Hemorragia Uterina Anormal

Dr. Vctor Rodrguez Residente II Ginecologa y Obstetricia Hospital Regional de Cuilapa

Menstruacin normal
Se divide en ciclo ovrico y uterino. 1. Ovrico: - Folicular.
- Ltea.

2. Uterino: - Proliferativa.
- Secretora.

Duracin: ciclos de 21 a 35 das, con flujo durante <7das. Prdida sangunea: promedio 35 mL (20-60 mL) >80 mL==== mayor produccin de anemia
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Patrones de hemorragia anormal

- Hipermenorrea: prdida cclica excesiva en intensidad (80ml) pero con una duracin normal. - Menorragia: menstruacin cclica abundante y de duracin>7 das o >80 mL. - Polimenorrea: ciclos menstruales <21 das pero normales en duracin e intensidad.

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- Metrorragia: hemorragias irregulares que se producen con un carcter NO cclico. - Oligomenorrea: hemorragia poco frecuentes y de aparicin irregular ocurrir a intervalos >35 das. -Hipomenorrea: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida Hemorragia intermenstrual: Se produce entre ciclos menstruales por lo dems normales
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Valoracin clnica de la hemorragia

Prdida de sangre mujer lo mide subjetivamente Chimbira 1980 y fraser 1984 Tcnica para extraer hemoglobina de las toallas sanitarias Utilizando hidrxido de potasio Hemoglobina se convierte en hematina y se mide mediante la espectrofotometra Otro mtodo es calcular el nmero y tipo de producto sanitario (tampones)

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Grfica para valorar la hemorragia

1punto
5puntos 20puntos Si el total es >100 puntos/ciclo menstrual sugiere hemorragia >80 mL 1punto 5puntos 10puntos

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Frecuencia
10-30 % de mujeres en edad frtil y 50 % de mujeres
perimenopusicas. Factores principales que modifican la frecuencia son: Edad. Fase reproductiva. Est aumentada en adolescentes, mujeres perimenopusicas y las q estn en edad frtil. Poco frecuente en nias pre-pberes y mujeres menopusicas

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Hemorragia Uterina Anormal

Alteracin patolgica en el patrn normal del flujo menstrual. (duracin, frecuencia, cantidad)
1. Orgnica. - Enf. Sistmica. - Enf. Local. 2. No orgnica.

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SISTMICA Coagulopatias. Hepatopatias. Nefropatias. Hormonas esteroideas. Anticoagulanetes. Quimioterapia.

LOCAL Leiomiomas. Plipos. Hiperplasia endometrial. EPI. DIU. Tumores ovricos. Neoplasias malignas. Embarazo Aborto Embarazo ctopico

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Hemorragias por grupo etario

Infancia: es ms probable que la hemorragia sea de la vagina (vulvovaginitis) y no del tero. Trastornos Dermatolgicos, neoplasias, traumatismos por accidente, abuso o cuerpos extraos. Hemorragia uterina verdadera=elevacin de estrgenos, D/C pubertad precoz, tumores ovricos, ingestin accidental de exgena de hormonas

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 Adolescencia: Casi siempre es consecuencia de anovulacin y defectos de la coagulacin. Pensar siempre en embarazo, ETS y abuso sexual. Edad frtil: frecuente durante los aos reproductivos, la hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente por la maduracin del eje hipotlamo - hipfisis - ovario . Actividad Sexual = hemorragia uterina por embarazo y ITS Leiomiomas y plipos endometriales aumenta con la edad.
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 Perimenopausia: Consulta frecuente (70%), ms comn hemorragia uterina anovulatoria por disfuncin del eje H-H-O. Aumenta el riesgo de neoplasias tanto malignas como benignas. Menopausia: Por lo general causada por una enfermedad neoplsicas, carcinoma endometrial, carcinoma ovrico productor de estrgenos. lceras vulvares, neoplasias vaginales y cervicouterinas.

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SNTOMAS
Menorragias y metrorragias Hemorragia poscoital Dolor Plvico

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Sntomas
Menorragias metrorragia
- Limitada utilidad en cuanto al diagnstico pero sirve para valor la mejora con el tratamiento

Hemorragia postcoital
- 20 40 aos - Plipos endocervicales, cervicitis y menos frecuente plipos endometriales. - NIC 7 10% - Cncer invasor 5% y cncer vaginal o endometrial <1% - Evaluacin colposcpica cuando no se identifica el origen de la hemorragia
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Dolor Plvico
Contribucin de las prostaglandinas Casi siempre existe disminorrea con hemorragia anormal Frecuentemente por Leiomiomas, plipos, adenomiosis, infecciones y complicaciones del embarazo.

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DIAGNSTICO
Objetivo: ante HUA es excluir la posibiliad de cncer e identificar el problema de fondo para que el tratamiento sea satisfactorio.

