EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS

LIC. ROSA MARIA CAMACHO MOYA

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INTRODUCCION
Se define como la situacin en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atencin inmediata. Pueden presentarse: a. Manifestacin de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin).

b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio)

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En la aproximacin a la urgencia psiquitrica deben considerarse cuatro elementos:

a) El paciente, con su cuadro clnico, que requerir de estudio cuidadoso, exmenes pertinentes y el tratamiento necesario.

b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la accin procedente.
c) El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para identificar peligros o facilidades potenciales. d) El profesional actuante que habr de resolver la urgencia.

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MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE 1. TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD). INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD) EXCITACIN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)

2.

3.

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecfico

Casi el 40% del total de emergencias psiquitricas

Mas comn sexo femenino (2:1)

Edad de comienzo: 2 dcada de la vida

El 50% puede presentar depresin (riesgo suicida)

Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad

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TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA Puede presentarse: 1) Como trastorno comrbido de casi todas las enfermedades psiquitricas: Depresin Trastorno bipolar Esquizofrenia Abuso de sustancias Trastornos de personalidad

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2) Acompaando a patologas clnico generales:

Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Hipoglucemia Feocromocitoma Epilepsia lbulo temporal Abstinencia de alcohol, opiceos y barbitricos Angina de pecho Accidentes cerebro-vasculares Embolia pulmonar Intoxicaciones por psicotrpicos Prolapso de vlvula mitral

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Manifestaciones fsicas:
Palpitaciones Dificultad respiratoria Mareos Ahogos Escalofros Debilidad Cefalea Dolor torxico Desmayo Temblor Sudoracin Miedo a morir Despersonalizacin Desrealizacin Parestesias Nuseas y trastornos gastrointestinales Hiperventilacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Evaluacin en la urgencia Examen fsico Interrogar sobre factores desencadenantes Explicar que no presenta riesgo de vida Explicar la naturaleza y origen de los sntomas Administrar medicacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Tratamiento farmacolgico en la urgencia:
Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los sntomas asociados Las benzodiacepinas son los ansiolticos de eleccin Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias Explicarle al paciente que el uso de esta medicacin ser por un breve lapso de tiempo

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA Tratamiento farmacolgico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS
Droga
Alprazolam*^ Clonazepam* Lorazepam* Bromazepam^ Diazepam

(*SUBLINGUAL,^LIBERACIN PROLONGADA,INYECTABLE)

Dosis usuales (mg.)

0.5 4 0.5 - 4 1-6 1.5 36 2.5 40

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Sntomas

Inquietud motora
Irritabilidad Actividad verbal y motora sin propsito definido

Pobre control de los impulsos

Disminucin de la cantidad de horas de sueo Fluctuacin de los sntomas a travs del tiempo Lenguaje poco apropiado Distress personal y familiar intenso Impulsividad

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Conductas agresivas y actos violentos contra :

Si mismo Terceros Objetos Amenazas verbales o fsicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Causas Episodios psicticos agudos Trastornos severos del estado de nimo Abuso de sustancias Intoxicaciones alcohlicas

Traumatismos craneoenceflicos
Trastornos del medio interno Demencias

Otras patologas clnicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Factores de riesgo: Sexo masculino Nivel socioeconmico bajo Historia familiar de violencia Antecedentes de conductas violentas Factores estresores recientes
Indicadores de violencia inminente Lenguaje procaz o de tono elevado Puos y/o dientes apretados Amenazas verbales Intoxicacin por drogas o alcohol

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Como prevenir la violencia inmediata: Estado de alerta (no subestimar la situacin) Informacin previa a la entrevista Nunca solo o encerrado Asegurar el ambiente Fcil acceso a la salida No ofrecer la espalda

