ACCIDENTES CEREBROVASCULARES

EU MARISOL ORTEGA SEPLVEDA

Epidemiologa

La apopleja es el principal trastorno cerebrovascular en el mundo. En Chile sigue siendo la tercera causa de muerte. De los pacientes que sufren un AVE, 25% mueren, 50% queda con secuelas y 25% se recupera satisfactoriamente. 20 a 25 % de todos los AVE afectan a menores de 65 aos. Incidencia se relaciona con la edad. Tasa se incrementa 9 veces entre las edades de 55 y 85 aos. Incidencia anual de primer AVE es 2/1000 hab. 20 a 30 % fallecen despus de 1 ao.

Definicin

Es una disfuncin neurolgica aguda de origen vascular, de aparicin relativamente rpida, que causa signos focales o a veces globales de alteracin de la funcin cerebral. Ocurre por interrupcin repentina del aporte sanguneo al encfalo. Las apoplejas pueden dividirse en dos categoras principales: isqumica(85%) en que ocurre oclusin vascular e hipoperfusin significativa y hemorrgicas (15%) en la que hay extravasacin de sangre al tejido cerebral.

Definicin

El accidente vascular enceflico es por lo general el resultado de una interrupcin del riego sanguneo de un rea especfica del cerebro (isquemia cerebral). La isquemia cerebral es la causa directa de la necrosis (muerte celular) y del infarto ( rea del tejido que se ha necrosado por falta de irrigacin sangunea.

Etiologa

Trombosis Cerebral
- Formacin de un cogulo de sangre en el interior de una arteria
cerebral.

Embolia
- Oclusin de un vaso cerebral por un cogulo, clulas tumorales,
bacterias o residuos celulares que provienen de lugares distintos

Hemorragia Intracerebral
- Un vaso sanguneo se rompe y la sangre sale hacia el tejido
cerebral

Circulacin Cerebral

Trombosis Cerebral

La aterosclerosis cerebral y desaceleracin de la circulacin enceflica son las principales causas de trombosis, que es el origen mas comn del accidente vascular mencionado. Se presentan con > frecuencia en pacientes ancianos ( 60 90 aos). Los vasos ms afectados son las cartidas internas y van asociados a daos en la pared del vaso ( oclusin) Por lo general se presenta en el sueo ( por disminucin de la actividad simptica y presin arterial). La isquemia cerebral causada por una trombosis produce signos que empeoran con frecuencia las primeras 48 horas.

Infarto Cerebral

Infarto Cerebral

Trombosis Cerebral

Embolismo Cerebral

De comienzo repentino que por lo general se presenta en personas ms jvenes. mbolos nacen en la mitad izquierda del corazn, como en el caso de la endocarditis infecciosa, cardiopata reumtica, infarto del miocardio o infecciones pulmonares. El mbolo suele alojarse en la arteria cerebral media o sus ramas, donde obstruye la circulacin cerebral. Los mbolos casi siempre son el resultado de enfermedad cardaca ( fibrilacin auricular).Afecta a vasos pequeos en zonas de bifurcacin. El vaso ms afectado es la arteria cerebral media o sus ramas.

Isquemia Cerebral Transitoria

Se acompaa de episodios temporales de disfuncin neurolgica. La disfuncin neurolgica puede ser profunda con prdida completa de la conciencia y de todas las funciones sensoriales y motoras o slo dficit focales. Los ataques isqumicos pueden presentarse durante algunos das, semanas o meses. Por lo general preceden a los ataques trombticos cerebrales 1/3 de los pacientes con ICT pueden presentar un ACV en perodo de 2 5 aos.

