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Una infeccin frecuentemente letal y de difcil diagnstico. Curso de postgrado Medicina Intensiva 2010 Prof Agreg CTI Dra. Gloria Rieppi
ESPECIES DE CANDIDA
Aspectos diferenciales
POTENCIAL PATOGNICO DIFERENTE: C. albicans y C. tropicalis mayor que otras especies. CARACTERSTICAS PARTICULARES: C. parasilopsis ms vinculada a infeccin de catteres. TIPOS DE RESISTENCIA Primaria (intrnseca): C. krusei resistente a fluconazol, C. lusitaneae con frecuencia resistente a Anfotericina B. Secundaria (adquirida): tratamiento previo con azoles, resistencia espordica a azoles para C. albicans en CTI. Clnica: material protsico (VVC), interaccin con drogas EN LOS LTIMOS AOS MAYOR PREVALENCIA CANDIDA NO ALBICANS (CON MAYOR RESISTENCIA A LOS TRIAZLICOS) EN LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: 46% en candidemias hospitalarias de Amrica Latina (2000) 60% en CTI de Brasil (1999) 66 % en CTI Hospital de Clnicas (2000 a 2003)
Candidiasis invasiva
Con frecuencia no se sospecha premortem.
A diferencia de la infeccin bacteriana, 6/13 pacientes (46%) no se identific infeccin por levaduras antes de la muerte.
Chandrasejkar PH, Bone Marrow Transplant 1995
Paciente peditrico crtico (no neonato): diagnstico de candidiasis sistmica post-mortem en 6/13 autopsias cuyo diagnstico premortem hubiera permitido modificar la conducta teraputica.
Fernndez A. y col 2005 (Jornadas 30 Aniversario UCIN)
Solo el 22% de las 272 infecciones invasivas a hongos fueron sospechadas o documentadas antes de la muerte. 8124 autopsias en
15 aos (75% de las muertes en ese perodo) Groll AH, J Infect 1996
Candidiasis invasiva
Frecuentemente: No sospecha = no tratamiento No sospecha = tratamiento emprico de una sepsis inadecuado
En BSI: Fungemia a Candida sp. nico MO asociado en forma independiente a administracin de tratamiento inadecuado Ibrahim EH Chest 2000 Mortalidad de la candidemia si no tratamiento/trat inadecuado 66% vs 17% trat. adecuado. Luzzati R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000
DIFICULTADES PARA FIJAR PAUTAS DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS DE LA CANDIDIASIS EN EL PACIENTE CRTICO NO NEUTROPNICO
1.- SI BIEN LA INCIDENCIA A AUMENTADO, LA OCURRENCIA DE PACIENTES CON CANDIDEMIA EN UN CTI POLIVANTE, ES BAJA.
2.- HAY POCOS ESTUDIOS DE CANDIDIASIS EN UNIDADES DE TRATAMIENTO INTENSIVO. 3.- NECESIDAD DE ESTUDIOS MULTICNTRICOS: PROBLEMAS DE LOS MISMOS: se prolongan en el tiempo pudiendo cambiar en ese perodo la prevalencia de diferentes cepas, nuevas tcnicas diagnsticas y aparicin de nuevos antifngicos.
FUENTE DE LA CANDIDEMIA
ENDGENO GASTROINTESTINAL Mucha evidencia a favor de este origen:
La densidad de colonizacin de fuentes intestinales: predictor de candidemia subsecuente. La colonizacin del intestino precede a la candidiasis hematgena.
SE SUGIERE EN LA INFECCIN RELACIONADA A CATTER VENOSO: aunque las TFS podra ser originada en candidemia a punto de partida intestinal. EN QUEMADOS 17 candidemias en 962 nios quemados (100% la misma especie que en heridas de piel, y 35% misma especie en heces). Cultivos de piel: no fueron predictores de candidemia.
DEMORA EN LA CONFIRMACIN MICROBIOLGICA: Positivizacin de los hemocultivos BacTec : promedio 34 hrs. (872hrs.). La definicin microbiolgica sobre si es Candida albicans o Candida no albicans, demora 24 horas ms.
