ZULY LEON DANIEL SILVA INGRID CAICEDO ALEXANDRA PEALOZA

MEDICINA HUMANA 8vo SEMESTRE

 Definicin Clasificacin Signos

y sntomas Exmenes Paraclinicos Laboratorio Imagenologia Exmenes especiales Patologas especificas

Todo cuadro clnico que localizado en la regin del abdomen debuta bruscamente con alguno o todos de los siguientes sntomas y signos: Dolor abdominal Contractura muscular Alteraciones del peristaltismo Afectacin del estado general hacia la hipotensin y el shock

TOXINAS O FARMACOS INT. PLOMO ABSTINENCIA NICOTINA PICADURA VIUDA NEGRA

CAUSAS NO QUIRURGICAS

AFECCIONES ABDOMINALES COLICOS ABDOMINALES, ULCERA PEPTICA, GASTROENTERITIS, HEPATITIS ALCOHOLICA

ENDOCRINAS Y METABOLICAS UREMIA CRISIS DM CRISIS ADISONIANA HIPERLIPOPROTEINEMIA VASCULARES INFARTO ESPLENICO, RENAL; VASCULITIS: LES

AFECCIONES EXTRAABDOMINALES HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS, ICC, NEURALGIAS INTERCOSTALES

PERFORACION INFECCION ULCERA APENDICE DIVERTICULO

OBSTRUCCION ADHERENCIAS VOLVULO CECAL HERNINA INCARCERADAS NEOPLASIAS GI INTUSUSCEPCION

APENDICITIS COLECISTITIS DIVERTICULO DE MECKEL ABSCESOS HEPATICOS

HEMORRAGIA ANEURISMA ARTERIAL EMBARAZO ECTOPICO DIVERTICULOS ULCERAS INTESTINALES PANCREATITIS HEMORRAGICA

CAUSAS QUIRURGICAS

ISQUEMIA TORSION OVARICA COLITIS ISQUEMICA TORCION TESTICULAR

HERNIAS ESTRANGULADAS

Sntoma mas comn y caracterstico: DOLOR Cuando el dolor tiene una duracin mayor de 6 horas aumenta la probabilidad de realizar tto. quirrgico

VISCERAL DOLOR

PARIETAL

Distencin o estiramiento de una vscera hueca Dolor: - Lento - Prolongado - Difuso o mal localizado - Profundo

Dolor:

- Bien localizado - Intenso - Nitido - Tiende a aumentar con la tos o el movimiento

SUBITO Intenso -Perforacin vscera - Ruptura aneurisma -Ruptura embarazo ectpico

PROGRESIVO - Colecistitis -Pancreatitis aguda - Clico Renal -Intestino estrangulado - Infarto mesentrico

GRADUAL Dolor leve, difuso, patologa quirrgica vs medica -Apendicitis retrocecal - Hernias incarceradas - Obstruccin intestinal

 HISTORIA CLINICA
Edad Sexo Antecedentes personales y quirrgicos Caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, tiempo de evolucin) Sntomas acompaantes que pueden ser digestivos (nuseas, vmitos, diarrea...) o extra-digestivos (fiebre, dolor torcico, genito-urinarios...).

EXAMEN FISICO ESTADO GENERAL 1. Gran disconfort 2. Intranquilos 3. Inmviles SIGNOS SISTMICOS Palidez Hipotermia Taquicardia Taquipnea Diaforesis

Hemograma: Leucocitosis o cayademia Electrolitos y funcin renal Lipasa amilasa: Pancreatitis Bilirrubina, ALT, AST, FA: Causa biliar Parcial orina: Pielonefritis, urolitiasis Gonadotropina corionica

Obstruccin intestinal o una perforacin de vscera hueca. Litiasis biliar o renal Masas abdominales

Vescula biliar Via biliar intra y extraheptica Hgado Rin Pncreas Apndice cecal

Mejor estudio para valorar el pncreas y los traumatismos abdominales con estabilidad hemodinmica

Es una patologa frecuente debido a las infecciones parasitarias sobretodo por la amebiasis intestinal cuando establece su hbitat en el hgado generalmente en el lobulo derecho. Esta tambin el absceso pigeno que es la formacin de colonias de bacterias como la E. coli y Klebsiella que alcanzan al hgado por la vena porta la arteria heptica o el tracto biliar. Se acompaa de fiebre vomito palidez perdida de peso y dolor en hipocondrio derecho.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Es la dificultad mecnica o funcional para la progresin del contenido intestinal.