Hemorragia Cerebral

Las hemorragias intracerebrales o intracraneanas incluyen el sangrado dentro del espacio subaracnoideo o dentro del tejido cerebral. La rotura del vaso puede tener su origen en el rompimiento de un aneurisma, de una malformacin arteriovenosa o porque la pared del vaso se ha debilitado a causa de hipertensin crnica. El aneurisma es una dilatacin en forma de saco en la pared de una arteria, puede ser congnito o tener su origen en el debilitamiento de la pared del vaso por una hipertensin crnica. Este rompimiento provoca hemorragia en el espacio subaracnoideo o interior de los ventrculos.

Hemorragia Cerebral

Aneurisma

Fisiopatologa

El cerebro depende del aporte de oxgeno y no tiene reserva de ste. Cuando hay anoxia como sucede en el AVE el metabolismo cerebral se altera casi inmediatamente y puede producirse muerte celular y daos permanentes. La hipoxia produce inicialmente isquemia cerebral. La isquemia de corta duracin (< 10- 15 min) puede producir dficit temporal pero no permanente. La isquemia de larga duracin produce la muerte celular y desencadena un infarto cerebral acompaado de edema.

Factores de Riesgo

Factores de riesgo susceptibles de tratamiento Tabaquismo Enfermedad cardiaca ( en especial la fibrilacin auricular) Hipertensin arterial Elevacin del recuento de glbulos rojos ( policitemia) ICT (proceso de isquemia cerebral transitoria)

Factores de Riesgo

Factores de riesgo susceptibles No modificables Edad > 65 aos Soplo carotideo asintomtico ( indica ateroesclerosis que aumenta el riesgo de AVC). Diabetes mellitus Herencia Antecedentes personales de AVC Raza Sexo

Manifestaciones Clnicas
Prdida Motora: Enfermedad de las moto neuronas superiores y ocasiona prdida del control voluntario sobre los movimientos. Deficiencias en la comunicacin: - Altera el lenguaje y la comunicacin. - Es la causa ms comn de afasia. - Puede manifestarse por : disartria-disfasia/afasia- apraxia

Manifestaciones Clnicas
Trastornos de la percepcin: Se altera la capacidad de interpretar sensaciones. Trastornos de la actividad mental y efectos psquicos: - Si el dao se manifiesta en el lbulo frontal, puede haber disminucin de la capacidad de aprendizaje, memoria y otras funciones intelectuales que corresponden a centros superiores de la corteza.

Manifestaciones Clnicas

Disfuncin vesical: - Incontinencia urinaria transitoria. - Confusin e incapacidad para comunicar sus necesidades.

Deficiencia Neurolgica
Del campo visual: a. Hemianopsia homnima: - inconsciencia de personas u objetos del lado de la prdida visual, descuido de un lado del cuerpo, dificultad para juzgar distancias. b. Prdida de visin perifrica: dificultad para ver en la noche, inconsciencia de objetos o bordes de objetos c. Diplopa: visin doble

Deficiencia Neurolgica
a.
b. c. d. e. Deficiencias Motoras: Hemiparesia: debilidad de la cara, brazos, piernas del mismo lado (lesin hemisferio opuesto) Hemiplejia: parlisis de la cara, brazos y piernas del mismo lado ( lesin hemisferio opuesto) Ataxia: tambaleo, modo andar inestable Disartria: incapacidad para formar palabras Disfagia: Dificultad para deglutir

Deficiencia Neurolgica
Deficiencia Sensorial: parestesia en el lado opuesto de la lesin. a.- hay entumecimiento y hormigueo de las partes corporales. b.- dificultad con la propiocepcin

Deficiencia Neurolgica
Deficiencias verbales: a. Afasia expresiva: incapacidad para formar palabras que sean comprensibles b. Afasia receptiva: incapaz de comprender la palabra hablada; habla pero sin sentido c. Afasia global: combinacin de afasia receptiva y expresiva

Deficiencia Neurolgica
Deficiencias cognoscitivas: a.- prdida de la memoria de corto y largo plazo b.- tiempo de atencin disminuido c.- alteracin de capacidad de concentracin d.- juicio alterado e.- razonamiento abstracto