EL-Ebiary et al Am J Resp Crit Care Med 1997. Rello J.et al Chest 1998
Colonizacin*:
Candida especies Orina: urocultivo >105 Secreciones traqueales: cualitativo LBA 105 ufc/ml Farngeo: 100 ufc Lquido gstrico: cualitativo 105 ufc/ml Recto/ostomas: 100 ufc Los datos cuantitativos se utilizan para elaborar el ndice de colonizacin corregido * No se considera punta de catter que siempre tratamos
Administracin de antifngicos
1. Profilaxis PRIMARIA
2. Profilaxis SECUNDARIA
3. Tratamiento ANTICIPADO (early pre-emptive therapy) 4. Tratamiento EMPRICO 5. Tratamiento ESPECFICO
DIVERSAS ESTRATEGIAS
1. Profilaxis PRIMARIA 2. Profilaxis SECUNDARIA 3. Tratamiento ANTICIPADO
Ejemplo: itraconazol a pacientes VIH-SIDA que han presentado Histoplasmosis diseminada
DIVERSAS ESTRATEGIAS
1. Profilaxis PRIMARIA 2. Profilaxis SECUNDARIA 3. Tratamiento ANTICIPADO
4. Tratamiento EMPRICO
5. Tratamiento ESPECIFICO
DIVERSAS ESTRATEGIAS
1. Profilaxis PRIMARIA 2. Profilaxis SECUNDARIA 3. Tratamiento ANTICIPADO
4. Tratamiento EMPIRICO
5. Tratamiento ESPECIFICO
Cultivo: Candida especie (albicans no albicans) (estudio de sensibilidad: tirillas vs dilucin)
Caso clnico 1
AS 66 aos , SF Ingresa 12.10. 2003: PCR FV primaria. Se realiza revascularizacin miocrdica. 29.10.03 Reingresa a CTI ( 17 das de ingreso al Hospital) en postoperatorio de dehiscencia esternal 3.11.03 Se aisla SAMAR (esternn, exudado mediastinal y hemocultivos) y Klebsiella sp en exudado esternotoma y hemocultivo). Tratamiento: vancomicina y meropenem. C. albicans: exudado herida quirrgica trax (16/11 y 23/11), Cat. Art. PD (14/11), Cat. Art. FI (21/11). Con hemocultivos negativos los das 19/11 y 30/11. Persiste FOM febril el 21/11 se inicia tratamiento con fluconazol 400 mg da i/v por 17 das y 4 das enteral (21 das total). Alta CTI 19/12/03 a los 50 das del reingreso.
Caso clnico 2
JP 54 aos, SM. Ingresa a Hospital con diagnstico de pancreatitis 17 das antes de ingreso a CTI. Ingresa a CTI el 21.10.01 en postoperatorio de necrosectoma subperitoneal y retroperitoneal. Hemocultivo 6.11.01 2/2 C. krusei (tiempo + 35.2 y 72 hrs), cat. venoso YD del 6/11 (que se sospech como causa de disfuncin estril por tcnica de Maki, no se hizo retrocultivo). Urocultivo con Candida sp. Tratamiento antimicrobiano previo: ceftriaxona, ciprofloxacina (en piso), carbapenems y vancomicina (en CTI). 8.11.01: Anfotericina B, 50 mg/ da por 16 das 9.11.01 !!! y 19.11.01 hemocultivos negativos. 12.12.01 alta vivo de CTI a los 51 das del ingreso. 28.08.02 drenaje de coleccin supurada pared torxica 10.09.02 reseccin de 2 cartlagos costales izq,de los que se cultiva C krusei. No tratamiento antifngico. 7.02.03 Control en policlnica sp.
SEGUIMIENTO
Caso clnico 3
AP, 39 aos, SM 11.09.03 Ingresa a CTI en PO transplante pancreato renal (derivacin entrica). 12.09.03 hematoma cabeza de pncreas, saponificacin del epipln. 14.09.03 Hemocultivos C. albicans. 15.09.03 citoesteatonecrosis de pncreas y epipln (cultivo liq. peritoneal C. albicans). AT misma fecha C. albicans. 16.09.03 se inicia Fluconazol i/v. 27.09.03 Transplantectoma pancreas: lquido peritoneal y tejido peripancreatico C albicans. El antifngico se administra 19 das de hemocultivo negativo a Candida y 13 das despus de reseccin pncreas. Alta de CTI a los 32 del ingreso Ecocardiografa y fondo de ojo en nefrologa s/p.
Caso clnico
LBL FI 15/9 FE 8/10
41 aos, miomectoma en el ao 1996, con OI posterior por bridas. 23/8 consult en el Hospital de Tacuaremb por dolor y distensin abdominal.
Se opera el 24/8 de urgencia y se constata oclusin de delgado y peritonitis adherencial. Reseccin de delgado. Reconstruccin del trnsito intestinal Ingreso a CTI en el post operatorio. Evoluciona con fiebre, dolor abd y distensin abdominal.
5/9 primera reintervencin: OI ileotransversotoma, reseccin segmentaria de colon con anastomosis termino terminal.
