Es un conjunto de manifestaciones de cardiopata isqumica o insuficiencia coronaria, con empeoramiento clnico del paciente en horas o das.

Comprende tres grupos de afecciones: angina de pecho inestable aguda, el infarto miocrdico agudo y la muerte cardiaca sbita

 DISMINUCIN AGUDA O SUBAGUDA DEL APORTE DE O2 AL MIOCARDIO COMO CONSECUENCIA DE LA ROTURA DE UNA PLACA ATEROSCLERTICA DE ALGUNA ARTERIA CORONARIA. ESTO IMPLICA FENMENO DE INFLAMACIN , TROMBOSIS ,VASOCONSTRICCIN Y MICROEMBOLIZACION

INFARTO : necrosis de una parte del miocardio como consecuencia de una aporte insuficiente de sangre para conservar la viabilidad del musculo

Angina inestable Infarto agudo sin elevacin del ST (AIMSEST)

Infarto agudo con elevacin del ST (AIMCEST)

Dolor mas intenso , frecuente y duradero que en Angina Estable y suele ser progresivo Con > frecuencia: alteracin del ECG No elevacin de biomarcadores Causas aterotrombosis espasmo embolia

angina en reposo de larga duracin, usualmente > de 20 minutos.

Angina de inicio reciente, ultimo dos meses al menos (sociedad canadiense de cardiologa).
Angina de aumento acelerado . La angina post- infarto del miocardio tambin se clasifica como inestable.

Es la necrosis aguda de un rea de miocardio, determinada por un episodio de isquemia grave y prolongado, en donde se debe constatar incremento de la CPKmb y troponina , mas cuadro clnico compatible y/o alteraciones electrocardiogrficas.

Sntomas :

-Dolor torcico: tipo opresivo en regin retro esternal, con irradiacin a cuello, mandbula, hombro izdo., parte interna de brazo, ambos brazos, codos o muecas. con , ardor, tumefaccin, constriccin, y de inicio gradual, intensidad variable y duracin > 30 minutos. Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin , nuseas, vmitos. 2- Sncope o pre sncope 3- Confusin aguda 4- ECV 5-Empeoramiento de insuficiencia cardiaca 6- Debilidad intensa

Signos: ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin taquicardia si estado adrenrgico o IC bradicardia si activacin parasimptica hipotensin leve frecuente hipertensin si estado adrenrgico AC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIV AP estertores crepitantes si IC

Aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos (troponina) junto con evidencia de isquemia miocardica, por los sgtes parmetros:

1.
2.

Sntomas de isquemia
Cambios electrocardiograficos que incluyen nueva isquemia (cambios nuevos de ST o bloqueo de rama nueva)

3.
4.

Aparicin de la onda Q patolgica en el electrocardiograma.

Evidencia imagenologica de prdida de miocardio viable o una nueva anomala en el movimiento de la pared miocardica

Alto riesgo
Evolucin acelerada de los sntomas en ltimas 48 horas Historia previa

Riesgo medio
IAM previo, ciruga cardiaca previa, enfermedad cerebro vascular

Riesgo bajo
Angina de reciente comienzo, clase III-IV de SCC con probabilidad de C. Isqumica

Dolor prolongado (< 20 min) presenciado Dolor

Prolongado (< 20 min) en reposo no presenciado con probabilidad de C. Isqumica. Angina en reposo > 20 min o aliviada con NTG SL

H Clnica

Edema pulmonar, soplo nuevo de IM, 3R o crepitantes de nueva aparicin. Hipo TA, bradicardia, taquicardia. Edad superior a 75 aos

Edad superior a 70 aos

ECG

Angina en reposo con cambios Ondas T invertidas >0.2 mV Normal o sin cambios durante transitorios de ST>0.05mV. (2mm de profundidad). Ondas el dolor Bloqueo de rama de novo . Q patolgicas. Troponina t > 0.1 ng/ml Troponina t > 0.01 pero < 0.1 ng/ml. Normal

Enzimas

El infarto del miocardio puede dividirse en:

1. IAMCEST, cuando los cambios electrocardiograficos son con elevacin persistente de ST (gral. >de 20 minutos) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin.
2. IAMSEST, si los cambios son depresin de la onda ST o inversin profunda de la onda T y elevacin transitoria del ST

En algunos escenarios puede existir un electrocardiograma normal en un inicio.