Ecografa

Biopsia Endometrial

Histeroscopa

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Diagnstico
Valoracin clnica: origen de hemorragia?? Laboratorio: Hm completo. hCG-b. Perfil de coagulacin. Infecciones. (cervicitis por C. Trachomatis) Causa ms frecuente de hemorragia intermenstrual y manchado poscoital. Examen citolgico: resultado anormal ms frecuente encontrado es la patologa de clulas escamosas estas reflejan cervicitis, neoplasisa intraepitelial o cncer. Indicado realizar estudio colposcpico, biopsia endometrial o ambos.
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Biopsia Endometrial
Permite identificar infecciones, lesiones neoplsicas como hiperplasia endometrial, cncer, polipos o neoplasia trofoblstica. Dilatacin y Legrado (D&C) Cnulas de metal o plstico AMEU Estenosis Cervicouterina: causa ms frecuente de obstruccin y limitacin de realizar estos procedimientos. ndice de fracaso para detectar cncer en 0.7% Problemas endometriales para la toma insatisfactoria o falsos positivos son los plipos endometriales.
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ECOGRAFA TRANSVAGINAL
Herramienta de primera lnea, por su mayor resolucin Brinda mayor informacin anatmica comparado con la biopsia y la histeroscopa Permite detectar hiperplasia endometrial y cncer con el mismo grado de confianza (espesor del endometrio). Factores que determinan riesgo de CA de endometrio: anovulacin crnica, edad avanzada, nuliparidad, diabetes, obesidad, hipertensin y uso de tamoxifeno. Hemorragias posmenopasica: sugieren realizar histeroscopa con biopsia bajo visin directa o D&C para valorar cualquier hemorragia posmenopusica.
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 La principal limitacin de la Ecografa transvaginal es la patologa intrauterina focal ( leiomiomas o plipos). En estas pacientes realizar ecografa con solucin salina o una histeroscopa.

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ECOGRAFA CON SOLUCIN SALINA

Permite valorar con bastante precisin el miometrio, endometrio y cavidad endometrial. Permite ver tumores como plipos, miomas submucosos, cogulos sanguneos intracavitarios. No permite la identificacin de lesiones malignas o benignas Realizar durante la fase proliferativa del ciclo para disminuir los falsos positivos. Mejor el ultrasonido transvaginla sin solucin para detectar hiperplasia y cncer.

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ECOGRAFA TRANSVAGINAL CON DOOPLER A COLOR DIFERENCIA ENTRE POLIPOS ENDOMETRIALES Y LEIOMIOMAS SUBMUCOSOS Plipos endometriales: tienen solo una arteria Leiomiomas submucosos: varios vasos que se originan en la parte profunda del miometrio.

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HISTEROSCOPA
Introduccin de un microscopio ptico de 3 a 5 mm de dimetro Se distiende la cavidad con solucin salina u otro medio de contraste Adems de inspeccin permite hacer una biopsia endometrial para hacer diagnstico Principal ventaja es identificar: leiomiomas o plipos que se pueden pasar por alto con la ecografa transvaginal o las muestras endometriales Algunos ginecologos recomiendan realizar biopsia endometrial o realizar un legrado adems de la histeroscopa. Limitaciones: estenosis cervicouterina y hemorragia abundante Misoprostol 100 mg por va oral la noche anterior y la maana de la histeroscopa reblandece el crvix en las pacientes con sospecha de estenosis cervicouterina.

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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

Una vez excluidas las causas orgnicas de la hemorragia uterina anormal. 50% de las HUA padecen de HUD 80 90% de estos casos debido a disfuncin del eje H H O, generando anovulacin. 2 tipos de HUD: Ovulatoria y Anovulatoria

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Fisiopatologa HUD anovulatoria

Endometrio proliferativo persiste No produccin de progesterona

> estrgenos

Suele Acompaarse con Amenorrea Metrorragia Menorragia

Alteracin de prostaglandinas < disponibilidad del cido araquidnico

Degradacin del estroma, mayor densidad de arteriolas

Conclusin: anovulacin por cambios de Estructura vascular Endometrial y Concentracin de prostaglandinas

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Fisiopatologa HUD ovulatoria

proliferacin

estrgenos

Progesterona

Conclusin: Hemorragia por dilatacin vascular provocando rotura fcil de los vasos con mayor cantidad de sangre.

Rotura de frgil tejido endometrial Hipotona vascular = dilatacin >

Alteracin de las PG

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Tratamiento

Es individual. De acuerdo a la edad. A sus deseos de anticoncepcin o fertilidad. La severidad y cronicidad del sangrado. Su objetivo es interrumpir el sangrado agudo, evitar recurrencias e inducir la ovulacin en la paciente que desee concebir

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Tratamiento
1. Mdico.
- AINES (naproxeno, ibuprofeno). - Antifibrinolticos (c. tranexmico) - Hormonales.