Alta ( I. Delgado) Baja ( I. Grueso)

Asa abierta Asa cerrada

Principales causas de obstruccin:

Estrechez intrnseca del lumen intestinal: Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica Traumticas. Vasculares. Neoplsicas. Lesiones extrnsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. Vlvulos Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros.

 La O. intestinal implica desequilibrio hidroelectroltico por la formacin de un tercer espacio con acumulacin de lquidos y electrolitos en las Asas intestinales, se produce proliferacin bacteriana, deshidratacin. En la O. intestinal de asa cerrada hay torsin con isquemia en el segmento de vlvulo, gangrena y perforacin.

La Semiobstruccin se asocia a:
Enf. musculo liso Alteraciones Efectos Alteraciones (Enf. del electrolticas secundarios a Alteraciones colgeno, LES, medicamentos neurolgicas (Enf. endocrinas ( DM, (hipocalemia, Hirsprung, como: ADT, Hipotiroidismo, Polimiositis hipocalcemia, fenotiazinas, Chagas, Seccin Hipoparatiroidismo, hipomagnasemia ,Esclerodermia, bloqueadores medular). Dermatomiositis, Feocromocitoma) , uremia). ganglionares Amiloidosis)

DIAGNSTICO
Dolor abdominal
Vomito ( O. Baja fetido, fecaloide)

Ausencia de flatos
Distensin abdominal (frecuente en la O. baja)

Diarrea ( O. intestinal parcial)

Ausencia de deposicin Silencio total indica gangrena con dolor localizado, fiebre, y signos de irritacin peritoneal.

 Hemoconcentracin lquidos
Perdidas Na,Cl,K Aumento del BUN

por

perdida

de

Alteraciones acido bsicas (con tendencia a la (acidosis metablica) Leucocitosis predominio de PMN)
Leucocitosis ( predominio de PMN)

 Rx de abdomen Niveles hidroareos escalonados, disminucin areo del coln (cuando la O. es alta), elevacin del diafragma por las asas.

 El sigmoide muestra una imagen en grano de caf cuando hay estrangulacin e imagen de un gran rin en el vlvulo del ciego.

El vlvulo del sigmoide se presentan 2 asas paralelas verticales en la parte medial del abdomen.

TRATAMIENTO

Sonda nasogstrica para descompresin y alivio parcial del dolor. Administracin de lquidos Sonda vesical para medicin del gasto urinario Correccin de electrolitos y desequilibrios acidobase Antiespasmdicos Valoracin y manejo de comorbilidades Endoscopia, Rectosigmoidoscopia o Colonoscopia cuando no hay signos de gangrena o perforacin.

TRATAMIENTO QX
Perforacin intestinal Signos de gangrena intestinal Pacientes con tratamiento medico adecuado por 8 h y no mejora O. colnica endoscpicos no resuelta por mtodos

ISQUEMIA INTESTINAL
La enfermedad vascular mesentrica incluye varias patologas que afectan la irrigacin del tracto digestivo, es consecuencia de una oclusin de las arterias y venas, por embolia, trombosis o enf. Obliterativa -Oclusiva -No oclusiva -Extensa - limitada

 La isquemia extensa es ocasionada por un embolo o trombo en la A. mesentrica superior y por oclusin venosa e isquemia no oclusiva por bajo gasto cardiaco. La isquemia limitada compromete el I. delgado, produce una colitis isqumica, angina abdominal y finalmente un infarto mucoso crnico. El intestino se protege por medio de las de la circulacin colateral y el control del flujo sanguneo intestinal por angiotensina II y vasopresina.

