Sistema Urinario

Anatoma y fisiologa

Componentes
Rin Urter

Vejiga
Uretra

Rin
Situacin: Regin posterosuperior del abdomen. En la zona llamada retroperitoneo. A la altura de 2 ltimas torcicas y 3 primeras lumbares. Por arriba corresponde a la regin torcica y abajo a la lumbar. El rin derecho es 2 cm ms bajo.

Relaciones
Rin

derecho

Rin

izquierdo

Medios de fijacin
Arteria

renal Vena renal

Contenidos en la celda renal Esta formada por la fascia renal [con una hoja anterior (Gerota) y una posterior (Zuckerkandl)] Capsula adiposa perirrenal que ocupa el espacio entre rin y fascia renal

Caractersticas generales

Longitud: 12cm Ancho: 6cm Grosor: 3 cm Peso: 170 grs (el rion izquierdo es generalmente mas voluminoso) No posee terminaciones nerviosas de dolor

Polos: Superior (ancho, SSRR) Inferior (alargado) Bordes: Interno (hilio) Externo (regular) Caras: Anterior (Abombada, Posterior (plana,, psoas)

Irrigacin

arteria renal, que nace de la aorta abdominal a la altura de L1 y L2, la arteria renal derecha pasa por atrs de la vena cava inferior, ambas arterias penetran al rin por el hilio. Antes de introducirse en el rin emite las siguientes ramas: -Arteria capsular inferior, la cual asciende por los pilares del diafragma para abordar la cpsula suprarrenal -Rama uretral superior.Desciende por la cara anterior de la pelvis y del urter.

Vascularizacin intrarenal

Al introducirse al rin, la arteria renal se divide en las siguientes ramas: La prepilica, la retropilica y la polar superior, despus, se dividen en el seno del rin las arterias segmentarias y de ellas se originan las arterias lobares; a su vez estas se dividen las interlobares, de las interlobares se originan las arterias arqueadas, de las arquedas se derivan las arterias interlobulillares y finalmente de estas se derivan las arteriolas eferentes de los glomrulos renales.

Linfticos

Nacen de una red superficial subcapsular que tiene anastomosis con la red de la cpsula adiposa y la red subperitoneal la cual desembocan en los lumboarticos. Tambin emanan de una red profunda, de la cual originan conductos colectores, y desembocan en los ganglios articos izquierdos

Estructura interna
Conductos

internos

Parnquima

Conductos internos
Clices Menores:: 8 a 18 clices,, en relacin a las pirmides de la mdula. Clices Mayores: Extensiones cupuliformes. Reciben a los Clices Menores. 2a3 Pelvis renal: Cavidad que recibe a los clices mayores. Ubicada en el seno renal.. Desemboca en el urter

Parnquima renal

Corteza Forma un arco de tejido situado inmediatamente bajo la cpsula renal de 1cm Contiene el 75% de los glomrulos, los tbulos proximales y distales Recibe el 90% del flujo sanguneo renal

Medula renal Esta compuesta por las pirmides renales. La base de cada pirmide hace frente a la corteza renal, y su pice apunta internamente descargando en el cliz menor. Tiene un aspecto estriado ya que contiene a los tbulos rectos y a vasos sanguneos

Fisiologa renal

Funciones del rin

Excrecin de productos metablicos de desecho y de sustancias ingeridas Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regulacin de la presin arterial Regulacin del equilibrio cido-base Eritropoyesis Formacin de 1,25-Dihidrocolecalciferol

MECANISMOS BSICOS DEL RIN

FILTRACIN: salida de lquido de los capilares glomerulares al tbulo renal REABSORCIN: transporte de las sustancias desde el interior del tbulo hacia la sangre SECRECIN: transporte de las sustancias desde la sangre al interior del tbulo EXCRECIN: eliminacin de las sustancias al exterior con la orina

