NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DEFINICIN
Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar y se caracteriza por la presencia de tos usualmente productiva, acompaada en ocasiones por otros sntomas como fiebre, dolor pleurtico y/o taquipnea.

Guas de diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad A

EPIDEMIOLOGA
La incidencia varia con la edad, en Mxico se reporta:
5 a 11 casos por cada 1000 adultos
6% en menores de 40 aos 11% 60 aos 65% mayores de 65 aos

Prevencin diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en adul

FACTORES DE RIESGO
Extremos de la vida Desnutricin Neoplasias

Diabetes
IRC Tratamiento con esteroides

Problemas dentarios
Tabaquismo Colonizacin de oro faringe

Guas de diagnostico y tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad A

ETIOLOGA.

Guas de manejo de NAC, 2010, Sociedad americana de T

CLASIFICACIN.
SEGN LA ATS: Grupo 1: Menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.

Grupo 2: Mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad.
Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para ser internados en la UCI. Grupo 4: Requieren UCI.

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CATEGORAS DE LA ATS.
Grupo No. I. Pacientes externos sin antecedentes de enfermedades cardiopulmonares y sin factores modificables. Grupo No. II. Pacientes externos con enfermedad cardiopulmonar y/o otros factores modificables. Grupo No. III. Pacientes que requieren internamiento pero no UTI. a) Con enfermedad cardiovascular y/o factores modificables. b) Sin enfermedad cardiovascular y sin factores. Grupo No. IV. Pacientes que tienen que ser admitidos en la UTI. a) Sin riesgo para Pseudomonas. b) Con riesgo para Pseudomonas.

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AGENTES ETIOLGICOS POR CATEGORAS, SEGN LA ATS.

Grupo I. S. pneumoniae. M. pneumoniae. C. pneumoniae. H. influenzae. Virus respiratorios. Legionella spp. Mycobacterium tuberculosis. Hongos endmicos. Grupo II. S. pneumoniae. M. pneumoniae. C. pneumoniae. Infecciones mixtas (bacterias vs patgenos atpicos). H. influenzae. Entricas gram Virus respiratorios. Moraxella, Legionella. Hosngos endmicos.

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Grupo IIIa. S. pneumoniae. H. influenzae. M. pneumoniae. C. pneumoniae. Infeccin mixta. Entricas gram Aspiracin (anaerobios). Legionella spp. Otros: hongos endmicos, P. carinii.

Grupo IIIb. S. pneumoniae. H. influenzae. M. pneumoniae. C. pneumoniae. Infeccin mixta. Virus respiratorios. Legionella spp. Otros: hongos endmicos, P. carinii.

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Grupo IVa. S. pneumoniae. Legionella spp. H. influenzae. Bacilos entricos gram -. S. aureus. M. pneumoniae. Virus respiratorios. Otros: C. pneumoniae, hongos endmicos.

Grupo IVb. Todos los anteriores. P. aureginosa

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FISIOPATOLOGA
Llegada de microorganismos a las vas respiratorias bajas.

Barreras de proteccin atravesadas. Capacidad de macrfagos de fagocitar sobrecargada.

Liberacin de mediadores de la inflamacin

COMPLICACIONES
Se observan en presencia de factores especiales. Y pueden ser de diferentes tipos. Edad avanzada Enfermedades debilitantes base Mayores de 65 aos EPOC, insuficiencia Cardiaca, IR, diabetes, alcoholismo, etc.

Situaciones clnicas especiales

Hallazgos de laboratorio Presentacin inicial muy grave Sociales

Falta de respuesta al tratamiento en mximo 72 horas

Leucopenia, gasometra, alteracin proteica Acceso inmediato a la UCI Falta de apego al tratamiento

Recurrencia

Dos o mas episodios en un periodo sin lesin radiogrfica, o por un mes sin sntomas.

Neumona crnica

Infiltrado alveolar por mas de un mes sin resolucin de sntomas.

Necrotizante

Mltiples cavidades en parnquima Absceso

DIAGNOSTICO

CUADRO CLNICO
Se caracterizan por un inicio agudo y progresivo:
Tos Expectoracin purulenta Disnea Dolor pleurtico Fiebre
80%

Taquipnea (25 respiraciones x minuto) Cefalea

40-75%

Mialgia Artralgia Sntomas gastrointestinales

10-20%

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EXPLORACIN FISICA
Alteracin de la conciencia (encefalopata causada por la hipoxia). En el trax encontramos un sndrome de condensacin pulmonar
INSPECCION: Taquipnea (25xminuto) PALPACIN: Aumento de las vibraciones vocales. Amplexin y Amplexacin afectadas en el lado afectado. PERCUSIN: Matidez, AUSCULTACIN: Broncofona, Pectoriloquia. Estertores crepitantes, sibilancias

Semiologa medica, Argente lvarez; 5ta e

ESTUDIOS DE LABORATORIO
El diagnostico es clnico y los exmenes paraclnicos para confirmarlo y establecer severidad.
La Radiografa de Trax debe realizarse a todo paciente cuyo diagnstico este en duda ya que puede ayudar al diagnostico diferencial y manejo de la enfermedad aguda. Cuando la recuperacin no sea satisfactoria, o quienes tengan un alto riesgo de patologa maligna (>50 aos)

Examen de esputo

(+ 25 leucocitos polimorfonucleares y 10 clulas epiteliales por campo).