ECG: Exploracin bsica inicial, ha realizarse en los 5-10 primeros minutos de la llegada a Urgencias. Elevacin segmento ST igual o superior a 0,2 mV de V1-V3 o mayor o igual a 0,1 mV en el resto.
En fase hiperaguda aparecen ondas T altas picudas. Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q.

Analtica general: hemograma, bioqumica bsica y coagulacin.

Marcadores bioqumicos:

Determinacin de troponina y CPK MB por elevada sensibilidad y especificidad. Tiene gran sensibilidad y baja especificidad Se eleva a partir de la 1 hora, alcanza su pico alrededor de la 6 hora y vuelve a niveles normales tras 12-24 horas. Cretin cinasa y sus isoenzimas La CK/MB tiene gran sensibilidad y especificidad Se eleva a partir de la 4-6 hora, alcanza su pico a las 24 horas y vuelve a niveles normales tras 40-72 horas. Troponina I Es muy sensible y especfica Se detecta a partir de la 4 hora y permanece elevada durante 2-3 semanas Lactato deshidrogenasa Es muy sensible, pero poco especfica Se detecta su elevacin a partir de 24-48 horas y vuelve a niveles normales entre el 8 y el 14 da

Mioglobina:

- Oxigenoterapia rutinaria

- Aspirina 300 mg vo, masticado o machacado para aumentar su absorcin oral

- Nitroglicerina SL (descarta espasmo coronario reversible) 0,4 mg, cada 5 minutos (3 dosis)
- Alivio del dolor: Cloruro Mrfico 2-4mg iv repetidos cada 5-15 minutos - TRATAMIENTO DE REPERFUSIN. El tiempo es un factor principal en cualquier tratamiento de re perfusin por lo que se debe considerar como una verdadera urgencia. 1- Si Hemodinmica disponible en menos de 1 hora: Angioplastia primaria 2- Si no disponible: - Trombolisis - Si contraindicada trombolisis: traslado a Centro para ACTP primaria - Si persiste o empeora el dolor o aumento ST a los 90 minutos de inicio de FL junto con Infarto grande o anterior: trasladar para ACTP de Rescate.

En todos los casos hay que iniciar la monitorizacin cardaca lo antes posible, para detectar arritmias potencialmente mortales. Todo ello puede y debe realizarse en menos de 20 minutos. Al ingreso se administrar inmediatamente:
1) Oxgeno por va nasal. 2) Nitroglicerina sublingual (para descartar cualquier causa reversible de isquemia), excepto si la presin arterial sistlica es inferior a 90 mmHg o la frecuencia cardaca inferior a 50 o superior a 100 lpm o haya consumido sildenafilo en las 8 horas anteriores. 3) El alivio del dolor es primordial: sulfato de morfina o meperidina. dosis bajas y repetidas EV hasta aliviar el dolor. No es aconsejable sobrepasar 15 mg de sulfato de morfina y 150 mg de meperidina.

4) La administracin de aspirina . Se utilizarn dosis de carga entre 250-500 mg por vo, con el fin de alcanzar rpidamente efectos antiagregantes.

instalar dos vas cortas en antebrazos y aprovechando para extraer muestras de sangre para la realizacin de Hm completo, ionograma, funcin renal y estudio de lpidos. La determinacin rutinaria de marcadores cardacos (CK total) se realiza as mismo en la fase aguda del IAM pero su resultado no debe retrasar la indicacin del tratamiento fibrinoltico.

Tratamiento fibrinoltico
Consiste en la infusin endovenosa de un activador del plasmingeno con capacidad de disolver la matriz de fibrina del trombo. Heparina no fraccionada, Heparinas fraccionadas(Nadroparia, Deltaparina y Enoxaparina) FRMACOS ANTIANGINOSOS Nitroglicerina (NTG), Sulfato de Morfina

- Simultneamente al resto, Historia Clnica dirigida

- Monitorizacin / Desfibrilacin. ECG en los primeros 5-10 minutos.

- Pulsioximetra - Va perifrica - Rx Trax (no retrasar terapia de reperfusin) - Ingreso en Unidad Coronaria.

HTA Diabetes mellitus Tabaquismo Dislipemias Estrs Sndromes de hipercoagulabilidad Consumo de cocana

1.

Alteracin del gasto cardaco: disminuido R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la postcarga. Datos objetivos y subjetivos:
elevacin de enzimas cardacas, cambios electrocardiogrficos, aumento de la Frecuencia Cardaca (FC), disminucin de la Presin Arterial (PA), presencia de 3 o 4 ruido, dolor precordial, diaforesis, piel fra y plida, presencia de arritmias, disminucin del gasto urinario, pulsos perifricos disminuidos, vasoconstriccin perifrica.