 La vasoconstriccin perifrica como reflejo de la isquemia tanto oclusiva como no oclusiva, juega un papel importante en la misma, por ende es indispensable el uso de vasodilatadores. La translocacin bacteriana se produce por alteracin de la barreara mucosa, aumentando la permeabilidad y ocasiona un cuadro de sepsis.

Entidades etiolgicamente relacionadas a la isquemia intestinal:

Oclusin arterial y vasculitis: mbolos, trombos, ligaduras, aneurismas, traumas, LES, AR,DM, policitemia vera. Oclusin venosa: primaria (idioptica), secundaria a hipercoagulacin, Ca (estomago, pncreas y colon) Vasoconstriccin esplcnica: redistribucin del gasto cardiaco, hipovolemia, drogas (somastostatina, catecolaminas, BBs, diurticos), dilisis, ciruga cardiaca.

DIAGNSTICO
Dolor abdominal (severo) que no responde a tto analgsico Vmito Diarrea Defensa abdominal Fiebre Taquicardia Hipotensin Caquexia

Leucocitosis (>20.000) Hemoconcentracin Amilasa, fosfatasa, deshidrogenasa lctica aumentadas Arteriografa mesentrica Endoscopia digestiva baja Laparoscopia (intestino decolorado y gangrenoso) Ultrasonografa Medicin de pCO2 luminal por medio de endoscopio y tonometra que mide el pH

Tratamiento
Reanimacin prequirrgica del paciente (lquidos, antibiticos, manejo del dolor, valoracin de comorbilidades)

Ciruga (preservar el intestino viable), Ultrasonido y tincin con fluorecena. Segunda mirada: para definir la viabilidad del remanente intestinal y ver efectos de anticoagulacin, vasodilatacin y depuradores de radicales libres.

Vasodilatadores. El AMPc modula la relajacin del musc. Liso. Hay medicamentos que inhiben la produccin enzimtica papaverina y teofilina. Los IECA inhiben el eje renina angiotensina previenen los efectos de isquemia, En la isquemia no oclusiva se deben usar vasodilatadores como la tolazolina en bolo intaarterial seguidos de pavaveriana 30-60mg /h.

En la angina abdominal crnica diagnosticada con arteriografa el tratamiento con angioplastia percutnea con baln y/o bypass quirrgico.

DIVERTCULO DE MECKEL
Es un remanente embrionario del conducto onfalomesnterico. la incidencia es de aproximadamente 0.3-3.5 %, su tamao varia entre 3 y 5 cm y se encuentra sitiado en el leon terminal entre 10 y 100 cm de la vlvula ileocecal, puede contener una mucosa heterotpica (gstrica, duodenal, colnica o pancretica).

Complicaciones del divertculo de Meckel:

-Ppticas: mas frecuente el sangrado que la perforacin
Inflamatorias: originan el abdomen agudo que se confunde con apendicitis

-Obstructivas:
vlvulo, adherencias o cuerpos extraos.

Fstulas, quistes y granulomas

Tumores

 El Dx. del divertculo de Meckel se aclara con un estudio con Tc-99 que muestra mucosa gstrica ectpica, til en la Hemorragia de vas digestivas bajas.

Su tratamiento es quirrgico con reseccin y anastomosis termino terminal.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO

La iletis (enfermedad de Crohn) y la colitis ulcerosa son patologas inflamatorias del intestino delgado y grueso respectivamente. Son enfermedades crnicas , incapacitants y con potencialidad maligna, que a menudo se manifiestan en personas jvenes.

COLITIS ULCERATIVA
Es una forma de inflamacin no especifica aguda, recurrente y crnica, de etologa no conocida cuya mayor afectacin es del recto en forma ascendente comprometiendo el colon izq. y en casos extremos total.