2. Quirrgico.
- Histerectoma. - Ablacin endometrial.

- D&C

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AINES
Se administran VO. Su fundamentacin es por participacin de PG en la patogenia. La eficacia es similar para todos los AINES. Indicados al principio de la menstruacin durante toda la hemorragia y mejora la dismenorrea. Indagar e investigar sobre anomalas de la funcin plaquetaria Utilizar COX 2 no interfieren con la agregacin plaquetaria y hemostasia.

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cido tranexmico
Antifibrinoltico, bloqueo reversible de los sitios de unin de lisina en el plasmingeno. Por lo tanto disminuye la plasmina junto con la actividad fibrinoltica dentro de la vasculatura endometrial evitando la hemorragia Reduce 50 % la hemorragia en pacientes con HUD. Se usa solo durante la menstruacin. Carece de efectos adversos el ms comn molestias gastrointestinales segn la dosis.

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 Ethamsylato (2,5-dihydroxy-benzene-sulfonate diethylammonium) Es un hemosttico sinttico a la dosis de 500 mg cada 6 h. acta en la primera etapa de la hemostasia incrementando la adhesividad plaquetaria y restaurando la resistencia capilar. Desmopresina Es un anlogo sinttico de la vasopresina. Acta aumentando la sntesis del factor de von Willebrand para estimular la hemostasia. Tambin se ha utilizado en pacientes con hemofilia leve a moderada y con trastornos en las plaquetas

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Progestgenos orales
Detienen el crecimiento endometrial y permiten una descamacin organizada cuando se suprimen HUD anovulatoria casi siempre es satisfactorio Noretindrona o acetato de medroxiprogesterona Reducir de inmediato la hemorragia se utiliza 5 mg de noretindrona dos o tres veces al da o bien 10 mg de medroxiprogesterona una vez al da durante 10 das. Entre 3 y 5 das aparece hemorragia por supresin. Para el tratamiento a largo plazo se utiliza dosis similares 16 a 25 das despus de iniciada la menstruacin ms reciente La ovulatoria no responde a progestgenos orales.

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Efectos colaterales de los progestgenos

Por dosis elevadas o uso prolongado Cambios en el estado de nimo aumento de peso distensin abdominal cefaleas alteracin el perfil de lpidos.

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Anticonceptivos Orales combinados

Efectivos en 40 70% Se deben prescribir pldoras que contengan por lo menos 30 Ug de etinilestradiol En caso de hemorragia activa iniciar esquema as

- 4 pastillas cada seis horas hasta que la hemorrgia se haya detinido por lo menos 24 horas. - Utilizar antiemtico - Luego se 3 pastillas diarias durante 3 das - Por ltimo 1 pastilla diaria durante 21 das.

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ESTRGENOS:

Dosis elevadas tiles para regular los episodios de hemorragia aguda Provocan crecimiento rpido del endometrio Los estrgenos conjugados se administran PO a dosis de hasta 10 mg diarios divididos cada 6 horas Tambin se puede administrar en forma intravenosa a dosis de 25 mg cada 4 horas en tres ocasiones

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 Danazol: Por su efecto hipoestrognico e hiperandrognico produce amenorrea con atrofia endometrial reversible en dosis de 100-200 mg/da, por un perodo de 3 meses . Su uso hoy en da se limita, pues se ha demostrado que altera los niveles de colesterol pudiendo llevar a aumento de peso, acn, seborrea e hirsutismo .

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GESTRINONA
Derivado sinttico del ncleo esteroide de 19 nortestosterona Dosis 2.5 mg diarios cada tres o cuatro das No aprobado su uso en Estados unidos

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 Anlogos de la GnRH: En caso de contraindicacin para la prescripcin de hormonas sexuales. Cuando se administran en HUA de origen funcional por ms de tres meses se logran amenorreas con atrofia endometrial reversible en el 80% de las pacientes. Mujeres con deseo de embarazo: Citrato de Clomifeno: 50 a 100 mg/da durante 5 das

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DISPOSITIVO INTRAUTERINO CON LEVONORGESTREL

La adicin de progestgenos al dispositivo intrauterino inerte reduce el ndice de expulsin, mejora la accin anticonceptiva y algunos casos la menorragia. 74 97% despus de 3 meses de uso Primera opcin en mujeres en edad frtil que deseen adems algn tipo de anticoncepcin.

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 Dilatacin y Legrado: se utiliza en las pacientes que no responden a las acciones mdicas como altas dosis de estrgenos que continan con hemorragia.

Histerectoma: satisfaccin 85% Mejoras subjetiva de la disminorrea y los sntomas premenstruales Mayor hospitalizacin, tiempo de recuperacin y costo son mayores.

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Tcnicas de Ablacin Endometrial 1. Globo con lquido caliente 2. Hidrotermablacin 3. Crioablacin 4. Ablacin endometrial con microondas 5. Ablacin regulada por impedancia

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MUCHAS GRACIAS

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