Sustancia a eliminar Sustancia que no debe ser eliminada

EXCRECIN

Aparato yuxtaglomerular

Tipos celulares

TIPO I Nefronas corticales: Escamosas sin extensiones laterales y sin interdigitaciones. TIPO II Nefronas yuxtamedular: Rama descendente delgada de la zona externa de la mdula: Escamosa con muchas proyecciones largas que se interdigital con clulas vecinas. Rama descendente delgada de la zona interna de la mdula: Escamosas con menos proyecciones e interdigitaciones que las del tipo II. Rama ascendente delgada. Escamosas con numerosas proyecciones largas que se interdigital con las clulas vecinas. Rama gruesa del asa de Henle cuboideas, con ncleos redondos a ligeramente ovales ubicados en su centro y unas cuantas microvellosidades cortas en forma de maza, y abundantes mitocondrias

Urter

Estructura tubular de 25 a 30 cm Nace del vrtice de la pelvis renal y termina en la vejiga Macroscpicament e se divide en 4 porciones Presenta 3 estrechamientos: Unin Pieloureteral A nivel de los vasos iliacos Intramural en la pared de la vejiga

Medios de fijacin
En

la parte superior : Meso conjuntivo laxo En la porcin abdominal: Peritoneo parietal En la porcin plvica: Tejido conjuntivo vascular

Constitucin

Tnica mucosa Epitelio transicional Tnica muscular fibras de musculo liso longitudinales y circulares Tnica adventicia tejido conjuntivo laxo por el que discurren los vasos y nervios

Vascularizacin

Arterias Clices y pelvis: A. renal Porcin abdominal e iliaca: A. renal y espermtica Porcin pelviana: A. hipogstrica Porcin vesical: A. vesicales

Drenaje venoso: drena a la venas gonadales y a las venas que corresponden al circulo exorenal Drenaje linftico: drena principalmente a los ganglios latero articos infrarrenales y los iliacos comunes Inervacin: proviene del los plexos renales y espermtico los cuales llegan a travs de los vasos

Fisiologa del urter

Su

funcin es transportar la orina de la pelvis renal a la vejiga Lo hace mecnicamente por contracciones de las clulas musculares

Vejiga
rgano muscular hueco Extraperitoneal Forma de tetraedro Capacidad de 500-800 cc En el hombre se halla atrs del pubis, por delante del recto y por arriba del perineo y la prstata. En la mujer se halla por atrs del pubis, por delante de la matriz y la vagina, en el estado de vacuidad la vejiga no rebasa la excavacin plvica, pero cuando est llena, la vejiga rebasa al pubis y entra en contacto con la pared abdominal anterior.

Constitucin

Medios de fijacin

1-Parte inferior: H se fija a la prstata, uretra y piso de la pelvis; M se fija en la pared anterior de la vagina. 2-Parte superior: Al uraco (cordn ligamentoso en el adulto). A los lados del uraco parten cordones fibrosos, restos de las arterias umbilicales del feto, que ascienden convergiendo hasta el ombligo. 3-Cara anterior: A 2 o 3 cintas fibrosas que van a fijarse a la cara posterior del pubis, y que constituyen a los ligamentos pubovesicales o pubioprostaticos.

4-Las caras laterales y posterior: se hallan cubiertas por el peritoneo visceral,

Cubierta peritoneal
El Peritoneo cubre la vejiga, dejando repliegues Fondo de Saco Prevesical (vejiga-pubis) Fondo de Saco Retrovesical: Mujjer: vejiga - tero (Vsicouterino) (Recto - tero (Fondo de Saco de Douglas)) Hombre:: vejiga - recto (Vsicorectal)

Estructura interna

La pared de la vejiga est formada por tres capas: Capa serosa: El peritoneo parietal recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando est llena. Capa muscular: Est formada por musculo liso con tres capas: Capa externa: Fibras musculares longitudinales. Capa media: Fibras musculares circulares. Capa interna o profunda: Fibras longitudinales Las tres capas de la muscular forman el msculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfinteres de la uretra. Capa mucosa: Esta formada por epitelio estratificado de hasta ocho capas de clulas.