Manifestaciones sistmicas extracolnicas:

Poliartritis migratoria

Espondiliti s anquilosan te

sacroiletis

Colangitis esclerosant e primaria

uvetis

Infiltracin grasa

Eritema nodoso

Pioderma gangrenosa

Teoras etiolgicas
Infecciosa
Virus bacterias

Inmunolgica
No ha podido deducir si su causa es una reaccin inflamatoria o secundaria a una agresin alteracin.

Otras
Factores psicosomticos Factores dietticos Factores vasculares Factores hormonales

DIAGNSTICO
Diarrea mucoso-sanguinolenta (dias, semanas o meses)

Intervalos asintomticos de meses y aos

Dolor, fiebre y desorden de electrolitos.

Enf. Crnica cursa con perdida de peso y anemia.

Rectotosigmoidoscopia con toma de biopsia

Rx de abdomen y de trax

Colon por enema (piedra angular del dx)

Colonoscopia Escanografa con leucocitos marcados ( megacolon toxico) Dx diferencial enf. de Crohn, colitis amebiana, Salmonella, shiguella.

 Reanimacin con lquidos y electrolitos, transfusiones, analgsicos, antibiticos y corticoides intravenosas (azulfidine 1-4gr/da).

Tto quirrgico: hemorragia masiva, megacolon toxico, o colitis fulminante, severa displasia mucosa, carcinoma y manifestaciones sistmicas las cuales desaparecen despus de la colectoma.

Proctocolectoma total e ileostoma permanente Proctocolectoma total e ileostoma continente de kock Colectomia con anastomosis ileorectal Colectomia total, mucosectomia rectl,reservorio anal con anastomosis.

ENFERMEDAD DE CROHN
Afecta todo el tracto GI (desde la boca hasta el ano).

Es una inflamacin transmural con predominio submucoso y fibrosis con estenosis en la fase tarda, las manifestaciones extraintestinales pueden preceder a su aparicin por varios aos.
Su etiologa no es clara, se ha hablado de factores genticos, dietticos, infecciosos e inmunolgicos.

Patrones de presentacin:
ILEOCOLICA

INTESTINO DELGADO

INTESTINO GRUESO

ANO-RECTAL

DIAGNSTICO

DIARREA SANGUINOLENTA

DESNUTRICION (HIPOPROTEINEMIA)
FISTULAS A OTROS ORGANOS ( PIEL, VEJIGA, COLON, I. DELGADO) ENFERMEDAD PERIANAL FISURAS, FISTULAS, ABSCESOS Y ESTENOSIS COLONOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA (EROSIONES ,ULCERAS ERITEMATOSAS, ESTENOSIS FIBROTICA) ENDOSCOPIA

Tratamiento
Es sintomtico y encaminado al manejo del dolor, control de la diarrea, anemia y desnutricin. Azulfidine y corticoides

Antibiticos (Metronidazol)
Inmunosupresores (azathioprina y 6mercaptopurina)

Indicaciones Quirrgicas
Fistulas internas Abscesos intraabdominales Estenosis Colitis toxica o megacolon Transformacin maligna Profilaxis de Ca Enfermedad perianal Retardo en crecimiento de los nios

Opciones quirrgicas
Reseccin limitada del intestino delgado Colectoma total con ileoproctostoma, cuando esta comprometido todo el colon excepto el recto. Proctocolectoma e ileoproctostoma definitiva Bolsa ileal con anastomosis anal Proctectoma y colostoma terminal ( solo compromiso de recto). Correccin de fistulas

PATOLOGA INGUINO ESCROTAL

Comprende las complicaciones de las hernias inguinales y crurales que producen un cuadro de obstruccin intestinal o dolor que se confunde con patologa escrotal, como la torsin testicular, epididimitis aguda y torsin de apndices testiculares

 La torsin testicular es una emergencia que cursa con dolor testicular, abdominal o inguinal en cuadrante inferior nauseas y vomito. El tratamiento debe realizarse antes de 4 hrs para salvar el testculo. En la epididimitis existe dolor testicular, abdominal, inguinal y fiebre . El tratamiento es antibiticos, elevacin escrotal, antiinflamatorios y ocasionalmente drenaje quirrgico.