7/9 Ampicilina-Sulbactam 13/9 segunda reintervencin, falla de sutura de anastomosis ileoclica, abocamiento de cabo ileal y colnico, mesenteritis retrctil. Persiste febril con glbulos blancos en aumento en IOT-ARM, bajo SAC. 14/9 Meropenem Dada la evolucin trpida a pedido de la familia se traslada a Montevideo (ingresa el 15/9 al CTI del Hospital Policial) APACHE II 20 Ingresa en coma farmacolgico, ventilada con amb-O2, hemodinamia estable sin inotrpicos. Abdomen lecho cruento operatorio abierto con mechado
17/9 tercera reintervencin, se constata necrosis de cabo colnico, ileostomia invaginada, se drena coleccin de saco de Douglas y se coloca drenaje aspirativo. Se realiza ileostoma mediatizada por sonda Petzer a la pared abdominal, reseccin del cabo de colon transverso. 17/9 a Plan ATB con meropenem, se agrega vancomicina 19/9 cuarta reintervencin programada se retiran las compresas de cavidad abdominal y toilette peritoneal. Se exterioriza ileostoma y se coloca bolsa de bogot en resto de la mediana. 22/9 NPT
Inicialmente evolucion con disfuncin hemodinmica que requiri inotrpicos, febril y GB elevados 29/9 quinta reintervencin lavado peritoneal, se reconstruye ileostomia. Candida en urocultivo del 27/9 1/10 sexta reintervencin = se constata pus en el Douglas, se realiza lavado se deja drenaje En apirexia, sin DOM aunque se mantiene ventilada.
Larga evolucin en la UCI (36 das) Perforacin intestino delgado/ fallas de sutura APACHE II 20 Mltiples planes antimicrobianos previos Catter venoso central/ NPT Sepsis bacteriana previa Urocultivo = Candida sp
Paciente en riesgo de
Candidiasis diseminada
El 2/10 dado los mltiples FR para candidiasis diseminada se comienza fluconazol i/v. 4/10: sptima reintervencin (lavado peritoneal) Sin fiebre estos das pero con GB en ascenso y compromiso heptico con BT 3.24 sin citlisis. No compromiso hemodinmico ni respiratorio. 5/10 FEBRIL, GB 20.000, HC realizados el 2/10 informan Candida sp TAC hepatomegalia de densidad homognea 7/10: sepsis severa Fallece el 8/10
Estable hemodinamicamente:
Fluconazol salvo: Paciente no colonizado con cepas resistente a fluconazol No expuesto a azoles en el ltimo mes
Alternativas: equinocandinas, voriconazol, anfotericina B
Guerry BP et al Intensive Care Med 2009; 35:206
DERIVADOS TRIAZOLICOS
Fluconazol
Favorable perfil de seguridad y costo Dosis de 800 mg/da y luego 400 mg da en candidemia y peritonitis a Candida
Voriconazol
De primera eleccin para aspergilosis invasiva Podra emplearse en el tratamiento de la candidiasis invasiva Empleo i/v contraindicado en pacientes con Ccreat < 50 ml/min No an en nuestro pas
AMFOTERICINAS
AMFOTERICINA B deoxicolato
0.7mg/kg/da - 1 mg/kg/da Dosis a 1 mg/kg/da podran necesitarse en C krusei y glabrata Costo da a la similar a fluconazol
AMFOTERICINA B LIPOSOMAL
Derivado liposomal Igual efectividad a 35mg/kg/da Indicaciones:
Falla Amf.B deoxi 500 mg Insuf. renal inicial 2.5 mg o incremento a ese valor Adm. concomitante con otros nefrotxicos
Caspofungin:
Importante para el paciente con insuficiencia renal Efecto concentracin dependiente. Efecto Eagle paradjico (in vivo?) Costo: aprox. igual a Anfo B liposomal) Dosis carga 70 mg y luego 50 mg por da
En los pacientes crticos hay grandes variaciones en el volumen de distribucin y en el clearence renal
Caspofungin: pacientes con < 75 kg y > 2.6 albumina valores en sangre ms altos que los predictos
Caspofungin vs. Anfotericina B: no hay diferencia en la eficacia teraputica Anfotericina B deoxicolato ms incidencia de efectos adversos y nefrotoxicidad Tratamiento 2 semanas luego de ltimo cultivo positivo Los catteres que estn insertados en el momento de la candidemia deben de ser cambiados (salvo imposibilidad de realizarlo) una vez iniciado el tratamiento
Como se justifica y cuando se administra un tratamiento early pre-emptive anticipado en alta sospecha de candidiasis invasiva?
