EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

 Problema de salud pblica: alta prevalencia y condicin progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida.
Actualmente constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. despus de las enfermedades cardacas, cncer y accidentes vasculares enceflicos. Es la nica que presenta un incremento de su prevalencia y mortalidad en los ltimos aos.

 Tabaquismo: Principal factor de riesgo. Existe evidencia suficiente de la relacin causal, tanto para el fumador activo, como pasivo e incluso de sujetos expuestos durante un tiempo prolongado a contaminacin intradomiciliaria significativa.

! Es una enfermedad que se puede

prevenir y tratar

DEFINICION
Limitacin irreversible al flujo areo, usualmente progresiva, est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de tabaco, el cual determina grados variables de enfisema e inflamacin crnica de la va area perifrica.
La obstruccin del flujo areo se diagnostica mediante la espirometra. Se aprecia un patrn obstructivo caracterizado por una disminucin de la relacin VEF 1/CVF, a menos del 70% y una disminucin del VEF 1 que debe ser menor al 80% del valor terico.

 Se considera que la alteracin es irreversible cuando el volumen espiratorio forzado en un segundo VEF1, se mantiene bajo el normal an despus de un tratamiento adecuado y prolongado.

El sntoma especfico es la disnea.

Tos productiva por bronquitis crnica concomitante (progresiva), provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.

FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo: Papel importante, alrededor del 80 a 90% de los pacientes son fumadores o lo han sido. La mortalidad de los fumadores es 15 veces mayor que los no fumadores, presentan una mayor cada del VEF1, haciendose evidente alrededor de la sexta dcada de la vida, momento en el cual la enfermedad ya se encuentra muy avanzada, con disnea incapacitante y elevada mortalidad. Los pacientes que abandonan el consumo de tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria. Contaminacin atmosfrica: Se ha establecido una relacin entre los niveles de contaminacin atmosfrica y las exacerbaciones de la EPOC. La contaminacin atmosfrica y el consumo de tabaco tienen un efecto sinrgico nocivo sobre la va area favoreciendo el riesgo de los fumadores de desarrollar EPOC.

DIAGNSTICO
El diagnostico de EPOC se sospecha por la anamnesis y el examen fsico, no obstante es el estudio de la funcin pulmonar el que permite aproximar el diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Sospecha clnica: paciente que presenta tos o disnea de curso prolongado. La realizacin de una Radiografa de trax resulta indispensable, tanto para descartar otras patologas como para visualizar el impacto cardaco.

 En esta enfermedad, la reversibilidad espiromtrica a la inhalacin de un broncodilatador de accin corta, no es reproducible en el tiempo y no necesariamente permite hacer un diagnstico diferencial con asma bronquial. La respuesta broncodilatadora significativa en la espirometra no permite predecir una buena respuesta teraputica a lo largo del tiempo.

 Tambin es importante introducir el concepto de Edad Pulmonar que consiste en calcular, en un nomograma de valores tericos espiromtricos, la edad que le correspondera a partir del VEF1 medido y la estatura del paciente. Esta manera de expresin puede resultar ms impactante para el paciente que slo darle el porcentaje de lo que debiera tener.

Clculo de la "Edad Pulmonar".

CVF, VEF1, FEF25-75 y VEF1/CVF Hombres > 18 aos.

Exploracin Fsica:
Disnea Hiperinsuflacin pulmonar Taquipnea en reposo frecuente (intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad y puede ser normal en los estadios iniciales). Murmullo pulmonar disminuido Tiempo espiratorio prolongado.
Dentro de la evaluacin es importante medir la disnea. Se propone el uso de la escala de disnea de la ATS, en el control habitual de todos estos pacientes, sin importar el grado de severidad. Y el uso de la escala de disnea de Borg, que sirve principalmente para evaluar la disnea en forma aguda, como por ejemplo frente a alguna actividad fsica determinada.

Tabla de Disnea de la ATS

Magnitud
Nada Leve Moderada

Grado
0 1 2

Caractersticas
Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. Al caminar rpido en plano o subir leve pendiente. Tiene que caminar ms lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. No puede caminar ms de 100 metros sin detenerse por disnea. Disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.

Grave Muy grave

3 4

Escala de disnea de Borg

ETAPIFICACIN
La clasificacin de severidad se basa principalmente en las alteraciones espiromtricas. Etapa I: VEF1 igual o mayor del 65% del valor teorico. Etapa II: VEF 1 entre 50 y 64 % Etapa III: VEF 1 entre 35 y 49 % Etapa IV: VEF 1 inferior al 35 % El examen bsico, tanto para diagnstico como para etapificacin y seguimiento, es la espirometra.