ENFERMEDADES GINECOLGICAS

La principal causas son: la enfermedad plvica inflamatoria (salpingitis, absceso tubo ovrico con o sin ruptura), embarazo ectpico, hemorragia de quistes ovricos , torsin anexial y ovulacin dolorosa.

DIAGNSTICO
Dolor en hemiabdomen inferior Secrecin vaginal Fiebre Cefalea Leucocitosis Escalofri Sangrado vaginal ECOGRAFIA PELVICA Y TRANSVAGINAL

Tratamiento
Antibiticos apropiados para grmenes anaerobios y aerobios. (Clindamicina o Metronidazol y un aminoglucsido). Absceso que no mejora a los 3 o 5 dias; absceso mayor a 8 cm de dimetro o bilateralidad son indicaciones para intervencin quirrgica con drenaje pelvi peritonitis.

Entre las mujeres de edad avanzada hay que pensar en la malignidad de estos tumores o quistes y ameritan la realizacin de un tratamiento quirrgico adecuado que puede incluir histerectoma y salpingo-ooforectoma bilateral.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO

Las causas urolgicas del abdomen agudo son las infecciones urinarias simples y complicadas, como pielonefritis, abscesos renales, perirenales, urolitiasis, el clico uretral.

PIELONEFRITIS
POLAQUIURIA DISURIA DOLOR EN FLANCO

FIEBRE

ESCALOFRIOS

LEUCOCITOSIS BACTERIURIA Y HEMATURIA

PIURIA

LEUCOCITURIA

MAS DE 10000 COLONIAS/ML

UROGRAFIA

ECOGRAFIA RENAL

UROLITIASIS

CLICO EN FLANCO QUE SE IRRADIA ANTERIOR Y LATERAL.

HEMATURIA MICROCOPICA O MACROSCOPICA

UROGRAFIA ESCRETORA

ECOGRAFIA RENAL

Tratamiento
Antiespasmdicos (buscapina) Opiodes (meperidina) Antibiticas ( fluoroquinolonas, cefalosporinas, B- lactamicos) Hidratacin Los clculos grandes coraliformes requiere ciruga abierta.

ANEURISMA ROTO DE AORTA ABDOMINAL

EMERGENCIA, se inicia con dolor abdominal o lumbar sbito, debilidad, sincope y diaforesis. el dolor se irradia a la regin inguinal por y genitales por irritacin de las races nerviosas por el hematoma. presencia de masa abdominal, acompaado de hipotensin y palidez.

Tratamiento
Se manejara el sangrado con infusin de cristaloides, solicitud de sangre 2000cc, intervencin quirrgica. En laparotoma lo primero a realizar es control proximal y distal ; posteriormente remplazo del aneurisma con prtesis. las consecuencias son falla renal, IAM y complicaciones pulmonares.

APENDICITIS

TEMAS A TRATAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Definicin Epidemiologa Embriologa y Anatoma Etiologa Fisiopatologa Clnica Sntomas y signos Clasificacin anatomopatolgica

Es la inflamacin aguda de este rgano, provocada por la obstruccin de su luz e infectada por grmenes del colon. Urgencia mas frecuente en Cx. general

EPIDEMIOLOGIA
Abdomen agudo: 60% apendicitis Total de la poblacin 5-15% padecer apendicitis Segunda y tercera dcada de la vida Mortalidad 0.1%

EMBRIOLOGA Y ANATOMA

Aparece hacia la 8 semana de gestacin

Irrigado por la arteria apendicular rama de la a. ileocolica

Longitud de 7 a 20cm Se origina en el fondo del ciego, en la unin de la tenia anterior y la parte inferior del ciego

EL ORIGEN DE LA APENDICITIS AGUDA ES LA OBSTRUCCIN DE SU LUZ, ESTA SOLO TIENE UN DIMETRO DE 0,5 CM.

Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.

Semillas y restos de vegetales ingeridos.

Cuerpos extraos.

Parsitos (scaris).

Fecalitos (el ms frecuente).