Vascularizacin

Arterias ramas de la A. Iliaca interna A. Vesicales superiores A. Vesicales inferiores A. Pudenda interna A. Hemorroidal interna Venas Red mucosa y muscular que drenan en la vena hipogstrica

Linfticos: Troncos Anteriores (Iliacos externos) Laterales (Iliacos externos) Posteriores e Inferiores (Iliacos internos) Nervios: Plexo Hipogstrico

Arterias renales accesorias

Variantes de la vascularizacin
supernumerarias

Encima o debajo de la arteria renal principal Entrar directamente en el rion Arteria en el polo inferiorHIDRONEFROSIS
Pelvis renal de tamao anmalo Lugar de obstruccin del urter

Agenesia renal

Unilateral 1 de c/1000 Sexo masculino Rin izq. No sntomas Arteria umbilical nica

Bilateral Oligohidramnios 1 de c/3000 Hipoplasia pulmonar asociada Fallo del desarrollo de los divertculos o degeneracin de rudimentos de urteres

Rin en herradura

Rin en herradura Polos renales fusionados (inferiores) En el hipogastrio delante de las vrtebras lumbares No sntomas 7% en personas con s. de Turner

Urolitiasis

Epidemiologa

La prevalencia mundial
4 a 17 casos/1 000 habitantes. El 10% de la poblacin formara un lito a lo largo de su vida. 50% de las personas que forman un lito, formaran un segundo lito en los prximos 10 aos.

En Mxico: 13% Hospitalizaciones por enfermedad renal IMSS

Prevalencia: 2.4 casos / 10 000 habitantes Yucatn, Quintana Roo y Puebla como reas endmicas: 5.8 casos / 10 000

Edad de Distribucin de litiasis Urinaria

Factores de riesgo

Disminucin en el volumen de la orina debido a la deshidratacin o al tiempo seco y caluroso. Dieta inadecuada (con demasiado calcio y/o oxalato). Historial familiar de urolitiasis Hiperparatiroidismo. Consumo alcohlico excesivo. Sedentarismo excesivo o inmovilizacin Bajo consumo de agua

Composicin de las litiasis urinarias

Litiasis

Clcica 80% Oxalato de Clcio

Litiasis

Carbonato de Clcio

Fosfato acido de Clcio

20% Ac rico ( 5 10% ) Estruvita ( 3 5% ) Cistina ( 1%) Indinavir Xantinas Silice

No Clcicas

Fisiopatologia

Deficiencia de inhibidores (folato citrato, magnesio, pirofosfato) Concentraciones elevadas de calcio, oxalato, fosfato o acido rico Presencia de cavidades renales con baja eficiencia urodinamica Ph alterado (infeccin U+)

Sobresaturacin

de estos elementos forma cristales en donde se encuentren restos celulares, matriz extracelular expuesta u otros cristales ya formados.

Lugar de formacin
Estruvita (infecciones) Cistina Acido urico

Manifestaciones clnicas
Conforme crecen los clculos sobre la superficie de las papilas renales pueden permanecer asintomaticos
Comienzan a generar sntomas cuando penetran al urter y ocluyen la unin ureteroplvica estos son principalmente dolor,obstruccin y hematuria. (Fiebre y disuria) El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los prximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad elevada.

Manifestacin clnica
Hipersensibilidad del ACV Dorsalgia Dolor abdominal Hematuria

Caractersticas del dolor

Segn la ubicacin de los clculos es posible la ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia. El sntoma clsico es el clico intenso que migra del ACV al flanco. Es posible observar agitacin inducida por el dolor, nusea, vmito y miccin urgente con hematuria y disuria.
rgano afectado Urteres Dolor visceral ngulo costovertebral Dolor irradiado Ingle, escroto en varones y labios vulvares en mujeres

Diagnstico
Irradiado al flanco y hemiescroto Asociado a nausea y vmito

Dolor clico severo

Estudio del paciente

INVESTIGACIN

Orina Completa Urocultivo Biometra hemtica Funcin Renal Rx Renal y Vesical Simple Ecografa Renal PieloTac Pielografa de Eliminacin UroTac Uro Resonancia Estudio Metablico Completo

Estudio metablico
Evaluacin Metablica en Litiasis Urinaria (EMLU)
Sangre
Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, cido rico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

Orina
2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs 1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restriccin de Ca, oxalato, Na, purinas Volumen, Ca, cido rico, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH

1. Radiografa simple.
A: Clculo radiopaco unin pieloureteral
derecha (flecha). B: Grandes clculos coraliformes bilaterales.