En los pacientes en estado III y IV se debe estudiar adems:

1. La tolerancia al ejercicio fsico: Test de caminata de 6 minutos, permite ver si el paciente es capaz de caminar la distancia terica calculada segn su edad, talla y sexo, qu grado de disnea presenta y si se producen cambios en la saturacin de la hemoglobina con oxgeno.
2. Estado de la musculatura respiratoria: Se puede medir en forma simple a nivel de la boca con la presin inspiratoria mxima (PIM), que refleja principalmente la musculatura diafragmtica, frecuentemente comprometida en los pacientes con EPOC avanzada (conectando la pieza bucal a un manmetro anaeroide, transductor de presin). 3. Gasometra arterial: Tcnica diagnstica en la cual se determina la presin parcial de O2 y de CO2 en sangre arterial, as como la saturacin de hemoglobina por el oxgeno (SaO2) y el pH (equilibrio cido-base). Siempre debemos medirla en el paciente con VEF1 menor de 50% del terico, aunque est en fase estable y aunque no tenga sntomas o signos de insuficiencia respiratoria, ya que stos son tardos.

TRATAMIENTO CRNICO
La terapia del paciente con EPOC estable debe incrementarse de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Independiente de su severidad, siempre debe enfatizarse la suspensin del hbito tabquico. La educacin y la motivacin son importantes pilares para lograr metas sanitarias, incluido el cese del tabaqusmo. La vacunacin antiinfluenza debe ser administrada anualmente, por su gran riesgo de hospitalizacin y complicaciones durante los perodos invernales asociados al incremento de infecciones por virus Influenza.

La terapia farmacolgica est destinada a disminuir sus sntomas y/o complicaciones propias.
Los frmacos broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomtico de la enfermedad: broncodilatadores de accin corta, como salbutamol o bromuro de Ipratropio, segn sea necesario. En pacientes con sntomas persistentes que no logran un control satisfactorio con la terapia precedente, puede intentarse una combinacin de frmacos inhalados de accin corta. Si a pesar de ello no se obtiene control de la disnea, estara indicado el tratamiento regular con broncodilatadores de accin prolongada que logran aumentar su eficacia.

! La indicacin de este tipo de frmacos debe ser establecida por

el especialista.

 La teofilina (broncodilatador oral)est indicada en pacientes cuyos sntomas persisten a pesar del uso de broncodilatadores inhalados de accin prolongada, o en aquellos que no son capaces de usar terapia inhalatoria. Es apropiado agregar tratamiento regular con un corticoide inhalado a la terapia broncodilatadora, solamente para aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF 1 bajo 50% del valor terico, y tienen exacerbaciones frecuentes. Los corticoides sistmicos estn especialmente indicados en las exacerbaciones y debe evitarse al mximo su utilizacin prolongada, dada su pobre relacin riesgo/beneficio.

La actividad fsica regular es una medida de eficacia demostrada en todos los pacientes con EPOC: La rehabilitacin est formalmente indicada en los sujetos motivados, limitados fisicamente por la disnea para desarrollar sus actividades domsticas y sin contraindicaciones para efectuar ejercicio fsico programado.

La Oxigenoterapia ambulatoria crnica (> 15 horas al dia) est indicada en pacientes con Insuficiencia respiratoria crnica, mejora la calidad de vida e incluso aumenta potencialmente su sobrevida. Criterios: 1. Insuficiencia respiratoria crnica estable demostrada por medio de gasometra arterial. 2. Condiciones personales y del entorno que permitan el uso sin riesgo de este gas.

EXACERBACIN DE EPOC
Las exacerbaciones constituyen la causa ms frecuente de visitas mdicas, hospitalizacin y muerte en los pacientes con EPOC. Se definen como un evento dentro de la evolucin natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el aumento de la disnea, tos y/o expectoracin, mayor que su variabilidad habitual, y que son de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.

Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la contaminacin ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.

Las exacerbaciones tiene por objetivo:

Disminuir los sntomas. Reducir los riesgos de complicaciones. Prolongar el perodo estable. Disminuir los requerimientos de recursos sanitarios (hospitalizaciones, visitas mdicas, uso de medicamentos y exmenes costosos). Mejorar de la calidad de vida.

Tratamiento ambulatorio de pacientes con exacerbacin

1. 2. 3. 4. Evaluar la severidad de la crisis. Identificar comorbilidades descompensadas. Administrar Oxgeno a flujos bajos. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida. 5. Corticoides sistmicos por va oral (deben ser usados por 7 das). 6. Antibiticos: Amoxicilina (estudios sealan que el uso de antibiticos en pacientes con EPOC producen beneficios en terminos de mejora de funcin pulmonar durante las exacerbaciones). La observacin debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta teraputica o la indicacin de hospitalizacin.

Indicaciones de hospitalizacin en pacientes con exacerbacin de EPOC

1. Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo (neumona, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal e insuficiencia heptica). 2. Respuesta inadecuada a los sntomas con el manejo ambulatorio segn norma. 3. Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia. 4. Hipoxemia progresiva. 5. Hipercapnia progresiva. 6. Deterioro del estado mental. 7. Incapacidad del paciente para cuidar de s mismo (apoyo social deficiente).

PREVENCIN:
A todos los pacientes fumadores que padecen EPOC se les debe ofrecer ayuda para tratar la adiccin al tabaco en cada visita. Las terapias de cesacin del tabaquismo incluyen manejo conductual y tratamientos farmacolgicos.