LA FLORA NORMAL DEL INTESTINO GRUESO ES IGUAL A LA EXISTENTE EN EL CIEGO Y APNDICE. SE ENCUENTRAN ENTRE OTROS:
Bacteroides fragilis Escherichia coli

Peptoestreptococos

Pseudomonas

lactibacilus

La obstruccin de la luz

Secreciones se acumulan

aumente la presin

provoca una proliferacin bacteriana y aumento de su virulencia

se colapsa la circulacin venosa y capilar

origina edema y congestin

peritonitis

necrosis y perforacin

compromete la circulacin arterial

las siguientes lesiones histolgicas:

congestin del apndice con edema de sus paredes

el exudado neutrfilo afecta la mucosa, submucosa y la muscular.

Est turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa est conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero est edematosa y congestionada. Los folculos linfticos estn aumentados y el mesoapndice suele encontrarse edematoso y congestionado.

Aparecen ulceraciones en la mucosa

est aumentada la infiltracin leucocitaria de la pared y una reaccin fibrino purulenta se dispone en capas sobre la serosa.

La coloracin del rgano puede ser rojo intenso.

La luz puede estar ocupada por contenido mucopurulento y a veces por fecalitos.

La venas apendiculares aparecen dilatadas y en ocasiones trombosadas.

Los ganglios linfticos se muestran infartados.

Con frecuencia en esta etapa hay exudado peritoneal turbio no ftido.

aparece en zonas intensas y verdes de lceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa.

El apndice est muy distendido en su extremidad distal o en toda su extensin.

El meso est grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis.

Adems de las lesiones sealadas se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la artera apendicular.

Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total de la pared del apndice, se provocan perforaciones.

En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apndice se desarrolla una reaccin en la vecindad del

apndice en forma de barrera fibrinosa defensiva que aglutina asas intestinales, peritoneo parietal y epipln.

Todo esto puede ocultar el apndice patolgico que se encuentra rodeado de pus ftido en contacto de una perforacin.

DOLOR AGUDO, NO VISCERAL

RETROCECAL, SUBHEPTICO, PELVIANO

SE PUEDEN TENER VMITOS

ALIMENTARIOS O BILIOSOS

NUSEAS

ANOREXIA.

CONSTIPACIN O DIARREA

DISURIA, POLAQUIURIA Y TENESMO RECTAL; QUE SON SNTOMAS NO FRECUENTES Y QUE INDICAN CONTIGIDAD DEL APNDICE CON LA VEJIGA Y EL RECTO.

SIGNOS
Ruidos intestinales disminuidos o abolidos Hiperalgesia cutnea de la pared abdominal Abdomen en tabla

Punto de McBurney

 Blumberg en punto de Mc Burney (+) Psoas (+) Obturador(+)

DIAGNSTICO
Clnica Hemograma Leucocitosis Predominio de PMN

IMGENES DIAGNSTICAS

Muestra una estructura tubular de 7mm de dimetro o mas, lo cual la hace compatible con apendicitis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Linfadenitis Mesentrica Enf. Plvicas ginecolgicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Clculos Ureterales Pielonefritis aguda

TRATAMIENTO
Apendicetoma La nica contraindicacin es: Masa palpable 3-5d. despus de inicio de sntomas. Se debe drenar absceso si hay Lquidos IV Analgsicos Tto. antibitico

INCISIONES

APENDICETOMA
ABIERTA

APENDICETOMA
LAPAROSCPICA

ANTIBIOTICOTERAPIA
Tto preoperatorio en todos los ptes va IV Dirigido contra los principales patgenos implicados (E.Coli; B. Fragilis) Cefalosporinas de tercera generacin. Alergia a beta lactamicos: Metronidazol, Gentamicina Clindamicina Ampicilina

BIBLIOGRAFA
Gmez P., Gutirrez A., TEMAS DE CIRUGA, Tomo II.
Editorial Ciencias Mdicas. Pg 925 a 951. Brunicardi F., SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA, Vol II, Editorial Mc Graw Hill. Pg 1119.