B.

A.

A.
2. Urografa intravenosa.
Uso de medio de contraste radiopaco iv.

B.

A: Dilatacin pielocalicilar derecha. B: Dilatacin pielocalicilar izquierda con clculos en tercio proximal del urter (flechas).

B.

A.

3. Ultrasonografa.
A: Imagen ecognica que representa un clculo medial al tercio medio del rin derecho (flecha). B: Se evidencia ubicacin del clculo en el urter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

Figura 4. Ultrasonografa.
Clculo vesical

PIELOTAC

TRATAMIENTO LITIAISIS RENALES

1) Conservadora: Dieta, liquidos, analgesicos 2) No- invasiva: Litotripsia extracorporea 3) Invasin minima: Nefrolitotomia Percutanea, Ureteroscopia 4) Ciruga Abierta 5) Ciruga por Laparoscopa

MANEJO CONSERVADOR

litiasis < o = a 4mm expulsin litiasis de 5 y 6 mm expulsin Litiasis > de 6mm expulsin

85% prob. de
50% prob. de

15% prob. de

TIEMPO LIMITE DE ESPERA PARA EXPULSIN

1 MES

Litotripsia extracorprea

Tratamiento no invasivo que utiliza un pulso acstico para romper los clculos renales y los clculos biliares.

MANEJO DE LITIASIS POR LEC

Litiasis renal < 2cm de dimetro y/o rea < 500 mm2 Litiasis de urter proximal

Contra indicaciones absolutas Embarazo Infeccin Urinaria no tratada Obstruccin distal a la litiasis que no puede ser sorteada con catter ureteral Alteracin de la coagulacin Rin con insuficiencia

Nefrolitectoma Percutnea

NEFROSCPIO PERCUTNEO Y LITOTRIPTOR INTRA CORPREO Indicacin : Litiasis renal mayor de 2 cm o 500mm2 y/o fracaso LEC

Ureterolitomia endoscopica

Se utiliza un ureteroscopio el cual se pasa a travs de la uretra y urter extrayendo el clculo ureteral. Puede se con gua o fragmentar el clculo con tecnologa lser.

Ciruga abierta

2% de todos los tratamientos para litiasis Indicaciones: Litiasis compleja Rion en insuficiencia Falla de las terapias de primera linea

Laparoscopia

De acuerdo a la asociacin mexicana de ciruga endoscopica, si no se cuentan con los tratamientos de primera linea se puede realizar tratamiento laparoscopico transperitoneal, el cual ofrece buenos resultados

Complicaciones y Dx diferencial.

50% de las personas forman un nuevo calculo en los 5 aos siguientes al primer episodio. Disminucin o prdida de funcin en el rin afectado Dao renal, cicatrizacin Infeccin

Aneurisma de aorta abdominal Trombosis, embolismo o diseccin de la arteria renal Apendicitis Pielonefritis y cistitis Embarazo ectpico Torsin de ovario Diverticulitis Dolor msculo-esqueltico Peritonitis Isquemia intestinal Infarto agudo de miocardio Obstruccin intestinal Necrosis papilar renal Quiste de ovario Endometriosis Abscesos o hematomas del psoas Masa retroperitoneal Clico biliar Retencin urinaria Oclusin de la arteria mesentrica superior Hernia interna Malignidades

Traumatismos

ETIOLOGIA

La gran mayora son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de trnsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrognicas (por ciruga, litotricia extracorprea por ondas de choque o la biopsia renal). Los hombres se ven ms afectados que las mujeres en una proporcin de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologa) Debido a la diferente etiologa, mecanismo de produccin, valoracin diagnstica y pronostico, clsicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)

Mecanismo

Contusin directa: El agente causal impacta sobre el flanco transmitiendo la lesin al rin. Las estructuras que envuelven
al rin (sobre todo las estructuras seas) impactan directamente sobre el rin produciendo el dao parenquimatoso renal.

Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el rin puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las
estructuras vecinas, provocando as la lesin.