Actividades: Valoracin primaria segn el ABC, con sus correspondientes actuaciones si precisa. Administrar O2 segn prescripcin mdica, para mantener siempre una saturacin de oxgeno superior al 90%. Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 12 horas si no hay presencia de complicaciones hemodinmicas. Traslado del paciente a un centro til.

1. Alteracin del gasto cardaco: disminuido R/C Disminucin de la contractilidad miocrdica, la precarga y la postcarga. Actividades: Monitoreo electrocardiogrfico ,valorar constantemente para detectar arritmias. Canalizar una va venosa. En principio, no es necesaria la cateterizacin venosa central, si no lo exige el estado del paciente. Tomar ECG completo para determinar localizacin, extensin y evolucin del infarto cada 8 horas durante las primeras 24 horas, cada 12 horas durante las siguientes 48 horas y luego cada 24 horas.

Controlar signos del vitales cada media horaprescrito. mientras se estabiliza y luego Administracin tratamiento mdico cada hora: PA, FC, FR, temperatura y SatO2.
Controlar lquidos administrados y eliminados cada hora. Realizar balance hidroelectroltico estricto.

Palpar y controlar pulsos perifricos cada 4 horas. Tomar muestra para laboratorio: Hemograma, Estudio de Coagulacin y bioqumica cada 24 horas. Se harn determinaciones de enzimas cardiacas seriadas cada 8 horas, cada 12 horas y luego cada 24 horas, dependiendo de los protocolos de cada Centro. Realizar auscultacin cardiopulmonar cada 2 horas. Realizar fibrinolisis prehospitalaria si procede y segn prescripcin

2. ALTERACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVOLOCAPILAR. Datos objetivos y subjetivos: Hipoxemia, aumento de la presin arterial pulmonar, estertores generalizados en los campos pulmonares, disminucin del gasto cardiaco, taquicardia, taquipnea, disnea, palidez de la piel, sudoracin profusa. Actividades: Administrar O2 segn pauta. Valorar la respuesta a la administracin de O2. Proporcionar reposo absoluto durante las primeras 12 horas siempre y cuando no haya habido complicaciones. Controlar gases arteriales cada 24 horas o segn necesidad. Monitorizar FR, ritmo y caractersticas cada hora Auscultar ruidos cada 4 horas o segn necesidad. Valorar el aumento de la presencia de estertores. Valorar coloracin de la piel, mucosa oral, regin peribucal y uas. Asistir al paciente en el desarrollo de las AVD durante al menos las primeras 24

 3. Alteracin de la comodidad R/C Presencia de dolor precordial

Datos subjetivos y objetivos: Facies de dolor, palidez, diaforesis, piel fra, taquicardia, inquietud, disturbios sensoriales, desorientacin, trastorno en el patrn del sueo, sobrecarga sensorial.
Actividades: Administrar analgsico de acuerdo a prescripcin mdica (tabla 10) Controlar constantes. Especialmente PA y FC mientras se administra analgsico.

actividades Valorar efecto y respuesta a la administracin del analgsico. Utilizar escalas de medicin cuantitativa del dolor siempre y cuando sea posible. Monitorizar electrocardiogrficamente en forma permanente. Monitorizar el dolor. Evolucin, tipo, factores que lo modifican o lo

Actividades

Proporcionar medio ambiente favorable para el descanso y disminuir el ruido. Evaluar la orientacin (persona, tiempo y lugar) del paciente con frecuencia en un principio. Orientar frecuentemente al paciente respecto al sitio que se encuentra y la situacin que est pasando. Explicar el ruido que producen los equipos que se utilizan especialmente las sirenas, el monitor y sus alarmas, etc... Registrar adecuadamente todas las actividades realizadas.

4. Ansiedad R /C Situacin actual de salud Datos objetivos y subjetivos:

facies de angustia, desconocimiento de la situacin y del medio ambiente, sensacin inminente de muerte, disnea, monitora invasiva y equipos desconocidos, personalidad tipo A, dolor precordial, sensacin de prdida del control de su vida y de su independencia. Actividades:

Administrar sedantes de acuerdo a prescripcin mdica

Explicar al paciente todo procedimiento que se le realice y el por qu de cada uno de ellos, buscando brindarle seguridad. Proporcionar un ambiente de seguridad y comodidad en la medida de lo posible.