Dr.

Tranquilino lvarez Pramo

 Los principales representantes de ste grupo son la Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa. Existe un comportamiento distorsionado de la alimentacin y una extrema preocupacin por la autoimagen y el peso corporal. Los afectados hacen grandes esfuerzos para perder peso, y muchos niegan que sus hbitos de alimentacin sean un problema. Otra caracterstica es su cronicidad.

Se puede abordar desde 2 enfoques: 1)Enfoque medico clnico que define la enfermedad en trminos de sus manifestaciones clnicas. 2)Enfoque sociocultural, define el agente causal considerando la enfermedad como una respuesta a los sistemas sociales y culturales.

EPIDEMIOLOGIA
En las ltimas dcadas se ha producido un aumento en el prepber, adolescente y en la primera parte de la adultez. Las nuevas tendencias en la moda y los nuevos estndares en el aspecto fsico y los patrones de alimentacin se sealan como los posibles disparadores del aumento en la frecuencia de dichos trastornos. Son la primera causa de muerte no traumtica que afecta a este grupo etario.

 Es ms frecuente en mujeres que en varones (10:1) Puede afectar a personas de todas las clases sociales. La poblacin en mayor riesgo es la formada por atletas, modelos, deportistas, aquellos con antecedentes familiares de trastornos de la alimentacin o con antecedentes de obesidad en la niez, historia de abuso sexual, de maltrato, antecedentes de depresin y alexitimia. Pacientes con diagnstico de trastorno de la personalidad limtrofe o inestable.

DSM-IV
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y talla (por ej. prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento). Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obesa, incluso estando por debajo del peso normal.

 Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.

CLASIFICACIN
Tipo Restrictivo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo no recurre generalmente a atracones o purgas. Tipo Compulsivo/Purgativo: durante el episodio de Anorexia Nerviosa, el individuo recurre generalmente a atracones o purgas (vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

ETIOLOGIA
Gentico. Socioculturales. Metablicos. Hormonales. Sexuales. Expresar las emociones. Historia de abuso, maltrato o perfeccionismo. Coexistencia con otros trastornos psiquitricos, como el componente depresivo, obsesivo compulsivo. trastornos de ansiedad y la prdida del control del impulso.

ETIOPATOGENIA

1) Factores Psicolgicos: Parece ser una reaccin de los adolescentes frente a ciertas demandas, como por ejemplo: aumento de sus relaciones sociales y sexuales, independencia. 3 areas afectadas: Un trastorno de proporciones delirantes en la imagen y conceptos corporales. Percepcin e interpretacin cognoscitivas inadecuadas y confusas de los estmulos que se inician en el cuerpo, que lo llevara a no darse cuenta de la sensacin de hambre.

Una sensacin paralizante de inefectividad que produce la conviccin de que acta solamente en respuesta a las demandas de los otros y no por su propia iniciativa. Caractersticas comunes de la personalidad previa, como: perfeccionismo, rigidez, escasa empata, baja autoestima y personalidad obsesiva.

2. Factores Familiares:
Sobreenvolvimiento, es decir, excesiva fusin entre todos los miembros con una consecuente disminucin de la independencia y autonoma individual. Rigidez para cambiar y adaptarse a nuevos patrones y situaciones. Sobreproteccin. Evitacin y falta de resolucin de conflictos.

3. Factores Genticos: 70% para gemelos idnticos 20% para los no idnticos. Se ha identificado un gen en el cromosoma 1 implicado en el desarrollo de sta patologa.

4. Factores Socioculturales: La sobrevaloracin de la delgadez que hace nuestra cultura: Modas de vestir. Produccin y venta de productos y servicios adelgazantes. Rechazo de la obesidad y el sobrepeso. Famosos encarnados en cuerpos delgados . Medios de comunicacin. Cambios en el papel social de la mujer.