Lesiones por desaceleracin: En desaceleraciones bruscas, el

rin ejercera traccin sobre el pedculo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedculo vascular, ya sea por seccin del mismo o bien por lesin y desgarro de las capas ms finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesin hemorrgica sobre la pared del vaso que llevara a la trombosis del mismo.

Traumatismos abiertos

penetrantes

Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con ms probabilidad daan el rin,
Mecanismos de produccin Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrs, donde la ultima costilla acta como tope de contencin o cuando la fuerza se ejerce desde atrs hacia adelante. Por golpe indirecto o de rebote. La fuerza acta de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una cada de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedculo renal. Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. Tambin un fragmento costal podra provocarla. El paciente con rin patolgico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesin renal a pesar que el trauma sea de menor energa.

Clasificacin de American Association for Surgery of Trauma

Clasificacin espaola

DIAGNSTICO
La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado Asegurar la va area, Controlar el sangrado externo En el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de shock .

Es importante conocer el mecanismo que lesiona ya que traumatismos por desaceleracin rpida son indicadores de lesin mayor. En lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamao del arma (armas blancas), as como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionar informacin til respecto el posible alcance de la lesin. Conocer la presencia de lesiones preexistentes (congnitas o adquiridas) en el rin y en la va urinaria superior ya que esto podra tener implicaciones pronsticas. La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo de lesin.

Presentacin clnica
Signos locales debidos al traumatismo: Dolor, hematomas y contractura muscular local,. Masa palpable en fosa renal, fracturas de ltimas costillas, de apfisis transversa de vrtebras lumbares y borramiento de la lnea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesin renal. Todos ellos son muy inespecficos.

Hematuria: Es el mejor indicador de lesin renal y aunque es el signo ms frecuente, no siempre est presente y son los pacientes con traumatismos ms severos, lesiones del pedculo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente. Shock hipovolmico En lesiones de pedculo vascular o grandes laceraciones renales puede originarse importantes hematomas retroperitoneales, la presencia de shock hipovolmico y hematuria como los datos ms sugestivos de lesin renal grave. La presencia de shock es inespecfica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles.

Ecografa renal
La

Ecografa es capaz de verificar la integridad o no del rin y diagnosticar la existencia de una coleccin p erirrenal despus de un traumatismo.

TRATAMIENTO

1. Traumatismos renales menores Representan aproximadamente entre el 70 y el 80% del total de los traumatismos renales. Su tratamiento se basa en el reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria, analgsicos y vigilancia de la evolucin de las lesiones, siendo la ecografa muy til en estos casos. (1,4,9)

2. Traumatismos renales medios

Representan

cerca del 15% del total de los traumatismos renales. El tratamiento de este grupo de traumatismos ha sido controvertido durante muchos aos, entre ciruga precoz o tratamiento expectante

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL TRAUMATISMO RENAL

Es necesario seguir los principios bsicos de la reconstruccin renal: Conseguir una buena exposicin. Oclusin de la arteria en caso de no ser suficiente con la presin manual. Eliminar todo el parnquima no viable. Hacer una correcta hemostasia. Cierre hermtico del sistema colector.

Cierre adecuado del parnquima.

Interposicin de peritoneo entre las lesiones renales y las vasculares o bien las de colon o pncreas. Utilizacin de catteres ureterales para lesiones de urter o pelvis. Buen drenaje del retroperitoneo.

La va de abordaje quirrgica de eleccin suele ser la laparotoma media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de rganos intraabdominales y grandes vasos, as como un buen acceso inicial al pedculo renal.

COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS

Estarn en funcin de la gravedad del mismo, de las lesiones asociadas y de la buena eleccin de la pauta teraputica idnea en cada caso en particular. Clsicamente se clasifican las complicaciones en precoces: hemorragia diferida, sepsis, fstula urinaria, fstula digestiva, necrosis tubular, absceso perirrenal, y tardas: hipertensin arterial, pielonefritis crnica, hidronefrosis, insuficiencia renal, formacin de pseudoquistes, fstulas arteriovenosas, etc.