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Qu hacemos ante un paciente agitado o agresivo? La labor mdica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rpido y efectivo con el fin de evitar daos derivados de su conducta. Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situacin en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento Generalmente es necesaria la colaboracin familiar y/ o policial para contener al paciente. Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Conductas a seguir en la entrevista: Prevenir la violencia inmediata Explicitar la intencin de ayuda Firmeza y claridad en los lmites e indicaciones Evaluacin clnica Ofrecer medicacin (preferencia del paciente) Medicacin IM Contencin mecnica (personal suficiente, capacitado y coordinado) Actitud teraputica nunca represiva

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ Uso de medicacin: Drogas, Vas de administracin y Dosis Factores determinantes para la eleccin inicial de una medicacin: -Rpido inicio de accin -Sedacin clnicamente til

-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables

-Disponibilidad de formulaciones inyectables. -Historia de respuesta a la medicacin -Preferencia del paciente -Promover el cumplimiento a largo plazo

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Caractersticas de la medicacin
Primera lnea Ms efectiva para disminuir agitacin Mayor sedacin Lorazepam Haloperidol Droperidol Lorazepam Droperidol Segunda lnea Antipsicticos atpicos Haloperidol Antipsicticos atpicos IM (Clorpromazina, loxapina, diazepam)

Rpido inicio de accin

IV (cualquiera) IM (Midazolam, Lorazepam, Droperidol Haloperidol)

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Factores importantes en la eleccin de la va de administracin: -Rpido inicio de accin -Preferencia del paciente -Interacciones Vas de administracin de primera eleccin: -Oral, (sublinguales, lquido) -I.M. Factores limitantes en el uso de la va I.M.: -Riesgo de efectos adversos -Trauma psquico y/o fsico para el paciente -Comprometer la relacin mdico-paciente -Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo

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Niveles de dosis
Mnima dosis nica (mg)
Haloperidol Olanzapina 1.0 2.5

Mxima dosis nica (mg)

10 10

Intervalo mnimo entre dosis (min.)

58 110

Dosis mxima en 24 hs. (mg)

25-50 20-30

Risperidona
Clorpromazina Lorazepam Diazepam

0.5
25 0,5 2

2
100 2 10

90
75 53 75

6-10
500-900 10-15 30-50

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ

Intervencin basada en la etiologa

-Agitacin debido a enfermedad mdica general

Primera lnea de eleccin: -Benzodiacepinas -Antipsicticos tpicos de alta potencia (Haloperidol) Segunda lnea de eleccin: -Combinacin de ambos - Risperidona

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Intervencin basada en la etiologa -Agitacin debido a intoxicacin por sustancias

Sustancia de abuso Estimulantes

Primera lnea

Segunda lnea -BDZ+ATAP

Alternativa BDZ+AA
Antipsicoticos a tipicos

-BDZ solas
Benzodiacepinas

Antipsicoticos tipicos de alta potencia

-ATAP solos -BDZ solas -BDZ solas -BDZ + ATAP

-Risperidona -ATAP solos -ATAP solos -BDZ + AA -ATAP solos BNZ solas

Alcohol Alucingenos Otras o desconocidas

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Intervencin basada en la etiologa -Agitacin debido a trastorno psiquitrico primario Diagnstico presuntivo Desconocido Primera lnea -BDZ sola Segunda lnea -BDZ + AA -BDZ + ATAP Alternativa -ATAP solos -Risperidona

Esquizofrenia

-BDZ + AA -BDZ + ATAP

-BDZ + AA -BDZ + ATAP

-AA solos -ATAP solos

-Olanzapina -Risperidona -BDZ -ATAP

-BDZ sola

Mana

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Intervencin basada en la etiologa -Agitacin debido a trastorno psiquitrico primario Diagnstico presuntivo Primera lnea Segunda lnea Alternativa

Trastorno de personalidad

-BDZ sola

-BDZ + AA -BDZ + ATAP -Olanzapina -Risperidona -Olanzapina sola -ATAP solos

Depresin psictica

-BDZ + AA -BDZ + ATAP -BDZ sola -Risperidona

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INTENTO DE SUICIDIO Es dirigir la conducta hacia la bsqueda de la muerte
En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la nica va de escape o de alivio Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquitrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio

De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, slo el 10% ha realizado intentos previos
Uno de cada seis pacientes que han recibido atencin en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco aos posteriores o mueren en condiciones accidentales.

