No es practico el tratamiento continuo con heparina Al 3er.

Da se prosigue con cumarinicos orales:

eleva

el tiempo de protrombina 1.2- 1.3 veces sobre valores normales. Bloquean la sntesis de los factores de coagulacin. (dependen de vitamina k) Las alteraciones de la coagulacin persisten por mas de 3 das despus de haberlos suspendido. Restaurar el tiempo de protrombina: administrar plasma en lugar de vitamina K

Warfarina sdica: tabletas de 10 mg

Acenocumarina: de 4 mg

tabletas

El mecanismo de accin se basa en su similitud qumica con la vitamina K a la cual antagoniza en forma competitiva impidiendo carbonizacin de factores de la coagulacin (II, VII, IX, X, Protena C y Protena S)

El tratamiento con anticoagulantes resuelve el cuadro clnico, disminuye el edema y el dolor Reiniciar deambulacin del paciente hacia el 3-4 da con el uso de vendaje elstico. Alternar con reposo elevando las piernas.

Conocer cuales alimentos y frmacos son capaces de intensificar su accin y cuales la interfieren. Dar instrucciones precisas al paciente para su control. Tomar en cuenta que los anticoagulantes orales tienen un efecto teratgeno y no se deben administrar durante el embarazo.

Los enfermos bajo tratamiento estn propensos al sangrado, nunca deben recibir simultneamente medicamentos que contengan aspirina, pueden:
disminuir

efectos de anticoagulantes disminuyendo sntesis de vitamina K o modificar el metabolismo heptico. Modificar farmacocintica y farmacodinamia de la warfarina.

Complicaciones:

Manifestaciones mnimas de sangrado.

Equimosis

en los sitios de inyeccin. Hematuria microscpica. Gingivorragia Epistaxis.

Fibrionolticos

Preserva la funcin de las vlvulas venosas durante las primeras 72 horas.

Estreptocinasa: Urocinasa

Incidencia de hemorragias Reacciones alrgicas:

Urticaria

anafilaxia

Trombectoma venosa

En los primeros 7 das del tratamiento con la finalidad de evitar el sndrome posflebtico. Extraccin de trombos por medio de un catter baln de Fogarty. Se observa con frecuencia la retrombosis.

Interrupcin de la vena cava

Procedimiento quirrgico que impide la llegada de mbolos al corazn derecho. Cuando no se recomienda el tratamiento con anticoagulantes o cuando a pesar de este, se observa embolia pulmonar recurrente. Ligadura de venas femorales Ligadura de vena cava inferior debajo de la confluencia de las venas renales.
!reduccin del gasto cardiaco!

Filtros que atrapan mbolos y facilitan su lisis in situ permitiendo el flujo de sangre sin modificar el gasto cardiaco. Filtros lumbotoma va yugular o femoral Filtro de Greenfield
Luxar

en el 7% de los casos. Embolia recurrente entre 2-4% de lo pacientes

Embolia pulmonar

Trombos arteria pulmonar obstruccin sbita infarto pulmonar embolia paradjica los mbolos cruzan al corazn izquierdo por un defecto congnito del tabique interauricular ocasionando fenmenos isqumicos en la circulacin sistmica.

Embolo:

Aumento de las resistencias vasculares pulmonares:

falla

ventricular derecha Disminucin del gasto cardiaco choque cardiognico

Hipoxemia con hiperventilacin refleja Liberacin de mediadores de la inflamacin

Embolia pulmonar

80% resolucin 10% cuadro de infarto pulmonar 5 % hipertensin pulmonar crnica 5% fallece consecuentemente al cuadro agudo.

Cuadro clnico
a)

b)

c)

Embolia pulmonar masiva.. Embolia pulmonar submasiva sin falla ventricular derecha. Infarto pulmonar
a) b) c)

consolidacin de una porcin del pulmn Manifiesta entre 3-7 da de postoperatorio Fiebre, disnea, dolor pleurtico, hemoptisis o esputo hemoptsico.

d) Hipertensin pulmonar crnica cor pulmonale crnico

Cuadro clnico:
Instalacin

sbita DOLOR PLEURITICO Disnea, tos, ansiedad. Taquicardia Cianosis Ingurgitacin yugular rea precordial: Ruido de galope con el segundo ruido pulmonar choque

PVC y PAP elevadas Gases en sangre muestran hipoxemia:

pO2

< 60 mm/Hg pCO2 cerca a 30 mm/Hg

Cuenta leucocitaria > 10 000 Deshidrogenasa lctica aumenta

Diagnostico

Arteriografia pulmonar
Introducir un catter por una vena perifrica y bajo control radiolgico instalarlo en la arteria pulmonar; Se inyecta un bolo de material de contraste y se ponen placas en serie para demostrar las caractersticas anatmicas del rbol pulmonar.