TRAUMATISMOS URETERALES
La principal causa de lesiones del urter es por yatrognia durante cirugas plvicas. En la actualidad, la mayora de las lesiones son diagnosticadas antes o durante la exploracin quirrgica inicial, pero la incidencia de complicaciones contina siendo del 22 al 33%. Estas afecciones pueden generarcomplicaciones severas, como prdida renal o incluso muerte. (15)

ETIOLOGA

Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal. Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal. (6)

Clasificacin en funcin del grado de lesin ureteral.

Grado I II III IV V

Lesin Hematoma periureteral Laceracin < 50% circunferencia ureteral Laceracin > 50% circunferencia ureteral Seccin completa < 2 cm devascularizacin Seccin completa > 2 cm devascularizacin

CLINICA Y DIAGNOSTICO

Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fcilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis.

 Podemos

sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patologa relacionada con el urter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria.

La tcnica diagnstica ms til es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasacin de contraste en el lugar de la lesin u obstruccin proximal. Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar y determinar la extensin de la lesin.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES URETERALES

Se debe tener en cuenta la localizacin (tercio superior, medio o inferior) y el grado de lesin ureteral.

 Las

lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocacin de un tutor ureteral durante 3-6 meses.

Las lesiones grado III-V requieren reparacin quirrgica teniendo en cuenta los siguientes principios:
Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados. Colocacin de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo. Recubrir la zona reparada con epipln si esto fuera posible.

Tratamiento de las lesiones completas del urter superior:

Urtero-

ureterostoma Sustitucin ureteral con leon Autotrasplante renal

Tratamiento de las lesiones completas del urter medio:

Se puede plantear la reparacin mediante la urteroureterostoma o mediante la transureterostoma desplazando el urter lesionado a travs de la lnea media al lado contralateral y realizando una anastomosis trminolateral de ambos urteres.

Tratamiento de las lesiones completas del urter distal:

Reimplante ureteral (ureteroneocistostoma) Vejiga psoica Flap de boari Nefrectoma

COMPLICACIONES
Las

complicaciones de los traumatismos ureterales son la infeccin, las fstulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstruccin, a fin de reducir las complicaciones y conservar la funcin renal.

TRAUMATISMOS VESICALES
Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia de los fragmentos seos de la fractura, o lo que es ms habitual, por estallido debido a la violencia del trauma.

CLASIFICACION
Traumatismos Contusin Rotura

Cerrados:

intraperitoneal Rotura extraperitoneal

 Menos

frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego .

Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo vesical

Grado

I: Hematoma intramural Desgarro de espesor parcial Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm

 Grado

III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm

 Grado

V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral

DIAGNSTICO.

Sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o plvico externo con cualquier grado de hematuria. Hallazgos clnicos: el dolor o la distensin abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. Se realiza una cistografa para confirmar el diagnstico y clasificar el tipo de traumatismo.

EVALUACIN RADIOLGICA

Urografa Cistografa Tomografa computarizada

TRATAMIENTO
Las

roturas extraperitoneales se deben reparar quirrgicamente, salvo que sean pequeas y no afecten al mecanismo de esfnter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curacin. Las roturas intraperitoneales exigen una exploracin y una reparacin quirrgica rpida. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

Contusin vesical
Los

pacientes con contusin vesical mnima y con micciones espontneas sin dificultad no requieren de sondaje vesical. Si existe hematuria macroscpica, deberemos realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de calibre grueso

Lesin vesical cerrada (no penetrante) con afectacin extraperitoneal

La mayora de estas lesiones (80%) se solucionan mediante tratamiento conservador (Libro 2)

Lesin vesical cerrada (no penetrante) con afectacin intraperitoneal

Este

tipo de lesin suele asociarse a la de otros rganos vecinos. Durante la intervencin deben explorarse los rganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) dejando una sonda vesical, as como un drenaje abdominal.

Lesin vesical abierta o penetrante

Todas

las lesiones traumticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso de lesin vesical, repararse en el mismo momento.

COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD

% PTES (N=51)
COMPLICACIONES: FALLO RESPIRATORIO SEPSIS DISFUNCIN MICCIONAL ABSCESO FALLO RENAL HERIDA INFECTADA OSTEOMIELITIS FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD: EDAD > 60 AOS FRACTURAS TIPO I 4 A 5 RGANOS LESIONADOS ASOCIADOS PRESENTACIN EN SHOCK ACCIDENTE PEATONAL 2 A 3 RGANOS LESIONADOS AFECTADOS ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 16% 14% 14% 6% 4% 2% 2% 57% 44% 41% 40% 38% 29% 29%

(TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)

Infecciones Urinarias
Pielonefrosis Cistitis

Definicin
La

Infeccin Urinaria es el proceso patolgico resultante de la invasin y desarrollo de bacterias en los tejidos del Tracto Urinario.

Clasificacin

Localizacin Alta: Riones y urter Baja: Vejiga y uretra Germen causante Inespecficas: Grmenes Gram-, grmenes Gram+ Especificas E. Colli 80-90% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Evolucin clnica Aguda Crnica Asintomtica

Fisiopatologa
Canalicular

ascendente Es la va mas frecuente Bacterias periuretrales Hematgena Foco sptico (Piel, garganta, boca, pulmn)

Factores predisponentes
Generales Propias

Enfermedades sistemicas debilitantes (VIH, Ca) Enfermedades metabolicas (DM, Gota)

del T. Urinario Obstruccin de vas urinarias Reflujo vesicoureteral Litiasis renal Instrumentaciones urolgicas

Pielonefritis Aguda.

Concepto: Infeccin Aguda y Supurante del Rin, la pelvis y los clices. Cualquier edad de la vida. Va ascendente o hematgena. Curso benigno, excepto complicadas con litiasis, obstruccin, anomalas congnitas, etc.

Cuadro Clnico:

Aparicin Brusca de Fiebre 38 a 400 C con Escalofros. Toma del Estado General. Cefaleas, Nauseas y Vmitos. Dolor Lumbar uni o bilateral Ardor al orinar, dolor, polaquiuria, miccin imperiosa,

Examen Fsico

Dolor a la palpacin de ambas fosas lumbares. Maniobra Puo Percusin Positiva. Taquicardia. Abdomen doloroso, peristalsis disminuida. Orinas Turbias, rojizas.

Complicaciones

Cronicidad. Pionefrosis. Absceso Renal y Perirrenal. Shock Sptico. Perdida de la Funcin Renal. Muerte.

Tratamiento

Reposo. Hidratacin. Analgesia. Espasmolticos y antinflamatorios. Antibiticos: Amplio Espectro (gram -) Cultivo y Antibiograma. Correccin Trastorno Metablico

Pielonefritis Crnica:

Concepto: Inflamacin del Rin, al inicio tubuloinstersticial, que despues afecta los vasos sanguneos y glomrulos. Iniciada por la presencia de grmenes en el parnquima renal generalmente secundaria a un P. Aguda Etiopatogenia = Pielonefritis Aguda. A. P. Fibrosis intersticial severa, tbulos y glomrulos. Degeneracin arteriolar.

Cuadro Clnico
Inespecifico

con brotes repentinos que asemejan P. Aguda. Factores: Litiasis-obstrucciones, anomalas congnitas, cirugas previas HTA

Diagnstico
Urocultivo

positivo Imagen de riones disminuidos de tamao, con contornos irregulares y dilatacin de las cavidades

Tambin

se puede observar: Leucocituria, Cilindruria, Hematuria. Proteinuria. Urocultivo (+) Filtrado Glomerular

22/06/2013

Pionefrosis
Hidronefrosis

infectada Es la infeccin renal caracterizada por destruccin mas o menos intensa del parnquima renal, con dilatacin de las cavidades y en cuyo interior existe contenido purulento.

22/06/2013

. Etiopatogenia:
* *

Hidronefrosis preexistente. Pielonefritis aguda.

22/06/2013

Pionefrosis:
Cuadro Clnico: * Abierta ( urter permeable). * Cerrada ( urter obstruido). Sntomas Generales: Fiebre elevada, escalofros, nauseas y vmitos. Astenia, toma del estado general, taquicardia. Deshidratacin.