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INTENTO DE SUICIDIO
Trastornos psiquitricos con mayor incidencia de conductas suicidas: Trastornos del estado de nimo Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastornos de personalidad Trastornos por consumo de sustancias y alcohol La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos.

La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la poblacin general y sin otra patologa psiquitrica

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INTENTO DE SUICIDIO
Mtodo de evaluacin Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado Primera parte de la entrevista libre (relato espontneo del paciente) Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea, desencadenantes, arreglos pstumos.

Estresores que precipitan conductas suicidas Presencia de depresin mayor. Intoxicacin aguda con sustancias, especialmente alcohol. Disfuncin psicosocial. Conductas imitativas, especialmente en nios y adolescentes.

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INTENTO DE SUICIDIO
Factores de riesgo: Sexo masculino (ms frecuente y menos grave en mujeres) Nios, adolescentes y gerontes (especialmente estos ltimos) Prdidas recientes Aislamiento Secuelas fsicas discapacitantes Pesimismo Impulsividad Abuso sexual infantil, precocidad sexual Enfermedades crnicas, dolor crnico Abuso de sustancias o alcohol Sndrome depresivo Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares Ideacin suicida previa

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INTENTO DE SUICIDIO Determinacin de la gravedad del intento de suicidio: Premeditado o impulsivo. Letalidad del medio utilizado. Oportunidad de rescate. Cambio de la causalidad. Conducta teraputica inmediata: No intentar disuadirlo de su actitud. Derivacin para asistencia especializada.

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INTOXICACIONES
El mdico debe valorar: 1) la toxicidad de la sustancia o frmaco usado 2) las dosis utilizadas por el paciente 3) la presencia de conductas de abuso previas Intoxicaciones ms frecuentes: Por alcohol Por cocana Por benzodiacepinas Por otros frmacos Por pesticidas

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepcin, reaccin y relacin que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada psicoptica o personalidad socioptica), la mayor parte de las cuales son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los sentimientos de los dems. Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificacin personal. Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente. Toleran mal la frustracin y, en ocasiones, son hostiles o violentas. No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan cnicamente su comportamiento o culpan a otros.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Incremento en la demanda Aumento en la complejidad y agresividad de los pacientes agitados Aumento de la intervencin policial y judicial Aumento de pacientes puerta giratoria Aumento de pacientes hiperfrecuentadores

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO NO FARMACOLOGICO Emptico y firme Valorar peligrosidad No subestimar amenazas Atencin con el entorno Evitar o reducir al mnimo el tiempo de la internacin Intervencin judicial en caso de negativa a las indicaciones mdicas No es recomendable que el profesional interviniente en la emergencia sea el que contine con el tratamiento ambulatorio Manejar los sentimientos contratransferenciales

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa
e inapropiada, hundimientos depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: IRSS(Fluoxetina 20-80 mg/da, Paroxetina 20-50 mg/da, Sertralina 100-200 mg/da, Citalopram 20-60 mg/da)
Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam) Con ira descontrolada: agregar antipsicticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg). IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO AREA CONDUCTUAL: Impulsividad y sntomas de descontrol conductual : -IRSS (igual dosis anterior) -Antipsicticos atpicos (igual dosis anterior) -IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD MANEJO FARMACOLOGICO

SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia,
ideacin paranoide, ilusiones, desrealizacin, despersonalizacin, sntomas alucinatorios)

Antipsicticos tpicos(haloperidol 1 a 4 mg./da) o atpicos (igual dosis anterior)

MUCHAS GRACIAS