Tratamiento

Analgsicos dolor Hipoxemia grave con pO2 < 65mmHg oxigenoterapia. Oxigeno administrado con mscara o cnula
elevar

pO2 a 85-90 mmHg saturacin al 95-98%

Pacientes con Hipertensin pulmonar o cor pulmonale estimulo adrenrgico beta con isoproterenol 2-4mg/L en solucin glucosada al 5% (TA 90-100mmHg)

Noradrenalina y dopamina Monitoreo de gases en sangre Evaluacin hemodinmica con catter SwanGanz.

Control del trombo se inicia con heparina via endovenosa dosis 150 UI/kg Los cumarnicos orales se pueden inicial en el primer da de tratamiento con heparina y se prescriben para siempre.

Embolectoma pulmonar de urgencia

Para tratar la embolia pulmonar masiva o submasiva con hipotensin (menos de 90mmHg) y el gasto urinario es menor de 20ml/h. Debe de confirmar diagnostico con angiografa pulmonar. En caso de choque cardiognico irreversible se establece un auxilio circulatorio por medio de circulacin extracorprea y oxigenador mientras se hace la embolectoma pulmonar directa operacin de trendelemburg

Embolectoma pulmonar con catter

Es la remocin de los mbolos pulmonares por va transvenosa. Bajo anestesia local se introduce por la vena yugular o femoral un catter con una copa de succin que captura el coagulo y lo extrae.

Trombolisis

Se pretende la fibrinolisis o absorcin ltica del trombo. Opcin ante la embolectoma cuando la embolia pulmonar no se ha complicado con choque cardiogeno.
Estreptocinasa Urocinasa Activador del plasminogeno tisular humano recombinante Aumentan conversin del plasminogeno en plasmina= disolucin del trombo

Contraindicaciones

Enfermedad intracraneana EVC Sangrado activo por cualquier va embarazo Hipertensin arterial grave Intervencin quirrgica en los ltimos 10 das.

Si se presenta sangrado, se suspende la terapia tromboltica y se inicia la administracin de plasma o crioprecipitados. Prescribir 5g por va endovenosa de cido aminocaproico psilon.

Embolia gaseosa

El O2 y el CO2 del aire se disuelven con facilidad en la sangre, pero el Nitrogeno no es soluble; las grandes burbujas del gas no diluido actan como mbolos en el tracto de salida de la arteria pulmonar cuando el volumen es de 5-15ml/kg y muy poco gas se difunde al interior de los capilares pulmonares.

Administrar oxigeno al 100 % con asistencia mecnica de la ventilacin. Aspiracin de las burbujas del aire por el catter de la PVC

Embolia grasa

Ocurre cuando hay paso de partculas de grasa a la circulacin venosa y quedan atrapadas en el lecho vascular pulmonar. Lipasa degrada mbolos de grasa en los capilares pulmonares cidos grasos libres rotura en membrana alveolocapilar.

Edema Hemorragias pulmonares Colapso alveolar por destruccin del factor tensoactivo.

tratamiento

Apoyo hemodinmico y ventilatorio dosis elevadas de corticosteorides por va parenteral. Heparina de bajo peso molecular.

