC no fatal Muerte por eventos cardiovasculares 1009 (18.1) 557 (10.0) 153 (2.7) 214 (3.8) 253 (4.5) Control estandar n=5569 1116 (20.0) 590 (10.6) 156 (2.8) 209 (3.8) 289 (5.2) Reduccion de riesgo relativo% (95% CI) 10 (2 to 18) 6 (-6 to 16) 2 (-23 to 22) -2 (-24 to 15) 12 (-4 to 26)
Eventos microvasculres mayores

nefropatia retinopatia
526 (9.4)
230 (4.1) 332 (6.0)
605 (10.9)
292 (5.2) 349 (6.3)
14 (3 to 23)
21 (7 to 34) 5 (-10 to 18)
Data are n (%).

117
The ADVANCE Trial: Eventos secundarios

Intensive Control n=5571 Muerte por otras causas Eventos coronarios mayores Eventos coronarios EVC 498 (8.9) 310 (5.6) 560 (10.1) 238 (4.3) 352 (6.3) 220 (3.9) 343 (6.2) Standard Control n=5569 533 (9.6) 337 (6.1) 572 (10.3) 246 (4.4) 327 (5.9) 231 (4.1) 366 (6.6) Relative Risk Reduction, % (95% CI) 7 (-6 to 17) 8 (-7 to 21) 2 (-10 to 13) 3 (-16 to 19) -8 (-26 to 7) 5 (-14 to 21) 6 (-9 to 19)
Todos los eventos cerebrovasculares

Falla cardiaca Evento vascular periferico
Data are n (%).

118
The ADVANCE Trial:

(cont)
Control intensivo n=5571 Todos los eventos cardiovasculares 1232(22.1) Control Standard n=5569 1249 (22.4) Reduccion de riesgo relativo, % (95% CI) 1 (-7 to 9)
nueva microalbuminuria
Deterioro visual Con neuropatia nueva Deteriro cognitivo demencia Hospitaliuzacion
1318 (23.7)
3033 (54.4) 2353 (42.2) 895 (16.1) 61 (1.1) 2501 (44.9)
1434 (25.7)
3015 (54.1) 2311 (41.5) 911 (16.4) 48 (0.9) 2381 (42.8)
9 (2 to 5)
0 (-5 to 5) -4 (-10 to 2) 2 (-7 to 11) -27 (-86 to 13) -7 (-13 to -1)
Data are n (%).


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BENAZEPRIL MS AMLODIPINA O HIDROCLOROTIAZIDA EN LOS PACIENTES HIPERTENSOS DE ALTO RIESGO

Dra. Gabriela Fernandez R2 MIDA Dra. Alejandra Ochoa Rivas R2 MIDA

Hospital General de Atizapn

Historia Natural del Riesgo Vascular

Hipertensin Diabetes Dislipemia Obesidad Genes Estilo de vida

Cambios estilo de vida

Comparacin del efecto antihipertensivo de la terapia combinada respecto de la monoterapia

Combinacin 2 frmacos dosis Combinacin 3 frmacos

Combinacin 2 frmacos dosis plenas

Modificada de Law MR et al. BMJ 2003; 326: 1427-34

Hipertensin arterial. Vasoconstriccin, alta resistencia.

*Antagonistas del receptor de la angiotensina II o inhibidores del enzima conversor de la angiontensina.

Estudio ACCOMPLISH: Objetivos, criterios de incusin

Con PA Sistlica 160 mmHg o en tratamiento

60 aos de edad y con indicadores de enfermedad

Criterio de Evaluacin Primaria Tiempo hasta el

Morbilidad CV. Mortalidad CV.

Jamerson K, et al. Am J Hypertens 2004;17:793801

Con META de TA <140/80 o < 130/80 en pacientes con diabetes o nefropata.

PUNTO PRIMARIO DEL ESTUDIO

Estudio ACCOMPLISH: diseo

Amlodipino/Benazepril (titulacin forzada a 5/40 mg)

HCTZ /Benazepril (titulacin forzada a 12.5/40 mg)

Seguimiento medio 36 meses

Adicin libre de otros antihipertensivos*

Amlodipino/ benazepril 10/40 mg

*Beta bloqueantes; alfa bloqueantes; clonidina, diurticos de asa.

Jamerson K, et al. J Clin Hypertens 2003;5(4 Suppl 3):2935

Estudio ACCOMPLISH: caractersticas demogrficas

68.3 3407 (59.3) 2328 (40.6)

68.4 3367 (58.9) 2351 (41.1)

1676 (29.2) 4059 (70.7)

1677 (29.3) 4042 (70.7)

49.6% con IMC > 30; con promedio 31 TA promedio 145/80

97% con terapia antihipertensiva

Estudio ACCOMPLISH: resumen

ACCOMPLISH: RESULTADOS Descenso de la Presin Arterial en el tiempo

Jamerson K, et al. NEJM 2008;359:2417-28

ACCOMPLISH: Criterio de Evaluacin Primario

Dismunicin del riesgo relativo en un 20%

HR 0.80 (95%CI 0.720.90); p<0.001

Tiempo hasta primer evento de morbimortalidad CV (das)

*ISRA: Inhibidores Sistema Renina Angiotensina (benazepril)

Jamerson K, et al. NEJM 2008;359:2417-28

ACCOMPLISH: Componentes del Criterio Principal de Evaluacin *

Jamerson K, et al. NEJM 2008;359:2417-28

Estudio ACCOMPLISH: Control de la PA

MENOS procedimientos de revascularizacin coronarias con una

Hospitalizacin por falla cardiaca fue de 10.7% en grupo B-A y 12.8%

- 35.7 meses con benazepril mas amlodipino y 35.6 meses benazepril-hidroclorotiazida.

Segundo punto de vista: Muerte por causas cardiovasculares

SEGURIDAD Y EVENTOS ADVERSOS

Primeros 90 das de tratamiento:

laboratorio: 17.6% grupo B-A y 18.4% grupo B-H.

ACCOMPLISH: Eventos Adversos (EAs)

EAs relacionados con el frmaco

Mareos Edema Perifrico Tos seca Angioedema Hipercalemia Hipocalemia Hipotensin

Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728

Estos resultados, apoyan el uso de una CDF de ISRA +

Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:241728

Estados Unidos y Canad

Double 2 X 2 Factorial Design

Standard Glycemia (A1C 7-7.9%)

*Primary analyses compare the marginals for main effects