22/06/2013

. Pionefrosis
: Cuadro Clnico: Sntomas Urinarios: Dolor Lumbar mantenido y gravativo. Orinas turbias y ftidas, purulentas. Polaquiuria, ardor al orinar. Rin doloroso, palpable, no movible, ni peloteable. Superficie regular.

22/06/2013

Sndrome Urinario Infeccioso.

Pionefrosis:
Diagnstico: Antecedentes, Sintomatologa + Examen Fsico. Leucocituria + Piuria. Leucocitosis con desviacin izquierda. Urograma: Volumen Renal, Borramiento del Psoas, Litiasis, Retardo o Ausencia de Eliminacin, Dilatacin Cavidades. U.S. : Hidronefrosis con elementos celulares en suspensin.

Pionefrosis:

22/06/2013

Evolucin y Complicaciones: Bajo tratamiento adecuado Curacin. No tratada Shock Sptico

Absceso Perinefrtico, Muerte

Fstula Renocutnea,etc

Cistitis

Etiopatogenia
GERMENES INFECTANTES: -Gram (80%) -Gram + -Anaerobios VIA DE ACCESO (ascendente) -Cateterismo y maniobras de instrumentacin -Coito -Reflujo uretro-vesical FACTORES PROMOTORES -Anatoma del aparato urinario -Modificacin de la flora perineal -Residuo postmiccional -Cuerpos extraos intravesicales -Alteraciones anatmicas de la pared vesical

El factor anatmico es crucial y responsable de la diferencia en la incidencia en ambos sexos

Longitud de la uretra Proximidad del meato al ano Ausencia de factor prosttico bactericida

Cuadro Clnico
Sndrome Cistlgico - Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria) - Hematurias terminales Datos de Laboratorio - Piuria - Bacteriuria significativa - Clulas de descamacin epitelial - Hematuria macroscpica o microscpica

Cistitis Aguda Bacteriana: Tratamiento

Antibioticos
Fluorquinolonas Nitrofuranos Antinflamatorios

Calor

local Sobreingesta de lquidos

Cistitis Intersticial

Etiologa probablemente Autoinmune Afecta fundamentalmente a mujeres en edad fertil Inicialmente se manifiesta como un sndrome clnico de Urgencia o Urgencia-Frecuencia con o sin dolor pelviano Es frecuente la dispareunia El dolor se incrementa con la replecin vesical Urinocultivo y sedimento negativos Evolucin crnica hacia la retraccin vesical y obstruccin del tracto urinario superior

Cistitis Intersticial:Estudio Clnico

K+
ClK

K+ K+

Test de Parsons

Cistoscopia

Cistitis Intersticial: Tratamiento

Test

de Parsons positivo
Instilacin de cido Hialurnico o Heparina Instilacin de DMSO Antidepresivos tricclicos Sobredistensin vesical Neuromodulacin

Test

de Parsons negativo
Antidepresivos tricclicos Pentosanpolisulfato

Hidronefrosis

Definicion.
La hidronefrosis se define como una dilatacin del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminacin de la orina, causada por la existencia de un obstculo en algn punto del sistema urinario, que puede ser de tipo mecnico o funcional. Se acompaa de atrofia progresiva del parnquima renal.

Etiologia. Obstruccion parcial o completa en cualquier lugar desde el ureter proximal hasta el meato uretral.

Ureter, vejiga y uretra

Congenitas Neoplasicas Inflamatorias

Etiologia
Adultos

jovenes: Calculos Nios: Reflujo vesicoureteral y obstruccion de union UP Mujeres: Canceres ginecologicos y embarazo. Varones: Hipertrofia prostatica benigna.

Anomalias asociadas
Aumento

de la presion en el sistema pielocalicial.

Alteracion de la filtracion glomerular de la funcion tubular y del flujo sanguineo renal Disminucion de la funcion renal puede persistir durante semanas.

Clasificacion de la hidronefrosis
Grado 0: Rin normal sin hidronefrosis

Grado 1: Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial

Grado 2: Pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial leve Grado 3: Pelvis renal grande, clices dilatados y parnquima normal Grado 4: Pelvis renal muy grande, clices grandes y dilatados y adelgazamiento del parnquima renal.

CLINICAS UROLOGICAS, MADRID ES.