Sumatoria mortal
Demora en el diagnstico microbiolgico
Demora inicio tratamiento > 48 hrs.: mortalidad de 78% vs. 44% Blot SI. Am J Med 2002
En pacientes crticos quirrgicos Indice colonizacin: N de distintos sitios del cuerpo colonizados con cepas genotpicamente idnticas de Candida/total de sitios testados Punto de corte IC > 0.5: todos los infectados alcanzaban ese umbral antes de la infeccin (100% sensibilidad) Alcanzaban ese umbral prom. 6 das antes de candidiasis documentada Factores discriminaban en forma independiente el paciente colonizado del infectado: severidad de la enfermedad y grado de colonizacin.
Aumenta el riesgo: ATB amplio espectro y tratamientos prolongados. Cualquier ATB: s/t cefalosporinas y anaerobicidas
FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Mayor nmero y ms tiempo de exposicin a estos factores = Mayor riesgo Larga estada hospitalaria Dficit adquirido de la inmunidad celular: desnutricin CTI Hosp. Clinicas: albuminemia de pacientes con candidemia y peritonitis a Candida sp.: prom.1.9 gr% (rango de 1.1 a 2.7). Ibrahim EH (Chest 2000) : hipoalbuminemia factor de riesgo independiente para tratamiento antimicrobiano inadecuado en BSI Score de gravedad Apache II > 20 > 60 aos Sepsis bacteriana previa Drogas: que alcalinizan de jugo gstrico, corticoides (aunque autores como Blumberg 2001 no encontraron asociacin) Diabetes mellitus
FACTORES DE RIESGO
IRC NPT
HIPOALBUMiNEMIA
CIRUGIA ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIA
0 1 2 3 4 5 6 7
N MERO DE PACIENTES Rieppi G, Ballest R., Lpez L . Arteta Z IX Congreso Uruguayo de Medicina Intensiva 2003
A bedside scoring system (Candida score) for early antifungal treatment in non-neutropenic critically ill patients with Candida colonization Len C. et al CCM 2006; 34:730-37 No est dirigido a tratamiento anticipado sino a trat. emprico precoz
Score Candida basado en predictores de infeccin probada:
1 punto colonizacin mltiple ( 2 sitios an Candida diferentes) 1 punto ciruga 1 punto NPT Que podemos concluir acerca de este estudio: Que colonizacin mltiple sin factores de riesgo de candidiasis invasiva asociado: no alcanza para iniciar tratamiento anticipado.
Assesment of pre-emptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients
Piarroux R. et al. Crit. Care Med 2004
Cultivo vigilancia al ingreso y semanal: AT, gstrico, orina,recto y OF a pacientes con estada a 5 das en CTI quirrgico. 2 aos control histrico 2 aos tratamiento pre-emptive (fluconazol i/v 800mg carga y 400 mg/da por 2 semanas) a pacientes con ndice colonizacin corregido (por cultivo cuantitativo) 0.4 De los 478 pacientes 96 (20%) recibieron tratamiento (si aislaba C krusei se cambiaba a amfotericina B oral). Resultados:
Candidiasis probada importada en 22 pacientes (4.8%) HISTRICO Candidiasis probada adquirida en CTI 10 pacientes (2.2%) HISTRICO PERODO INTERVENCIN Candidiasis probada importada 18 pacientes (3.8%) Candidiasis probada adquirida en CTI: ninguna (0%) TRATAMIENTO
No encontraron emergencia de cepas resistentes a azoles (C krusei y C glabrata) durante el perodo de estudio
Limitar el uso de profilaxis antifngica en pacientes crticos no inmunocomprometidos a un grupo seleccionado de pacientes con una incidencia de candidiasis invasiva esperada mayor al 10%: limitara o demorara la emergencia de Candida no albicans. (pero como se calcula la incidencia en una afeccin subdiagnosticada?)
La seleccin de cepas resistentes a fluconazol parecera estar ms relacionada al uso de bajas dosis de fluconazol ( 200 mg/da) por perodos largos, que al uso de altas dosis en cursos cortos.
Alta sospecha:
Mayor nmero de factores de riesgo y ms larga exposicin a los
+
Colonizacin mltiple:
Hacemos cultivos de vigilancia orientados a pacientes de alto riesgo.
Tratar de acuerdo a vuestro juicio clnico: evitar abuso de este tipo de tratamiento
C albicans: Fluconazol 400 mg/da y C no albicans: anfotericina B 50 mg/da
5 4 3 2 1 0
2 2000 1 2001 2 2001 1 2002 2 2002 1 2003 2 2003 1 2004 2 2004
2 2005
total
1 2006
total
cti
Tratamiento anticipado es: Anticiparse en el tratamiento de la inexpresiva candidiasis invasiva. Esta estrategia podra mejorar el pronstico de pacientes de alto riesgo .. Evitando la exposicin innecesaria de antifngicos a la mayora de los pacientes crticos no neutropnicos.