Deficiencia Neurolgica
Deficiencias emocionales: Prdida del control de si mismo Inestabilidad emocional Disminucin de la tolerancia a situaciones de estrs Depresin Introversin Temor, hostilidad, enojo

MECANISMOS QUE PRODUCEN ISQUEMIA CEREBRAL

TIPOS DE ACCIDENTES VASCULARES

Trombticos Emblicos

Lacunares
Causa desconocida

AVE TROMBOTICO

Las lesiones endoteliales producidas por el accidente de placa, lleva a la exposicin de tejido conectivo subendotelial, que al ser altamente trombo gnico gatilla formacin de un trombo fibrinoplaquetario

AVE EMBOLICO

Trombo que viaja por el torrente sanguneo hasta un punto de la circulacin distal en la que no puede pasar. Obstruye el flujo de ese territorio comprometido. Las principales fuentes emblicas son: el corazn, el cayado artico y la cartida interna. La causa ms frecuente de embolia es la fibrilacin auricular (arritmia que afecta principalmente a la aurcula izquierda, y al no producirse la contraccin auricular favorece la formacin de trombos murales, los que se pueden desprender a la circulacin arterial

AVE LACUNARES

Se producen por: Oclusin del lmen de los vasos pequeos (llamados arterias penetrantes) Placa de ateroma (o lipohialinosis). Los principales factores de riesgo para los accidentes vasculares cerebrales lacunares son la hipertensin arterial y la diabetes mellitus.

Manifestaciones Clnicas de AVE

Hemiparesia-hemiplejia: disminucin de la fuerza o parlisis total, respectivamente, de un hemicuerpo) contra lateral a la lesin cerebral. Hemianestesia disarmnica (alteracin de la sensibilidad que no es igual en todos los territorios corporales). Afasia (prdida o alteracin del lenguaje) si la lesin afecta el rea del lenguaje del hemisferio dominante (en la mayora de las personas est en el hemisferio izquierdo, inclusive los zurdos).

Prevencin de accidente vascular enceflico

Controlar la hipertensin Enfermedades cardiovasculares: arritmias, cardiopatas reumticas, F.A, insuf. cardaca, hipertrofia V.I. Valores altos de hematocrito Diabetes Hipotensin excesiva Abuso de drogas Observar los lpidos sanguneos Consumo de alcohol

Complicaciones Prevenibles

Regresin intelectual (la ms habitual debida a privacin sensorial). Depresin (por privacin sensorial prolongada)

Deterioro fsico: se hace cada vez ms dependiente, aparecen lceras de decbito.

Contracturas: 2 complicacin ms comn, la que provoca dolor.

Prevencin de AVE subsecuentes

Modificacin de los factores de riesgo Agentes antiagregantes plaquetarios: Aspirina Anticoagulacin oral: Cumarinas Endoarterectoma carotdea. Ciruga para corregir aneurisma o malformacin arteriovenosa cerebral

Recuperacin
El grado de recuperacin depende esencialmente de la gravedad del dficit inicial. La recuperacin ms rpida se consigue en los primeros 3 a 5 meses. De 5 a 10 % del ndice recuperador se obtiene entre los 6 a 12 meses. Despus del ao es mnima la recuperacin. Todas las funciones muestran el mismo patrn recuperativo.

Tratamiento para HTA no farmacolgico

Suspender el tabaco. Reduccin del sobrepeso. Consumo moderado de alcohol Reduccin de la ingesta de sal a 6 g o menos al da

Trastornos asociados a resultados desfavorables

Prolongacin del perodo flcido ms de 2 a 4 semanas. Ausencia de movimiento voluntario de la mano despus de 4 a 6 semanas Espasticidad severa. Retraso en la aparicin de los reflejos Enfermedad concomitante (HTA, DM, Insuficiencia cardiaca, Obesidad)