5. Factores Biolgicos: o Los opioides endgenos pueden ser responsables de la negacin del hambre en stos pacientes. La leptina, pptido producido en las clulas del tejido adiposo, est involucrada, mediante factores hipotalmicos, en la regulacin del apetito y del mantenimiento del peso. La secrecin de sta, desde el adipocito comunica el estado de energa corporal al cerebro.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Una distorsin de la imagen corporal a pesar de la extrema delgadez. Fobia a ganar peso y convertirse en obesos. La mayora de las conductas aberrantes dirigidas a perder peso se realizan en secreto. Los pacientes generalmente rehsan a comer con sus familiares o en lugares pblicos. La prdida de peso se produce mediante la restriccin drstica del total de la ingesta con un descenso desproporcionado de hidratos de carbono y alimentos grasos.

 El inters por las dietas y el conocimiento minucioso del valor calrico de los alimentos llega en ocasiones a convertirse en el nico tema en la vida de la paciente. Los pacientes tratan de reprimir sus deseos de comer, y en lugar de aversin a la comida, a menudo se observa en ellos inters por ella, que se manifiesta en la compra de libros de cocina, el arreglo de la mesa, los platos y la comida.

 Exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida, durante las cuales, intentan deshacerse del alimento ponindolo en las servilletas o escondindolo en los bolsillos, cortan la carne en pequeos trozos y pasan mucho tiempo reordenndolas en el plato.

 Si se les confronta con su peculiar comportamiento, a menudo niegan que sea inusual, o bien rehsan terminantemente hablar sobre ello. Algunos pacientes no pueden mantener continuadamente el control sobre la restriccin voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir secretamente y a menudo por la noche y frecuentemente se siguen de vmitos autoinducidos.

 Los pacientes abusan de laxantes e incluso diurticos para perder peso, y de ejercicios como andar en bicicleta, caminar y correr. La prdida de peso habitualmente supera el 25%. El lanugo, vellos que semeja al del recin nacido, aparece en muchas anorxicas.

 La amenorrea aparece antes de que la prdida de peso sea notable.

Muchos adolescentes tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en los adultos, al inicio del trastorno se presenta a menudo una marcada disminucin del inters sexual.

Alt. endocrinolgicas y metablicas patrn pre-puberal de la secrecin de LH. Niveles plasmticos y urinarios bajos de gonadotropina y estrgenos. Aumento de H de crecimiento bajos niveles de T3, con altos niveles de T3 inactiva, T4 y TSH normales Aumento del cortisol plasmtico por la tarde. Alteracin de la termorregulacin (hipotermia)

 Entre los cambios fsicos se destacan: pseudoatrofia cerebral, bradicardia, hipotensin, arritmias, aumento de enzimas hepticas, alteraciones renales funcionales con edema y litiasis, anemia, leucopenia y trombocitopoenia.

 Los cambios psquicos, que sobre la personalidad de base se instalan, son: mal humor, irritabilidad, ansiedad. Con el tiempo retraimiento social y abandono de las actividades. Son comunes los sentimientos de desamparo y depresin.

 Se destaca tambin el sentido de ineficacia y baja autoestima, lo cual est en estrecha relacin con el miedo a perder el control sobre s, reflejndose desconfianza personal.

En jvenes casadas, algunas veces se puede encontrar infertilidad no explicable o dificultad para el embarazo.

 La anorexia nerviosa no deja de afectar a los varones. Sus caractersticas conductuales, emocionales y sistmicas son parecidas a las del gnero femenino, observndose adems, disminucin en las concentraciones de Testosterona.

Otras manifestaciones especficas son:

Aspecto demacrado. Sequedad de la piel. Cada del cabello. Uas frgiles. Disfunciones gastrointestinales (estreimiento). Reduccin del sueo durante la noche.