30% de los pacientes son incapaces de producir un esputo adecuado para cultivo. 25% A usado antibiotico

OTROS ESTUDIOS
HEMOCULTIVO
Son recomendados para todo paciente con moderada o alta severidad. De preferencia antes del tratamiento antimicrobiano.

BIOMETRA HEMTICA
Leucopenia con predominio de neuttropenia en casos de neumona bacteriana. En las neumonas virales podemos encontrar linfocitosis.

Gasometra arterial. Se realizar en todo pacientes con incremento en el trabajo ventilatorio para valorar el uso de ventilacin mecnica.

Pruebas serolgicas (fijacin del complemento, inmunofluorescencia directa y ELISA). Se deben realizar en la fase aguda y de convalecencia de la neumona: M.pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittacci, especies de Legionella, Coxiellaburnetii, adenovirus, virus de la parainfluenza y virus de la influenza A.

Antgenos urinarios. Es til en las neumonas causadas por L. pneumophila del serogrupo 1 (sensibilidad 69- 72% y especificidad baja). ELISA - Tiene la ventaja que puede detectar los antgenos incluso un mes despus de comenzar la infeccin y es rpida. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Permite detectar el DNA de especies de Legionella, M. pneumoniae, C. pneumoniae. Es caro y habitualmente no est disponible.

PREVENCIN PRIMARIA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN.

TX. MANEJO EMPRICO DE LA NAC:

Pacientes ambulatorios sin comorbilidad, < de 60 aos.
STB. 1 eleccin: Amoxicilina. Ampicilina. Benzylpenicilina. 2 eleccin: Eritromicina. Ceflosporina de 2da o 3ra generacin. STN. 1 eleccin: MacrlidoEritromicina. Claritromicina o Azitromicina, para pacientes intolerantes a la Eritromicina o fumadores. 2 eleccin: Tetraciclina.

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 Pacientes mayores de 60 aos y/o comorbilidad. (STN)

1 eleccin.

Cefalosporina de 2da generacin.

TrimetroprimSulfametoxazol

Beta-lactmico + inhibidor de la beta lactamasa.

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 Pacientes hospitalizados pero no severamente enfermos. (STN)

1 eleccin.

*Cefalosporina de 2da o 3ra generacin. *Beta lactmico +inhibidor de la beta lactamasa.

*Eritromicina: si se sospecha la presencia de Legionella. *Rifampicina si se confirma la legionelosis.

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 Pacientes con neumona severa.

STB. 1 eleccin: *Eritromicina. *Cefalosporina de 2da o 3ra generacin. *Ampicilina. *Floxacina. *Eritromicina.

STN. *Macrlido: Eritromicina, + rifampicina si hay legionelosis. *Cefalosporina de 3ra generacin con actividad antipseudomnica. *Imipenem o ciprofloxacino. *Aminoglucsido.

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ANTIBITICOS USADOS SEGN AGENTE ETIOLGICO.

AGENTE. Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Haemophilus influenzae. 1 ELECCIN. Penicilina. Cefalosporinas. Vancomicina. ALTERNATIVA. Macrlidos, cefalosporinas de 1ra o 2da generacin.

Cefalosporina de 2da o 3ra generacin. Trimetroprimsulfametoxazol Staphylococcus aureus. Oxacilina+ gentamicina. Staphylococcus aureus metilcilina resistente. Vancomicina.

Fluoroquinolona.

Cefuroxima o cefazolina.

Moraxella catarrhalis.

Cefalosporina de 2da o 3ra generacin. Trimetroprimsulfametoxazol Clindamicina. Cefalosporina de 2da o 3ra gen. + aminoglucsido. Eritromicina o ciprofloxacino. Eritromicina o doxiciclina.

Macrlido, fluoroquinolona.

Anaerobios. Bacilos gram -

Penicilina+ metronidazol, betalactamicos, amoxicilina. Fluoroquinolona, imipenem, penicilina antipseudomona. Claritromicina, azitromicina. Claritromicina, azitromicina, fluoroquinolona.

Legionella spp. Mycoplasma pneumoniae.

Chlamydia

Doxiciclina o eritromicina.

Claritromicina, azitromicina,

BIBLIOGRAFA
Prevencin diagnostico y tratamiento de la NAC, consejo de salubridad general; 2012 BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults: 2009 (Update); BTS Gua de manejo de NAC, 2010, Sociedad Americana de Trax