Trastornos asociados a resultados desfavorables

Dao enceflico bilateral. Demencia Incontinencia intestinal y vesical que dura ms de 3 a 4 semanas. Reposo en cama prolongado

Prevencin de AVE

Cambio de los hbitos de alimentacin a una dieta rica en fibras, frutas y verduras, pobre en grasas, preferentemente grasas insaturadas. Aumento de la actividad fsica, caminar rpido entre 25 30 min al da Estas medidas tambin cumplen con un rol fundamental en la prevencin primaria de hipertensin arterial. La utilidad preventiva de stas ha sido demostrada en varios estudios

Valoracin de Enfermera

Prdida motora - Hemiplejia

- Hemiparesia

Deficiencias en la comunicacin - Disartria

- Disfasia o afasia - Apraxia

Trastornos de la percepcin - Hemianopsia homnima

- Dificultad para interpretar estmulos visuales, tctiles y auditivos

Valoracin de Enfermera

Trastornos de la actividad mental y efectos psquicos - Disminucin de la capacidad de aprendizaje, memoria y otras
funciones intelectuales. - Atencin deficiente - Dificultad para la comprensin - Falta de motivacin - Depresin

Alteraciones en el control de esfnteres - Incontinencia urinaria o fecal, transitoria

- Confusin e incapacidad para comunicar sus necesidades por disminucin de sus controles motores y posturales

Diagnsticos de Enfermera

Alteracin de la movilidad fsica r/c debilidad o parlisis Alteracin de la nutricin por defecto r/c alteracin de la deglucin y la hemiparesia o hemiplejia Incontinencia fecal r/c alteracin de la movilidad y deterioro neurolgico Alteracin de la comunicacin verbal r/c incapacidad para expresarse verbalmente o para comprender la comunicacin. Dficit de autocuidado o incapacidad para realizar las actividades cotidianas sin ayuda r/c deficiencias motoras

Diagnsticos de Enfermera

Alteraciones sensoperceptivas, visuales, r/c prdida del campo visual, anestesia, disminucin del sentido del tacto Trastorno de la autoestima r/c alteracin de la imagen corporal y dependencia de otros Depresin r/c prdida de vida usual, dficit neurolgicos y dependencia de otros Riesgo de lesin r/c debilidad, parlisis, confusin, disminucin del nivel de conciencia Riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c limitacin en la movilidad, paresias o parlisis

OBJETIVOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Mejora de la movilidad y prevencin de deformidades. Logro de los cuidados personales y control vesical Mejora en los procesos ideatorios Adquisicin de alguna forma de comunicacin Mantener integridad de la piel Restauracin del funcionamiento familiar normal.

Cuidados de Enfermera
Cuidados Iniciales Rehabilitacin Planificacin de los cuidados del paciente al alta.

Cuidados de Enfermera

Cuidados Iniciales

- Las metas en sta etapa tienen que ver con las necesidades de supervivencia y con la prevencin de daos cerebrales mayores. - ABC fase aguda del AVC ( 48 72 hrs.) - Reposo en cama las primeras 24 horas - Valoracin neurolgica

Cuidados de Enfermera

Medidas para prevenir complicaciones - Inyecciones subcutneas de anticoagulante - Medias elsticas ( prevencin trombosis venosa) - Cuidados de piel - Fisioterapia - Frulas (para evitar contracturas) - Inmovilidad o medidas para evitar cadas ( proteger)

Rehabilitacin

Los planes de rehabilitacin deben comenzar desde el momento mismo del ingreso del paciente. Mantener va area permeable y ventilacin Posiciones apropiadas, ejercicios de extremidades afectadas Control de ingresos y egresos Aporte de nutrientes Prevencin de lceras por presin Preservar las funciones corporales normales hasta que el paciente pueda mantenerlas por si mismo.

Cuidados del paciente al alta

Planificacin al alta Derivacin a red de atencin en salud Evaluar red de apoyo Educar a la familia