Complicaciones urinarias

Retencin aguda de orina Insuficiencia renal aguda Infeccin urinaria

Retencin aguda de orina

Obstruccin mecnica de las sondas Espasmo del esfnter con atona de la musculatura vesical. Vejiga atnica por anestsicos y manipulacin quirrgica. Enfermedad prosttica Cistocele en la mujer Edema postraumatico lesin temporal o permanente de los nervios lumbares y sacros

Sntomas y signos

Inquietud Tenesmo vesical Dolor suprapbico Se identifica un globo vesical en el hipogastrio.

tratamiento

Colocar compresa hmeda y tibia en el hipogastrio Sedantes Cateterizacin con una sonda de Nlaton fina (bajo tcnica estril).
Antiespasmodicos: cefalea, calambres abdominales, hipotensin, ataques asmticos

Insuficiencia renal

Es la falla repentina de la funcin renal

sndrome

urmico

Retencin

de productos azoados Desequilibrio hidroelectroltico

gasto urinario
Oliguria:

10-30 ml/hr 0-10 ml/hr

anuria

Mortalidad > 50%

Causas de insuficiencia renal

1.- prerrenal dao antes del rion choque hipovolemico 2.- renal dao intrnseco del rin 3.- posrenal uropatas obstructivas

RENAL

Por enfermedad del parnquima, causas:

A)

Necrosis tubular aguda

Secundaria a isquemia Mioglobina hemoglobina materiales de contraste medicamentos

B)

Nefropata por pigmentos circulantes:

C)

Sustancias nefrotxicas:

Necrosis tubular aguda

Filtracin de orina se reduce

Congestin del parenquima renal

Liberacin de mioglobina y hemoglobina

Isquemi a tubular

Fuga al espacio peritubular del filtrado glomerular

Obstruccin de la luz tubular por restos celulares

Clulas edematizan

Frmacos usados como medio de contraste en estudios radiolgicos:

Volumen

utilizado Edad del paciente Preexistencia de enfermedad renal Estado de hidratacin Diabetes mellitus

La hipovolemia aumenta la concentracin de los txicos eliminados va renal:

Antibiticos Antifngicos

Sulfas
Anestsicos Agentes

quimioterpicos

Fases de Insuficiencia renal

1.

2. 3.

Prodrmica: depende de las causas (duracin de hipotensin) Oligrica: 10-14 das 8 semanas Posoligrica:

Disminucin de creatinina perdida de sodio Acidosis metablica hiperclormica Poliuria

diagnostico

Creatinina en sangre Estar pendiente de:

Potasio
Sodio Calcio Bicarbonato osmolaridad

Profilaxis y tratamiento

Reposicin adecuada de lquidos Hemlisis / rabdiomiolisis:

furosemida

(2-3mg/kg) Manitol va endonvenosa (0.5-1mg/kg)

Combatir estados de deshidratacin Manejo de causas de insuficiencia:

Drenaje

quirrgico de focos spticos Reseccin de tejidos necrosados Estabilizacin hemodinmica

Reemplazo de la funcin renal

Tratamiento dialtico:
Sobrecarga

de volumen Hiperpotasemia Acidosis metablica Encefalopata urmica Coagulopata Envenenamiento agudo

Hemodilisis Dilisis peritoneal Hemofiltracin arteriovenosa contnua

Hemodilisis

La sangre del paciente en tratamiento con heparina, se hace circular por el interior de tubos de fibra hueca, fabricados con material permeable a solutos de dimensiones menores de dos kilodltones. Una solucin isotnica baa las paredes de los tubos y por gradientes de concentracin se extraen potasio, urea y creatinina, manteniendo sodio, cloro y bicarbonato.

Sesiones: 3-4 horas cada 3 das hasta que pasa fase oligrica.

Dilisis peritoneal

Se usa el peritoneo como membrana dialtica Dilisis: catter de Tenkoff Bao de la cavidad peritoneal con varios litros de solucin electroltica con glucosa hipertnica. (extraen azoados, agua y solutos de circulacin mesentrica). La solucin se drena por gravedad en un periodo de 2 horas y se repite el bao.

Hemofiltracin arteriovenosa contnua

Pasa la sangre por un filtro de fibra hueca de polisulfona que extrae productos nitrogenados por gradientes de presin hidrosttica Acceso: va trasnfemoral El hemofiltro se cambia cada 2 das.

Ingreso de lquidos se limita a un volumen igual a las perdidas extra renales + 500ml/dia ( perdidas insensibles) Mantener concentracin de sodio Perdida de peso de 0.5kg/da Administracin de aminocidos esenciales y carbohidratos. Concentracin de potasio debajo de 6mmol/l Atencin en el balance de lquidos y electrolitos.