COMPLICACIONES
Alteraciones hidroelectroliticas Cardiovasculares Edema perifrico Alteraciones metablicas Miopatas Osteoporosis Alteraciones en la regulacin de la temperatura corporal Cambios hematolgicos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastornos del Estado de Animo: aunque la anorexia nerviosa a veces manifiesta hiperactividad y euforia, no presenta los otros sntomas de un episodio manaco; tambin presenta a veces tristeza e ideas de suicidio, pero raramente se evidencia el cuadro completo de depresin. Otros Trastornos Psiquitricos: el carcter distorsionado y a veces delirante de las ideas relacionadas a la alimentacin hacen sospechar la esquizofrenia. Adems muchas caractersticas obsesivas y compulsivas de stos pacientes con Anorexia Nerviosa pueden ser confundidas con el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

 Enfermedades Fsicas: Tumores del Hipotlamo a veces producen cuadros similares a la anorexia nerviosa. Bulimia Nerviosa: la anorexia nerviosa puede presentar episodios bulmicos, pero la presencia de los otros criterios diagnsticos de sta establecen el diagnstico; adems la mayora de los bulmicos tienen peso normal.

CURSO Y PRONSTICO:
La evolucin puede ser variada: algunas personas se recuperan totalmente despus de un nico episodio; otras presentan episodios fluctuantes, con ganancia de peso seguido de recadas; y en otros casos, si no se establece un programa teraputico, puede surgir un desarrollo de progresiva desnutricin con la posibilidad de desembocar en estados caqucticos, y la muerte por inanicin, suicidio o desequilibrio metablico.

 Un mayor seguimiento del paciente y la edad temprana de inicio del trastorno parecen ser factores favorables en el pronstico, mientras que la presencia de vmitos, empleo de laxantes, personalidad obsesiva-compulsiva y la cronicidad de la enfermedad se consideran factores desfavorables para el pronstico.

Tratamiento:
Requiere ser tratado por un equipo de especialistas con experiencia en el tema. Los casos leves pueden manejarse ambulatoriamente, pero el resto requiere internacin.

Hospitalizacin
La primera consideracin en el tratamiento es restaurar el estado nutricional del paciente. La decisin de hospitalizar a un paciente se basa en su estado mdico y en el grado de estructuracin que se necesita para asegurar su cooperacin.

 En general, los pacientes con peso menor del 20% del que le corresponde para su altura, deberan ingresar a un hospital; y aquellos con peso inferior al 30% del esperado requerirn ingreso psiquitrico de 2 a 6 meses. Los programas de hospitalizacin psiquitrica suelen combinar terapia conductual, individual, educacin y terapia familiar y en algunos casos, medicaciones.

 El xito del tratamiento radica en la capacidad de mantener un apoyo firme y a la vez requiere ser flexible para individualizar los tratamientos y ajustarlos a las necesidades y capacidades cognoscitivas de cada paciente. El manejo de los pacientes durante la hospitalizacin consiste en: ser pesados todos los das por la maana, controlar diariamente la ingesta de lquidos y su posterior evacuacin; determinar regularmente los niveles sricos de electrolitos y vigilar el riesgo de hipocalcemia.

 Se aconseja dar una dieta de solo 500 caloras por encima de las requeridas para mantener el peso que tienen (normalmente entre 1500 y 2000), repartindose stas entre 6 comidas iguales a lo largo del da y suplementos nutritivos en forma lquida.

Psicoterapia
La Terapia Familiar debe ser parte del tratamiento global y se utiliza para examinar las interacciones entre los miembros de la familia. Muchos especialistas prefieren las Terapias CognocitivoConductuales para controlar la ganancia de peso y su posterior mantenimiento, as como para reconducir las conductas alimentarias. Las Psicoterapias de Carcter Introspectivo pueden ayudar a algunos pacientes una vez estabilizados.

Terapia Biolgica:
Ninguno de los psicofrmacos disponibles ha mostrado una eficacia consistente. En casos aislados, se han reportado buenos resultados con amtriptilina o clomipramina. Los antidepresivos son ms efectivos en la anorexia nerviosa con carcter bulmico. La ciproheptadina (un estimulante del apetito) ha sido utilizada con xito en algunos pacientes.